引用本文： 周藜藜, 王維, 趙瑜, 龔姝. 品質管理圈在提高胃腸減壓有效率中的應用. 華西醫學, 2015, 30(4): 754-757. doi: 10.7507/1002-0179.20150215 復制
品質管理圈（品管圈）是由同一部門的人員自發進行品質管理活動所組成的小組，小組成員在自我啟發、相互啟發的原則下應用各種品質管理工具，以全員參與方式對自己工作場所的質量管理項目進行分析，解決存在的問題，達到不斷對自己的工作場所進行維護與改善的活動[1]。胃腸減壓是普外科常見的護理操作，對胃腸道梗阻患者可減低胃腸道內的壓力和膨脹程度，改善胃腸壁血液循環；對胃腸道穿孔患者可防止胃腸內容物經破口繼續漏入腹腔，有利于局限炎癥，促進胃腸吻合術后吻合口的愈合[2]。時常有各種原因影響胃腸減壓的有效性，而減壓是否有效直接影響到患者的舒適及康復，因此維持有效的胃腸減壓，對保證患者安全尤為重要。我科于2013年5月開始開展以“提高胃腸減壓有效率”為主題的品管圈活動，效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
在品管圈活動開展的現狀把握階段，選擇2013年 5月－6月行胃腸減壓的237例患者為對照組，其中男125 例，女112 例；年齡20～85歲，平均（52.8±15.2）歲，均為擇期手術患者，其中肝臟疾病84 例，膽道疾病71 例，胰腺疾病77 例，脾臟疾病5例。在品管圈活動開展的效果確認階段，選擇2013年8月－9月在行胃腸減壓的228例患者為試驗組，其中男117例，女111例；年齡18～84歲，平均（54.7±13.5）歲，均為擇期手術患者，其中肝臟疾病77 例，膽道疾病62例，胰腺疾病86例，脾臟疾病3例。排除標準：生命垂危、溝通障礙及鼻飼患者。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病種方面比較差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈小組
小組成員共8名，由1名協助統籌能力較強的護師擔任圈長，護士長擔任輔導員，圈員由各個年齡段的護士組成，其中護師4人，護士4人，成員均為女性，平均年齡27.7歲，大專及以上學歷，平均工作年限6.5年。圈長負責主導品管圈活動進度和工作安排；輔導員負責幫助和指導活動的開展；圈員參與到每個步驟的實施過程中。
1.2.2 活動安排
品管圈活動時間2013年5月－10月，按PDCA原則比例分布時間。計劃（Plan）占總活動時間的30%；實施（Do）占40%，確認（Check）占20%，處置（Action）占10%[3]，確定各步驟的負責人，每1～2周安排圈會1次，會議平均歷時30～60 min。
1.2.3 確定圈名及主題
選定圈名為“月亮圈”，通過頭腦風暴并按照SMART原則，根據所提問題的嚴重性、迫切性、可行性、實用性、適宜性、圈解決問題的能力等經過圈內2輪不記名投票確定活動主題為“提高胃腸減壓有效率”。選題理由：無效的胃腸減壓影響手術效果，可造成患者住院時間延長、費用增加等，因此提高胃腸減壓有效率有重要的臨床意義。
1.2.4 現狀把握
針對活動主題，確立了衡量指標，有效率=有效胃腸減壓例數/安置胃腸減壓例數×100%，胃腸減壓的有效是指：① 胃管、長度位于55～65 cm[4] ；② 引流管通暢并有胃液引出；③ 處于負壓吸引狀態；④ 無意外拔管。制定工作流程圖，根據影響胃腸減壓有效率常見因素制定統計表，進行相關資料收集，通過柏拉圖分析數據（圖 1），根據品管圈80/20的原則，此次活動改善重點為維持胃腸減壓瓶負壓狀態及保持胃管引流通暢。
圖1
現狀把握柏拉圖分析
1.2.5 目標值設定
目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）[3]，結合現狀，擬定圈能力為85%，預計開展活動后負壓吸引無效現象下降51.38%，胃管引流不通暢現象減少69.11%。
1.2.6 解析
明確目標后，圈員對改善重點項目進行討論和分析，對造成胃腸減壓未在負壓狀態及胃管引流不通暢的原因運用魚骨法（圖 2、3）從人、物、管理、流程等要素進行分析，并按80/20原則選定3個改善方向：即規范患者及家屬的健康宣教；完善胃腸減壓患者日常護理流程；規范胃管固定方式。
圖2
胃腸減壓未在負壓狀態原因魚骨分析圖
圖3
胃管引流不通暢原因魚骨分析圖
1.2.7 對策擬定及實施
