2012年10月－2014年10月首都醫科大學附屬北京同仁醫院東區眼科日間手術中心共完成手術31 428例，手術成功率近100%，未發生護理相關并發癥及意外。患者及家屬對治療護理方案滿意。合理的眼科日間手術護理模式，可以最大限度縮短住院時間、減少醫療費用，解決看病貴、看病難的難題，提高床位的利用率和周轉率，符合醫患雙方的利益。現對眼科日間手術模式的運行流程及效果進行探討，并對眼科日間手術的護理管理方法予以總結。
引用本文： 馬張芳, 張宛俠. 眼科日間手術護理服務模式的實踐和探討. 華西醫學, 2015, 30(5): 830-832. doi: 10.7507/1002-0179.20150238 復制
隨著人們健康意識的日益提升，以及白內障等常見眼病診療技術的不斷改進，白內障類眼病的治療呈現一種患者量大、手術時間短、術后并發癥極大降低的醫療特點。然而，既往常規住院治療，由于床位少，周轉周期長，平均等待住院時間為3個月，不能解決求醫與治病的供需矛盾。大量白內障患者診療執行的是門診手術治療模式，但是存在很多隱患和醫療風險，如術前無充足的人員配備給予生命體征的檢測、術后無相應的場所對患者進行觀察和應急處理等。為了最大限度地緩解就醫和醫療的供求矛盾、提高醫療效率和安全性，我們創新性地開展了眼科日間手術診療模式。日間手術是患者入院當日手術、24 ｈ內出院的一種新的手術管理模式[1]。日間手術的開展大大緩解了患者住院難、看病貴的難題，降低了患者住院費用，提高了工作效率。
我院眼科于2012年10月開始日間手術的試運行，涉及病種主要為白內障，經過學習、摸索、實踐和改進繼而逐步完善，在成人白內障日間手術開展相對成熟的基礎上，手術類型增加了玻璃體腔注藥、眼底激光、翼狀胬肉切除等，繼而于2013年開展了先天性白內障、晶狀體脫位、先天性早產兒視網膜病變等疾病的日間全身麻醉（全麻）手術。2012年10月－2014年10月我院東區眼科日間手術中心共完成手術31 428例，其中全麻806例。手術成功率近100%，未發生護理相關并發癥及意外。患者及家屬對治療護理方案滿意。現將實踐情況及現存問題解決方案的探討報告如下。
1 眼科日間手術中心概況
設置分為門診、日間病房、手術室。日間病房設有日間手術接診區、手術前準備間、手術后觀察室、家屬等候區，觀察室設有觀察椅和觀察床。配備三級醫療管理，主任醫師總體指導，專職的眼科主治醫師及住院醫師4～5名、護士4～5名、輔助醫療人員1～2名具體負責執行日常運行，具體人員數量根據手術量彈性調整。我院眼科東區日間手術中心自開展以來每日平均110例左右患者行白內障手術，全麻手術每日平均3～5例。觀察床位6張，觀察床主要用于全麻患兒當日住院、高風險患者留院觀察、病情有特殊變化的患者的觀察等。
2 眼科日間手術運行模式
2.1 局部麻醉（局麻）日間手術工作流程
我院眼科成人局麻手術患者就診流程主要包括：門診、術前檢查、相關科室會診、術前評估與手術預約、入院、手術、出院及術后支持指導8個環節。① 門診：患者掛號就醫。② 術前檢查：患者一旦確診，主刀醫生為患者開具術前檢查化學檢驗（化驗）單，主要包括眼科相關檢查（如視力、眼壓、淚道、眼A型及B型超聲、角膜內皮鏡等）和全身檢查（如血壓、血常規、尿常規、酶免四項、肝腎常規、凝血三項、心電圖等）。③ 相關科室會診：患者年齡超過45歲或同時患有其他全身疾病，均需到內科或其他相關科室進行會診，評估手術承受情況。