麻醉醫師主導的快速康復技術是指麻醉醫師在已有臨床證據的基礎上，通過改進患者術前準備、優化術中管理、加快患者術后恢復等一系列圍手術期管理措施，加速患者康復。將該技術應用于日間手術的圍手術期管理，可以進一步加快患者術后恢復，縮短在院時間，減少整體醫療費用，進而促進醫療資源的合理利用，提高患者滿意度。現就麻醉醫師主導的快速康復技術在日間手術的應用作一綜述，以便更多的臨床醫生了解快速康復技術并應用于日間手術的管理。
引用本文： 王洋洋, 王曉. 麻醉醫師主導的快速康復技術在日間手術中的應用. 華西醫學, 2015, 30(5): 824-827. doi: 10.7507/1002-0179.20150236 復制
Urbach等[1]曾經在2005年提出，提高手術質量的最直接的挑戰不是發現新的技術，而是如何把我們已知的臨床證據應用到臨床實踐中去。在大量臨床實驗的基礎上，促進術后恢復學會提出了針對腹部手術的管理指南，在已有的臨床證據的基礎上改進圍手術期管理措施，加速患者術后康復，也稱之為快速康復外科。隨著日間手術量的不斷增加，近年來關于快速康復外科在日間手術中的應用的研究愈發深入，查閱相關文獻后綜述如下。
1 術前準備
1.1 積極的術前教育
對于過度緊張焦慮的患者而言，充分的手術和麻醉過程的術前教育可以使患者更好地理解手術的意義及圍手術期的注意事項，從而減少的恐懼和焦慮心理、減少并發癥的發生，縮短住院時間，進而促進術后恢復[2-3]。Wetsch等[4]的臨床對照試驗通過對比患者皮膚電導發現日間手術患者的術前應激高于住院患者，對于此類患者的焦慮狀態應給予更多的關注，以減少患者的緊張焦慮情緒，對于其術后能否進入快速康復通道需要更加細致的評估。對于術前教育方式的選擇同樣重要，2011年的一項隨機對照臨床研究通過比較3組患者（閱讀手冊組、網絡多媒體教育組和未干預組）接受不同方式教育之后的測試結果發現，網絡多媒體比口頭交流、發放宣傳冊及麻醉醫生的術前談話取得了更好的效果[5]。
1.2 合理的術前用藥
有效的術前教育可以緩解患者的緊張及焦慮心理，但是為了使患者獲得更好的鎮靜，減少血流動力學的變化，減少全身麻醉藥物用量，避免術后惡心嘔吐等并發癥的發生，在不影響患者術后恢復的基礎上，合理的術前使用短效藥物仍然是必要的。對于局部麻醉手術的患者，給予短效的苯二氮類藥物（咪達唑侖等）可明顯提高患者手術舒適度，且不影響患者術后恢復[6]；術前應用β受體阻滯劑（艾司洛爾等）可減少患者麻醉期間血流動力學的變化，減少其他麻醉藥物的用量[7]；術前應用α2受體激動劑（右旋美托咪定、可樂定等）可增強鎮靜作用，并可以降低患者阿片類藥物的用量，減少術后惡心嘔吐的發生，進而加快患者恢復[8]。術前應用非甾體抗炎藥（帕瑞昔布等），可以減少患者阿片類藥物的使用，縮短患者的恢復時間，還可控制術后疼痛[9]。
1.3 縮短術前禁食時間
有效的術前禁食可以減少麻醉誘導后及蘇醒期拔管后反流誤吸危險的發生，進而降低術后吸入性肺炎的發生。早在1990年，一項術前禁食的指南建議術前5 h禁食、3 h禁飲[10]，1999年美國麻醉醫師協會發布的術前禁食指南建議術前2 h禁飲與術前6 h禁食。數年之后，Brady等[11]的研究表明，對于成人的擇期手術而言，術前午夜開始禁食并未明顯減少胃內容物、降低胃內酸度，也沒有降低患者反流誤吸的風險。術前適量飲用液體還可以減少胃內容積，同時還可以降低患者的口渴感、饑餓感和焦慮感[11]。
