引用本文： 盧小麗, 陳軍軍, 唐艷燕. 認知行為療法對肝移植術后患者焦慮情緒及睡眠質量的影響. 華西醫學, 2015, 30(4): 750-753. doi: 10.7507/1002-0179.20150214 復制
肝移植是20世紀60年代發展起來的一門新興外科學技術，現已成為治療肝癌的有效手段[1]。雖然我國肝移植手術技術較為成熟，受體的存活率不斷提高，但肝移植患者依然受到手術過程復雜、風險大、術后并發癥多、手術費用和術后藥物費用昂貴、術后不能從事強體力及壓力較大的腦力勞動等因素的困擾，使其肝移植術后長期處于應激狀態，影響其生理和心理健康[2-3]。對重癥監護病房（ICU）醫生及護士而言，就肝臟移植患者入住ICU期間，大多關注的是患者的生理機能恢復情況，對患者的心理狀態以及認知行為療法對改善其身心狀態的影響則相對較少。為此，本研究擬通過施行認知行為療法，觀察比較其對肝臟移植術后患者焦慮和睡眠狀況的影響，以期建立更具適應性的認知行為模式，緩解焦慮情緒，提高睡眠質量。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用隨機數字表法，選取2011年9月－2013年4月于我院進行肝臟移植術后患者為對象。納入標準：① 首次接受肝移植手術；② 術后24 h內順利停用呼吸機并拔除氣管插管；③ 神志清楚；④ 能用漢語進行交流溝通；⑤ 在ICU住院時間＞7 d。排除標準：① 再次肝移植手術；② ICU期間出現嚴重并發癥；③ 少數民族不能使用漢語交流；④ 不愿意參加該項研究者。按照納入和排除標準共篩選出52例患者，其中男40例，女12例；年齡30～72歲，平均（49±9）歲。按照抽簽法將患者隨機分為干預組和對照組。兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 常規治療及護理方法
對照組和干預組均采用常規治療及護理方法，做好各項基礎護理、健康教育及心理疏導。① 保持病室環境清潔、整齊、舒適，室溫保持在18～22℃，濕度保持50%～60%。② 對患者術后生命體征進行嚴密監測。③ 遵醫囑使用嗎替麥考酚酯和他克莫司等抗排斥反應，甲潑尼龍琥珀酸鈉及抗生素消炎，多烯磷脂膽堿保肝。由于肝移植患者用藥具有個體化特征，因此，要求護士了解每個患者的用藥方案，耐心講解每一種藥物的作用、用量、用藥時間及不良反應，根據病情變化及時調整用量或更換藥物，盡量減輕藥物的不良反應。
1.2.2 認知行為干預方法
干預組在常規治療、護理基礎上采用認知行為干預方法，即根據人的認知過程，通過認知技術和行為技術來改變患者的不良認知，從而矯正并適應不良行為的心理治療方法。常用的認知行為治療方法有心理教育技術、認知改造技術、暴露療法、呼吸控制訓練和松弛訓練。本研究從臨床護士的專業水平、日常工作量、工作時間以及患者的生理狀態、依從性等多方面考慮，不具備進行標準認知行為治療的條件，因此在大量閱讀同類研究的基礎上，根據認知行為治療的原則及特點把其中最基本的元素如心理教育技術、認知改造技術和松弛訓練抽出來，組成簡易的認知行為療法應用并觀察其療效，該方法的實施由接受過系統心理咨詢培訓的護士實施。見表 1。
表1
認知行為干預方法
兩組受試者于術后第7天由指定調查者發放焦慮自評量表（SAS）[4]和睡眠狀況自評量表（SRSS）[5]，調查者使用統一的指導語，對于填寫有困難的患者，調查者逐條讀給受試者聽讓其獨立作出判斷，由調查者代寫，問卷當場回收。
1.3 測評標準
采用國際通用的SAS[4]對患者心理狀態進行評分，SAS評分標準：共20個條目，正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4計分；反向計分題按4、3、2、1計分，總分乘以1.25取整數，即得標準分。標準分＜50分者為正常，50～60分者為輕度焦慮，61～70分者為中度焦慮，＞70分以上者為重度焦慮。
