日間手術可以提高醫院服務效率，實現優質醫療資源利用的最大化，降低醫療費用和改善看病感受。隨著內鏡微創技術的進步，國內日間手術發展有星火燎原之勢，但仍面對諸多挑戰。醫院在啟動日間手術時，首先建立功能獨立的日間手術中心有利于摸索完善的日間手術流程，但需要科學準入與日間手術室條件、手術醫師和麻醉師技術能力、患者出院后社區康復可及性等相適應的術式。建立全國或者區域性的日間手術術式準入標準，有利于促進醫療保險支付政策向日間手術傾斜。功能完善的社區醫療和家庭全科醫師服務體系將促進國內日間手術的規模化發展。
引用本文： 劉蔚東, 李萍, 譚亮, 莫洋, 張宇. 日間手術的術式準入與挑戰. 華西醫學, 2015, 30(5): 820-823. doi: 10.7507/1002-0179.20150235 復制
隨著外科技術、麻醉和快速康復外科理念的進步，日間手術發展迅速，適合開展日間手術的疾病和手術方式范圍逐步擴大，一些相對復雜的擇期手術也納入到了日間手術范圍[1]。2013年英國擇期手術中開展日間手術的比例達到75%左右[2]。
日間手術的概念在不同的國家和地區存在區別[3-4]。英國國家健康系統將日間手術定義為在同一天內入院和出院的計劃手術，其他國家多指在24 h 內入院和出院的擇期手術，內鏡和放射介入不納入日間手術范疇[2]。隨著國家醫藥衛生體制改革新政策的推進，日間手術的優勢突顯，開展日間手術在國內有星火燎原之勢，但迅速發展日間手術需要面對諸多挑戰。
1 日間手術的優勢
第一，日間手術通過建立臨床路徑，醫療護理流程可采用類似“麥當勞”加工過程的“高效、可計算性、可預測、控制”四維度評價體系[5]，大大提高醫院的服務效率。“麥當勞”模式也適用于日間手術的術前流程，在門診完成必要的術前檢查和有計劃的預約手術，能夠提高手術室的運行效率，提高病床使用率和麻醉水平；并可提高醫療服務的性價比，比如每張床位日產生的效益，最終實現優質醫療資源利用的最大化。
第二，減少患者醫療費用和改善看病感受[6]。日間手術中心多采用“一站式”服務，提高患者的就醫感受。患者接受日間手術，減少了術前等待時間；預約手術和手術后即可回家，減少了對日常生活和工作的影響。并且，國內目前優質醫療資源分布不均衡，集中在少數大型醫院，開展日間手術可以讓更多的患者獲得優質的醫療服務，并可減少因等待床位而取消手術進而可能出現其他急癥的風險。
第三，日間手術實施快速康復外科理念，可提高臨床效果。日間手術能夠降低與住院時間延長相關的并發癥，包括靜脈血栓形成、醫院獲得性感染等[1]。
2 日間手術的術式
納入日間手術的術式需要充分考慮其手術時間和術后康復時間。當然，這些與日間手術中心的流程、外科醫生和麻醉師的能力和經驗有很大的關系。適合做日間手術的術式需要有手術時間短、術后并發癥少、失血少，術后疼痛、嘔吐可通過簡單方法予以控制，無影響出院的手術或者麻醉因素[7-9]。中南大學湘雅醫院日間手術中心自2014年6月運行以來，開展了普通外科、骨關節科、泌尿外科、眼耳鼻咽喉科、婦產科、血管外科等專科的手術，開展的手術方式已有60余種。與英國日間手術協會（BADS）發布的常用日間手術術式（2009年）[2]相比，突出內鏡微創特色，有與中國醫療和醫療保險（醫保）體系相關的特色（表 1）。
表1
BADS 發布術式（2009 年）與湘雅醫院日間手術中心已開展的術式比較
3 開展日間手術面臨的挑戰
