引用本文： 谷波, 譚其玲, 胡艷, 成翼娟. 腎臟部分切除術患者快速康復護理與傳統護理的對照研究. 華西醫學, 2015, 30(4): 747-749. doi: 10.7507/1002-0179.20150213 復制
近年快速康復外科（FTS）成為國內外研究熱點，指在圍手術期應用一系列已證實有效的方法緩解手術應激，減少并發癥，加速患者術后康復，縮短其住院時間[1-2]。FTS的運用使許多疾病的臨床治療模式發生了很大變化，為探索其具體效果，我們于2010年1月－2013年7月對75例腎臟部分切除手術患者實施快速康復護理，效果良好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月－2013年7月在我院泌尿外科接受腎臟部分切除的患者。納入標準：因罹患腎腫瘤、囊腫、結石等腎臟疾病、擬行腎臟部分切除術。排除標準：年齡＜14歲；伴有其他系統嚴重疾病；有精神、行為障礙；同時接受泌尿系統其他部位手術者；不同意接受快速康復措施。
符合納入標準并知情同意的患者共144例，根據住院號尾數的奇偶分為快速康復組（75例）和傳統護理組（69例）。快速康復組男30例，女45例；平均年齡（48.77±12.36）歲；腎臟惡性腫瘤37例，腎臟良性腫瘤14例，腎臟異位瘤18例，腎臟囊腫2例，腎結石2例，腎血管脂肪瘤1例，先天腎臟畸形1例；行腹腔鏡手術者24例（32.0%）。傳統護理組男35例，女34例；平均年齡（45.69±16.05）歲；其中腎臟惡性腫瘤36例，腎臟良性腫瘤12例，腎錯構瘤9例，腎臟囊腫3例，腎臟結石3例，腎血管瘤3例，先天腎臟畸形3例；行腹腔鏡手術21例（30.43%）。兩組患者在性別、病種、手術方式上差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 護理措施
兩組患者按計劃分別實施快速康復護理措施及傳統護理，并對相關指標進行前瞻性觀察及評估。
傳統護理組按照傳統規范進行圍手術期護理，如術前禁食12 h、禁飲8 h，術后肛門排氣后方可進食，術后絕對臥床2周等。快速康復組根據快速康復理念，縮短術前禁食禁飲時間，早期進食、早期下床活動、早期拔管等護理措施，兩種護理具體方案見表 1。
表1
兩組患者圍手術期護理措施的比較
1.3 觀察指標
兩組患者主訴口渴饑餓及術前補液的例數；麻醉過程中發生誤吸的例數；患者術后首次肛門排氣排便時間；主觀腹脹發生率；平均住院時間、平均術后住院時間；圍手術期及出院2個月內手術部位出血、肺部感染、切口感染、尿潴留等并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
所有數據用SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，兩組患者年齡、引流管留置時間、術后首次排氣、排便時間等采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準a=0.05。
2 結果
2.1 不同術前禁食時間對患者的影響
術前禁食期間內，快速康復組1例患者主訴有明顯饑餓感。傳統護理組6例主訴有明顯的饑餓和口渴，需要給予補液。兩組均無患者發生吸入性肺炎。
2.2 兩組患者術后恢復情況
快速康復組留置引流管和尿管時間分別為（1.60±0.64）、（1.24±0.46）d，而傳統護理組則為（2.86±0.66）、（2.97±0.89）d。兩組間比較，快速康復組優于傳統護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。反映術后胃腸功能恢復狀況的首次排氣和排便時間，快速康復組早于傳統護理組。此外，快速康復組平均住院時間及平均術后住院時間分別為（12.51±2.99）、（7.63±2.02）d，均短于傳統護理組的（14.59±5.69）、（9.20±5.07）d，且差異有統計學意義（P＜0.05）。術后患者腹脹發生率，快速康復組為13.3%，傳統護理組為14.5%，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后恢復情況
2.3 并發癥發生情況
