引用本文： 宋朝暉, 劉清華, 賈繼英, 劉清杰, 何淑玲. 局部封閉新方法治療化學療法藥液外滲的效果觀察. 華西醫學, 2015, 30(4): 721-723. doi: 10.7507/1002-0179.20150205 復制
化學療法（化療）是治療惡性腫瘤的主要手段，化療藥液外滲是化療藥液輸注過程中漏出或滲漏到皮下組織，是最常見的安全問題之一[1]。化療藥液對血管腐蝕性較強，易發生藥液外滲，輕者局部出現腫脹、紅斑、持續刺痛，重者滲漏到周圍組織導致壞死、潰爛，甚至累及筋膜、肌肉、韌帶，導致功能喪失[2]，嚴重影響患者的生活質量。幾年來經過查閱大量文獻及護理人員的臨床實踐，我們在常規的封閉方法上加以改進，研制了一種新的封閉方法并且取得了良好效果，現將方法總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究對象為2009年1月－2014年1月全院發生化療藥液外滲的60例患者，隨機分為試驗組和對照組各30例。其中男32例，女28例；年齡（49.3±7.2）歲；胃癌11例，結腸癌12例，直腸癌9例，乳腺癌11例，肺癌10例，卵巢癌7例。兩組患者外滲藥液為奧沙利鉑、卡鉑、紫杉醇、表柔比星、環磷酰胺、長春新堿；外滲后均出現局部紅腫、硬結，伴不同程度瘙癢、灼痛，均未發生表皮破損、潰爛等癥狀。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 操作方法
對照組患者用2%利多卡因5 mL加生理鹽水20 mL采用局部麻醉方法常規進行封閉。試驗組患者一旦發生外滲，立即停藥拔針[3]，評估外滲區域測量外滲直徑后進行消毒，消毒范圍超過外滲區域5 cm以上，嚴格執行無菌操作，然后取2.5 mL 無菌注射器由外滲中心向外周邊緣進行環形抽吸，使滲出藥液盡量被吸出。下一步配藥，生理鹽水10 mL 加入2%利多卡因5 mL再加入地塞米松10 mg[4]，封閉時更換2.5 mL注射器針頭，盡量減少對組織的損傷[5]，沿滲出邊緣向滲出中心部位多點環形封閉，針頭在皮下變換方向進行注射，直到該穿刺點周圍全部注射過藥液為止，穿刺深度不可過淺，均應超過滲出區域的底部，再更換另一點注射，每次穿刺前均應抽吸回血，穿刺點可根據滲出面積而定，滲出不超過2 cm者穿刺可取3個點，盡量減少穿刺點，減少局部感染的機會。最后再由滲出區域邊緣向外扇形封閉3 cm；封閉結束后抬高患肢，沿血管走向外貼康惠爾水膠體貼，每24小時更換1次，敷料更換是穿刺處皮膚護理的關鍵環節[6]。同時取冰袋外敷（奧沙利鉑除外）于滲出區域，外滲后24 h內間斷冷敷。操作完畢后測量封閉后的直徑，此項操作可根據患者滲出面積以及紅腫、硬結等局部表現，重者每24小時1次，連續3次，減輕局部疼痛和炎癥反應[2]。
1.2.2 效果觀察
每6小時測量外滲直徑并觀察外滲區域的變化，詳細記錄直徑及皮膚變化情況，外滲區域是否出現破潰、壞死，發現問題應及時處理[7-8]。
1.2.3 評價標準
治療后第8天進行療效評價。治愈：局部疼痛消失，血管彈性恢復，血液循環良好；顯效：局部疼痛消失，血管硬結變軟，有一定彈性；無效：觸之疼痛，血管硬結，局部腫脹，同時發生潰爛和壞死[9]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件處理。計量數據采用例數和百分比表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療后3 d，試驗組發生紅腫18例，紅斑15例，皮疹8例，疼痛21例，硬結7例；對照組發生紅腫24例，紅斑25例，皮疹19例，疼痛30例，硬結11例；試驗組紅斑、皮疹、疼痛發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