睡眠質量采用SRSS[5]進行評價，SRSS共有10個條目，每個條目分5級評分（1～5分），評分越高，說明睡眠問題越嚴重。此量表最低分為10分，最高分為50分。SRSS量表信度（Cronbach α系數）r=0.642；效度r=0.562，P＜0.001。
1.4 統計學方法
將所有數據輸入計算機，采用SPSS 17.0軟件進行數據統計處理。如各組方差齊，采用t檢驗，反之采用t'檢驗；計數資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者SAS評分
兩組患者所有條目SAS評分差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者焦慮評分比較（n=26，2.2 兩組患者SRSS評分
兩組患者SRSS評分項目除條目9外，其余條目差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 3。
表3
兩組患者SRSS評分比較（n=26，3 討論
焦慮是人們對環境中一些即將來臨的，可能會造成危險和災禍，或者需要作出重大努力的情況進行適應時，主觀上出現的一種由緊張、憂慮、擔心和恐懼等交織而成的復雜情緒反應。肝移植患者作為一種身心均處于應激狀態的特殊群體，術后患者面臨著軀體及功能的變化，及對排斥反應和肝臟移植遠期療效的壓力，同時也面臨對將來生活的安排、工作選擇及適應等諸多的新問題的困擾，這些因素均可導致患者術后出現心理狀態的改變[6]。有研究結果表明，肝移植患者在術前及術后均存在不同程度的焦慮[7-9]。睡眠是機體生命活動必需的生理過程，維持正常的快慢波睡眠對恢復疲勞機體的精神與體力意義重大，肝移植術后患者在ICU期間睡眠障礙極為常見，其原因與缺乏與親屬聯系、擔心費用過高、各種噪音影響、環境不適應、傷口疼痛、擔心病情及引流管所致不適有關 [10]。因此，為提高患者的生存質量，臨床上不但要不斷提高手術技巧及術后監測，而且根據肝移植患者特殊的心理特點，給予其更多的心理干預，促進患者軀體、心理和社會的康復。
本研究結果表明，兩組患者各條目SAS評分差異均有統計學意義（P＜0.05），即認知行為療法能有效降低肝移植術后患者在ICU期間的焦慮情緒。本研究結果還表明，兩組患者SRSS評分項目除條目9外，其余條目差異均有統計學意義（P＜0.05），即認知行為療法在總體上能改善肝移植術后患者在ICU期間的睡眠質量。本研究根據肝臟移植術后患者的普遍心理特點和睡眠情況，將ICU期間分為確認階段、幫助和改變階段、結束階段，3個階段均有不同的側重點，秩序漸進推進，最終達到自我矯正、自我管理、降低焦慮情緒、提高睡眠質量的目的。但是對于SRSS條目9（服藥情況）的影響無統計學意義，這可能與醫生護士對患者的健康宣教有關系，在ICU期間，肝移植術后患者其肝臟功能尚未完全恢復，安眠藥通過肝臟代謝會加重患者的肝臟負擔，且不利于護士觀察患者的精神狀態。因此，對照組患者即使難以入睡也很少要求使用安眠藥物。