兩組共9例患者發生并發癥：術后出血1例、肺部感染2例、切口感染2例、拔除尿管后尿潴留需重置尿管4例。快速康復組患者早期下床活動，并未增加術后出血的發生。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組術后并發癥發生情況[例（%）]
3 討論
3.1 縮短術前禁食時間可減少患者不適及麻醉誤吸率
為避免麻醉誤吸，我國擇期手術常規要求患者術前禁食8～12 h、禁飲6～8 h。但有研究發現該措施缺乏科學依據[3]。在國外的FTS流程中，只需禁食6 h，并主張術前2 h飲用200～400 mL碳水化合物飲料[4]，以緩解患者術前的口渴及饑餓感，提高手術耐受力[5]。本研究中快速康復組患者禁食8 h，禁水4 h，主訴明顯饑餓、口渴的例數低于傳統護理組，且無患者發生麻醉中誤吸。可見將患者術前禁食、禁飲時間縮短為6、2 h，以減少禁食、禁飲對營養攝入的影響，提高患者手術耐受力，促進術后康復。
3.2 術后早期進食可有利于患者胃腸功能恢復
由于傳統觀點認為腹膜后手術時會對患者的腸道有干擾，術后胃腸道可能會出現短暫麻痹，因此需術后禁食。但目前尚未見證據說明該方式可降低術后胃腸道并發癥的發生，禁食可使患者不適，甚至導致營養狀態降低造成術后恢復減慢、延長住院時間等[6]。早期經口進食不僅可增加機體對能量及蛋白的攝入，還能降低手術對機體新陳代謝的影響[7]，減輕體質量和肌肉功能的下降，利于胃腸道功能恢復[8]。本研究中快速康復組患者首次肛門排氣時間、大便時間均比傳統護理組早，且主觀腹脹不適的發生率與傳統護理組也無差異，可見早期由口進食利于腎臟部分切除術后患者胃腸道功能的恢復。
3.3 術后早期活動不增加腎臟部分切除術后出血的危險
在傳統護理觀念中，由于腎臟組織的特殊性，如血管豐富、質地脆嫩，行部分切除術后需絕對臥床至少2周，要求抬高床頭不超過45°。該觀點源于保守治療的腎損傷患者需絕對臥床4周之依據，事實上隨著手術及縫合技術的提高，腎部分切除術中已將腎臟創面進行了滿意的止血及縫合，這與未經過外科修復的腎臟損傷有本質的不同。并無明確證據證明，腎臟部分切除術后早期活動會增加出血的危險。相反，長期臥床會導致肌肉萎縮、退化，削弱肺功能，誘發靜脈血流淤滯和血栓形成等一系列的并發癥[9]。早期活動在外科術后康復中的益處是不言而喻的。Chughtai等[10]報道，腎臟部分切除術患者在術后第1天即下床活動4次，手術相關并發癥與對照組無明顯差異。由于國人體質及醫護傳統觀點的影響，國內絕大多數醫生還是要求患者術后臥床2周。雖然由于文化、觀念等干擾因素使我們未能像預期那樣讓快速康復組的每例患者術后第1天就下床活動，但下床活動時間還是明顯早于傳統護理組，也未因早期下床而并發出血，提示腎臟部分切除術后的國內患者早期下床活動是可行的。另外，由于樣本量有限的緣故，未發現兩組患者肺部感染及靜脈血栓等并發癥發生率的差別，但早期下床活動在預防臥床相關并發癥上仍有意義。
3.4 術后早期拔除尿管不增加尿潴留發生率
縮短尿管留置時間是預防導尿管相關尿路感染的重要措施[11]。有結腸癌術后快速康復研究提示，術后24 h拔除尿管不增加尿潴留風險[4, 12]。劉玲等[13]研究指出，后腹腔鏡術后24 h內拔除尿管是可行的。早期拔除尿管將有利于患者的早期活動，并在很大程度上防止泌尿系統感染的發生。本研究結果顯示早期拔除尿管未增加腎臟部分切除術后尿潴留風險。同時，由于快速康復組的患者可以下床排尿，從而因體位因素導致尿潴留的風險下降。
3.5 術后早期拔除引流管不增加傷口感染率
已有隨機對照研究和系統評價指出，腹部手術后放置引流管并未降低并發癥的發生，反而增加腹腔積液、感染和瘺的風險[14-15]。本研究中，快速康復組患者在術后24～48 h即拔除引流管，不僅利于其早期活動，而傷口感染率與傳統護理組相比也無差異。
3.6 快速康復措施有助于縮短術后平均住院時間
本研究中快速康復組的術后平均住院時間短于傳統護理組（P＜0.05），可見術后早期由口進食、早期下床活動、早期拔除引流管等措施可促進患者早期康復。事實上手術技術的成熟及微創手術的開展與快速康復護理的一系列措施是一體的，快速康復的各類新觀點和措施，不僅可為患者提供更好且有效的醫療[5]，也可有效控制或減輕患者圍手術期的病理生理反應，促進其術后康復、縮短住院時間、減少住院費用，這是圍手術期快速康復護理的本質。
