引用本文： 安晶晶, 牛玲, 張倩, 帥文彬. 聯合管理模式對提高日間手術管理效率的探討. 華西醫學, 2015, 30(5): 839-841. doi: 10.7507/1002-0179.20150242 復制
2003年國際日間手術協會將日間手術定義為：患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，除外在醫師診所和醫院開展的門診手術[1]。自上世紀70年代以來，日間手術模式在歐美等發達國家得到廣泛開展，通過這一模式開展的擇期手術占80%以上[2]。近年來，日間手術引起了國內醫學界的廣泛關注，各大醫院紛紛開展了日間手術模式。我院自2009年10月28日率先在西部地區成立了日間手術中心，開展了包括腹腔鏡膽囊切除術、無張力疝修補術、大隱靜脈高位剝脫術等適合日間模式開展的術式，大大縮短了患者術前等待時間，提高了病床周轉率，收到了良好的效果。但隨著臨床業務量的增加，加之部分專科手術受設備、空間、時間的影響，單純依靠獨立的日間手術中心已遠遠不能滿足臨床需要，我院摸索出一套聯合管理的模式，收到良好效果，現報告如下。
1 病房管理方法
1.1 集中收治，集中管理
我院擁有開放床位4 800張，共有70個手術間，年手術量接近9萬臺次。為緩解日益增長的臨床需要，加快床位周轉，縮短患者術前等待時間，我院從2009年10月28日起，成立了日間手術服務中心。該中心包括24張病床，6個專用手術間和1個麻醉復蘇室。
在空間上，病房與手術部通過廊橋相連，最大限度減少患者轉運、人員溝通的環節及時間消耗。因涉及的專業多、范圍廣，日間手術中心在人員配備上，抽調全院具有豐富臨床經驗、又富有創新挑戰精神的全科醫生、護士、醫技人員迅速組成全新團隊，力爭為患者提供優質的全科醫療服務。在專業上，每日均有各專科教授進行術前術后查房，結合本病房主治醫生進行聯合管理。在運作模式上，將原來單一的一個“外科醫療單元”對應一個“護理單元”改變成多個醫療單元對應一個護理單元的綜合病房，徹底實現了醫療指標和業務收入回歸科室，提高了科室效率，同時極大地提高了手術醫生開展日間手術的積極性。
在日間手術的質量和安全管理上，醫院制訂和完善了日間手術種類準入制度、醫生準入制度、患者準入制度、工作流程、手術患者隨訪制度、應急預案、醫院感染監控、相關工作規范。尤其注重臨床路徑的建立和實施，每種住院手術進入日間病房必須建立臨床路徑。組成日間手術麻醉小組，優化麻醉方法，術中快速麻醉，術后快速復蘇；建立快速康復團隊，醫、護、麻三方共同協作，幫助患者快速康復[3]。
在手術流程上，外科醫生在門診給患者開具日間手術中心入院證以及專科相關術前檢查，患者持檢查結果到日間手術服務中心進行驗證，若術前檢查結果正常，指導患者進行麻醉門診的審核。最后返回日間手術服務中心進行手術預約登記及術前宣教，患者于預約當日晨8點到日間手術服務中心登記入院，等待手術，術后第2天辦理出院手續。
1.2 分散收治，分散管理
隨著日益增長的手術需求和臨床壓力，原有的6個手術間已遠遠不能滿足臨床的需要，一方面手術技術的嫻熟和手術方式的改進大大縮短了手術時間，另一方面社區延續醫療水平的不斷進步令更多的擇期手術采用日間手術模式成為可能。因此，對于需要特殊專科儀器及手術空間的手術類型，病房開始嘗試進行日間手術患者和擇期手術患者共同管理。我院率先從眼科、泌尿外科、耳鼻喉科、小兒外科等科室開展這種聯合管理模式。
1.2.1 空間管理優化
病房從空間上進行調整，將日間手術患者安置在專門的病室集中收治，在病室門口張貼醒目標識，并將日間手術醫療文書與擇期手術患者的文書分別放置，以方便醫生快速尋找，按照臨床路徑進行工作[4]。
1.2.2 服務流程優化
科室抽調專人進行日間手術的預約和患者管理。預約護士主要針對病種分類進行信息系統登記，按照病情的輕重緩急、就醫順序和亞專業手術安排情況通知患者入院。術前向患者進行專科健康宣教，檢查術前資料，提供術后隨訪及健康咨詢。科室成立醫護一體日間手術患者治療小組。住院醫生相對固定，減少輪轉頻次。主管護士根據患者集中出、入院時間及流程進行排班。小組定期根據病種收治的情況開展業務學習和操作演練。
1.2.3 錯峰管理