全體圈員通過頭腦風暴、六何分析法5W1H原則[5]討論尋找出改善對策，并對每一項對策進行了可行性、圈能力等指標的分析評分，按80/20原則共擬定了相關措施予以實施。
① 加強胃腸減壓的相關知識宣教，提高患者及家屬的自護能力。A.規范護士在安置胃管前的健康指導內容：安置前告知患者“胃管3W”，即what：什么是留置胃管；why：為什么要安置；when：什么時候安置。從而使患者理解安置胃管的目的及重要性，同時教會患者放松、配合的方法。盡量減低安置胃管導致的不適感及消除患者的恐懼緊張心理。B.改變現有宣教模式：針對高齡、文化程度較低、記憶力較差的患者通過實物及圖片教育，使其理解維持胃腸減壓有效性的原理及必要性。C.修訂我科患者術后健康手冊：將胃腸減壓相關知識信息增編至患者術后健康手冊，利于患者及家屬閱讀。
② 完善留置胃腸減壓患者日常護理流程。嚴格落實責任制整體護理，責任護士接到安置胃腸減壓的醫囑后，對患者進行安置前的相關內容宣教，安置后由責任組長確認是否安置到位，固定妥善后胃腸減壓日常護理的健康宣教。責任護士根據胃腸減壓日常護理流程圖對引流的有效性進行觀察并記錄。
③ 改進胃管固定的方法及材料。將固定胃管的材料更換為3M彈力膠布，3M彈力膠布膠帶薄軟、透氣、粘性強[6]，較之前采用的紙膠布顏色也更加貼近膚色，患者容易接受。改變膠布的粘貼方式，將3M彈力膠布裁剪成“人字形”，具體方法為：取一段7 cm×4 cm的長方形彈力膠布，剪開膠布下端約4～5 cm，上端固定于鼻梁，下端一側螺旋粘貼于胃管上，另一側環繞過胃管后貼于鼻翼。
④ 加強針對胃腸減壓有效性的專項檢查。增強護理人員的責任心，對于留置胃腸減壓的患者予以重點巡視，發現有膠布松動，引流管打折，負壓吸引無效等現象予以及時的干預，從而提高胃腸減壓有效性的維持率。
1.2.8 效果確認
在對策實施過程中對效果不斷地進行確認，包括有形成果和無形成果。有形成果包括改善前、改善后的數據比較，目標達標率等；無形成果則以表格和雷達圖方式對活動前后的多項指標進行詳細比較。取得的無形成果評價評分方法參考《醫院品管圈輔導手冊》[7]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 15.0統計學軟件對資料進行統計描述和分析，其中計量資料根據正態性檢驗結果采用均數±標準差進行描述，行t檢驗；計數資料采用例次、百分率進行描述，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 有形成果
通過本次品管圈活動的開展，我科胃腸減壓有效率從活動前的61.6%改善至活動后的84.2%，上升22.6%，實施前后差異有統計學意義（χ2=29.916，P＜0.001），見表 1。其中，降低胃腸減壓負壓吸引無效現象目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（27-55）/（26.74-55）×100%=99.08%；降低胃管引流不通暢現象目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（5-19）/（5.87-19）×100%=106.63%。見表 2。
表1
實施前后胃腸減壓有效率比較
表2
改善前后胃腸減壓無效原因發生例數（例次）
2.2 無形成果
開展品管圈活動后，充分調動了低年資護士的學習積極性，提高了求知欲。圈員們的協助力、溝通能力、觀察力、凝聚力、責任心等都有了明顯的提高，見圖 4、表 3。
圖4
品管圈實施前后小組成員素質變化雷達圖
表3
品管圈實施前后小組成員素質情況比較
3 討論
品管圈方法是自發組織的，應用多種品質管理工具，遵循PDCA程序進行的持續質量改進。國內許多文獻報道，認為品管圈活動是提高護理質量管理的一種有效的手段[8]。在品管圈活動過程中，充分運用流程圖、頭腦風暴法、排列圖、查檢表收集資料，用柏拉圖把握現狀，用魚骨圖解析問題，用甘特圖制定計劃，用雷達圖表述有形成果[9]。我科以品管圈活動為載體，對胃腸減壓護理流程進行了優化和持續的改進，對影響其有效率的各個環節進行了細化分析，制定了相關的護理標準流程，認真落實胃腸減壓健康宣教，改進膠布及胃管固定方式，加強對留置胃腸減壓的患者重點巡視并及時干預。通過6個月的努力，胃腸減壓有效率從活動前的61.6%改善至活動后的84.21%，胃腸減壓效果明顯提高，實現預定目標不。與此同時，通過品管圈活動，團隊的團體精神、專業知識、溝通協調能力、責任及榮譽感大為提高，有力地促進了科室護理服務質量。