④ 術前評估與手術預約：患者攜所有檢查化驗結果及會診結果到門診，主刀醫生做術前評估后進行手術預約并簽署手術同意書，發放日間手術辦理流程、手術前后注意事項的須知，同時開具住院證、手術預約單及用藥。門診護士進行術前宣教及用藥宣教。⑤ 入院：手術當天患者按照預約的手術時間持住院證、手術預約單到日間手術病房窗口交押金辦理入院手續后到日間病房做術前準備。日間病房專職護士認真做好術前準備，包括：入院評估、生命體征監測、各項護理記錄。專職護士遵醫囑執行手術前準備和相關配合，如術眼經醫生檢查并做完手術標識后遵醫囑點散瞳藥等。準備間護士為患者作手術前、手術中健康宣教。醫生為患者進行眼部裂隙燈及視力眼壓等檢查，評估患者的手術安全。⑥ 手術：手術醫生完善所有醫療文書的簽署后，準時進入手術室。手術完畢患者及病歷送至日間觀察室，專職護士密切觀察患者病情變化并進行術后健康宣教，若患者有不適主訴及時通知主管醫生進行下一步治療并填寫護理病情變化記錄單。⑦ 出院：遵醫囑在24ｈ內即安排患者出院回家。⑧ 術后支持指導：告知患者及家屬，出院回家后至第2天換藥前若出現眼部不適可直接回到日間病房診治或留觀，換藥時及換藥后出現眼部不適直接門診就診即可。若術中或術后觀察期間出現特殊病情變化（如突發驅逐性出血等），即刻由日間轉為住院患者繼續治療。
2.2 全麻日間手術工作流程
我院眼科日間全麻手術患兒就診流程主要包括門診檢查、術前檢查、兒科會診評估、麻醉科會診評估、手術預約、床位預約、入院、手術、出院和術后支持指導10個環節。① 門診：患兒家長攜患兒掛號就醫，記錄主訴、病史、家族史及手術史、體征等相關情況。② 術前檢查：患兒的診斷一旦確診，主刀醫生即可在診斷室開具所需的術前檢查單（眼科專科檢查，如視力、眼壓、淚道沖洗檢查、眼A型及B型超聲檢查等項目；全身檢查，如血常規、凝血三項、生物化學常規、尿常規、酶免四項、心電圖、胸部Ｘ線片等項目）。③ 兒科會診評估：待全身檢查化驗出結果后，到兒科門診作術前兒科評估。④ 麻醉科會診評估：患兒家長攜術前檢查結果及兒科會診結果后到麻醉門診作術前評估，簽署麻醉同意書，會診麻醉醫生書寫麻醉會診記錄。⑤ 手術預約：主刀醫生查看患兒眼科及全身的各項檢查、化驗結果，判斷手術可行性后根據主刀醫生的手術日程預約手術并開具眼科日間手術中心的入院證及手術預約單；醫生發放眼科日間全麻手術的須知（包括辦理流程和須知和手術注意事項）。⑥ 床位預約：患兒家長攜帶門診病歷及所有化驗檢查結果、會診結果到眼科日間手術中心辦理預約床位手續，護士進行術前宣教，發放溫馨提示及須知（包括患兒眼部用抗生素眼藥的時間、禁食禁水的時間，術前術后注意事項等）。⑦ 入院：患兒家長攜患兒于當日早上07：30－08：00辦理入院手續，護士進行入院后術前宣教，醫生檢查患兒并為術眼作手術標識。⑧ 手術：手術前在手術室完成開通靜脈通路，手術醫生、麻醉醫生完成所有醫療文書的簽署后，準時進入手術室。⑨ 術后恢復與出院：術后患兒由麻醉恢復室護士、輔醫員送回日間病房，與日間病房護士交接繼續觀察治療，并根據醫生術后檢查情況，遵醫囑在24ｈ內（術后第1天醫生換藥檢查后）即安排患兒出院回家。⑩ 術后支持指導：告知患兒家長回家后相關手術并發癥的觀察及注意事項、換藥后如何用藥、正確點藥的方法等。術后第1天檢查若不符合出院標準可通過綠色通道立即轉為住院治療。
3 眼科日間手術的護理管理
3.1 注重細節、強化指導