由于日間手術患者執行預約制，因此在手術前1 d治療小組成員就能夠根據當天出入院及手術情況做好后1 d的準備。日間手術患者均于當天早上08：00辦理入院手續，這比擇期手術患者辦理時間提前了1 h，避免了人流量高峰，也錯開病房治療護理的高峰時間，辦理效率大大提高，患者滿意度也得到極大提升。
2 手術室排程方案
2.1 日間手術中心排程
日間手術中心的預約護士會根據手術時間長短合理預約手術患者，并于前1 d 16：00之前將預約情況上報手術調度中心。手術調度人員則根據外科醫生手術輪次、手術間的開放情況安排手術間和手術順序，排程結果于手術當日早晨返回日間手術病房，便于病房護士進行術前準備[5]。
2.2 手術聯合排程
所有分散收治的日間手術患者術前均由病房預約護士電話確認赴約情況，并在手術前1 d將手術信息進行電子排程，注明“ DS ”即Day surgery（日間手術）提交手術室調度中心。每日可在10：00和16：00進行2次提交，便于確認日間手術患者信息 [6]。手術調度中心連同第2天的擇期手術一起，根據手術類型、所需專科儀器設備、外科醫生手術輪次、擇期手術時間長短合理安排第2天手術間及手術順序。由于手術室早上09：00已經開始第1臺手術，日間手術患者均是當天早上08：00辦理入院手續，故日間手術大都安排在早上10：00以后，以便病房做好術前準備。
3 實施效果
2014年1月－12月我院完成的日間手術共18 013臺次，比上年同期增長4.59%。其中集中收治模式的日間手術9 361臺次，占10.50%，分散收治的日間手術8 652臺次，占9.70%，日間手術占手術總量的20.20%。手術科室涉及小兒外科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科、胃腸外科、乳腺外科等多個外科科室，日間手術種類包括小兒睪丸固定下降術、經輸尿管鏡鈥激光碎石取石術、白內障超聲乳化吸出及人工晶狀體植入術、無張力疝修補術、大隱靜脈高位剝脫術等20余個手術術式。手術間的平均開放時間從2013年的（10.96±0.27）h，增加到2014年的（11.25±0.31）h。
4 討論
日間手術模式能夠在一定程度上簡化中間流程，縮短患者術前等待時間，縮短平均住院時間，加快床位周轉，降低手術費用[7]，因此自上世紀90年代傳入我國以來就受到廣泛關注。目前，全國各級醫療單位紛紛效仿國外管理模式，結合本土特色，力爭提高日間手術比例。集中化的管理模式雖然在時間、空間上整合、協調，便于管理，但是并非所有醫院都有條件構建獨立的日間手術中心，這意味著增加新的設備、空間及人力的投入，尤其對于手術量并不飽和的醫院，盲目采取這種模式，無疑會造成資源浪費。而分散式管理模式不但能成為集中管理模式的有益補充，最大限度地利用手術資源，更能夠單獨成為日間手術管理模式，使醫院日間手術管理更有效率也更加靈活多變。特別是在原有擇期手術管理模式下，不增加人力及儀器設備成本，加快病床周轉，增加經濟和社會效益。2014年我院分散管理模式的日間手術占日間手術總數的48.03%，在未來手術間無法短期擴張的前提下，這個比例還將繼續增加。
擇期手術病程相對較長，病情較重，而日間手術往往病情相對較輕。在分散式管理模式中，日間手術與擇期手術并行，這就要求病房、手術室、麻醉科和其他相關部門制定更周密的計劃。對于病情變化，需要轉入院治療的患者，主刀醫生能第一時間作出判斷，改變治療方案，保證患者安全。
對于手術室而言，手術聯合排程要求手術調度人員根據每日手術種類、耗時長短、物資需求情況、手術間占用情況合理穿插日間手術，既要完成手術安排，又要顧忌工作人員的勞動強度，從一定程度上推動和促進了模塊化手術信息排程系統的建立。因日間手術患者要在24 h內完成入院、手術、出院等程序，因此手術室應開啟綠色通道，最大限度保證當天日間手術的完成，如有手術空間，應優先將日間手術轉臺，保證患者及時出院。
綜上所述，隨著新的醫藥衛生體制改革不斷深入，醫療資源的匱乏與人民群眾日益增長的醫療需求之間產生了巨大矛盾，日間手術模式在縮短術前等待時間、縮短平均住院時間、減少住院費用等方面提供了良好的解決方案。日間手術可以降低手術的直接和間接成本，還可以讓更多的貧困患者有機會去做手術，有利于促進提高全覆蓋下的公平性、可及性。但提高日間手術的覆蓋面，優化醫療流程、加強醫護麻一體化團隊協作，保障醫療質量和安全是關注的重心。為達到這一目標，各級醫療機構需結合自身條件，選擇適合自身發展的、規范化的日間手術模式。