治療后第8天進行療效評價，試驗組治愈23例（76.7%）；顯效7例（23.3%），其中4例（13.3%）紅斑和2例（6.7%）皮疹未消退，1例（3.3%）發生靜脈炎；無效0例（0.0%）。對照組治愈7例（23.3%）；顯效19例（63.3%），其中2例（6.7%）皮疹、2例（6.7%）疼痛、7例（23.3%）硬結未消退，8例（26.6%）發生靜脈炎；無效4例（13.3%），其中1例（3.3%）發生水皰，2例（6.7%）潰瘍，1例（3.3%）壞死（因左上肢局部組織壞死損傷深達真皮層，經6個月外科清創換藥后恢復，但由于瘢痕攣縮導致左上肢功能障礙）。兩組療效比較，差異有統計學意義（Z=-4.216，P＜0.001）。見表 1。
表1
兩組患者并發癥發生情況[n=30，例（%）]
3 討論
3.1 利多卡因局部封閉對化療藥液外滲的鎮痛作用
利多卡因是酰胺類局部麻醉藥，能阻斷神經纖維傳導，性質穩定、作用快，穿透力強且脂溶性大；對皮膚黏膜穿透性、擴散性強，黏膜吸收速度幾乎與靜脈相似，長期外用體內無蓄積性[10]。化療藥液屬于高滲性和刺激性強的藥物，外周靜脈給藥時可增加靜脈通透性，使中性粒細胞等滲出血管外，能釋放多種酶類、化學遞子和毒性自由基；利多卡因可阻止溶酶體釋放致炎、致痛物質，減少炎癥擴散，促進組織修復。利多卡因是一種能夠滲透完整皮膚的淺表麻醉劑，一般藥效維持時間1.5 h[11]，皮膚具有吸收功能，利多卡因局部皮下注射可直接到達皮下組織的神經細胞內，引起細胞體積增大，流動性增加，導致鈉離子通道的蛋白質發生某些可逆性變化，當神經沖動到達時鈉離子通道不能開放，從而阻斷了神經沖動的傳導達到減輕疼痛的目的。
3.2 地塞米松預防化學性靜脈炎
地塞米松有很強的抗炎作用，能抑制感染性和非感染性炎癥，增強血管緊張性，減輕局部充血并降低毛細血管通透性，抑制前列腺素、組胺、5-羥色胺等炎性介質的合成與釋放[12]。地塞米松對藥物、化學、機械等因素引起的炎癥反應有很好的抑制作用，減輕炎癥的滲出、水腫，能夠穩定溶酶體膜，收縮血管，改善毛細血管通透性，阻斷溶酶體膜及炎癥化學中介物質的合成和釋放，增強細胞基質對黏多糖酸酶的抵抗力，抑制結締組織的成纖維細胞增生和纖維細胞合成從而減輕炎癥反應，同時能夠減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞，抑制巨噬細胞對抗原的攝取和處理，促進蛋白質異化，抑制蛋白質合成，影響抗體形成達到抗過敏的作用，并降低外周阻力，改善微循環阻滯，增加回心血量[10]。
3.3 冰敷降低外滲局部癥狀
外滲發生的24 h內，給予間斷冷敷或冰敷，溫度在4～6℃，時間15～30 min[3]，冰敷可以降低局部組織的溫度使局部血管收縮，減輕藥液向周圍組織擴散和吸收，減輕疼痛和預防組織壞死，從而減輕炎癥的發生，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀[13]。冰敷24 h內可使用水膠體繼續外敷。奧沙利鉑外滲后不能冰敷，因為奧沙利鉑獨特的神經毒性反應表現為肢體遠端或口周感覺異常，遇冷刺激時誘發或者加劇[14]。
3.4 康惠爾水膠體保持組織正常生理代謝功能