日間手術在西方國家發展早，模式比較成熟，其產生的原因是這些國家的醫療和醫院保險體系所決定的。國內開展日間手術的醫院逐步增多，運行模式各異，發展規模不平衡[6]。因此，醫院如何選擇日間手術運行模式，準入合適的日間手術術式，開展安全的日間手術，充分展現日間手術的優越性，獲得醫院和醫生、患者、醫保支付體系三方的共同認可，是促進日間手術的發展面臨的挑戰。
3.1 日間手術中心運行模式
醫院開展日間手術可以有多種運行模式，即所謂的集中收治、集中管理模式和分散收治、分散管理模式。前者建立功能獨立的日間手術中心，分為日間手術病房、日間手術室、術后復蘇室、預約接待中心等功能區，配備與之相適應的醫護人員隊伍，能夠處理常見的術后問題（如術后疼痛、嘔吐），形成高效率的日間手術運行方式。同時，日間手術中心通過與專科和專科手術醫師的協作，形成一支穩定的日間手術醫師、麻醉醫師團隊，手術醫師和麻醉醫師在手術和麻醉過程中能夠執行快速康復外科理念。分散收治模式是由愿意開展日間手術的專科安排部分床位來開展日間手術。從目前歐美和國內開展日間手術的醫院來看，擁有獨立日間手術中心的醫院發展較好。因此，可以認為醫院在啟動日間手術時，首先建立獨立的日間手術中心，有利于建立完善的日間手術運行流程，高效率地開展日間手術。
但從臨床醫學發展趨勢來看，內鏡和微創技術已成為21世紀臨床醫學發展的里程碑，快速康復外科理念逐步融入到外科和麻醉醫師的診療過程中[10-11]。圍手術期的干預越來越簡單，“無痛”手術和預防性使用術后止痛方法，預防術后嘔吐，減少液體輸入，術中和術后盡可能減少使用胃管、導尿管、引流管，術后盡早恢復進飲進食等方法，大大促進了患者的術后康復[12-14]。內鏡和微創技術將推動日間手術運行模式由“集中收治”轉向“分散收治”，各個專科獨立開展日間手術，但需要一個發展的學習曲線[15-17]。
3.2 日間手術術式準入
從概念上講，能夠在24 h內完成入院、手術并達到出院標準的術式，均適合于日間手術。其取決于3個因素：① 醫院手術設備和相關條件的支撐是開展日間手術的前提條件，如開展膝關節半月板損傷修復術需要關節鏡，開展腔鏡甲狀腺大部分切除術需要清晰的腹腔鏡系統，這與醫院級別和專科發展水平密切相關。② 外科醫師和麻醉師是日間手術的具體實施者，日間手術術式的難易程度取決于醫院從事日間手術醫師的外科技術和麻醉技術能力。③ 患者出院后回家能夠獲得必要的醫療監護和康復指導是開展日間手術的必要條件，如果患者出院后能夠獲得接受過日間手術專門培訓的全科醫師的指導，則可開展較大難度的日間手術，如腔鏡甲狀腺癌根治術、腹腔鏡胃底折疊術等。因此，不同級別的醫院都可以開展日間手術，但需要科學選擇與日間手術室條件、手術醫師和麻醉師技術能力、患者出院后回家可獲得的醫療監護和康復指導等條件相適合的術式。
3.3 醫療費用和醫保支付
醫院有發展日間手術的動力，但醫保體系支付日間手術醫療費用的政策往往滯后，阻礙日間手術的發展[6]。日間手術運行模式采用了在門診完成必要的術前檢查，取消了住院術前檢查和手術等候時間，建立日間手術臨床路徑，采用快速康復外科理念減少了圍手術期用藥和抗生素使用，因而能夠降低床位費用、非必要的檢查和藥品費用，減少醫療總費用支出。湘雅醫院日間手術中心重點發展內鏡微創手術，腔鏡甲狀腺大部分切除術和腔鏡甲狀腺癌根治術、關節鏡半月板損傷修復手術、腹腔鏡膽囊切除術等日間手術的平均醫療費用可降低38%左右。
