引用本文： 曾艷, 譚海梅, 唐怡. 前饋控制在植入式靜脈輸液港質量管理中的應用. 華西醫學, 2015, 30(4): 758-760. doi: 10.7507/1002-0179.20150216 復制
前饋控制又稱事前控制或預先控制，是一種積極、主動的控制，指在活動工作之前就對結果進行認真的分析、研究、預測，并釆取必要的防范措施，使可能出現的偏差在事前就得到控制的方法[1]。完全植入式靜脈輸液港是一種可植入皮下長期留置在體內的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統組成，已成為需要長期反復靜脈化學療法（化療）、輸血、胃腸外營養及支持治療的腫瘤患者重要的血管通道。我院在運用完全植入式靜脈輸液港為腫瘤患者提供血管通道技術過程中，不斷探索該項技術在臨床運用的質量管理，通過運用前饋控制的理論和方法予以護理，提高了臨床植入式靜脈輸液港護理的安全性和有效性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年7月－2013年1月行植入式靜脈輸液港的75例Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者設為對照組，年齡27～70歲，平均（46.37±10.4）歲；另選擇2013年2月－8月75例行植入式靜脈輸液港乳腺癌患者為試驗組，年齡29～71歲，平均（47.6±10.3）歲。兩組患者均選用法國貝朗公司提供的植入式單腔靜脈輸液港，植入部位為左側或右側鎖骨下靜脈，兩組患者的病情、年齡、靜脈輸液港型號及置入部位等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05 ），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較（n=75）
1.2 方法
1.2.1 對照組采用常規質量管理
① 由外出進修靜脈輸液港培訓的護士向其他護士進行其相關知識的理論和操作技能培訓，所有注冊護士經過進修護士培訓后均可獨立進行輸液港的護理操作。② 責任護士負責對分管患者輸液港的輸液治療及日常維護，觀察患者置管后并發癥的發生情況，及時記錄在護理記錄單上。③ 護士長隨時檢查運用輸液港進行治療的情況，每個月進行輸液港的質量檢查2次并記錄相關情況，護理部每季度抽考護士對輸液港理論知識及操作技能的掌握情況。
1.2.2 試驗組實施質量前饋控制
① 完善輸液港護理管理制度。參照中華護理學會靜脈治療護理專業委員會編寫的《輸液治療護理實踐指南與實施細則》制訂了醫院靜脈輸液港質量管理及其評價考核制度，完善輸液港護理操作流程和書寫記錄規定等12項管理制度，使靜脈輸液港質量管理制度化、規范化。
② 注重護士輸液港專業的規范化培訓。A.理論培訓：護理部定期舉辦輸液港知識專題講座，邀請靜脈輸液港治療專家來院講學，通過實物、多媒體和相關講義資料全方講解輸液港的基本知識、操作與維護方法、常見并發癥及處理措施等，使護士對該技術有更加直觀的了解。B.技能培訓：包括模擬實踐和臨床實踐，模擬實踐即在廠家提供的模具上練習輸液港的穿刺、連接、輸液和維護等，然后進行模擬操作考試，成績合格后進入臨床實踐；臨床實踐是在護理技術骨干的帶教下完成10例次的臨床實際操作。C.建立個人學習培訓檔案，定期考核，考核成績納入當月的護士績效量化考核中。
③ 實行操作準入管理。護理部對醫院靜脈輸液港的操作實施資質準入考核認定：必須是注冊護士、經靜脈輸液港專業培訓后其理論考試成績≥80分、技能考試成績≥90分，方能獨立上崗實施該項護理技能工作；此外護理部每年對護士資格及能力進行評價考核，考核不合格者不能單獨從事靜脈輸液港的操作及維護。
