引用本文： 楊寧, 劉麗輝. 頜面間隙感染膿腫形成后早期穿刺局部用藥的療效觀察. 華西醫學, 2015, 30(4): 726-728. doi: 10.7507/1002-0179.20150207 復制
頜面間隙感染的主要治療方法是進行抗感染治療，待形成膿腫后切開引流，切口瘢痕愈合。隨著影像學技術的發展，在超聲或CT引導下穿刺引流膿液，局部應用抗生素，可治愈頜面間隙感染[1]。本研究對2008年1月－2012年12月收治形成膿腫的頜面間隙感染患者，采用超聲引導下穿刺引流膿液，膿腔內分別用慶大霉素和生理鹽水沖洗，配合全身抗感染治療，并對其療效差異進行比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2008年1月－2012年12月收治形成膿腫的頜面間隙感染患者62例，其中男28例，女34例；年齡18～74歲，平均46歲；頜下間隙感染38例，頰間隙感染15例，嚼肌間隙感染7例，顳間隙感染2例。診斷標準[2]：① 全身反應輕者無明顯反應，重者發熱、畏寒、頭痛、全身不適等；② 局部表現疼痛、腫脹、皮溫高，并伴功能障礙如開口或吞咽困難、呼吸道梗阻等；③ 白細胞總數及白細胞分類中性粒細胞比例增多。所有患者均經穿刺見膿液確診；外周血白細胞＞10.0×109/L，中性粒細胞百分比＞70%，膿腫直徑1～3 cm。超聲檢查聲像圖病灶區回聲強，且回聲雜亂，為暗淡及中等光點，有點片狀暗區或明顯暗區形成。排除標準：頜骨骨髓炎、多間隙感染患者及糖尿病患者；合并其他既往病史和藥物過敏史者。治療前所有入選患者均簽署知情同意書。
62例患者按單盲隨機分為治療組（n=32）和對照組（n=30）。兩組患者在年齡、性別、疾病時間以及嚴重程度比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者基線資料比較（例）
1.2 治療方法
治療組：沖洗液采用生理鹽水2 mL+慶大霉素8萬U。治療組在超聲引導下經皮穿刺膿腫，可抽出膿液或少量渾濁膿血性液，用慶大霉素液低壓注入膿腔，再吸出沖洗液。可反復沖洗至沖洗液至淡紅色。沖洗液用量根據膿腔大小而定。沖洗膿腔藥液要少于穿刺吸出的膿液量。對照組：采用超聲引導下穿刺膿腫，抽出膿液，局部用生理鹽水沖洗膿腔。其他治療同治療組。
兩組患者穿刺治療后2～3 d復查彩色多普勒超聲，如提示有膿腔再次行超聲引導下穿刺。一般穿刺治療1～2次。穿刺液常規送細菌培養，作抗酸染色以排除結核菌感染，穿刺液病理涂片以排除腫瘤繼發感染。兩組患者均根據細菌培養結果給予全身應用廣譜抗生素，調整電解質平衡。在細菌培養結果未回報前用頭孢菌素類抗生素靜脈用藥治療。
1.3 療效評價標準
治愈：全身及局部癥狀消失，咀嚼、言語功能恢復正常；好轉：全身及局部癥狀減輕；無效：全身及局部癥狀未改善[3]。
1.4 觀察指標
采用超聲監測膿腔變化，病灶區縮小，影像由無回聲變為低回聲，即為膿腔消失。觀察并比較兩組患者白細胞、體溫恢復正常時間，膿腔消失與疼痛消失時間，以及兩組有效率。觀察并記錄治療期間發生的并發癥情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行數據分析。對計量資料采用均數±標準差表示，組間比較用t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組療效比較
治療組治愈23例，好轉7例，無效2例；對照組治愈8例，好轉16例，無效6例；兩組療效比較，差異有統計學意義（Z=-3.449，P=0.001）；見表 2。治療組單次超聲引導下穿刺沖洗后完全治愈24例，≥2次沖洗后治愈6例，切開引流2例；對照組單次超聲引導下穿刺沖洗后完全治愈10例，≥2次沖洗后治愈14例，切開引流6例。治療過程中無患者出現頜面間隙血腫、感染加重及窒息等并發癥。
表2
兩組患者療效比較（例）
2.2 臨床治療時間
兩組疼痛消失及體溫恢復正常時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組血象恢復正常時間、膿腔消失時間及治愈時間均較對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05） 。見表 3。