醫保支付體系支持日間手術，才可能普及日間手術，惠及廣大患者。但醫保管理者對開展日間手術有兩大擔心，一是顧慮日間手術是門診手術，本來在門診可以做的手術，轉為日間手術，增加醫保支付總額；二是顧慮開展日間手術與國家醫改政策方向的“分級醫療”背道而馳，三級醫院做二級醫院的手術。因此，發展日間手術需要有一個全國或者區域性的日間手術準入標準和發展規劃，建立與醫保支付體系相適應的各級醫院日間手術準入術式和支付方式，既能夠提高醫院效率，患者能夠更方便地享受優質醫療服務，又能夠降低醫療總費用，包括減少醫保支付費用和患者自費部分。這樣，醫保體系能夠支持患者選擇日間手術、歡迎醫院開展日間手術，最終給予日間手術更大的醫保支付支持。目前有部分城市的醫保支付體系開始支持日間手術發展，取消了日間手術的起付線，實行按規定病種或者術式的日間手術醫療費用的固定支付比例進行支付。
3.4 醫療安全和患者愿意
患者是日間手術的對象，是否愿意接受日間手術需要由患者選擇。日間手術不同于國內傳統的住院手術，傳統住院手術的術前檢查、術后康復均在醫院進行，平均住院時間在10 d左右，住院期間每天有醫生護士面對面的溝通交流，患者感覺安全。而日間手術需要在門診完成術前檢查和等候手術，術后恢復幾個小時后需要回家，在家進行后續的康復。因此，接受日間手術的前提是需要患者和公眾認可日間手術是安全的和術后康復指導是方便可及的。
基于國內目前的醫療服務體系，社區醫療和家庭全科醫師服務未能完全與西方接軌的現狀，日間手術患者出院后回家康復面臨一些不確定性問題，包括不能很便捷地接受全科醫師的術后監護和康復指導，不能方便獲得術后換藥、拆線或者拔除引流管等后續治療，這其中也隱藏著一些醫療安全隱患[18]。盡管國內的日間手術中心建立了通用的術后電話隨訪機制，可以解決患者回家康復過程中遇到的多數問題，但依然是不便利的。西方國家日間手術占擇期手術的75%，與其住院醫療費用高昂，患者愿意選擇可節省費用的日間手術，以及有完整的家庭醫師服務體系，術后回家康復能夠獲得便捷的康復指導服務有較大的關系。國內大力發展日間手術，需要依賴社區醫療和家庭醫師服務體系的建立。
隨著外科技術、麻醉和快速康復外科理念的進步，日間手術發展迅速，適合開展日間手術的疾病和手術方式范圍逐步擴大，一些相對復雜的擇期手術也納入到了日間手術范圍[1]。2013年英國擇期手術中開展日間手術的比例達到75%左右[2]。
日間手術的概念在不同的國家和地區存在區別[3-4]。英國國家健康系統將日間手術定義為在同一天內入院和出院的計劃手術，其他國家多指在24 h 內入院和出院的擇期手術，內鏡和放射介入不納入日間手術范疇[2]。隨著國家醫藥衛生體制改革新政策的推進，日間手術的優勢突顯，開展日間手術在國內有星火燎原之勢，但迅速發展日間手術需要面對諸多挑戰。
1 日間手術的優勢
第一，日間手術通過建立臨床路徑，醫療護理流程可采用類似“麥當勞”加工過程的“高效、可計算性、可預測、控制”四維度評價體系[5]，大大提高醫院的服務效率。“麥當勞”模式也適用于日間手術的術前流程，在門診完成必要的術前檢查和有計劃的預約手術，能夠提高手術室的運行效率，提高病床使用率和麻醉水平；并可提高醫療服務的性價比，比如每張床位日產生的效益，最終實現優質醫療資源利用的最大化。
