引用本文： 任潔, 孫常麗, 曾繼紅. 妊娠伴復雜視網膜脫離患者圍手術期護理一例. 華西醫學, 2015, 30(5): 849-850. doi: 10.7507/1002-0179.20150245 復制
1 病例介紹
患者?女，27歲，因“右眼行視網膜光凝術后20 d，視物不清3 d”于2013年8月18日入院。專科體格檢查：右眼矯正視力0.1，左眼矯正視力1.2；雙眼眼壓：7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左眼未見明顯異常，右眼外眼無特殊，球結膜不充血，角膜透明，角膜后沉積物（－），前房深度可，房水閃輝（－），瞳孔圓，直徑約4 mm，對光反射存在，晶體透明，顳側及下方視網膜隆起，可見1/4視乳頭直徑大小的圓形裂孔，激光斑清晰。B型超聲提示右眼視網膜脫離。產科檢查：末次月經日期為2012年2月4日，第1次懷孕，核實孕周為28周，腹部隆起，宮高與孕周相符，胎心139次/min，未捫及宮縮，無陰道流血流液。
該患者20 d前曾因右眼顳側視網膜裂孔，上方視網膜脫離在我院行“右眼視網膜激光光凝+全氟丙烷注入術”。術后復查發現顳側及下方視網膜隆起，見1/4視乳頭直徑大小的圓形裂孔。經眼科及產科醫生討論及會診，于2013年8月20日在局部麻醉下行“右眼玻璃體切除+鞏膜外冷凝+激光光凝+全氟丙烷注入術”，手術順利。于2013年8月22日出院，出院前體格檢查：右眼視力手動/10 cm，雙眼眼壓：13 mm Hg，右眼瞼水腫，眼底見視網膜平伏，可見激光斑。
2 圍手術期護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理
復雜視網膜脫離，對患者視力功能損害較嚴重，加之患者經歷多次手術，對手術效果表示懷疑，表現為焦慮、恐懼、無助的心理[1]。由于初次妊娠，且須在妊娠期間反復接受手術治療，患者不僅擔心預后視力，更擔心手術及用藥對胎兒健康造成影響。為消除患者顧慮，特在產科醫生的指導下選擇不影響胎兒生長發育的藥物，確保患者安全。同時囑家屬一直陪伴在旁，使患者感受到來自家庭的支持，增加戰勝疾病的信心。安排患者入住單人間病房，減少環境刺激，使之得到更好的休息。
2.1.2 體位護理
術前囑患者絕對臥床休息，防止裂孔擴大，合適的體位是使視網膜裂孔處于最低位置。裂孔在上方取頭低仰臥位，顳側者取患側臥位，下方者取頭仰高半臥位，鼻側者取健側臥位[2]。由于患者視網膜裂孔位于右眼顳側，所以囑患者取右側臥位，避免壓迫腹部，減少頭部及眼球運動，避免視網膜裂孔范圍增大。
2.1.3 用藥護理
因患者處于妊娠期，應避免使用易引起宮縮及影響胎兒發育的藥物。患者入院后按醫囑對右眼予妥布霉素眼液，4次/d；硫酸阿托品眼膏，1次/每晚，用藥后壓迫內眥部，避免藥物經鼻淚管進入鼻腔或口腔。同時按產科醫囑予口服地屈孕酮10 mg，每8小時1次，預防宮縮。
2.1.4 安全護理
將患者生活用品放于易取拿的地方，使患者盡量減少活動。病床加床擋保護，避免墜床。保持病房及衛生間地面清潔、干燥，夜晚關燈后，開地燈，防止患者摔傷。
2.1.5 常規護理
入院后，幫助患者完善各項術前檢查。講解術前、術中及術后相關注意事項，取得患者的配合。按時測量各項生命體征。囑患者進清淡、易消化、富含營養及膳食纖維的飲食，既要滿足自身需要，也要滿足胎兒生長發育的營養需求，同時避免由于臥床期間腸蠕動減弱引起的便秘。
2.2 術后護理
2.2.1 體位護理
患者在局部麻醉下行“右眼玻璃體切除+鞏膜外冷凝+激光光凝+全氟丙烷注入術”，術后體位應使裂孔處于最高位，利用氣體浮力托頂視網膜，使視網膜平伏。全氟丙烷在眼內維持有效時間為1～2周，隨著氣體吸收，其間隙也隨由房水補充，此間應根據網脫部位及氣泡大小指導并協助患者更換體位，其順序為俯臥位、低頭半臥位、側臥位、仰臥位[2]。由于患者處于妊娠期，腹部不能受壓，難以耐受俯臥位，經產科醫生會診，可采用膝胸臥位。囑患者膝胸臥位與低頭半臥位交替進行，每天保持頭面部向下的體位不少于10 h。睡覺時盡量保持左側臥位休息。按醫囑給予患者間斷低流量吸氧，避免胎兒宮內缺氧的發生。