1.4 減少術前腸道準備
隨著外科技術的發展，日間手術的范圍已經拓展到部分結直腸手術。術前腸道準備本是為了減少胃腸外科術后感染及術后吻合口瘺的發生，但對于行擇期手術的患者而言，腸道準備可能引起脫水、電解質紊亂等生理變化[12]；而且機械性腸道準備增加了患者的痛苦，延遲患者術后的腸道排空，增加了術后腸梗阻的風險[13]。一項包涵20項結直腸手術研究的Meta分析顯示：對比機械性腸道準備、不做腸道準備以及直腸灌腸，發現機械性腸道準備并不能減少術后吻合口漏的發生[14]。
2 術中管理
2.1 選擇合適的麻醉方式
隨著麻醉學科的不斷發展，對于日間手術可供選擇的麻醉方式包括局部浸潤麻醉、神經阻滯、監護麻醉管理及全身麻醉。一項關于腹股溝疝術后的研究發現：椎旁神經阻滯比椎管內阻滯的效果更好，鎮痛時間更長且術后恢復更快[15]，同時椎旁阻滯也要優于安置喉罩的全身麻醉[16]。一項關于肩袖手術的研究發現，與全身麻醉相比，神經阻滯可以帶來更好的鎮痛效果，縮短患者術后恢復的時間，減少進入麻醉后恢復室（PACU）的概率，使患者盡早離院[17]。神經阻滯還可以減少術后惡心嘔吐的發生，但單次的神經阻滯并不能減輕患者術后1～14 d的疼痛[18]。在滿足外科手術要求的條件下，對于日間手術患者而言，區域神經阻滯要優于全身麻醉[19]。
2.2 使用短效的全身麻醉藥物
雖然全身麻醉的術后恢復速度要比其他麻醉方式慢，但對于不能合作的患者或者有特殊手術要求時依然需要選擇全身麻醉。一項臨床隨機對照試驗發現在腦電雙頻譜指數（BIS）監測下，對比丙泊酚、地氟烷、異氟烷用于麻醉維持發現，地氟烷可以加速老年患者的術后恢復甚至不必在PACU進行術后復蘇，進而縮短患者在院時間[20]。當復合阿片類藥物時，雖然達到離院標準的時間并無明顯差異，但地氟烷的蘇醒時間仍較丙泊酚短[21]。
2.3 監測麻醉深度
常規的麻醉深度監測可以使麻醉醫生更好地做好術中管理，其中BIS的應用最為廣泛[22]。一篇涉及了37項臨床試驗的Meta 分析表明使用BIS可以有效避免患者術中知曉，提高麻醉后蘇醒效率，加快患者周轉，對于老年患者還可以避免過深的麻醉[23]。但一項臨床隨機對照試驗發現，對于行短小手術的老年患者，使用BIS監測七氟烷的麻醉深度時，并未加快患者的術后恢復[24]。
2.4 改進手術方式
隨著外科手術技術的不斷發展，微創手術越來越廣泛，腹腔鏡技術的發展，使得一部分婦科手術、結直腸手術成為日間手術，加速患者的康復[25]。單孔腹腔鏡技術的發展，進一步減小了手術創傷，使得復雜結腸手術轉變為日間手術成為可能。一項非隨機研究發現：20例行單孔腹腔鏡結腸切除手術的患者中有8例24 h內出院[26]；另一項包涵了107例行單孔腹腔鏡結腸切除術患者的研究發現其平均住院時間為23 h，且98%的患者對此表示滿意[27]。經自然腔道的內鏡手術，可進一步減少手術創傷，一項關于腹腔鏡下腎切除術的研究表明：經陰道取出腎臟可以減輕術后疼痛，對于經仔細篩選的患者，結合快速康復外科，可使腎切除術成為日間手術[28]。
3 術后快速康復
3.1 采取多模式的術后鎮痛