2003年國際日間手術協會將日間手術定義為：患者入院、手術和出院在1個工作日中完成的手術，除外在醫師診所和醫院開展的門診手術[1]。自上世紀70年代以來，日間手術模式在歐美等發達國家得到廣泛開展，通過這一模式開展的擇期手術占80%以上[2]。近年來，日間手術引起了國內醫學界的廣泛關注，各大醫院紛紛開展了日間手術模式。我院自2009年10月28日率先在西部地區成立了日間手術中心，開展了包括腹腔鏡膽囊切除術、無張力疝修補術、大隱靜脈高位剝脫術等適合日間模式開展的術式，大大縮短了患者術前等待時間，提高了病床周轉率，收到了良好的效果。但隨著臨床業務量的增加，加之部分專科手術受設備、空間、時間的影響，單純依靠獨立的日間手術中心已遠遠不能滿足臨床需要，我院摸索出一套聯合管理的模式，收到良好效果，現報告如下。
1 病房管理方法
1.1 集中收治，集中管理
我院擁有開放床位4 800張，共有70個手術間，年手術量接近9萬臺次。為緩解日益增長的臨床需要，加快床位周轉，縮短患者術前等待時間，我院從2009年10月28日起，成立了日間手術服務中心。該中心包括24張病床，6個專用手術間和1個麻醉復蘇室。
在空間上，病房與手術部通過廊橋相連，最大限度減少患者轉運、人員溝通的環節及時間消耗。因涉及的專業多、范圍廣，日間手術中心在人員配備上，抽調全院具有豐富臨床經驗、又富有創新挑戰精神的全科醫生、護士、醫技人員迅速組成全新團隊，力爭為患者提供優質的全科醫療服務。在專業上，每日均有各專科教授進行術前術后查房，結合本病房主治醫生進行聯合管理。在運作模式上，將原來單一的一個“外科醫療單元”對應一個“護理單元”改變成多個醫療單元對應一個護理單元的綜合病房，徹底實現了醫療指標和業務收入回歸科室，提高了科室效率，同時極大地提高了手術醫生開展日間手術的積極性。
在日間手術的質量和安全管理上，醫院制訂和完善了日間手術種類準入制度、醫生準入制度、患者準入制度、工作流程、手術患者隨訪制度、應急預案、醫院感染監控、相關工作規范。尤其注重臨床路徑的建立和實施，每種住院手術進入日間病房必須建立臨床路徑。組成日間手術麻醉小組，優化麻醉方法，術中快速麻醉，術后快速復蘇；建立快速康復團隊，醫、護、麻三方共同協作，幫助患者快速康復[3]。
在手術流程上，外科醫生在門診給患者開具日間手術中心入院證以及專科相關術前檢查，患者持檢查結果到日間手術服務中心進行驗證，若術前檢查結果正常，指導患者進行麻醉門診的審核。最后返回日間手術服務中心進行手術預約登記及術前宣教，患者于預約當日晨8點到日間手術服務中心登記入院，等待手術，術后第2天辦理出院手續。
1.2 分散收治，分散管理
隨著日益增長的手術需求和臨床壓力，原有的6個手術間已遠遠不能滿足臨床的需要，一方面手術技術的嫻熟和手術方式的改進大大縮短了手術時間，另一方面社區延續醫療水平的不斷進步令更多的擇期手術采用日間手術模式成為可能。因此，對于需要特殊專科儀器及手術空間的手術類型，病房開始嘗試進行日間手術患者和擇期手術患者共同管理。我院率先從眼科、泌尿外科、耳鼻喉科、小兒外科等科室開展這種聯合管理模式。
1.2.1 空間管理優化
病房從空間上進行調整，將日間手術患者安置在專門的病室集中收治，在病室門口張貼醒目標識，并將日間手術醫療文書與擇期手術患者的文書分別放置，以方便醫生快速尋找，按照臨床路徑進行工作[4]。
1.2.2 服務流程優化
科室抽調專人進行日間手術的預約和患者管理。預約護士主要針對病種分類進行信息系統登記，按照病情的輕重緩急、就醫順序和亞專業手術安排情況通知患者入院。術前向患者進行專科健康宣教，檢查術前資料，提供術后隨訪及健康咨詢。科室成立醫護一體日間手術患者治療小組。住院醫生相對固定，減少輪轉頻次。主管護士根據患者集中出、入院時間及流程進行排班。小組定期根據病種收治的情況開展業務學習和操作演練。
1.2.3 錯峰管理