認知行為療法的核心強調認知過程在決定情緒和行為中的重要作用。近年來，隨著醫學模式的轉變，心理因素對疾病的發生、發展及愈后的作用被廣泛重視。認知行為療法被許多護理專家應用到護理科研中，以求探索有效的心理護理方案。認知治療是通過幫助患者改變認知不合理成分，調整其錯誤、歪曲的思維、想象、信念，擺脫消極觀念，接受新的、正確的思想，以消除不適應行為和不良情緒反應，常用策略包括心理教育教育、認知改造等。心理教育技術即與患者建立良好的醫患關系，了解患者的心理問題及相關的原因，通過解釋和提問等方式，也使患者了解有關的認知理論（如焦慮的性質、驚恐的實質，焦慮及侵入性思想的認知偏差、過分夸大的責任感與儀式化行為之間的關系等），使患者明白心理治療的機制，增加患者治愈的希望和信心，從而緩解患者的焦慮情緒。認知改造技術指出患者對身體癥狀與焦慮、抑郁情緒之間關系的錯誤詮釋，以一定的行為試驗的結果，使患者領悟問題的實質，從而改變認知，打破惡性循環，建立良性循環。如：① 可根據患者的病情及醫生允許，指導患者床上活動或床旁坐位自己刷牙洗臉，使患者領悟自己術后的生活質量能夠得到保障；② 針對患者出現的焦慮情緒發問，了解患者的擔心的因素，并讓患者知道自己不會成為家人的拖累，只要自己積極戰勝病魔，以后的生活質量是有保障的；③ 向患者講述成功案例，并鼓勵患者參加我院的肝友會，通過實際案例增加患者生存的信心。行為療法則認為，行為是通過學習而得來，異常行為也是如此，治療則是通過一些實際操作的方法來消退、抑制、改變和替代原來的不良行為。常用方法包括松弛訓練（漸進性肌肉放松訓練、松弛想象訓練等）、示范法、行為阻斷法等。本研究中所用的漸進性肌肉放松療法，擬通過對肌肉進行反復收縮放松的循環對照訓練，使全身骨骼肌張力下降，降低心率和血壓，使交感神經興奮性降低，血液中去甲腎上腺素及膽固醇明顯降低，通過這種神經內分泌系統及自主神經系統的調節來對抗心理應激引起的不良心理反應，從而達到心理上的松弛[11]。
綜上所述，認知行為療法對肝移植術后患者在ICU期間的焦慮情緒有干預作用，并對其睡眠質量也有改善作用，故管理者可對肝臟移植專科護士進行認知行為療法培訓，使其掌握基本的認知行為干預方法，并在日常護理中適當運用這些方法，從而減輕肝移植術后患者的焦慮情緒、提高睡眠質量。應指出的是，本研究只能顯示術后入住ICU這段時間的干預效果。對轉入普通病房及出院后干預效果，以及這種效果能維持多久，還有待做進一步研究。另外，本研究的評價指標均為患者的主觀評價，不涉及客觀生理評價指標如心率、血壓、腦電圖等，在以后的研究中應該注意補充。
肝移植是20世紀60年代發展起來的一門新興外科學技術，現已成為治療肝癌的有效手段[1]。雖然我國肝移植手術技術較為成熟，受體的存活率不斷提高，但肝移植患者依然受到手術過程復雜、風險大、術后并發癥多、手術費用和術后藥物費用昂貴、術后不能從事強體力及壓力較大的腦力勞動等因素的困擾，使其肝移植術后長期處于應激狀態，影響其生理和心理健康[2-3]。對重癥監護病房（ICU）醫生及護士而言，就肝臟移植患者入住ICU期間，大多關注的是患者的生理機能恢復情況，對患者的心理狀態以及認知行為療法對改善其身心狀態的影響則相對較少。為此，本研究擬通過施行認知行為療法，觀察比較其對肝臟移植術后患者焦慮和睡眠狀況的影響，以期建立更具適應性的認知行為模式，緩解焦慮情緒，提高睡眠質量。
1 資料與方法
1.1 一般資料
采用隨機數字表法，選取2011年9月－2013年4月于我院進行肝臟移植術后患者為對象。納入標準：① 首次接受肝移植手術；② 術后24 h內順利停用呼吸機并拔除氣管插管；③ 神志清楚；④ 能用漢語進行交流溝通；⑤ 在ICU住院時間＞7 d。排除標準：① 再次肝移植手術；② ICU期間出現嚴重并發癥；③ 少數民族不能使用漢語交流；④ 不愿意參加該項研究者。按照納入和排除標準共篩選出52例患者，其中男40例，女12例；年齡30～72歲，平均（49±9）歲。按照抽簽法將患者隨機分為干預組和對照組。兩組患者在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業方面差異均無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 方法
1.2.1 常規治療及護理方法