阿片類藥物依然是控制術后中重度疼痛的主要藥物，但是單獨使用阿片類藥物進行術后鎮痛，其帶來的副作用嚴重影響了患者的術后恢復[8]。僅靠單一的非阿片類藥物（局部用鎮痛劑、非甾體抗炎藥或對乙酰氨基酚等）又無法控制中到重度的疼痛。多模式的術后鎮痛（也稱為均衡鎮痛）的發展，使得患者快速康復成為可能[29]。除神經阻滯、經靜脈給予鎮痛藥物外，經鼻腔給予酮咯酸類藥物，也可以減少阿片類藥物的用量，促進患者術后恢復，為多模式的術后鎮痛提供了更多的選擇[30]。
3.2 預防術后惡心嘔吐
盡管可預防惡心嘔吐的治療方式越來越多，但術后惡心嘔吐的發生率依然較高，嚴重影響了患者的術后恢復。術后惡心嘔吐的高危因素包括：女性、非吸煙患者、有術后惡心嘔吐病史及暈動病[31]。對于具備2個及以上高危因素者，建議多種藥物聯合使用（包括擬膽堿類藥、5-羥色胺能藥、多巴胺能藥、組胺類藥以及地塞米松）以預防術后惡心嘔吐[32]。
3.3 改變術后護理觀念
快速康復外科的成功實施依賴于外科醫生、麻醉醫生及護理人員的良好合作。患者術后恢復過程中護理人員是主要的參與者。護理人員對快速康復外科整個方案的了解是護理好患者的基礎。在日間手術術后康復過程中，護理人員的工作重心主要在關注患者的需求，加快患者的術后恢復[33]。
3.4 采用量化評分
為了保證患者的安全，術后在手術室內及病房內均采用評分的方式以確定患者是否符合進入下一環節[34]。快速康復外科的實施即是對于篩選出的符合要求的患者跳過PACU這一環節，在進行評估后（采用改良Aldrete評分[35]）直接進入普通病房；在出院前再次評估患者，達到出院標準（采用日間手術后出院評分系統評分[36]）即可出院。篩選患者時，對于存在高危危險因素的患者（年齡＜60歲，美國麻醉醫師協會分級＞Ⅲ級，或者行普外科手術的），不宜進入快速康復外科的程序[37]。
4 結語
隨著外科技術及麻醉技術的不斷發展，日間手術量不斷增加，而快速康復外科理念的應用可以加快患者恢復，使有限的醫療資源得以充分利用。而快速康復外科在日間手術中的成功應用需要外科醫生、麻醉醫生及護理人員的共同協作來完成，最終進一步加快患者康復，縮短在院時間，提高患者滿意度。
Urbach等[1]曾經在2005年提出，提高手術質量的最直接的挑戰不是發現新的技術，而是如何把我們已知的臨床證據應用到臨床實踐中去。在大量臨床實驗的基礎上，促進術后恢復學會提出了針對腹部手術的管理指南，在已有的臨床證據的基礎上改進圍手術期管理措施，加速患者術后康復，也稱之為快速康復外科。隨著日間手術量的不斷增加，近年來關于快速康復外科在日間手術中的應用的研究愈發深入，查閱相關文獻后綜述如下。
1 術前準備
1.1 積極的術前教育
對于過度緊張焦慮的患者而言，充分的手術和麻醉過程的術前教育可以使患者更好地理解手術的意義及圍手術期的注意事項，從而減少的恐懼和焦慮心理、減少并發癥的發生，縮短住院時間，進而促進術后恢復[2-3]。Wetsch等[4]的臨床對照試驗通過對比患者皮膚電導發現日間手術患者的術前應激高于住院患者，對于此類患者的焦慮狀態應給予更多的關注，以減少患者的緊張焦慮情緒，對于其術后能否進入快速康復通道需要更加細致的評估。對于術前教育方式的選擇同樣重要，2011年的一項隨機對照臨床研究通過比較3組患者（閱讀手冊組、網絡多媒體教育組和未干預組）接受不同方式教育之后的測試結果發現，網絡多媒體比口頭交流、發放宣傳冊及麻醉醫生的術前談話取得了更好的效果[5]。
1.2 合理的術前用藥