2.2.2 病情觀察
加強生命體征監測，尤其是體溫的變化。觀察術眼敷料情況，有無滲血及分泌物，若滲血較多應及時通知醫生予檢查并更換術眼敷料。囑患者避免搓揉術眼。
2.2.3 疼痛護理
眼底無異常征象的妊娠期視網膜脫離治療應采取以最小的手術量，首選鞏膜扣帶術[3]。但因該患者接連出現視網膜裂孔，且醫生考慮到鞏膜扣帶術擠壓眼球，術后患者疼痛等反應較重，所以經與患者及家屬溝通后選擇玻璃體切除術。因大多藥物都能通過胎盤，妊娠期要避免不必要的用藥[4]。術后患者出現脹痛，告知患者眼睛輕微脹痛是術后正常反應，鼓勵患者盡量克服，盡量避免使用止痛藥。
2.2.4 自我胎動檢測
胎動的強弱、次數、節律反映胎兒在宮內否缺氧。為避免術后的特殊體位壓迫子宮，引起胎兒缺氧，所以教會患者正確的胎動計數方法。每日8：00～9：00、13：00～14：00、19：00～20：00 點各計數1次，3次相加總數乘以4即為12 h胎動數。胎動計數持續在12 h≥30次，反映胎兒情況良好；如下降到12 h≤20次，多數胎兒有宮內缺氧[5]。
2.3 出院指導及延伸服務
向患者及家屬講解出院后用藥方法及相關注意事項；交代堅持特殊體位的重要性；囑患者保護術眼，避免臟水等入眼；要求患者按時復查；若出現特殊不適及時就診。
在患者出院后1周、1個月、3個月對其進行電話回訪。詢問術眼及妊娠情況，指導術后的用藥及復查等。
3 討論
妊娠期視網膜脫離多為妊娠高血壓綜合征導致的繼發性滲出性視網膜脫離[3]。妊娠期伴原發性孔源性視網膜脫離較少見，國內外報道較少。Brian[6]曾經報道1例足月妊娠伴孔源性視網膜脫離患者的治療，但患者為單純孔源性視網膜脫離。我院收治的該例妊娠伴復雜孔源性視網膜脫離患者，先后在視網膜的顳側及顳下方出現裂孔，情況復雜，更為少見。在眼科及產科的多方會診及配合下，該患者痊愈出院且未因眼科手術影響胎兒的發育。該患者圍手術期的護理經驗，尤其是在體位護理及用藥護理方面的經驗值得在今后的臨床工作中借鑒參考。
1 病例介紹
患者?女，27歲，因“右眼行視網膜光凝術后20 d，視物不清3 d”于2013年8月18日入院。專科體格檢查：右眼矯正視力0.1，左眼矯正視力1.2；雙眼眼壓：7 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。左眼未見明顯異常，右眼外眼無特殊，球結膜不充血，角膜透明，角膜后沉積物（－），前房深度可，房水閃輝（－），瞳孔圓，直徑約4 mm，對光反射存在，晶體透明，顳側及下方視網膜隆起，可見1/4視乳頭直徑大小的圓形裂孔，激光斑清晰。B型超聲提示右眼視網膜脫離。產科檢查：末次月經日期為2012年2月4日，第1次懷孕，核實孕周為28周，腹部隆起，宮高與孕周相符，胎心139次/min，未捫及宮縮，無陰道流血流液。
該患者20 d前曾因右眼顳側視網膜裂孔，上方視網膜脫離在我院行“右眼視網膜激光光凝+全氟丙烷注入術”。術后復查發現顳側及下方視網膜隆起，見1/4視乳頭直徑大小的圓形裂孔。經眼科及產科醫生討論及會診，于2013年8月20日在局部麻醉下行“右眼玻璃體切除+鞏膜外冷凝+激光光凝+全氟丙烷注入術”，手術順利。于2013年8月22日出院，出院前體格檢查：右眼視力手動/10 cm，雙眼眼壓：13 mm Hg，右眼瞼水腫，眼底見視網膜平伏，可見激光斑。
2 圍手術期護理
2.1 術前護理
2.1.1 心理護理
復雜視網膜脫離，對患者視力功能損害較嚴重，加之患者經歷多次手術，對手術效果表示懷疑，表現為焦慮、恐懼、無助的心理[1]。由于初次妊娠，且須在妊娠期間反復接受手術治療，患者不僅擔心預后視力，更擔心手術及用藥對胎兒健康造成影響。為消除患者顧慮，特在產科醫生的指導下選擇不影響胎兒生長發育的藥物，確保患者安全。同時囑家屬一直陪伴在旁，使患者感受到來自家庭的支持，增加戰勝疾病的信心。安排患者入住單人間病房，減少環境刺激，使之得到更好的休息。