表3
兩組患者臨床治療時間比較（3 討論
頜面部間隙感染，可局限于一個間隙內，也可波及相鄰的幾個間隙，甚至沿神經、血管擴散，向顱內擴散甚至可引起海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、敗血癥等嚴重并發癥，因此早診斷、早治療尤為重要[1]。傳統治療方法是形成膿腫后盡早切開引流膿液。切開引流必然導致面部傷口瘢痕，同時有損傷頜面部血管、神經的風險。文獻報道腹腔內肝臟膿腫及顱內膿腫[4-6]均可以采用超聲或者CT引導下穿刺引膿，結合抗生素沖洗膿腔，以治愈深部膿腫。不斷有學者把這項技術用于頜面部膿腫的治療中，取得了較好療效[7-9]。本組在超聲引導下穿刺引膿，治療組療效優于對照組。
膿腔內是否應用抗生素一直存在爭議。《抗菌藥物臨床應用指導原則》[10]中指出：抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。包裹性厚壁膿腫膿腔內可注入抗菌藥物，但應避免將主要供全身應用的品種作為局部用藥。膿腔內應用抗生素，可使局部抗生素達到很高濃度，從而更有效地殺滅全身用藥難以完全殺滅的局部細菌[4]。慶大霉素為氨基糖苷類廣譜抗生素，對多種G-菌及G+菌都具有抑菌和殺菌作用。研究顯示慶大霉素可以在口腔感染中局部用藥起到抗感染作用[11]。但目前慶大霉素很少作為一線用藥用于治療頜面間隙感染，可能與其耳腎方面的毒性有關。故本研究中僅膿腔內局部用藥選慶大霉素，全身用藥選頭孢菌素類抗生素。治療組膿腫穿刺治療一般為1～2次，局部用藥次數少，不易產生耐藥性。治療組患者均未出現耳腎方面的毒性反應。
綜上所述，頜面間隙感染膿腫形成后早期穿刺局部用藥療效較好。超聲引導下穿刺引膿作為治療頜面間隙感染形成膿腫后的一種閉合性治療方法，與傳統切開引流膿液相比有以下優點：① 微創：穿刺進入膿腔引膿，避免切開引流形成瘢痕；② 安全：不會損傷面神經；③ 定位準確：超聲引導可提高治療成功率。但選擇該治療方法有嚴格的適應證：① 患者在穿刺治療前必須全身應用足量有效的抗生素，否則在局部伴有蜂窩織炎且有膿腔的情況下，極易將細菌、膿栓擠壓進入血液循環，引起海綿竇血栓性靜脈炎、菌血癥等嚴重并發癥；② 病情危重的患者如口底蜂窩織炎，必須立即切開減壓引流；③ 穿刺治療中一定不能作加壓沖洗。
頜面間隙感染的主要治療方法是進行抗感染治療，待形成膿腫后切開引流，切口瘢痕愈合。隨著影像學技術的發展，在超聲或CT引導下穿刺引流膿液，局部應用抗生素，可治愈頜面間隙感染[1]。本研究對2008年1月－2012年12月收治形成膿腫的頜面間隙感染患者，采用超聲引導下穿刺引流膿液，膿腔內分別用慶大霉素和生理鹽水沖洗，配合全身抗感染治療，并對其療效差異進行比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2008年1月－2012年12月收治形成膿腫的頜面間隙感染患者62例，其中男28例，女34例；年齡18～74歲，平均46歲；頜下間隙感染38例，頰間隙感染15例，嚼肌間隙感染7例，顳間隙感染2例。診斷標準[2]：① 全身反應輕者無明顯反應，重者發熱、畏寒、頭痛、全身不適等；② 局部表現疼痛、腫脹、皮溫高，并伴功能障礙如開口或吞咽困難、呼吸道梗阻等；③ 白細胞總數及白細胞分類中性粒細胞比例增多。所有患者均經穿刺見膿液確診；外周血白細胞＞10.0×109/L，中性粒細胞百分比＞70%，膿腫直徑1～3 cm。超聲檢查聲像圖病灶區回聲強，且回聲雜亂，為暗淡及中等光點，有點片狀暗區或明顯暗區形成。排除標準：頜骨骨髓炎、多間隙感染患者及糖尿病患者；合并其他既往病史和藥物過敏史者。治療前所有入選患者均簽署知情同意書。
62例患者按單盲隨機分為治療組（n=32）和對照組（n=30）。兩組患者在年齡、性別、疾病時間以及嚴重程度比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表 1。
表1
兩組患者基線資料比較（例）
1.2 治療方法