水膠體敷料是一種新型敷料，由親水膠體微粒的明膠、果膠和羧甲基纖維混合組成，可吸收少量到中量滲液，具有部分清創作用，同時有預防化療性靜脈炎機制[15]。它有利于細胞的增殖分化和移行，促進上皮細胞膠原蛋白的合成，加速微血管增生，保持局部組織的正常生理代謝功能。同時可保持局部低氧張力，促進毛細血管形成，改善缺血、缺氧的癥狀，加快滲液吸收，加速局部炎癥、毒物的代謝和吸收，減輕疼痛[16]。水膠體敷料優點是透氣不透水，局部清洗和沐浴不受影響，易于觀察受損部位的皮膚情況，保持穿刺部位干燥，阻擋皮膚外界微生物，減少菌落生長，減少穿刺點感染，并且很少發生過敏反應，操作簡單，使用方便。
綜上所述，新的局部封閉方法通過抽收外滲藥液，可減少其對組織的損傷，同時使利多卡因的濃度有所提高，同時又增加了地塞米松預防化學性靜脈炎；通過應用以上方法有效預防了化療藥液外滲導致的嚴重后果，縮短了患者住院時間，減低住院費用，既減輕患者的痛苦又提高生活質量。新的封閉方法適用范圍廣，簡便安全無副作用，在臨床上取得了良好療效。
化學療法（化療）是治療惡性腫瘤的主要手段，化療藥液外滲是化療藥液輸注過程中漏出或滲漏到皮下組織，是最常見的安全問題之一[1]。化療藥液對血管腐蝕性較強，易發生藥液外滲，輕者局部出現腫脹、紅斑、持續刺痛，重者滲漏到周圍組織導致壞死、潰爛，甚至累及筋膜、肌肉、韌帶，導致功能喪失[2]，嚴重影響患者的生活質量。幾年來經過查閱大量文獻及護理人員的臨床實踐，我們在常規的封閉方法上加以改進，研制了一種新的封閉方法并且取得了良好效果，現將方法總結如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究對象為2009年1月－2014年1月全院發生化療藥液外滲的60例患者，隨機分為試驗組和對照組各30例。其中男32例，女28例；年齡（49.3±7.2）歲；胃癌11例，結腸癌12例，直腸癌9例，乳腺癌11例，肺癌10例，卵巢癌7例。兩組患者外滲藥液為奧沙利鉑、卡鉑、紫杉醇、表柔比星、環磷酰胺、長春新堿；外滲后均出現局部紅腫、硬結，伴不同程度瘙癢、灼痛，均未發生表皮破損、潰爛等癥狀。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 操作方法
對照組患者用2%利多卡因5 mL加生理鹽水20 mL采用局部麻醉方法常規進行封閉。試驗組患者一旦發生外滲，立即停藥拔針[3]，評估外滲區域測量外滲直徑后進行消毒，消毒范圍超過外滲區域5 cm以上，嚴格執行無菌操作，然后取2.5 mL 無菌注射器由外滲中心向外周邊緣進行環形抽吸，使滲出藥液盡量被吸出。下一步配藥，生理鹽水10 mL 加入2%利多卡因5 mL再加入地塞米松10 mg[4]，封閉時更換2.5 mL注射器針頭，盡量減少對組織的損傷[5]，沿滲出邊緣向滲出中心部位多點環形封閉，針頭在皮下變換方向進行注射，直到該穿刺點周圍全部注射過藥液為止，穿刺深度不可過淺，均應超過滲出區域的底部，再更換另一點注射，每次穿刺前均應抽吸回血，穿刺點可根據滲出面積而定，滲出不超過2 cm者穿刺可取3個點，盡量減少穿刺點，減少局部感染的機會。最后再由滲出區域邊緣向外扇形封閉3 cm；封閉結束后抬高患肢，沿血管走向外貼康惠爾水膠體貼，每24小時更換1次，敷料更換是穿刺處皮膚護理的關鍵環節[6]。同時取冰袋外敷（奧沙利鉑除外）于滲出區域，外滲后24 h內間斷冷敷。操作完畢后測量封閉后的直徑，此項操作可根據患者滲出面積以及紅腫、硬結等局部表現，重者每24小時1次，連續3次，減輕局部疼痛和炎癥反應[2]。
1.2.2 效果觀察