由于日間手術患者執行預約制，因此在手術前1 d治療小組成員就能夠根據當天出入院及手術情況做好后1 d的準備。日間手術患者均于當天早上08：00辦理入院手續，這比擇期手術患者辦理時間提前了1 h，避免了人流量高峰，也錯開病房治療護理的高峰時間，辦理效率大大提高，患者滿意度也得到極大提升。
2 手術室排程方案
2.1 日間手術中心排程
日間手術中心的預約護士會根據手術時間長短合理預約手術患者，并于前1 d 16：00之前將預約情況上報手術調度中心。手術調度人員則根據外科醫生手術輪次、手術間的開放情況安排手術間和手術順序，排程結果于手術當日早晨返回日間手術病房，便于病房護士進行術前準備[5]。
2.2 手術聯合排程
所有分散收治的日間手術患者術前均由病房預約護士電話確認赴約情況，并在手術前1 d將手術信息進行電子排程，注明“ DS ”即Day surgery（日間手術）提交手術室調度中心。每日可在10：00和16：00進行2次提交，便于確認日間手術患者信息 [6]。手術調度中心連同第2天的擇期手術一起，根據手術類型、所需專科儀器設備、外科醫生手術輪次、擇期手術時間長短合理安排第2天手術間及手術順序。由于手術室早上09：00已經開始第1臺手術，日間手術患者均是當天早上08：00辦理入院手續，故日間手術大都安排在早上10：00以后，以便病房做好術前準備。
3 實施效果
2014年1月－12月我院完成的日間手術共18 013臺次，比上年同期增長4.59%。其中集中收治模式的日間手術9 361臺次，占10.50%，分散收治的日間手術8 652臺次，占9.70%，日間手術占手術總量的20.20%。手術科室涉及小兒外科、泌尿外科、眼科、耳鼻喉科、胃腸外科、乳腺外科等多個外科科室，日間手術種類包括小兒睪丸固定下降術、經輸尿管鏡鈥激光碎石取石術、白內障超聲乳化吸出及人工晶狀體植入術、無張力疝修補術、大隱靜脈高位剝脫術等20余個手術術式。手術間的平均開放時間從2013年的（10.96±0.27）h，增加到2014年的（11.25±0.31）h。
4 討論
日間手術模式能夠在一定程度上簡化中間流程，縮短患者術前等待時間，縮短平均住院時間，加快床位周轉，降低手術費用[7]，因此自上世紀90年代傳入我國以來就受到廣泛關注。目前，全國各級醫療單位紛紛效仿國外管理模式，結合本土特色，力爭提高日間手術比例。集中化的管理模式雖然在時間、空間上整合、協調，便于管理，但是并非所有醫院都有條件構建獨立的日間手術中心，這意味著增加新的設備、空間及人力的投入，尤其對于手術量并不飽和的醫院，盲目采取這種模式，無疑會造成資源浪費。而分散式管理模式不但能成為集中管理模式的有益補充，最大限度地利用手術資源，更能夠單獨成為日間手術管理模式，使醫院日間手術管理更有效率也更加靈活多變。特別是在原有擇期手術管理模式下，不增加人力及儀器設備成本，加快病床周轉，增加經濟和社會效益。2014年我院分散管理模式的日間手術占日間手術總數的48.03%，在未來手術間無法短期擴張的前提下，這個比例還將繼續增加。
擇期手術病程相對較長，病情較重，而日間手術往往病情相對較輕。在分散式管理模式中，日間手術與擇期手術并行，這就要求病房、手術室、麻醉科和其他相關部門制定更周密的計劃。對于病情變化，需要轉入院治療的患者，主刀醫生能第一時間作出判斷，改變治療方案，保證患者安全。
對于手術室而言，手術聯合排程要求手術調度人員根據每日手術種類、耗時長短、物資需求情況、手術間占用情況合理穿插日間手術，既要完成手術安排，又要顧忌工作人員的勞動強度，從一定程度上推動和促進了模塊化手術信息排程系統的建立。因日間手術患者要在24 h內完成入院、手術、出院等程序，因此手術室應開啟綠色通道，最大限度保證當天日間手術的完成，如有手術空間，應優先將日間手術轉臺，保證患者及時出院。
綜上所述，隨著新的醫藥衛生體制改革不斷深入，醫療資源的匱乏與人民群眾日益增長的醫療需求之間產生了巨大矛盾，日間手術模式在縮短術前等待時間、縮短平均住院時間、減少住院費用等方面提供了良好的解決方案。日間手術可以降低手術的直接和間接成本，還可以讓更多的貧困患者有機會去做手術，有利于促進提高全覆蓋下的公平性、可及性。但提高日間手術的覆蓋面，優化醫療流程、加強醫護麻一體化團隊協作，保障醫療質量和安全是關注的重心。為達到這一目標，各級醫療機構需結合自身條件，選擇適合自身發展的、規范化的日間手術模式。