此次品管圈活動為我科第2次組圈，但參與的大部分圈員均為第1次接觸品管圈活動，個別活動步驟未能按擬定計劃按時完成，品管圈手法的運用也不夠熟悉，還需要進一步探討學習。
品質管理圈（品管圈）是由同一部門的人員自發進行品質管理活動所組成的小組，小組成員在自我啟發、相互啟發的原則下應用各種品質管理工具，以全員參與方式對自己工作場所的質量管理項目進行分析，解決存在的問題，達到不斷對自己的工作場所進行維護與改善的活動[1]。胃腸減壓是普外科常見的護理操作，對胃腸道梗阻患者可減低胃腸道內的壓力和膨脹程度，改善胃腸壁血液循環；對胃腸道穿孔患者可防止胃腸內容物經破口繼續漏入腹腔，有利于局限炎癥，促進胃腸吻合術后吻合口的愈合[2]。時常有各種原因影響胃腸減壓的有效性，而減壓是否有效直接影響到患者的舒適及康復，因此維持有效的胃腸減壓，對保證患者安全尤為重要。我科于2013年5月開始開展以“提高胃腸減壓有效率”為主題的品管圈活動，效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
在品管圈活動開展的現狀把握階段，選擇2013年 5月－6月行胃腸減壓的237例患者為對照組，其中男125 例，女112 例；年齡20～85歲，平均（52.8±15.2）歲，均為擇期手術患者，其中肝臟疾病84 例，膽道疾病71 例，胰腺疾病77 例，脾臟疾病5例。在品管圈活動開展的效果確認階段，選擇2013年8月－9月在行胃腸減壓的228例患者為試驗組，其中男117例，女111例；年齡18～84歲，平均（54.7±13.5）歲，均為擇期手術患者，其中肝臟疾病77 例，膽道疾病62例，胰腺疾病86例，脾臟疾病3例。排除標準：生命垂危、溝通障礙及鼻飼患者。兩組患者在性別、年齡、文化程度、病種方面比較差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 成立品管圈小組
小組成員共8名，由1名協助統籌能力較強的護師擔任圈長，護士長擔任輔導員，圈員由各個年齡段的護士組成，其中護師4人，護士4人，成員均為女性，平均年齡27.7歲，大專及以上學歷，平均工作年限6.5年。圈長負責主導品管圈活動進度和工作安排；輔導員負責幫助和指導活動的開展；圈員參與到每個步驟的實施過程中。
1.2.2 活動安排
品管圈活動時間2013年5月－10月，按PDCA原則比例分布時間。計劃（Plan）占總活動時間的30%；實施（Do）占40%，確認（Check）占20%，處置（Action）占10%[3]，確定各步驟的負責人，每1～2周安排圈會1次，會議平均歷時30～60 min。
1.2.3 確定圈名及主題
選定圈名為“月亮圈”，通過頭腦風暴并按照SMART原則，根據所提問題的嚴重性、迫切性、可行性、實用性、適宜性、圈解決問題的能力等經過圈內2輪不記名投票確定活動主題為“提高胃腸減壓有效率”。選題理由：無效的胃腸減壓影響手術效果，可造成患者住院時間延長、費用增加等，因此提高胃腸減壓有效率有重要的臨床意義。
1.2.4 現狀把握
針對活動主題，確立了衡量指標，有效率=有效胃腸減壓例數/安置胃腸減壓例數×100%，胃腸減壓的有效是指：① 胃管、長度位于55～65 cm[4] ；② 引流管通暢并有胃液引出；③ 處于負壓吸引狀態；④ 無意外拔管。制定工作流程圖，根據影響胃腸減壓有效率常見因素制定統計表，進行相關資料收集，通過柏拉圖分析數據（圖 1），根據品管圈80/20的原則，此次活動改善重點為維持胃腸減壓瓶負壓狀態及保持胃管引流通暢。
圖1
現狀把握柏拉圖分析
1.2.5 目標值設定
目標值=現況值-改善值=現況值-（現況值×改善重點×圈能力）[3]，結合現狀，擬定圈能力為85%，預計開展活動后負壓吸引無效現象下降51.38%，胃管引流不通暢現象減少69.11%。
1.2.6 解析
明確目標后，圈員對改善重點項目進行討論和分析，對造成胃腸減壓未在負壓狀態及胃管引流不通暢的原因運用魚骨法（圖 2、3）從人、物、管理、流程等要素進行分析，并按80/20原則選定3個改善方向：即規范患者及家屬的健康宣教；完善胃腸減壓患者日常護理流程；規范胃管固定方式。
圖2
胃腸減壓未在負壓狀態原因魚骨分析圖
圖3
胃管引流不通暢原因魚骨分析圖
1.2.7 對策擬定及實施
全體圈員通過頭腦風暴、六何分析法5W1H原則[5]討論尋找出改善對策，并對每一項對策進行了可行性、圈能力等指標的分析評分，按80/20原則共擬定了相關措施予以實施。