第二，減少患者醫療費用和改善看病感受[6]。日間手術中心多采用“一站式”服務，提高患者的就醫感受。患者接受日間手術，減少了術前等待時間；預約手術和手術后即可回家，減少了對日常生活和工作的影響。并且，國內目前優質醫療資源分布不均衡，集中在少數大型醫院，開展日間手術可以讓更多的患者獲得優質的醫療服務，并可減少因等待床位而取消手術進而可能出現其他急癥的風險。
第三，日間手術實施快速康復外科理念，可提高臨床效果。日間手術能夠降低與住院時間延長相關的并發癥，包括靜脈血栓形成、醫院獲得性感染等[1]。
2 日間手術的術式
納入日間手術的術式需要充分考慮其手術時間和術后康復時間。當然，這些與日間手術中心的流程、外科醫生和麻醉師的能力和經驗有很大的關系。適合做日間手術的術式需要有手術時間短、術后并發癥少、失血少，術后疼痛、嘔吐可通過簡單方法予以控制，無影響出院的手術或者麻醉因素[7-9]。中南大學湘雅醫院日間手術中心自2014年6月運行以來，開展了普通外科、骨關節科、泌尿外科、眼耳鼻咽喉科、婦產科、血管外科等專科的手術，開展的手術方式已有60余種。與英國日間手術協會（BADS）發布的常用日間手術術式（2009年）[2]相比，突出內鏡微創特色，有與中國醫療和醫療保險（醫保）體系相關的特色（表 1）。
表1
BADS 發布術式（2009 年）與湘雅醫院日間手術中心已開展的術式比較
3 開展日間手術面臨的挑戰
日間手術在西方國家發展早，模式比較成熟，其產生的原因是這些國家的醫療和醫院保險體系所決定的。國內開展日間手術的醫院逐步增多，運行模式各異，發展規模不平衡[6]。因此，醫院如何選擇日間手術運行模式，準入合適的日間手術術式，開展安全的日間手術，充分展現日間手術的優越性，獲得醫院和醫生、患者、醫保支付體系三方的共同認可，是促進日間手術的發展面臨的挑戰。
3.1 日間手術中心運行模式
醫院開展日間手術可以有多種運行模式，即所謂的集中收治、集中管理模式和分散收治、分散管理模式。前者建立功能獨立的日間手術中心，分為日間手術病房、日間手術室、術后復蘇室、預約接待中心等功能區，配備與之相適應的醫護人員隊伍，能夠處理常見的術后問題（如術后疼痛、嘔吐），形成高效率的日間手術運行方式。同時，日間手術中心通過與專科和專科手術醫師的協作，形成一支穩定的日間手術醫師、麻醉醫師團隊，手術醫師和麻醉醫師在手術和麻醉過程中能夠執行快速康復外科理念。分散收治模式是由愿意開展日間手術的專科安排部分床位來開展日間手術。從目前歐美和國內開展日間手術的醫院來看，擁有獨立日間手術中心的醫院發展較好。因此，可以認為醫院在啟動日間手術時，首先建立獨立的日間手術中心，有利于建立完善的日間手術運行流程，高效率地開展日間手術。
但從臨床醫學發展趨勢來看，內鏡和微創技術已成為21世紀臨床醫學發展的里程碑，快速康復外科理念逐步融入到外科和麻醉醫師的診療過程中[10-11]。圍手術期的干預越來越簡單，“無痛”手術和預防性使用術后止痛方法，預防術后嘔吐，減少液體輸入，術中和術后盡可能減少使用胃管、導尿管、引流管，術后盡早恢復進飲進食等方法，大大促進了患者的術后康復[12-14]。內鏡和微創技術將推動日間手術運行模式由“集中收治”轉向“分散收治”，各個專科獨立開展日間手術，但需要一個發展的學習曲線[15-17]。
3.2 日間手術術式準入