④ 規范輸液港相關記錄。建立靜脈輸液港知情同意書、靜脈輸液港護理觀察記錄單、與貝朗公司合作制定《靜脈輸液港患者教育手冊》。護士應準確、及時記錄患者的一般資料（床號、姓名、性別、住院號、診斷結果），輸液港型號及批號、植入時間及部位、治療及維護、并發癥情況、健康教育情況等詳細內容，有操作人及記錄人簽名。通過這些記錄信息，可以對其護理質量進行有效的監控，也為護理科研提供臨床研究數據。
⑤ 并發癥預防及護理。提高護士的風險防范意識，充分認識及掌握輸液港并發癥的臨床表現、預防措施及處理方法；在輸液港的臨床應用過程中，嚴格遵守無菌操作原則，妥善固定輸液管路、保持輸液器連接穩固，落實輸液巡視制度，30 min～1 h巡視1次并做好記錄，加強床旁交接班。靜脈輸液港是一項有創操作，術前必須履行告知義務，向患者及家屬講解植入靜脈輸液港的必要性及重要性，術中及術后可能發生的并發癥，日常維護的費用等，使患者加深對靜脈輸液港的認知，對預防和減少患者置管意外的發生有積極的幫助[2]，置入后仍要強化患者的健康教育，降低患者對患側肢體功能恢復的擔憂[3]，不斷提高患者的治療依從性，消除或減少輸液港并發癥的發生。
⑥ 輸液港質量監控。建立護理管理長效機制，將靜脈輸液港質量管理納入醫院護理質量檢查內容之中，實行三級質量監控。實行自下而上的三級質量監控模式[4]。日常由病區護士長檢查（一級質量監控），科護士長每2周檢查1次（二級質量監控），護理部專職質控人員則每個月督查（三級質量監控），每季度護理部將存在問題進行匯總分析，提出整改措施。并將匯總結果公布在醫院《醫療質量簡報》中，旨在促進輸液港質量管理的持續改進。
1.3 觀察指標及評判標準
觀察兩組患者輸液港局部感染、輸液不暢、完全堵管、藥液外滲等并發癥發生情況。① 局部感染依據美國疾病控制中心定義，即導管入口處紅腫、硬結，有膿性分泌物。② 輸液不暢是指經導管輸入液體不通暢。③ 完全堵管是指血管內置導管部分由于機械性因素或藥物沉積，致使液體或藥液輸注受阻。④ 藥液外滲：依據美國靜脈輸液治療護理專業委員會2006年版輸液治療標準[5]將滲漏分為5級，外滲在滲出臨床表現與分級表中屬于第4級。
1.4 統計學方法
采用SPSS 15.0統計軟件進行數據處理與分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組患者采用前饋控制，其輸液港局部感染、輸液不暢、完全堵管、藥液外滲等并發癥的發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明實施輸液港質量前饋控制有利于降低患者相關并發癥的發生。見表 2。
表2
兩組患者輸液港并發癥比較[n=75，例（%）]
3 討論
3.1 前饋控制管理是輸液港安全運用的重要保障
常規的質量管理重點在輸液港的技術操作上，更重視的是治療任務能否順利完成，對輸液港置管后的科學維護、并發癥的觀察、護士培訓和患者的健康教育重視存在不足。實施前饋控制管理，不但重視輸液港的操作和維護技術，同時重視患者的管理、護士專科水平的全面提升。只有重視輸液港整個使用過程全方位的質量管理、才能達到輸液港科學化、專業化安全運用的目的。
3.2 實施前饋控制有利于提高輸液港的管理質量
植入式靜脈輸液港為需要長期輸液治療及靜脈化療的患者提供了可靠的靜脈通道[6]，可減少反復穿刺的痛苦和難度，且使患者日常生活不受限制，有利提高其生活質量。輸液港的臨床應用確實為化療患者帶來了福音，但也對臨床護理提出了更高要求，一旦使用維護不當，不僅增加患者的痛苦及經濟負擔，而且易造成醫患糾紛[7]。因此實施輸液港管理質量的前饋控制具有重要的意義。我院從管理體系著手，制定一系列制度、規范了輸液港觀察、維護及并發癥預防和處理流程，制訂《輸液港管理規定及操作規程》手冊，人手一冊、隨身攜帶方便使用，減少了護士操行的隨意性，消除隱患因素。實施輸液港護理質量三級管理，在進行前饋控制的同時，也要配合環節質量控制、反饋質量控制，從而更好地提高輸液港管理質量水平，確保患者的輸液安全。