2.1.2 體位護理
術前囑患者絕對臥床休息，防止裂孔擴大，合適的體位是使視網膜裂孔處于最低位置。裂孔在上方取頭低仰臥位，顳側者取患側臥位，下方者取頭仰高半臥位，鼻側者取健側臥位[2]。由于患者視網膜裂孔位于右眼顳側，所以囑患者取右側臥位，避免壓迫腹部，減少頭部及眼球運動，避免視網膜裂孔范圍增大。
2.1.3 用藥護理
因患者處于妊娠期，應避免使用易引起宮縮及影響胎兒發育的藥物。患者入院后按醫囑對右眼予妥布霉素眼液，4次/d；硫酸阿托品眼膏，1次/每晚，用藥后壓迫內眥部，避免藥物經鼻淚管進入鼻腔或口腔。同時按產科醫囑予口服地屈孕酮10 mg，每8小時1次，預防宮縮。
2.1.4 安全護理
將患者生活用品放于易取拿的地方，使患者盡量減少活動。病床加床擋保護，避免墜床。保持病房及衛生間地面清潔、干燥，夜晚關燈后，開地燈，防止患者摔傷。
2.1.5 常規護理
入院后，幫助患者完善各項術前檢查。講解術前、術中及術后相關注意事項，取得患者的配合。按時測量各項生命體征。囑患者進清淡、易消化、富含營養及膳食纖維的飲食，既要滿足自身需要，也要滿足胎兒生長發育的營養需求，同時避免由于臥床期間腸蠕動減弱引起的便秘。
2.2 術后護理
2.2.1 體位護理
患者在局部麻醉下行“右眼玻璃體切除+鞏膜外冷凝+激光光凝+全氟丙烷注入術”，術后體位應使裂孔處于最高位，利用氣體浮力托頂視網膜，使視網膜平伏。全氟丙烷在眼內維持有效時間為1～2周，隨著氣體吸收，其間隙也隨由房水補充，此間應根據網脫部位及氣泡大小指導并協助患者更換體位，其順序為俯臥位、低頭半臥位、側臥位、仰臥位[2]。由于患者處于妊娠期，腹部不能受壓，難以耐受俯臥位，經產科醫生會診，可采用膝胸臥位。囑患者膝胸臥位與低頭半臥位交替進行，每天保持頭面部向下的體位不少于10 h。睡覺時盡量保持左側臥位休息。按醫囑給予患者間斷低流量吸氧，避免胎兒宮內缺氧的發生。
2.2.2 病情觀察
加強生命體征監測，尤其是體溫的變化。觀察術眼敷料情況，有無滲血及分泌物，若滲血較多應及時通知醫生予檢查并更換術眼敷料。囑患者避免搓揉術眼。
2.2.3 疼痛護理
眼底無異常征象的妊娠期視網膜脫離治療應采取以最小的手術量，首選鞏膜扣帶術[3]。但因該患者接連出現視網膜裂孔，且醫生考慮到鞏膜扣帶術擠壓眼球，術后患者疼痛等反應較重，所以經與患者及家屬溝通后選擇玻璃體切除術。因大多藥物都能通過胎盤，妊娠期要避免不必要的用藥[4]。術后患者出現脹痛，告知患者眼睛輕微脹痛是術后正常反應，鼓勵患者盡量克服，盡量避免使用止痛藥。
2.2.4 自我胎動檢測
胎動的強弱、次數、節律反映胎兒在宮內否缺氧。為避免術后的特殊體位壓迫子宮，引起胎兒缺氧，所以教會患者正確的胎動計數方法。每日8：00～9：00、13：00～14：00、19：00～20：00 點各計數1次，3次相加總數乘以4即為12 h胎動數。胎動計數持續在12 h≥30次，反映胎兒情況良好；如下降到12 h≤20次，多數胎兒有宮內缺氧[5]。
2.3 出院指導及延伸服務
向患者及家屬講解出院后用藥方法及相關注意事項；交代堅持特殊體位的重要性；囑患者保護術眼，避免臟水等入眼；要求患者按時復查；若出現特殊不適及時就診。
在患者出院后1周、1個月、3個月對其進行電話回訪。詢問術眼及妊娠情況，指導術后的用藥及復查等。
3 討論
妊娠期視網膜脫離多為妊娠高血壓綜合征導致的繼發性滲出性視網膜脫離[3]。妊娠期伴原發性孔源性視網膜脫離較少見，國內外報道較少。Brian[6]曾經報道1例足月妊娠伴孔源性視網膜脫離患者的治療，但患者為單純孔源性視網膜脫離。我院收治的該例妊娠伴復雜孔源性視網膜脫離患者，先后在視網膜的顳側及顳下方出現裂孔，情況復雜，更為少見。在眼科及產科的多方會診及配合下，該患者痊愈出院且未因眼科手術影響胎兒的發育。該患者圍手術期的護理經驗，尤其是在體位護理及用藥護理方面的經驗值得在今后的臨床工作中借鑒參考。