由于患者留院時間短，接受醫護人員的直接照護少，在這種情況下醫務人員的耐心解釋和宣教對于日間手術的推廣具有重要的作用[2]。為此需要專業溝通能力較強的護士做好術前、術后護理及隨訪[3]，以保證日間病房的每一個環節都能按要求落實。① 在管理上強化醫務人員日間手術和快速康復的服務理念[4]，樹立主動服務的意識；② 強化醫生、護士相關疾病日間手術健康教育和與日間患者溝通交流的培訓，防止因醫務人員輪轉造成的對相應流程、工作與教育指導內容的不熟悉；③ 加強患者和家屬的健康指導，教會其必要的自我照護、自我觀察、自我處理和康復的技能，尤其是術前和出院后的護理與康復[5],加強術前告知和術后強調；④ 按病種編制術前術后須知、溫馨提示卡及健康教育錄像，供患者及家屬學習和參照執行，如白內障日間手術術后須知、白內障全麻日間手術須知、全麻日間手術術前溫馨提示等。
3.2 眼科高風險患者管理
確保手術患者安全的關鍵在于圍手術期精細管理，這包括了術前對風險的細致評估對手術適應證及禁忌證的把握，及對基礎疾病的良好控制[6]。為保障患者安全，加強眼科高風險患者病情觀察、處理和記錄的同時，制定了系統的眼科日間患者護理應急預案，以及日間手術患者歸入住院患者的轉化機制。手術前患者突發病情變化出現不適時（如血壓升高、低血糖、小兒窒息等），專職護士安排患者于觀察床留院密切觀察患者病情變化，遵醫囑迅速給予相應處理，做好患者高風險護理記錄。不適宜當日手術患者根據病情決定轉入相應科室進一步治療或轉為眼科常規病房擇期再行手術。術中或術后患者出現突發病情變化時（如出現驅逐性出血等），立即通過綠色通道將患者由日間轉為住院患者，繼續治療和護理，同時做好病歷及相關護理文件和患者的交接，通知手術室手術后直接送入病房。
3.3 眼科日間全麻患者的管理
眼科日間全麻手術不同于普通局麻手術，其對象是需要住院治療和觀察的患兒。患兒眼科手術后較成人炎癥反應嚴重，護士應做好眼部病情觀察，除此之外，還涉及全麻術后反應的觀察及護理。為保障患兒的安全和維護醫護人員的權益，提高眼科日間全麻手術的醫療護理質量，我院制定并嚴格實施了安全管理制度和規范要求。① 眼科日間全麻患者的準入制度，進行先天性白內障手術、晶狀體脫位二期縫合、玻璃體注藥和眼底激光的患兒，＞2歲且無其他先天性疾病可行眼科日間全麻手術。② 患者安全機制：患兒需門診完善術前各項檢查，兒科、麻醉科會診后由主刀醫生評估患兒是否適宜手術，對于暫不宜實施眼科手術的患兒，根據會診意見繼續兒科相關檢查及治療，治愈后再進行手術預約。術前專職護士完成術前健康宣教，包括術前用藥，全麻禁食禁水時間等，患兒手術當日辦理入院，當日手術，術后患兒病房留院觀察一晚，完善日間全麻護理記錄，根據術中是否有前房注氣做好患兒術后體位和頭位的護理日夜交接班，次日換藥檢查后無特殊情況辦理出院，1周后復查。
4 討論
近年來，人們日益增長的醫療需要同緊張的醫療資源之間的矛盾越來越突出，日間手術無疑成為緩解“看病難、看病貴、住院難、開刀遲”的重要舉措之一[7]。毋庸置疑，對于眼科日間手術也是如此，目前眼科日間手術的開展已將住院等待時間和住院時間大大縮短，為患者帶來的利益是住院費用的縮減，為醫院提高了醫療服務效率，床位使用頻率增加，自然住院不是難事，開刀不必因等床位而推遲。一切問題看似迎刃而解，但是這中間也存在一些有待改善的問題——延續護理。探索適合我國實際的延伸康復模式，解決患者的后顧之憂成為研究者關注的焦點[8]。患者住院時間短暫，沒有足夠的時間消化健康教育所得來的知識，不能獲得和住院一樣的專業照護和病情觀察。延續護理也是我院眼科日間手術中心即將開展并需逐步完善的工作之一。術前增加多種形式的訪視除確認手術外還可緩解患者的術前緊張情緒，術后建立城市醫院與社區衛生服務機構協作機制，借助所在轄區共同建立的區域衛生協作平臺[9]，進行術后康復指導和病情觀察，確保手術安全。社區衛生服務為患者提供包括出院后病情觀察、維持治療、康復指導等更全面的、多形式的醫療護理服務，以保證患者安全[10]，是今后我們值得研究的課題。
