中國日間手術在概念界定、發展模式及管理流程等方面均與國外日間手術存在差異，在中國國內不同區域內日間手術管理模式亦體現出差異化,在國外日間手術服務流程及管理模式基礎上結合中國醫療環境特點，探索日間手術模式，再造、優化現有的日間手術管理模式，為日間手術的高效、安全運行提供科學的管理流程，并對不同管理模式下的日間手術效益及效率進行對比研究并提供決策支持，從而為日間手術管理模式提供決策參考。
引用本文： 白雪, 馬洪升, 戴燕. 日間手術流程再造及管理模式優化研究. 華西醫學, 2015, 30(5): 842-845. doi: 10.7507/1002-0179.20150243 復制
在世界范圍內醫療機構面臨提高效率、加強管理、增強自身競爭力的壓力下，日間手術以其低費用、高效率的創新模式贏得了相當高的患者滿意度，也因此在歐美國家得到迅猛發展。中國日間手術仍處于起步階段，與發達國家有較大差距，且因中國醫療環境與國外迥異，導致中國日間手術在概念界定、發展模式及管理流程等方面均與國外日間手術存在差異。即使在中國，不同區域內日間手術管理模式亦體現出差異化；對于日間手術流程再造、管理模式優化及研究仍處于空白。本研究在國外日間手術服務流程及管理模式基礎上結合中國乃至四川省的醫療環境特點，探索日間手術模式，再造、優化現有的日間手術管理模式，為日間手術的高效、安全運行提供科學的管理流程，并對不同管理模式下的日間手術效益及效率進行對比研究并提供決策支持，從而為日間手術管理模式提供決策參考。
1 國內外日間手術發展研究現狀
日間手術概念由英國兒外科Nicoll[1]醫生于1909年首次提出，但因受到醫學界質疑一直發展緩慢。近20年來，隨著快速麻醉、疼痛管理及外科手術技術的進步，人們認識的提高，日間手術模式以其明顯的社會效益及經濟效益，在歐美發達國家取得了迅猛發展。1995年由12個國家和地區的日間手術協會共同組建的國際日間手術協會（IAAS）[2]進一步推進了日間手術在各國的發展。2006年Toftgaard 等[3]調查表明美國及加拿大等國的日間手術量已占到總手術量的90%，在丹麥、西班牙、瑞典等國家分別達到89%、87%和80%。
隨著日間手術的發展，日間手術從開展范圍、涉及手術種類、開展量等方面都有了突破性進展。近5年來，微創技術進步及疼痛控制進展推進了各國日間手術高速發展。為了解各國開展日間手術的情況及特點，國際日間手術協會于2011年開展了一項新的調查[4]，13個國家及1個地區參與了此次調查，調查結果將各國提供的2009年數據及2007年數據進行了對比，給出了各國開展各類日間手術的比例對比分析，結合各國發展特點總結了日間手術的管理組織方式、開展病種、日間手術所占比重、質量控制等。這對于日間手術較為成熟的國家持續發展日間手術及借鑒其他國家發展經驗具有實際意義，另外對于處于日間手術發展初期的國家，如中國，可以起到指導作用[5]。
目前在我國，尚無日間手術相關的政策或界定，這給日間手術的實施及管理帶來一些困惑。不同的管理模式下日間手術為患者、社會及醫院所帶來的影響會有差異，這也是中國在發展日間手術過程中呈現出來與國外發展模式的差異化。對比不同模式下日間手術的經濟效益和社會效益，以及對醫院運營效率產生的影響，是必要的。建立日間手術規范化的服務流程，優化再造現有的日間手術流程，為日間手術管理提供科學的決策支持，保證日間手術規范發展是當務之急。
2 日間手術服務流程對比分析