3.3 先培訓后上崗的管理策略是預防和減少輸液港并發癥的有效手段
護理人員的操作技術水平和正確的維護，是降低輸液港相關并發癥和維持其使用時間的重要保證[8]。對承擔輸液港置管任務的護士實施“先培訓、后上崗”，每人理論和技能考核必須過關的原則與策略，是提高護理質量，確保患者治療安全的根本。通過培訓使護士在輸液港專業知識、技能方面能力得以提高，能在巡視、觀察及護理患者的過程中及早識別輸液港并發癥的前驅癥狀，及時進行干預處理。我們在對照組和試驗組患者置管1個月內，每周進行并發癥的比較，此后每個月進行1次比較。結果顯示在輸液港的整個留置過程中，試驗組局部感染、輸液不暢、完全堵管、藥液外滲的并發癥發生明顯低于對照組，使并發癥得發生率由60%降至13%。這說明加強護士培訓是前饋控制的關鍵措施，先上崗后培訓能有效降低輸液港相關并發癥的發生。
3.4 前饋控制的關鍵是提高護士的執行力
臨床護理人員是落實各項治療護理工作的主力軍，是前饋控制的主體。制度是工作的法則，是處理各項工作的準則。健全各項制度，工作就有了指南，管理有了依據。健全的制度、完善的工作流程，如果未能落實執行，那也只是紙上談兵，因此提高護理人員執行力至關重要。組織不同形式、不同層面的質量、安全、法制教育，提高工作責任心；嚴格執行護理管理獎懲制度及質量追溯制度，獎優罰劣，從而提高護士的執行力，使護理安全得到保障。
綜上，前饋控制在管理學中是一種積極、主動的控制，可通過控制影響因素來實現控制的目的，是一種“事前控制”，能防患于未然，將問題解決在萌芽狀態的好方法[9]。將前饋控制應用在植入式靜脈輸液港質量管理中，可以對可能發生的并發癥及潛在危險因素等環節的進行預先控制及管理，以最大限度發揮輸液港的作用，防止并發癥的發生，盡可能減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量，保證治療的順利進行[10]。
前饋控制又稱事前控制或預先控制，是一種積極、主動的控制，指在活動工作之前就對結果進行認真的分析、研究、預測，并釆取必要的防范措施，使可能出現的偏差在事前就得到控制的方法[1]。完全植入式靜脈輸液港是一種可植入皮下長期留置在體內的靜脈輸液裝置，主要由供穿刺的注射座和靜脈導管系統組成，已成為需要長期反復靜脈化學療法（化療）、輸血、胃腸外營養及支持治療的腫瘤患者重要的血管通道。我院在運用完全植入式靜脈輸液港為腫瘤患者提供血管通道技術過程中，不斷探索該項技術在臨床運用的質量管理，通過運用前饋控制的理論和方法予以護理，提高了臨床植入式靜脈輸液港護理的安全性和有效性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年7月－2013年1月行植入式靜脈輸液港的75例Ⅱ～Ⅲ期乳腺癌患者設為對照組，年齡27～70歲，平均（46.37±10.4）歲；另選擇2013年2月－8月75例行植入式靜脈輸液港乳腺癌患者為試驗組，年齡29～71歲，平均（47.6±10.3）歲。兩組患者均選用法國貝朗公司提供的植入式單腔靜脈輸液港，植入部位為左側或右側鎖骨下靜脈，兩組患者的病情、年齡、靜脈輸液港型號及置入部位等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05 ），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者一般情況比較（n=75）
1.2 方法
1.2.1 對照組采用常規質量管理