隨著人們健康意識的日益提升，以及白內障等常見眼病診療技術的不斷改進，白內障類眼病的治療呈現一種患者量大、手術時間短、術后并發癥極大降低的醫療特點。然而，既往常規住院治療，由于床位少，周轉周期長，平均等待住院時間為3個月，不能解決求醫與治病的供需矛盾。大量白內障患者診療執行的是門診手術治療模式，但是存在很多隱患和醫療風險，如術前無充足的人員配備給予生命體征的檢測、術后無相應的場所對患者進行觀察和應急處理等。為了最大限度地緩解就醫和醫療的供求矛盾、提高醫療效率和安全性，我們創新性地開展了眼科日間手術診療模式。日間手術是患者入院當日手術、24 ｈ內出院的一種新的手術管理模式[1]。日間手術的開展大大緩解了患者住院難、看病貴的難題，降低了患者住院費用，提高了工作效率。
我院眼科于2012年10月開始日間手術的試運行，涉及病種主要為白內障，經過學習、摸索、實踐和改進繼而逐步完善，在成人白內障日間手術開展相對成熟的基礎上，手術類型增加了玻璃體腔注藥、眼底激光、翼狀胬肉切除等，繼而于2013年開展了先天性白內障、晶狀體脫位、先天性早產兒視網膜病變等疾病的日間全身麻醉（全麻）手術。2012年10月－2014年10月我院東區眼科日間手術中心共完成手術31 428例，其中全麻806例。手術成功率近100%，未發生護理相關并發癥及意外。患者及家屬對治療護理方案滿意。現將實踐情況及現存問題解決方案的探討報告如下。
1 眼科日間手術中心概況
設置分為門診、日間病房、手術室。日間病房設有日間手術接診區、手術前準備間、手術后觀察室、家屬等候區，觀察室設有觀察椅和觀察床。配備三級醫療管理，主任醫師總體指導，專職的眼科主治醫師及住院醫師4～5名、護士4～5名、輔助醫療人員1～2名具體負責執行日常運行，具體人員數量根據手術量彈性調整。我院眼科東區日間手術中心自開展以來每日平均110例左右患者行白內障手術，全麻手術每日平均3～5例。觀察床位6張，觀察床主要用于全麻患兒當日住院、高風險患者留院觀察、病情有特殊變化的患者的觀察等。
2 眼科日間手術運行模式
2.1 局部麻醉（局麻）日間手術工作流程
我院眼科成人局麻手術患者就診流程主要包括：門診、術前檢查、相關科室會診、術前評估與手術預約、入院、手術、出院及術后支持指導8個環節。① 門診：患者掛號就醫。② 術前檢查：患者一旦確診，主刀醫生為患者開具術前檢查化學檢驗（化驗）單，主要包括眼科相關檢查（如視力、眼壓、淚道、眼A型及B型超聲、角膜內皮鏡等）和全身檢查（如血壓、血常規、尿常規、酶免四項、肝腎常規、凝血三項、心電圖等）。③ 相關科室會診：患者年齡超過45歲或同時患有其他全身疾病，均需到內科或其他相關科室進行會診，評估手術承受情況。④ 術前評估與手術預約：患者攜所有檢查化驗結果及會診結果到門診，主刀醫生做術前評估后進行手術預約并簽署手術同意書，發放日間手術辦理流程、手術前后注意事項的須知，同時開具住院證、手術預約單及用藥。門診護士進行術前宣教及用藥宣教。⑤ 入院：手術當天患者按照預約的手術時間持住院證、手術預約單到日間手術病房窗口交押金辦理入院手續后到日間病房做術前準備。