目前國外采用的3種日間手術運營模式，主要為醫院內的日間手術中心、獨立的日間手術中心、診所的手術室[6]。我國目前主要采用的為醫院內的日間手術中心。醫院內的日間手術中心依據其功能需求不同，其管理模式分為集中管理的日間手術中心、分散布局的日間手術模式及集中與分散管理并行的管理模式。“集中管理”模式下多以建立日間手術中心作為集中管理平臺，多科患者匯集到日間手術中心，以集中收入院、集中安排手術及集中隨訪的一體化管理模式運行[5]；“分散管理”模式則是由科室自行管理日間手術的模式，其管理流程傾向于擇期手術流程但會設立單獨的科室日間預約及隨訪點進行流程整合；“集中與分散管理并行”則是介于前兩者之間的一種新型模式，對于大型醫療機構，集中式日間資源在不能滿足日間發展的情況下，需要充分調動科室的醫療資源，形成新模式，該模式下日間手術流程的預約及隨訪會由日間服務點統一管理，但患者會被分配到日間手術中心及科室的日間病房，實現醫院整體床位資源的利用及日間手術流程再造，但提升了日間管理的難度，患者的分配和日間手術排程都對醫院管理提出了挑戰。
為進一步了解日間手術服務流程及其各類管理模式，通過集中日間手術模式、病房日間手術模式及再造優化后的集中與分散并行式的服務流程圖進行對比（圖 1～3），可知集中式的日間手術服務模式整體服務效率高，采用流水式作業，由預約、手術、病房、隨訪等各個環節高效率的組合，形成日間手術服務流程，具有日間患者統一管理，質量控制等優勢，但集中式日間手術中心的組織，需要耗費大量的醫療服務資源，如專門的醫生、護理人員、管理人員、甚至需要獨立的日間手術室，而且日間手術中心床位亦不能無限擴大。中國部分醫院在初期采用了分散式的日間手術模式，即分出現有病房的一部分床位來按照日間服務流程提供醫療服務。該種模式具有易于實施，便于專科管理，轉住院便利等優勢。
圖1
集中式日間手術服務模式
圖2
分散式（病房）日間手術服務模式
圖3
集中與分散并行的日間手術服務模式
在前2種模式的基礎上，通過服務流程再造及優化，出現了第3種日間服務模式，即集中與分散并行的日間手術服務模式。該模式既具有第1種模式的一體化服務效率，有統一的預約及隨訪平臺，便于日間患者的統一管理、日間數據的收集，同時可以避免日間手術中心床位數量不能無限擴大的弊端，專科病房可以拿出一定床位開展日間手術，但由日間手術中心統一預約隨訪，前端的預約隨訪及后端的健康宣教由日間手術中心統一管理，患者可由日間中心及病房兩個途徑就診，通過構建統一的日間手術中心社區一體化服務體系[7]，患者術后可到社區進行觀察、換藥等。這既保證了醫療服務質量及患者滿意度，又節約了各科室用于專科日間患者的預約及隨訪的護理人員，實現了對醫療服務資源有效利用。這種模式目前在一些大型綜合醫院已開始實行，并取得了不錯的成效。
3 日間手術服務價值流分析
日間手術以其高效率的組織管理模式，相比擇期手術在經濟效益及社會效益方面均凸顯其優勢，為對比日間手術服務模式與傳統擇期手術的經濟效益及社會效益，這里以具有代表性的日間手術病種“腹腔鏡膽囊切除術”為例，并以某大型公立醫院2013年的數據分析患者在接受醫療服務全流程中以日間手術及擇期手術兩種不同的服務模式所耗用的大致時間、醫療資源情況，分析其帶來的經濟效益及社會效益差異。
基于擇期患者服務流程及數據分析可知，擇期患者平均住院時間為4.1 d，其中術前等待時間占用59%，術后時間約占用39%，術前等待時間長主要是各類術前檢查在入院后完成。而因入院后各類檢查占用床位資源其實是對床位資源的一種低效率使用。從患者角度來看，住院時間長就意味著醫療費用的增加及個人耗用資源、家庭投入資源的增長，因陪伴時間加長、休假未創造勞動價值導致了平均機會成本上升。
日間管理模式下，患者的術前檢查及術后隨訪均在院外完成，住院時間僅為1 d。將手術的前端準備及后端的康復隨訪工作進行了前移后延，節約了病房醫療資源，因此病房資源周轉率較擇期手術患者增加明顯。從患者角度分析，住院時間變短意味著患者及家屬的就醫費用降低，機會成本亦會有明顯下降。
通過對擇期手術和日間手術患者價值流對比可知，日間手術服務模式可以有效降低患者診療成本并提高醫院資源使用效率。3種日間手術管理模式均較擇期手術有明顯的優勢，而其中集中與分散并行模式下日間手術模式則綜合了前2兩種日間服務模式的優勢，規模效應更為顯著。
4 結語