對照組和干預組均采用常規治療及護理方法，做好各項基礎護理、健康教育及心理疏導。① 保持病室環境清潔、整齊、舒適，室溫保持在18～22℃，濕度保持50%～60%。② 對患者術后生命體征進行嚴密監測。③ 遵醫囑使用嗎替麥考酚酯和他克莫司等抗排斥反應，甲潑尼龍琥珀酸鈉及抗生素消炎，多烯磷脂膽堿保肝。由于肝移植患者用藥具有個體化特征，因此，要求護士了解每個患者的用藥方案，耐心講解每一種藥物的作用、用量、用藥時間及不良反應，根據病情變化及時調整用量或更換藥物，盡量減輕藥物的不良反應。
1.2.2 認知行為干預方法
干預組在常規治療、護理基礎上采用認知行為干預方法，即根據人的認知過程，通過認知技術和行為技術來改變患者的不良認知，從而矯正并適應不良行為的心理治療方法。常用的認知行為治療方法有心理教育技術、認知改造技術、暴露療法、呼吸控制訓練和松弛訓練。本研究從臨床護士的專業水平、日常工作量、工作時間以及患者的生理狀態、依從性等多方面考慮，不具備進行標準認知行為治療的條件，因此在大量閱讀同類研究的基礎上，根據認知行為治療的原則及特點把其中最基本的元素如心理教育技術、認知改造技術和松弛訓練抽出來，組成簡易的認知行為療法應用并觀察其療效，該方法的實施由接受過系統心理咨詢培訓的護士實施。見表 1。
表1
認知行為干預方法
兩組受試者于術后第7天由指定調查者發放焦慮自評量表（SAS）[4]和睡眠狀況自評量表（SRSS）[5]，調查者使用統一的指導語，對于填寫有困難的患者，調查者逐條讀給受試者聽讓其獨立作出判斷，由調查者代寫，問卷當場回收。
1.3 測評標準
采用國際通用的SAS[4]對患者心理狀態進行評分，SAS評分標準：共20個條目，正向計分題A、B、C、D按1、2、3、4計分；反向計分題按4、3、2、1計分，總分乘以1.25取整數，即得標準分。標準分＜50分者為正常，50～60分者為輕度焦慮，61～70分者為中度焦慮，＞70分以上者為重度焦慮。
睡眠質量采用SRSS[5]進行評價，SRSS共有10個條目，每個條目分5級評分（1～5分），評分越高，說明睡眠問題越嚴重。此量表最低分為10分，最高分為50分。SRSS量表信度（Cronbach α系數）r=0.642；效度r=0.562，P＜0.001。
1.4 統計學方法
將所有數據輸入計算機，采用SPSS 17.0軟件進行數據統計處理。如各組方差齊，采用t檢驗，反之采用t'檢驗；計數資料采用頻數、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者SAS評分
兩組患者所有條目SAS評分差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 2。
表2
兩組患者焦慮評分比較（n=26，2.2 兩組患者SRSS評分
兩組患者SRSS評分項目除條目9外，其余條目差異均有統計學意義（P＜0.05），見表 3。
表3
兩組患者SRSS評分比較（n=26，3 討論
焦慮是人們對環境中一些即將來臨的，可能會造成危險和災禍，或者需要作出重大努力的情況進行適應時，主觀上出現的一種由緊張、憂慮、擔心和恐懼等交織而成的復雜情緒反應。肝移植患者作為一種身心均處于應激狀態的特殊群體，術后患者面臨著軀體及功能的變化，及對排斥反應和肝臟移植遠期療效的壓力，同時也面臨對將來生活的安排、工作選擇及適應等諸多的新問題的困擾，這些因素均可導致患者術后出現心理狀態的改變[6]。有研究結果表明，肝移植患者在術前及術后均存在不同程度的焦慮[7-9]。睡眠是機體生命活動必需的生理過程，維持正常的快慢波睡眠對恢復疲勞機體的精神與體力意義重大，肝移植術后患者在ICU期間睡眠障礙極為常見，其原因與缺乏與親屬聯系、擔心費用過高、各種噪音影響、環境不適應、傷口疼痛、擔心病情及引流管所致不適有關 [10]。因此，為提高患者的生存質量，臨床上不但要不斷提高手術技巧及術后監測，而且根據肝移植患者特殊的心理特點，給予其更多的心理干預，促進患者軀體、心理和社會的康復。