日間病房專職護士認真做好術前準備，包括：入院評估、生命體征監測、各項護理記錄。專職護士遵醫囑執行手術前準備和相關配合，如術眼經醫生檢查并做完手術標識后遵醫囑點散瞳藥等。準備間護士為患者作手術前、手術中健康宣教。醫生為患者進行眼部裂隙燈及視力眼壓等檢查，評估患者的手術安全。⑥ 手術：手術醫生完善所有醫療文書的簽署后，準時進入手術室。手術完畢患者及病歷送至日間觀察室，專職護士密切觀察患者病情變化并進行術后健康宣教，若患者有不適主訴及時通知主管醫生進行下一步治療并填寫護理病情變化記錄單。⑦ 出院：遵醫囑在24ｈ內即安排患者出院回家。⑧ 術后支持指導：告知患者及家屬，出院回家后至第2天換藥前若出現眼部不適可直接回到日間病房診治或留觀，換藥時及換藥后出現眼部不適直接門診就診即可。若術中或術后觀察期間出現特殊病情變化（如突發驅逐性出血等），即刻由日間轉為住院患者繼續治療。
2.2 全麻日間手術工作流程
我院眼科日間全麻手術患兒就診流程主要包括門診檢查、術前檢查、兒科會診評估、麻醉科會診評估、手術預約、床位預約、入院、手術、出院和術后支持指導10個環節。① 門診：患兒家長攜患兒掛號就醫，記錄主訴、病史、家族史及手術史、體征等相關情況。② 術前檢查：患兒的診斷一旦確診，主刀醫生即可在診斷室開具所需的術前檢查單（眼科專科檢查，如視力、眼壓、淚道沖洗檢查、眼A型及B型超聲檢查等項目；全身檢查，如血常規、凝血三項、生物化學常規、尿常規、酶免四項、心電圖、胸部Ｘ線片等項目）。③ 兒科會診評估：待全身檢查化驗出結果后，到兒科門診作術前兒科評估。④ 麻醉科會診評估：患兒家長攜術前檢查結果及兒科會診結果后到麻醉門診作術前評估，簽署麻醉同意書，會診麻醉醫生書寫麻醉會診記錄。⑤ 手術預約：主刀醫生查看患兒眼科及全身的各項檢查、化驗結果，判斷手術可行性后根據主刀醫生的手術日程預約手術并開具眼科日間手術中心的入院證及手術預約單；醫生發放眼科日間全麻手術的須知（包括辦理流程和須知和手術注意事項）。⑥ 床位預約：患兒家長攜帶門診病歷及所有化驗檢查結果、會診結果到眼科日間手術中心辦理預約床位手續，護士進行術前宣教，發放溫馨提示及須知（包括患兒眼部用抗生素眼藥的時間、禁食禁水的時間，術前術后注意事項等）。⑦ 入院：患兒家長攜患兒于當日早上07：30－08：00辦理入院手續，護士進行入院后術前宣教，醫生檢查患兒并為術眼作手術標識。⑧ 手術：手術前在手術室完成開通靜脈通路，手術醫生、麻醉醫生完成所有醫療文書的簽署后，準時進入手術室。⑨ 術后恢復與出院：術后患兒由麻醉恢復室護士、輔醫員送回日間病房，與日間病房護士交接繼續觀察治療，并根據醫生術后檢查情況，遵醫囑在24ｈ內（術后第1天醫生換藥檢查后）即安排患兒出院回家。⑩ 術后支持指導：告知患兒家長回家后相關手術并發癥的觀察及注意事項、換藥后如何用藥、正確點藥的方法等。術后第1天檢查若不符合出院標準可通過綠色通道立即轉為住院治療。
3 眼科日間手術的護理管理
3.1 注重細節、強化指導
由于患者留院時間短，接受醫護人員的直接照護少，在這種情況下醫務人員的耐心解釋和宣教對于日間手術的推廣具有重要的作用[2]。為此需要專業溝通能力較強的護士做好術前、術后護理及隨訪[3]，以保證日間病房的每一個環節都能按要求落實。① 在管理上強化醫務人員日間手術和快速康復的服務理念[4]，樹立主動服務的意識；② 強化醫生、護士相關疾病日間手術健康教育和與日間患者溝通交流的培訓，防止因醫務人員輪轉造成的對相應流程、工作與教育指導內容的不熟悉；③ 加強患者和家屬的健康指導，教會其必要的自我照護、自我觀察、自我處理和康復的技能，尤其是術前和出院后的護理與康復[5],加強術前告知和術后強調；④ 按病種編制術前術后須知、溫馨提示卡及健康教育錄像，供患者及家屬學習和參照執行，如白內障日間手術術后須知、白內障全麻日間手術須知、全麻日間手術術前溫馨提示等。