① 由外出進修靜脈輸液港培訓的護士向其他護士進行其相關知識的理論和操作技能培訓，所有注冊護士經過進修護士培訓后均可獨立進行輸液港的護理操作。② 責任護士負責對分管患者輸液港的輸液治療及日常維護，觀察患者置管后并發癥的發生情況，及時記錄在護理記錄單上。③ 護士長隨時檢查運用輸液港進行治療的情況，每個月進行輸液港的質量檢查2次并記錄相關情況，護理部每季度抽考護士對輸液港理論知識及操作技能的掌握情況。
1.2.2 試驗組實施質量前饋控制
① 完善輸液港護理管理制度。參照中華護理學會靜脈治療護理專業委員會編寫的《輸液治療護理實踐指南與實施細則》制訂了醫院靜脈輸液港質量管理及其評價考核制度，完善輸液港護理操作流程和書寫記錄規定等12項管理制度，使靜脈輸液港質量管理制度化、規范化。
② 注重護士輸液港專業的規范化培訓。A.理論培訓：護理部定期舉辦輸液港知識專題講座，邀請靜脈輸液港治療專家來院講學，通過實物、多媒體和相關講義資料全方講解輸液港的基本知識、操作與維護方法、常見并發癥及處理措施等，使護士對該技術有更加直觀的了解。B.技能培訓：包括模擬實踐和臨床實踐，模擬實踐即在廠家提供的模具上練習輸液港的穿刺、連接、輸液和維護等，然后進行模擬操作考試，成績合格后進入臨床實踐；臨床實踐是在護理技術骨干的帶教下完成10例次的臨床實際操作。C.建立個人學習培訓檔案，定期考核，考核成績納入當月的護士績效量化考核中。
③ 實行操作準入管理。護理部對醫院靜脈輸液港的操作實施資質準入考核認定：必須是注冊護士、經靜脈輸液港專業培訓后其理論考試成績≥80分、技能考試成績≥90分，方能獨立上崗實施該項護理技能工作；此外護理部每年對護士資格及能力進行評價考核，考核不合格者不能單獨從事靜脈輸液港的操作及維護。
④ 規范輸液港相關記錄。建立靜脈輸液港知情同意書、靜脈輸液港護理觀察記錄單、與貝朗公司合作制定《靜脈輸液港患者教育手冊》。護士應準確、及時記錄患者的一般資料（床號、姓名、性別、住院號、診斷結果），輸液港型號及批號、植入時間及部位、治療及維護、并發癥情況、健康教育情況等詳細內容，有操作人及記錄人簽名。通過這些記錄信息，可以對其護理質量進行有效的監控，也為護理科研提供臨床研究數據。
⑤ 并發癥預防及護理。提高護士的風險防范意識，充分認識及掌握輸液港并發癥的臨床表現、預防措施及處理方法；在輸液港的臨床應用過程中，嚴格遵守無菌操作原則，妥善固定輸液管路、保持輸液器連接穩固，落實輸液巡視制度，30 min～1 h巡視1次并做好記錄，加強床旁交接班。靜脈輸液港是一項有創操作，術前必須履行告知義務，向患者及家屬講解植入靜脈輸液港的必要性及重要性，術中及術后可能發生的并發癥，日常維護的費用等，使患者加深對靜脈輸液港的認知，對預防和減少患者置管意外的發生有積極的幫助[2]，置入后仍要強化患者的健康教育，降低患者對患側肢體功能恢復的擔憂[3]，不斷提高患者的治療依從性，消除或減少輸液港并發癥的發生。
⑥ 輸液港質量監控。建立護理管理長效機制，將靜脈輸液港質量管理納入醫院護理質量檢查內容之中，實行三級質量監控。實行自下而上的三級質量監控模式[4]。日常由病區護士長檢查（一級質量監控），科護士長每2周檢查1次（二級質量監控），護理部專職質控人員則每個月督查（三級質量監控），每季度護理部將存在問題進行匯總分析，提出整改措施。并將匯總結果公布在醫院《醫療質量簡報》中，旨在促進輸液港質量管理的持續改進。
1.3 觀察指標及評判標準
觀察兩組患者輸液港局部感染、輸液不暢、完全堵管、藥液外滲等并發癥發生情況。① 局部感染依據美國疾病控制中心定義，即導管入口處紅腫、硬結，有膿性分泌物。② 輸液不暢是指經導管輸入液體不通暢。③ 完全堵管是指血管內置導管部分由于機械性因素或藥物沉積，致使液體或藥液輸注受阻。④ 藥液外滲：依據美國靜脈輸液治療護理專業委員會2006年版輸液治療標準[5]將滲漏分為5級，外滲在滲出臨床表現與分級表中屬于第4級。