綜上，在腎臟部分切除手術技術成熟進步的基礎上，快速康復護理措施可有效改善患者舒適度，促進患者胃腸功能、體能及活動的恢復，加速患者術后康復，且不增加術后并發癥，值得推廣應用。
近年快速康復外科（FTS）成為國內外研究熱點，指在圍手術期應用一系列已證實有效的方法緩解手術應激，減少并發癥，加速患者術后康復，縮短其住院時間[1-2]。FTS的運用使許多疾病的臨床治療模式發生了很大變化，為探索其具體效果，我們于2010年1月－2013年7月對75例腎臟部分切除手術患者實施快速康復護理，效果良好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年1月－2013年7月在我院泌尿外科接受腎臟部分切除的患者。納入標準：因罹患腎腫瘤、囊腫、結石等腎臟疾病、擬行腎臟部分切除術。排除標準：年齡＜14歲；伴有其他系統嚴重疾病；有精神、行為障礙；同時接受泌尿系統其他部位手術者；不同意接受快速康復措施。
符合納入標準并知情同意的患者共144例，根據住院號尾數的奇偶分為快速康復組（75例）和傳統護理組（69例）。快速康復組男30例，女45例；平均年齡（48.77±12.36）歲；腎臟惡性腫瘤37例，腎臟良性腫瘤14例，腎臟異位瘤18例，腎臟囊腫2例，腎結石2例，腎血管脂肪瘤1例，先天腎臟畸形1例；行腹腔鏡手術者24例（32.0%）。傳統護理組男35例，女34例；平均年齡（45.69±16.05）歲；其中腎臟惡性腫瘤36例，腎臟良性腫瘤12例，腎錯構瘤9例，腎臟囊腫3例，腎臟結石3例，腎血管瘤3例，先天腎臟畸形3例；行腹腔鏡手術21例（30.43%）。兩組患者在性別、病種、手術方式上差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 護理措施
兩組患者按計劃分別實施快速康復護理措施及傳統護理，并對相關指標進行前瞻性觀察及評估。
傳統護理組按照傳統規范進行圍手術期護理，如術前禁食12 h、禁飲8 h，術后肛門排氣后方可進食，術后絕對臥床2周等。快速康復組根據快速康復理念，縮短術前禁食禁飲時間，早期進食、早期下床活動、早期拔管等護理措施，兩種護理具體方案見表 1。
表1
兩組患者圍手術期護理措施的比較
1.3 觀察指標
兩組患者主訴口渴饑餓及術前補液的例數；麻醉過程中發生誤吸的例數；患者術后首次肛門排氣排便時間；主觀腹脹發生率；平均住院時間、平均術后住院時間；圍手術期及出院2個月內手術部位出血、肺部感染、切口感染、尿潴留等并發癥發生情況。
1.4 統計學方法
所有數據用SPSS 18.0 軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，兩組患者年齡、引流管留置時間、術后首次排氣、排便時間等采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準a=0.05。
2 結果
2.1 不同術前禁食時間對患者的影響
術前禁食期間內，快速康復組1例患者主訴有明顯饑餓感。傳統護理組6例主訴有明顯的饑餓和口渴，需要給予補液。兩組均無患者發生吸入性肺炎。
2.2 兩組患者術后恢復情況
快速康復組留置引流管和尿管時間分別為（1.60±0.64）、（1.24±0.46）d，而傳統護理組則為（2.86±0.66）、（2.97±0.89）d。兩組間比較，快速康復組優于傳統護理組，差異有統計學意義（P＜0.05）。反映術后胃腸功能恢復狀況的首次排氣和排便時間，快速康復組早于傳統護理組。此外，快速康復組平均住院時間及平均術后住院時間分別為（12.51±2.99）、（7.63±2.02）d，均短于傳統護理組的（14.59±5.69）、（9.20±5.07）d，且差異有統計學意義（P＜0.05）。術后患者腹脹發生率，快速康復組為13.3%，傳統護理組為14.5%，兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
兩組患者術后恢復情況
2.3 并發癥發生情況
兩組共9例患者發生并發癥：術后出血1例、肺部感染2例、切口感染2例、拔除尿管后尿潴留需重置尿管4例。快速康復組患者早期下床活動，并未增加術后出血的發生。兩組并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 3。