3.2 眼科高風險患者管理
確保手術患者安全的關鍵在于圍手術期精細管理，這包括了術前對風險的細致評估對手術適應證及禁忌證的把握，及對基礎疾病的良好控制[6]。為保障患者安全，加強眼科高風險患者病情觀察、處理和記錄的同時，制定了系統的眼科日間患者護理應急預案，以及日間手術患者歸入住院患者的轉化機制。手術前患者突發病情變化出現不適時（如血壓升高、低血糖、小兒窒息等），專職護士安排患者于觀察床留院密切觀察患者病情變化，遵醫囑迅速給予相應處理，做好患者高風險護理記錄。不適宜當日手術患者根據病情決定轉入相應科室進一步治療或轉為眼科常規病房擇期再行手術。術中或術后患者出現突發病情變化時（如出現驅逐性出血等），立即通過綠色通道將患者由日間轉為住院患者，繼續治療和護理，同時做好病歷及相關護理文件和患者的交接，通知手術室手術后直接送入病房。
3.3 眼科日間全麻患者的管理
眼科日間全麻手術不同于普通局麻手術，其對象是需要住院治療和觀察的患兒。患兒眼科手術后較成人炎癥反應嚴重，護士應做好眼部病情觀察，除此之外，還涉及全麻術后反應的觀察及護理。為保障患兒的安全和維護醫護人員的權益，提高眼科日間全麻手術的醫療護理質量，我院制定并嚴格實施了安全管理制度和規范要求。① 眼科日間全麻患者的準入制度，進行先天性白內障手術、晶狀體脫位二期縫合、玻璃體注藥和眼底激光的患兒，＞2歲且無其他先天性疾病可行眼科日間全麻手術。② 患者安全機制：患兒需門診完善術前各項檢查，兒科、麻醉科會診后由主刀醫生評估患兒是否適宜手術，對于暫不宜實施眼科手術的患兒，根據會診意見繼續兒科相關檢查及治療，治愈后再進行手術預約。術前專職護士完成術前健康宣教，包括術前用藥，全麻禁食禁水時間等，患兒手術當日辦理入院，當日手術，術后患兒病房留院觀察一晚，完善日間全麻護理記錄，根據術中是否有前房注氣做好患兒術后體位和頭位的護理日夜交接班，次日換藥檢查后無特殊情況辦理出院，1周后復查。
4 討論
近年來，人們日益增長的醫療需要同緊張的醫療資源之間的矛盾越來越突出，日間手術無疑成為緩解“看病難、看病貴、住院難、開刀遲”的重要舉措之一[7]。毋庸置疑，對于眼科日間手術也是如此，目前眼科日間手術的開展已將住院等待時間和住院時間大大縮短，為患者帶來的利益是住院費用的縮減，為醫院提高了醫療服務效率，床位使用頻率增加，自然住院不是難事，開刀不必因等床位而推遲。一切問題看似迎刃而解，但是這中間也存在一些有待改善的問題——延續護理。探索適合我國實際的延伸康復模式，解決患者的后顧之憂成為研究者關注的焦點[8]。患者住院時間短暫，沒有足夠的時間消化健康教育所得來的知識，不能獲得和住院一樣的專業照護和病情觀察。延續護理也是我院眼科日間手術中心即將開展并需逐步完善的工作之一。術前增加多種形式的訪視除確認手術外還可緩解患者的術前緊張情緒，術后建立城市醫院與社區衛生服務機構協作機制，借助所在轄區共同建立的區域衛生協作平臺[9]，進行術后康復指導和病情觀察，確保手術安全。社區衛生服務為患者提供包括出院后病情觀察、維持治療、康復指導等更全面的、多形式的醫療護理服務，以保證患者安全[10]，是今后我們值得研究的課題。