有效的術前教育可以緩解患者的緊張及焦慮心理，但是為了使患者獲得更好的鎮靜，減少血流動力學的變化，減少全身麻醉藥物用量，避免術后惡心嘔吐等并發癥的發生，在不影響患者術后恢復的基礎上，合理的術前使用短效藥物仍然是必要的。對于局部麻醉手術的患者，給予短效的苯二氮類藥物（咪達唑侖等）可明顯提高患者手術舒適度，且不影響患者術后恢復[6]；術前應用β受體阻滯劑（艾司洛爾等）可減少患者麻醉期間血流動力學的變化，減少其他麻醉藥物的用量[7]；術前應用α2受體激動劑（右旋美托咪定、可樂定等）可增強鎮靜作用，并可以降低患者阿片類藥物的用量，減少術后惡心嘔吐的發生，進而加快患者恢復[8]。術前應用非甾體抗炎藥（帕瑞昔布等），可以減少患者阿片類藥物的使用，縮短患者的恢復時間，還可控制術后疼痛[9]。
1.3 縮短術前禁食時間
有效的術前禁食可以減少麻醉誘導后及蘇醒期拔管后反流誤吸危險的發生，進而降低術后吸入性肺炎的發生。早在1990年，一項術前禁食的指南建議術前5 h禁食、3 h禁飲[10]，1999年美國麻醉醫師協會發布的術前禁食指南建議術前2 h禁飲與術前6 h禁食。數年之后，Brady等[11]的研究表明，對于成人的擇期手術而言，術前午夜開始禁食并未明顯減少胃內容物、降低胃內酸度，也沒有降低患者反流誤吸的風險。術前適量飲用液體還可以減少胃內容積，同時還可以降低患者的口渴感、饑餓感和焦慮感[11]。
1.4 減少術前腸道準備
隨著外科技術的發展，日間手術的范圍已經拓展到部分結直腸手術。術前腸道準備本是為了減少胃腸外科術后感染及術后吻合口瘺的發生，但對于行擇期手術的患者而言，腸道準備可能引起脫水、電解質紊亂等生理變化[12]；而且機械性腸道準備增加了患者的痛苦，延遲患者術后的腸道排空，增加了術后腸梗阻的風險[13]。一項包涵20項結直腸手術研究的Meta分析顯示：對比機械性腸道準備、不做腸道準備以及直腸灌腸，發現機械性腸道準備并不能減少術后吻合口漏的發生[14]。
2 術中管理
2.1 選擇合適的麻醉方式
隨著麻醉學科的不斷發展，對于日間手術可供選擇的麻醉方式包括局部浸潤麻醉、神經阻滯、監護麻醉管理及全身麻醉。一項關于腹股溝疝術后的研究發現：椎旁神經阻滯比椎管內阻滯的效果更好，鎮痛時間更長且術后恢復更快[15]，同時椎旁阻滯也要優于安置喉罩的全身麻醉[16]。一項關于肩袖手術的研究發現，與全身麻醉相比，神經阻滯可以帶來更好的鎮痛效果，縮短患者術后恢復的時間，減少進入麻醉后恢復室（PACU）的概率，使患者盡早離院[17]。神經阻滯還可以減少術后惡心嘔吐的發生，但單次的神經阻滯并不能減輕患者術后1～14 d的疼痛[18]。在滿足外科手術要求的條件下，對于日間手術患者而言，區域神經阻滯要優于全身麻醉[19]。
2.2 使用短效的全身麻醉藥物
雖然全身麻醉的術后恢復速度要比其他麻醉方式慢，但對于不能合作的患者或者有特殊手術要求時依然需要選擇全身麻醉。一項臨床隨機對照試驗發現在腦電雙頻譜指數（BIS）監測下，對比丙泊酚、地氟烷、異氟烷用于麻醉維持發現，地氟烷可以加速老年患者的術后恢復甚至不必在PACU進行術后復蘇，進而縮短患者在院時間[20]。當復合阿片類藥物時，雖然達到離院標準的時間并無明顯差異，但地氟烷的蘇醒時間仍較丙泊酚短[21]。
2.3 監測麻醉深度