從概念上講，能夠在24 h內完成入院、手術并達到出院標準的術式，均適合于日間手術。其取決于3個因素：① 醫院手術設備和相關條件的支撐是開展日間手術的前提條件，如開展膝關節半月板損傷修復術需要關節鏡，開展腔鏡甲狀腺大部分切除術需要清晰的腹腔鏡系統，這與醫院級別和專科發展水平密切相關。② 外科醫師和麻醉師是日間手術的具體實施者，日間手術術式的難易程度取決于醫院從事日間手術醫師的外科技術和麻醉技術能力。③ 患者出院后回家能夠獲得必要的醫療監護和康復指導是開展日間手術的必要條件，如果患者出院后能夠獲得接受過日間手術專門培訓的全科醫師的指導，則可開展較大難度的日間手術，如腔鏡甲狀腺癌根治術、腹腔鏡胃底折疊術等。因此，不同級別的醫院都可以開展日間手術，但需要科學選擇與日間手術室條件、手術醫師和麻醉師技術能力、患者出院后回家可獲得的醫療監護和康復指導等條件相適合的術式。
3.3 醫療費用和醫保支付
醫院有發展日間手術的動力，但醫保體系支付日間手術醫療費用的政策往往滯后，阻礙日間手術的發展[6]。日間手術運行模式采用了在門診完成必要的術前檢查，取消了住院術前檢查和手術等候時間，建立日間手術臨床路徑，采用快速康復外科理念減少了圍手術期用藥和抗生素使用，因而能夠降低床位費用、非必要的檢查和藥品費用，減少醫療總費用支出。湘雅醫院日間手術中心重點發展內鏡微創手術，腔鏡甲狀腺大部分切除術和腔鏡甲狀腺癌根治術、關節鏡半月板損傷修復手術、腹腔鏡膽囊切除術等日間手術的平均醫療費用可降低38%左右。
醫保支付體系支持日間手術，才可能普及日間手術，惠及廣大患者。但醫保管理者對開展日間手術有兩大擔心，一是顧慮日間手術是門診手術，本來在門診可以做的手術，轉為日間手術，增加醫保支付總額；二是顧慮開展日間手術與國家醫改政策方向的“分級醫療”背道而馳，三級醫院做二級醫院的手術。因此，發展日間手術需要有一個全國或者區域性的日間手術準入標準和發展規劃，建立與醫保支付體系相適應的各級醫院日間手術準入術式和支付方式，既能夠提高醫院效率，患者能夠更方便地享受優質醫療服務，又能夠降低醫療總費用，包括減少醫保支付費用和患者自費部分。這樣，醫保體系能夠支持患者選擇日間手術、歡迎醫院開展日間手術，最終給予日間手術更大的醫保支付支持。目前有部分城市的醫保支付體系開始支持日間手術發展，取消了日間手術的起付線，實行按規定病種或者術式的日間手術醫療費用的固定支付比例進行支付。
3.4 醫療安全和患者愿意
患者是日間手術的對象，是否愿意接受日間手術需要由患者選擇。日間手術不同于國內傳統的住院手術，傳統住院手術的術前檢查、術后康復均在醫院進行，平均住院時間在10 d左右，住院期間每天有醫生護士面對面的溝通交流，患者感覺安全。而日間手術需要在門診完成術前檢查和等候手術，術后恢復幾個小時后需要回家，在家進行后續的康復。因此，接受日間手術的前提是需要患者和公眾認可日間手術是安全的和術后康復指導是方便可及的。
基于國內目前的醫療服務體系，社區醫療和家庭全科醫師服務未能完全與西方接軌的現狀，日間手術患者出院后回家康復面臨一些不確定性問題，包括不能很便捷地接受全科醫師的術后監護和康復指導，不能方便獲得術后換藥、拆線或者拔除引流管等后續治療，這其中也隱藏著一些醫療安全隱患[18]。盡管國內的日間手術中心建立了通用的術后電話隨訪機制，可以解決患者回家康復過程中遇到的多數問題，但依然是不便利的。西方國家日間手術占擇期手術的75%，與其住院醫療費用高昂，患者愿意選擇可節省費用的日間手術，以及有完整的家庭醫師服務體系，術后回家康復能夠獲得便捷的康復指導服務有較大的關系。國內大力發展日間手術，需要依賴社區醫療和家庭醫師服務體系的建立。