通過分析日間服務中心現有流程及管理模式，日間手術服務模式在提高醫院資源使用效率，降低患者診療費用、提高患者滿意度，在經濟效益及社會效益方面均有顯著成效。隨著日間手術種類及數量不斷增加，出現了集中管理及分散管理模式，為了降低醫院管理成本及提高規范性，出現了更為優化的第3種服務模式，該服務流程改進促進了各科室日間手術管理統一性及規范性，對于日間手術規范化發展、質量控制、服務流程優化及患者一體化管理具有重要意義。
在世界范圍內醫療機構面臨提高效率、加強管理、增強自身競爭力的壓力下，日間手術以其低費用、高效率的創新模式贏得了相當高的患者滿意度，也因此在歐美國家得到迅猛發展。中國日間手術仍處于起步階段，與發達國家有較大差距，且因中國醫療環境與國外迥異，導致中國日間手術在概念界定、發展模式及管理流程等方面均與國外日間手術存在差異。即使在中國，不同區域內日間手術管理模式亦體現出差異化；對于日間手術流程再造、管理模式優化及研究仍處于空白。本研究在國外日間手術服務流程及管理模式基礎上結合中國乃至四川省的醫療環境特點，探索日間手術模式，再造、優化現有的日間手術管理模式，為日間手術的高效、安全運行提供科學的管理流程，并對不同管理模式下的日間手術效益及效率進行對比研究并提供決策支持，從而為日間手術管理模式提供決策參考。
1 國內外日間手術發展研究現狀
日間手術概念由英國兒外科Nicoll[1]醫生于1909年首次提出，但因受到醫學界質疑一直發展緩慢。近20年來，隨著快速麻醉、疼痛管理及外科手術技術的進步，人們認識的提高，日間手術模式以其明顯的社會效益及經濟效益，在歐美發達國家取得了迅猛發展。1995年由12個國家和地區的日間手術協會共同組建的國際日間手術協會（IAAS）[2]進一步推進了日間手術在各國的發展。2006年Toftgaard 等[3]調查表明美國及加拿大等國的日間手術量已占到總手術量的90%，在丹麥、西班牙、瑞典等國家分別達到89%、87%和80%。
隨著日間手術的發展，日間手術從開展范圍、涉及手術種類、開展量等方面都有了突破性進展。近5年來，微創技術進步及疼痛控制進展推進了各國日間手術高速發展。為了解各國開展日間手術的情況及特點，國際日間手術協會于2011年開展了一項新的調查[4]，13個國家及1個地區參與了此次調查，調查結果將各國提供的2009年數據及2007年數據進行了對比，給出了各國開展各類日間手術的比例對比分析，結合各國發展特點總結了日間手術的管理組織方式、開展病種、日間手術所占比重、質量控制等。這對于日間手術較為成熟的國家持續發展日間手術及借鑒其他國家發展經驗具有實際意義，另外對于處于日間手術發展初期的國家，如中國，可以起到指導作用[5]。
目前在我國，尚無日間手術相關的政策或界定，這給日間手術的實施及管理帶來一些困惑。不同的管理模式下日間手術為患者、社會及醫院所帶來的影響會有差異，這也是中國在發展日間手術過程中呈現出來與國外發展模式的差異化。對比不同模式下日間手術的經濟效益和社會效益，以及對醫院運營效率產生的影響，是必要的。建立日間手術規范化的服務流程，優化再造現有的日間手術流程，為日間手術管理提供科學的決策支持，保證日間手術規范發展是當務之急。
2 日間手術服務流程對比分析
目前國外采用的3種日間手術運營模式，主要為醫院內的日間手術中心、獨立的日間手術中心、診所的手術室[6]。我國目前主要采用的為醫院內的日間手術中心。醫院內的日間手術中心依據其功能需求不同，其管理模式分為集中管理的日間手術中心、分散布局的日間手術模式及集中與分散管理并行的管理模式。“集中管理”模式下多以建立日間手術中心作為集中管理平臺，多科患者匯集到日間手術中心，以集中收入院、集中安排手術及集中隨訪的一體化管理模式運行[5]；“分散管理”模式則是由科室自行管理日間手術的模式，其管理流程傾向于擇期手術流程但會設立單獨的科室日間預約及隨訪點進行流程整合；“集中與分散管理并行”則是介于前兩者之間的一種新型模式，對于大型醫療機構，集中式日間資源在不能滿足日間發展的情況下，需要充分調動科室的醫療資源，形成新模式，該模式下日間手術流程的預約及隨訪會由日間服務點統一管理，但患者會被分配到日間手術中心及科室的日間病房，實現醫院整體床位資源的利用及日間手術流程再造，但提升了日間管理的難度，患者的分配和日間手術排程都對醫院管理提出了挑戰。