常規的麻醉深度監測可以使麻醉醫生更好地做好術中管理，其中BIS的應用最為廣泛[22]。一篇涉及了37項臨床試驗的Meta 分析表明使用BIS可以有效避免患者術中知曉，提高麻醉后蘇醒效率，加快患者周轉，對于老年患者還可以避免過深的麻醉[23]。但一項臨床隨機對照試驗發現，對于行短小手術的老年患者，使用BIS監測七氟烷的麻醉深度時，并未加快患者的術后恢復[24]。
2.4 改進手術方式
隨著外科手術技術的不斷發展，微創手術越來越廣泛，腹腔鏡技術的發展，使得一部分婦科手術、結直腸手術成為日間手術，加速患者的康復[25]。單孔腹腔鏡技術的發展，進一步減小了手術創傷，使得復雜結腸手術轉變為日間手術成為可能。一項非隨機研究發現：20例行單孔腹腔鏡結腸切除手術的患者中有8例24 h內出院[26]；另一項包涵了107例行單孔腹腔鏡結腸切除術患者的研究發現其平均住院時間為23 h，且98%的患者對此表示滿意[27]。經自然腔道的內鏡手術，可進一步減少手術創傷，一項關于腹腔鏡下腎切除術的研究表明：經陰道取出腎臟可以減輕術后疼痛，對于經仔細篩選的患者，結合快速康復外科，可使腎切除術成為日間手術[28]。
3 術后快速康復
3.1 采取多模式的術后鎮痛
阿片類藥物依然是控制術后中重度疼痛的主要藥物，但是單獨使用阿片類藥物進行術后鎮痛，其帶來的副作用嚴重影響了患者的術后恢復[8]。僅靠單一的非阿片類藥物（局部用鎮痛劑、非甾體抗炎藥或對乙酰氨基酚等）又無法控制中到重度的疼痛。多模式的術后鎮痛（也稱為均衡鎮痛）的發展，使得患者快速康復成為可能[29]。除神經阻滯、經靜脈給予鎮痛藥物外，經鼻腔給予酮咯酸類藥物，也可以減少阿片類藥物的用量，促進患者術后恢復，為多模式的術后鎮痛提供了更多的選擇[30]。
3.2 預防術后惡心嘔吐
盡管可預防惡心嘔吐的治療方式越來越多，但術后惡心嘔吐的發生率依然較高，嚴重影響了患者的術后恢復。術后惡心嘔吐的高危因素包括：女性、非吸煙患者、有術后惡心嘔吐病史及暈動病[31]。對于具備2個及以上高危因素者，建議多種藥物聯合使用（包括擬膽堿類藥、5-羥色胺能藥、多巴胺能藥、組胺類藥以及地塞米松）以預防術后惡心嘔吐[32]。
3.3 改變術后護理觀念
快速康復外科的成功實施依賴于外科醫生、麻醉醫生及護理人員的良好合作。患者術后恢復過程中護理人員是主要的參與者。護理人員對快速康復外科整個方案的了解是護理好患者的基礎。在日間手術術后康復過程中，護理人員的工作重心主要在關注患者的需求，加快患者的術后恢復[33]。
3.4 采用量化評分
為了保證患者的安全，術后在手術室內及病房內均采用評分的方式以確定患者是否符合進入下一環節[34]。快速康復外科的實施即是對于篩選出的符合要求的患者跳過PACU這一環節，在進行評估后（采用改良Aldrete評分[35]）直接進入普通病房；在出院前再次評估患者，達到出院標準（采用日間手術后出院評分系統評分[36]）即可出院。篩選患者時，對于存在高危危險因素的患者（年齡＜60歲，美國麻醉醫師協會分級＞Ⅲ級，或者行普外科手術的），不宜進入快速康復外科的程序[37]。
4 結語
隨著外科技術及麻醉技術的不斷發展，日間手術量不斷增加，而快速康復外科理念的應用可以加快患者恢復，使有限的醫療資源得以充分利用。而快速康復外科在日間手術中的成功應用需要外科醫生、麻醉醫生及護理人員的共同協作來完成，最終進一步加快患者康復，縮短在院時間，提高患者滿意度。