1.4 統計學方法
采用SPSS 15.0統計軟件進行數據處理與分析。計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
試驗組患者采用前饋控制，其輸液港局部感染、輸液不暢、完全堵管、藥液外滲等并發癥的發生率明顯低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），表明實施輸液港質量前饋控制有利于降低患者相關并發癥的發生。見表 2。
表2
兩組患者輸液港并發癥比較[n=75，例（%）]
3 討論
3.1 前饋控制管理是輸液港安全運用的重要保障
常規的質量管理重點在輸液港的技術操作上，更重視的是治療任務能否順利完成，對輸液港置管后的科學維護、并發癥的觀察、護士培訓和患者的健康教育重視存在不足。實施前饋控制管理，不但重視輸液港的操作和維護技術，同時重視患者的管理、護士專科水平的全面提升。只有重視輸液港整個使用過程全方位的質量管理、才能達到輸液港科學化、專業化安全運用的目的。
3.2 實施前饋控制有利于提高輸液港的管理質量
植入式靜脈輸液港為需要長期輸液治療及靜脈化療的患者提供了可靠的靜脈通道[6]，可減少反復穿刺的痛苦和難度，且使患者日常生活不受限制，有利提高其生活質量。輸液港的臨床應用確實為化療患者帶來了福音，但也對臨床護理提出了更高要求，一旦使用維護不當，不僅增加患者的痛苦及經濟負擔，而且易造成醫患糾紛[7]。因此實施輸液港管理質量的前饋控制具有重要的意義。我院從管理體系著手，制定一系列制度、規范了輸液港觀察、維護及并發癥預防和處理流程，制訂《輸液港管理規定及操作規程》手冊，人手一冊、隨身攜帶方便使用，減少了護士操行的隨意性，消除隱患因素。實施輸液港護理質量三級管理，在進行前饋控制的同時，也要配合環節質量控制、反饋質量控制，從而更好地提高輸液港管理質量水平，確保患者的輸液安全。
3.3 先培訓后上崗的管理策略是預防和減少輸液港并發癥的有效手段
護理人員的操作技術水平和正確的維護，是降低輸液港相關并發癥和維持其使用時間的重要保證[8]。對承擔輸液港置管任務的護士實施“先培訓、后上崗”，每人理論和技能考核必須過關的原則與策略，是提高護理質量，確保患者治療安全的根本。通過培訓使護士在輸液港專業知識、技能方面能力得以提高，能在巡視、觀察及護理患者的過程中及早識別輸液港并發癥的前驅癥狀，及時進行干預處理。我們在對照組和試驗組患者置管1個月內，每周進行并發癥的比較，此后每個月進行1次比較。結果顯示在輸液港的整個留置過程中，試驗組局部感染、輸液不暢、完全堵管、藥液外滲的并發癥發生明顯低于對照組，使并發癥得發生率由60%降至13%。這說明加強護士培訓是前饋控制的關鍵措施，先上崗后培訓能有效降低輸液港相關并發癥的發生。
3.4 前饋控制的關鍵是提高護士的執行力
臨床護理人員是落實各項治療護理工作的主力軍，是前饋控制的主體。制度是工作的法則，是處理各項工作的準則。健全各項制度，工作就有了指南，管理有了依據。健全的制度、完善的工作流程，如果未能落實執行，那也只是紙上談兵，因此提高護理人員執行力至關重要。組織不同形式、不同層面的質量、安全、法制教育，提高工作責任心；嚴格執行護理管理獎懲制度及質量追溯制度，獎優罰劣，從而提高護士的執行力，使護理安全得到保障。
綜上，前饋控制在管理學中是一種積極、主動的控制，可通過控制影響因素來實現控制的目的，是一種“事前控制”，能防患于未然，將問題解決在萌芽狀態的好方法[9]。將前饋控制應用在植入式靜脈輸液港質量管理中，可以對可能發生的并發癥及潛在危險因素等環節的進行預先控制及管理，以最大限度發揮輸液港的作用，防止并發癥的發生，盡可能減輕患者的痛苦，提高患者的生活質量，保證治療的順利進行[10]。