本研究結果表明，兩組患者各條目SAS評分差異均有統計學意義（P＜0.05），即認知行為療法能有效降低肝移植術后患者在ICU期間的焦慮情緒。本研究結果還表明，兩組患者SRSS評分項目除條目9外，其余條目差異均有統計學意義（P＜0.05），即認知行為療法在總體上能改善肝移植術后患者在ICU期間的睡眠質量。本研究根據肝臟移植術后患者的普遍心理特點和睡眠情況，將ICU期間分為確認階段、幫助和改變階段、結束階段，3個階段均有不同的側重點，秩序漸進推進，最終達到自我矯正、自我管理、降低焦慮情緒、提高睡眠質量的目的。但是對于SRSS條目9（服藥情況）的影響無統計學意義，這可能與醫生護士對患者的健康宣教有關系，在ICU期間，肝移植術后患者其肝臟功能尚未完全恢復，安眠藥通過肝臟代謝會加重患者的肝臟負擔，且不利于護士觀察患者的精神狀態。因此，對照組患者即使難以入睡也很少要求使用安眠藥物。
認知行為療法的核心強調認知過程在決定情緒和行為中的重要作用。近年來，隨著醫學模式的轉變，心理因素對疾病的發生、發展及愈后的作用被廣泛重視。認知行為療法被許多護理專家應用到護理科研中，以求探索有效的心理護理方案。認知治療是通過幫助患者改變認知不合理成分，調整其錯誤、歪曲的思維、想象、信念，擺脫消極觀念，接受新的、正確的思想，以消除不適應行為和不良情緒反應，常用策略包括心理教育教育、認知改造等。心理教育技術即與患者建立良好的醫患關系，了解患者的心理問題及相關的原因，通過解釋和提問等方式，也使患者了解有關的認知理論（如焦慮的性質、驚恐的實質，焦慮及侵入性思想的認知偏差、過分夸大的責任感與儀式化行為之間的關系等），使患者明白心理治療的機制，增加患者治愈的希望和信心，從而緩解患者的焦慮情緒。認知改造技術指出患者對身體癥狀與焦慮、抑郁情緒之間關系的錯誤詮釋，以一定的行為試驗的結果，使患者領悟問題的實質，從而改變認知，打破惡性循環，建立良性循環。如：① 可根據患者的病情及醫生允許，指導患者床上活動或床旁坐位自己刷牙洗臉，使患者領悟自己術后的生活質量能夠得到保障；② 針對患者出現的焦慮情緒發問，了解患者的擔心的因素，并讓患者知道自己不會成為家人的拖累，只要自己積極戰勝病魔，以后的生活質量是有保障的；③ 向患者講述成功案例，并鼓勵患者參加我院的肝友會，通過實際案例增加患者生存的信心。行為療法則認為，行為是通過學習而得來，異常行為也是如此，治療則是通過一些實際操作的方法來消退、抑制、改變和替代原來的不良行為。常用方法包括松弛訓練（漸進性肌肉放松訓練、松弛想象訓練等）、示范法、行為阻斷法等。本研究中所用的漸進性肌肉放松療法，擬通過對肌肉進行反復收縮放松的循環對照訓練，使全身骨骼肌張力下降，降低心率和血壓，使交感神經興奮性降低，血液中去甲腎上腺素及膽固醇明顯降低，通過這種神經內分泌系統及自主神經系統的調節來對抗心理應激引起的不良心理反應，從而達到心理上的松弛[11]。
綜上所述，認知行為療法對肝移植術后患者在ICU期間的焦慮情緒有干預作用，并對其睡眠質量也有改善作用，故管理者可對肝臟移植專科護士進行認知行為療法培訓，使其掌握基本的認知行為干預方法，并在日常護理中適當運用這些方法，從而減輕肝移植術后患者的焦慮情緒、提高睡眠質量。應指出的是，本研究只能顯示術后入住ICU這段時間的干預效果。對轉入普通病房及出院后干預效果，以及這種效果能維持多久，還有待做進一步研究。另外，本研究的評價指標均為患者的主觀評價，不涉及客觀生理評價指標如心率、血壓、腦電圖等，在以后的研究中應該注意補充。