① 加強胃腸減壓的相關知識宣教，提高患者及家屬的自護能力。A.規范護士在安置胃管前的健康指導內容：安置前告知患者“胃管3W”，即what：什么是留置胃管；why：為什么要安置；when：什么時候安置。從而使患者理解安置胃管的目的及重要性，同時教會患者放松、配合的方法。盡量減低安置胃管導致的不適感及消除患者的恐懼緊張心理。B.改變現有宣教模式：針對高齡、文化程度較低、記憶力較差的患者通過實物及圖片教育，使其理解維持胃腸減壓有效性的原理及必要性。C.修訂我科患者術后健康手冊：將胃腸減壓相關知識信息增編至患者術后健康手冊，利于患者及家屬閱讀。
② 完善留置胃腸減壓患者日常護理流程。嚴格落實責任制整體護理，責任護士接到安置胃腸減壓的醫囑后，對患者進行安置前的相關內容宣教，安置后由責任組長確認是否安置到位，固定妥善后胃腸減壓日常護理的健康宣教。責任護士根據胃腸減壓日常護理流程圖對引流的有效性進行觀察并記錄。
③ 改進胃管固定的方法及材料。將固定胃管的材料更換為3M彈力膠布，3M彈力膠布膠帶薄軟、透氣、粘性強[6]，較之前采用的紙膠布顏色也更加貼近膚色，患者容易接受。改變膠布的粘貼方式，將3M彈力膠布裁剪成“人字形”，具體方法為：取一段7 cm×4 cm的長方形彈力膠布，剪開膠布下端約4～5 cm，上端固定于鼻梁，下端一側螺旋粘貼于胃管上，另一側環繞過胃管后貼于鼻翼。
④ 加強針對胃腸減壓有效性的專項檢查。增強護理人員的責任心，對于留置胃腸減壓的患者予以重點巡視，發現有膠布松動，引流管打折，負壓吸引無效等現象予以及時的干預，從而提高胃腸減壓有效性的維持率。
1.2.8 效果確認
在對策實施過程中對效果不斷地進行確認，包括有形成果和無形成果。有形成果包括改善前、改善后的數據比較，目標達標率等；無形成果則以表格和雷達圖方式對活動前后的多項指標進行詳細比較。取得的無形成果評價評分方法參考《醫院品管圈輔導手冊》[7]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 15.0統計學軟件對資料進行統計描述和分析，其中計量資料根據正態性檢驗結果采用均數±標準差進行描述，行t檢驗；計數資料采用例次、百分率進行描述，采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 有形成果
通過本次品管圈活動的開展，我科胃腸減壓有效率從活動前的61.6%改善至活動后的84.2%，上升22.6%，實施前后差異有統計學意義（χ2=29.916，P＜0.001），見表 1。其中，降低胃腸減壓負壓吸引無效現象目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（27-55）/（26.74-55）×100%=99.08%；降低胃管引流不通暢現象目標達成率=（改善后-改善前）/（目標值-改善前）×100%=（5-19）/（5.87-19）×100%=106.63%。見表 2。
表1
實施前后胃腸減壓有效率比較
表2
改善前后胃腸減壓無效原因發生例數（例次）
2.2 無形成果
開展品管圈活動后，充分調動了低年資護士的學習積極性，提高了求知欲。圈員們的協助力、溝通能力、觀察力、凝聚力、責任心等都有了明顯的提高，見圖 4、表 3。
圖4
品管圈實施前后小組成員素質變化雷達圖
表3
品管圈實施前后小組成員素質情況比較
3 討論
品管圈方法是自發組織的，應用多種品質管理工具，遵循PDCA程序進行的持續質量改進。國內許多文獻報道，認為品管圈活動是提高護理質量管理的一種有效的手段[8]。在品管圈活動過程中，充分運用流程圖、頭腦風暴法、排列圖、查檢表收集資料，用柏拉圖把握現狀，用魚骨圖解析問題，用甘特圖制定計劃，用雷達圖表述有形成果[9]。我科以品管圈活動為載體，對胃腸減壓護理流程進行了優化和持續的改進，對影響其有效率的各個環節進行了細化分析，制定了相關的護理標準流程，認真落實胃腸減壓健康宣教，改進膠布及胃管固定方式，加強對留置胃腸減壓的患者重點巡視并及時干預。通過6個月的努力，胃腸減壓有效率從活動前的61.6%改善至活動后的84.21%，胃腸減壓效果明顯提高，實現預定目標不。與此同時，通過品管圈活動，團隊的團體精神、專業知識、溝通協調能力、責任及榮譽感大為提高，有力地促進了科室護理服務質量。
此次品管圈活動為我科第2次組圈，但參與的大部分圈員均為第1次接觸品管圈活動，個別活動步驟未能按擬定計劃按時完成，品管圈手法的運用也不夠熟悉，還需要進一步探討學習。