治療組：沖洗液采用生理鹽水2 mL+慶大霉素8萬U。治療組在超聲引導下經皮穿刺膿腫，可抽出膿液或少量渾濁膿血性液，用慶大霉素液低壓注入膿腔，再吸出沖洗液。可反復沖洗至沖洗液至淡紅色。沖洗液用量根據膿腔大小而定。沖洗膿腔藥液要少于穿刺吸出的膿液量。對照組：采用超聲引導下穿刺膿腫，抽出膿液，局部用生理鹽水沖洗膿腔。其他治療同治療組。
兩組患者穿刺治療后2～3 d復查彩色多普勒超聲，如提示有膿腔再次行超聲引導下穿刺。一般穿刺治療1～2次。穿刺液常規送細菌培養，作抗酸染色以排除結核菌感染，穿刺液病理涂片以排除腫瘤繼發感染。兩組患者均根據細菌培養結果給予全身應用廣譜抗生素，調整電解質平衡。在細菌培養結果未回報前用頭孢菌素類抗生素靜脈用藥治療。
1.3 療效評價標準
治愈：全身及局部癥狀消失，咀嚼、言語功能恢復正常；好轉：全身及局部癥狀減輕；無效：全身及局部癥狀未改善[3]。
1.4 觀察指標
采用超聲監測膿腔變化，病灶區縮小，影像由無回聲變為低回聲，即為膿腔消失。觀察并比較兩組患者白細胞、體溫恢復正常時間，膿腔消失與疼痛消失時間，以及兩組有效率。觀察并記錄治療期間發生的并發癥情況。
1.5 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行數據分析。對計量資料采用均數±標準差表示，組間比較用t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組療效比較
治療組治愈23例，好轉7例，無效2例；對照組治愈8例，好轉16例，無效6例；兩組療效比較，差異有統計學意義（Z=-3.449，P=0.001）；見表 2。治療組單次超聲引導下穿刺沖洗后完全治愈24例，≥2次沖洗后治愈6例，切開引流2例；對照組單次超聲引導下穿刺沖洗后完全治愈10例，≥2次沖洗后治愈14例，切開引流6例。治療過程中無患者出現頜面間隙血腫、感染加重及窒息等并發癥。
表2
兩組患者療效比較（例）
2.2 臨床治療時間
兩組疼痛消失及體溫恢復正常時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療組血象恢復正常時間、膿腔消失時間及治愈時間均較對照組明顯縮短，差異有統計學意義（P＜0.05） 。見表 3。
表3
兩組患者臨床治療時間比較（3 討論
頜面部間隙感染，可局限于一個間隙內，也可波及相鄰的幾個間隙，甚至沿神經、血管擴散，向顱內擴散甚至可引起海綿竇血栓性靜脈炎、腦膿腫、敗血癥等嚴重并發癥，因此早診斷、早治療尤為重要[1]。傳統治療方法是形成膿腫后盡早切開引流膿液。切開引流必然導致面部傷口瘢痕，同時有損傷頜面部血管、神經的風險。文獻報道腹腔內肝臟膿腫及顱內膿腫[4-6]均可以采用超聲或者CT引導下穿刺引膿，結合抗生素沖洗膿腔，以治愈深部膿腫。不斷有學者把這項技術用于頜面部膿腫的治療中，取得了較好療效[7-9]。本組在超聲引導下穿刺引膿，治療組療效優于對照組。
膿腔內是否應用抗生素一直存在爭議。《抗菌藥物臨床應用指導原則》[10]中指出：抗菌藥物的局部應用宜盡量避免。包裹性厚壁膿腫膿腔內可注入抗菌藥物，但應避免將主要供全身應用的品種作為局部用藥。膿腔內應用抗生素，可使局部抗生素達到很高濃度，從而更有效地殺滅全身用藥難以完全殺滅的局部細菌[4]。慶大霉素為氨基糖苷類廣譜抗生素，對多種G-菌及G+菌都具有抑菌和殺菌作用。研究顯示慶大霉素可以在口腔感染中局部用藥起到抗感染作用[11]。但目前慶大霉素很少作為一線用藥用于治療頜面間隙感染，可能與其耳腎方面的毒性有關。故本研究中僅膿腔內局部用藥選慶大霉素，全身用藥選頭孢菌素類抗生素。治療組膿腫穿刺治療一般為1～2次，局部用藥次數少，不易產生耐藥性。治療組患者均未出現耳腎方面的毒性反應。
綜上所述，頜面間隙感染膿腫形成后早期穿刺局部用藥療效較好。超聲引導下穿刺引膿作為治療頜面間隙感染形成膿腫后的一種閉合性治療方法，與傳統切開引流膿液相比有以下優點：① 微創：穿刺進入膿腔引膿，避免切開引流形成瘢痕；② 安全：不會損傷面神經；③ 定位準確：超聲引導可提高治療成功率。但選擇該治療方法有嚴格的適應證：① 患者在穿刺治療前必須全身應用足量有效的抗生素，否則在局部伴有蜂窩織炎且有膿腔的情況下，極易將細菌、膿栓擠壓進入血液循環，引起海綿竇血栓性靜脈炎、菌血癥等嚴重并發癥；② 病情危重的患者如口底蜂窩織炎，必須立即切開減壓引流；③ 穿刺治療中一定不能作加壓沖洗。