表3
兩組術后并發癥發生情況[例（%）]
3 討論
3.1 縮短術前禁食時間可減少患者不適及麻醉誤吸率
為避免麻醉誤吸，我國擇期手術常規要求患者術前禁食8～12 h、禁飲6～8 h。但有研究發現該措施缺乏科學依據[3]。在國外的FTS流程中，只需禁食6 h，并主張術前2 h飲用200～400 mL碳水化合物飲料[4]，以緩解患者術前的口渴及饑餓感，提高手術耐受力[5]。本研究中快速康復組患者禁食8 h，禁水4 h，主訴明顯饑餓、口渴的例數低于傳統護理組，且無患者發生麻醉中誤吸。可見將患者術前禁食、禁飲時間縮短為6、2 h，以減少禁食、禁飲對營養攝入的影響，提高患者手術耐受力，促進術后康復。
3.2 術后早期進食可有利于患者胃腸功能恢復
由于傳統觀點認為腹膜后手術時會對患者的腸道有干擾，術后胃腸道可能會出現短暫麻痹，因此需術后禁食。但目前尚未見證據說明該方式可降低術后胃腸道并發癥的發生，禁食可使患者不適，甚至導致營養狀態降低造成術后恢復減慢、延長住院時間等[6]。早期經口進食不僅可增加機體對能量及蛋白的攝入，還能降低手術對機體新陳代謝的影響[7]，減輕體質量和肌肉功能的下降，利于胃腸道功能恢復[8]。本研究中快速康復組患者首次肛門排氣時間、大便時間均比傳統護理組早，且主觀腹脹不適的發生率與傳統護理組也無差異，可見早期由口進食利于腎臟部分切除術后患者胃腸道功能的恢復。
3.3 術后早期活動不增加腎臟部分切除術后出血的危險
在傳統護理觀念中，由于腎臟組織的特殊性，如血管豐富、質地脆嫩，行部分切除術后需絕對臥床至少2周，要求抬高床頭不超過45°。該觀點源于保守治療的腎損傷患者需絕對臥床4周之依據，事實上隨著手術及縫合技術的提高，腎部分切除術中已將腎臟創面進行了滿意的止血及縫合，這與未經過外科修復的腎臟損傷有本質的不同。并無明確證據證明，腎臟部分切除術后早期活動會增加出血的危險。相反，長期臥床會導致肌肉萎縮、退化，削弱肺功能，誘發靜脈血流淤滯和血栓形成等一系列的并發癥[9]。早期活動在外科術后康復中的益處是不言而喻的。Chughtai等[10]報道，腎臟部分切除術患者在術后第1天即下床活動4次，手術相關并發癥與對照組無明顯差異。由于國人體質及醫護傳統觀點的影響，國內絕大多數醫生還是要求患者術后臥床2周。雖然由于文化、觀念等干擾因素使我們未能像預期那樣讓快速康復組的每例患者術后第1天就下床活動，但下床活動時間還是明顯早于傳統護理組，也未因早期下床而并發出血，提示腎臟部分切除術后的國內患者早期下床活動是可行的。另外，由于樣本量有限的緣故，未發現兩組患者肺部感染及靜脈血栓等并發癥發生率的差別，但早期下床活動在預防臥床相關并發癥上仍有意義。
3.4 術后早期拔除尿管不增加尿潴留發生率
縮短尿管留置時間是預防導尿管相關尿路感染的重要措施[11]。有結腸癌術后快速康復研究提示，術后24 h拔除尿管不增加尿潴留風險[4, 12]。劉玲等[13]研究指出，后腹腔鏡術后24 h內拔除尿管是可行的。早期拔除尿管將有利于患者的早期活動，并在很大程度上防止泌尿系統感染的發生。本研究結果顯示早期拔除尿管未增加腎臟部分切除術后尿潴留風險。同時，由于快速康復組的患者可以下床排尿，從而因體位因素導致尿潴留的風險下降。
3.5 術后早期拔除引流管不增加傷口感染率
已有隨機對照研究和系統評價指出，腹部手術后放置引流管并未降低并發癥的發生，反而增加腹腔積液、感染和瘺的風險[14-15]。本研究中，快速康復組患者在術后24～48 h即拔除引流管，不僅利于其早期活動，而傷口感染率與傳統護理組相比也無差異。
3.6 快速康復措施有助于縮短術后平均住院時間
本研究中快速康復組的術后平均住院時間短于傳統護理組（P＜0.05），可見術后早期由口進食、早期下床活動、早期拔除引流管等措施可促進患者早期康復。事實上手術技術的成熟及微創手術的開展與快速康復護理的一系列措施是一體的，快速康復的各類新觀點和措施，不僅可為患者提供更好且有效的醫療[5]，也可有效控制或減輕患者圍手術期的病理生理反應，促進其術后康復、縮短住院時間、減少住院費用，這是圍手術期快速康復護理的本質。
綜上，在腎臟部分切除手術技術成熟進步的基礎上，快速康復護理措施可有效改善患者舒適度，促進患者胃腸功能、體能及活動的恢復，加速患者術后康復，且不增加術后并發癥，值得推廣應用。