為進一步了解日間手術服務流程及其各類管理模式，通過集中日間手術模式、病房日間手術模式及再造優化后的集中與分散并行式的服務流程圖進行對比（圖 1～3），可知集中式的日間手術服務模式整體服務效率高，采用流水式作業，由預約、手術、病房、隨訪等各個環節高效率的組合，形成日間手術服務流程，具有日間患者統一管理，質量控制等優勢，但集中式日間手術中心的組織，需要耗費大量的醫療服務資源，如專門的醫生、護理人員、管理人員、甚至需要獨立的日間手術室，而且日間手術中心床位亦不能無限擴大。中國部分醫院在初期采用了分散式的日間手術模式，即分出現有病房的一部分床位來按照日間服務流程提供醫療服務。該種模式具有易于實施，便于專科管理，轉住院便利等優勢。
圖1
集中式日間手術服務模式
圖2
分散式（病房）日間手術服務模式
圖3
集中與分散并行的日間手術服務模式
在前2種模式的基礎上，通過服務流程再造及優化，出現了第3種日間服務模式，即集中與分散并行的日間手術服務模式。該模式既具有第1種模式的一體化服務效率，有統一的預約及隨訪平臺，便于日間患者的統一管理、日間數據的收集，同時可以避免日間手術中心床位數量不能無限擴大的弊端，專科病房可以拿出一定床位開展日間手術，但由日間手術中心統一預約隨訪，前端的預約隨訪及后端的健康宣教由日間手術中心統一管理，患者可由日間中心及病房兩個途徑就診，通過構建統一的日間手術中心社區一體化服務體系[7]，患者術后可到社區進行觀察、換藥等。這既保證了醫療服務質量及患者滿意度，又節約了各科室用于專科日間患者的預約及隨訪的護理人員，實現了對醫療服務資源有效利用。這種模式目前在一些大型綜合醫院已開始實行，并取得了不錯的成效。
3 日間手術服務價值流分析
日間手術以其高效率的組織管理模式，相比擇期手術在經濟效益及社會效益方面均凸顯其優勢，為對比日間手術服務模式與傳統擇期手術的經濟效益及社會效益，這里以具有代表性的日間手術病種“腹腔鏡膽囊切除術”為例，并以某大型公立醫院2013年的數據分析患者在接受醫療服務全流程中以日間手術及擇期手術兩種不同的服務模式所耗用的大致時間、醫療資源情況，分析其帶來的經濟效益及社會效益差異。
基于擇期患者服務流程及數據分析可知，擇期患者平均住院時間為4.1 d，其中術前等待時間占用59%，術后時間約占用39%，術前等待時間長主要是各類術前檢查在入院后完成。而因入院后各類檢查占用床位資源其實是對床位資源的一種低效率使用。從患者角度來看，住院時間長就意味著醫療費用的增加及個人耗用資源、家庭投入資源的增長，因陪伴時間加長、休假未創造勞動價值導致了平均機會成本上升。
日間管理模式下，患者的術前檢查及術后隨訪均在院外完成，住院時間僅為1 d。將手術的前端準備及后端的康復隨訪工作進行了前移后延，節約了病房醫療資源，因此病房資源周轉率較擇期手術患者增加明顯。從患者角度分析，住院時間變短意味著患者及家屬的就醫費用降低，機會成本亦會有明顯下降。
通過對擇期手術和日間手術患者價值流對比可知，日間手術服務模式可以有效降低患者診療成本并提高醫院資源使用效率。3種日間手術管理模式均較擇期手術有明顯的優勢，而其中集中與分散并行模式下日間手術模式則綜合了前2兩種日間服務模式的優勢，規模效應更為顯著。
4 結語
通過分析日間服務中心現有流程及管理模式，日間手術服務模式在提高醫院資源使用效率，降低患者診療費用、提高患者滿意度，在經濟效益及社會效益方面均有顯著成效。隨著日間手術種類及數量不斷增加，出現了集中管理及分散管理模式，為了降低醫院管理成本及提高規范性，出現了更為優化的第3種服務模式，該服務流程改進促進了各科室日間手術管理統一性及規范性，對于日間手術規范化發展、質量控制、服務流程優化及患者一體化管理具有重要意義。