每6小時測量外滲直徑并觀察外滲區域的變化，詳細記錄直徑及皮膚變化情況，外滲區域是否出現破潰、壞死，發現問題應及時處理[7-8]。
1.2.3 評價標準
治療后第8天進行療效評價。治愈：局部疼痛消失，血管彈性恢復，血液循環良好；顯效：局部疼痛消失，血管硬結變軟，有一定彈性；無效：觸之疼痛，血管硬結，局部腫脹，同時發生潰爛和壞死[9]。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0統計軟件處理。計量數據采用例數和百分比表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher確切概率法；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
治療后3 d，試驗組發生紅腫18例，紅斑15例，皮疹8例，疼痛21例，硬結7例；對照組發生紅腫24例，紅斑25例，皮疹19例，疼痛30例，硬結11例；試驗組紅斑、皮疹、疼痛發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
治療后第8天進行療效評價，試驗組治愈23例（76.7%）；顯效7例（23.3%），其中4例（13.3%）紅斑和2例（6.7%）皮疹未消退，1例（3.3%）發生靜脈炎；無效0例（0.0%）。對照組治愈7例（23.3%）；顯效19例（63.3%），其中2例（6.7%）皮疹、2例（6.7%）疼痛、7例（23.3%）硬結未消退，8例（26.6%）發生靜脈炎；無效4例（13.3%），其中1例（3.3%）發生水皰，2例（6.7%）潰瘍，1例（3.3%）壞死（因左上肢局部組織壞死損傷深達真皮層，經6個月外科清創換藥后恢復，但由于瘢痕攣縮導致左上肢功能障礙）。兩組療效比較，差異有統計學意義（Z=-4.216，P＜0.001）。見表 1。
表1
兩組患者并發癥發生情況[n=30，例（%）]
3 討論
3.1 利多卡因局部封閉對化療藥液外滲的鎮痛作用
利多卡因是酰胺類局部麻醉藥，能阻斷神經纖維傳導，性質穩定、作用快，穿透力強且脂溶性大；對皮膚黏膜穿透性、擴散性強，黏膜吸收速度幾乎與靜脈相似，長期外用體內無蓄積性[10]。化療藥液屬于高滲性和刺激性強的藥物，外周靜脈給藥時可增加靜脈通透性，使中性粒細胞等滲出血管外，能釋放多種酶類、化學遞子和毒性自由基；利多卡因可阻止溶酶體釋放致炎、致痛物質，減少炎癥擴散，促進組織修復。利多卡因是一種能夠滲透完整皮膚的淺表麻醉劑，一般藥效維持時間1.5 h[11]，皮膚具有吸收功能，利多卡因局部皮下注射可直接到達皮下組織的神經細胞內，引起細胞體積增大，流動性增加，導致鈉離子通道的蛋白質發生某些可逆性變化，當神經沖動到達時鈉離子通道不能開放，從而阻斷了神經沖動的傳導達到減輕疼痛的目的。
3.2 地塞米松預防化學性靜脈炎
地塞米松有很強的抗炎作用，能抑制感染性和非感染性炎癥，增強血管緊張性，減輕局部充血并降低毛細血管通透性，抑制前列腺素、組胺、5-羥色胺等炎性介質的合成與釋放[12]。地塞米松對藥物、化學、機械等因素引起的炎癥反應有很好的抑制作用，減輕炎癥的滲出、水腫，能夠穩定溶酶體膜，收縮血管，改善毛細血管通透性，阻斷溶酶體膜及炎癥化學中介物質的合成和釋放，增強細胞基質對黏多糖酸酶的抵抗力，抑制結締組織的成纖維細胞增生和纖維細胞合成從而減輕炎癥反應，同時能夠減少T淋巴細胞、單核細胞、嗜酸性細胞，抑制巨噬細胞對抗原的攝取和處理，促進蛋白質異化，抑制蛋白質合成，影響抗體形成達到抗過敏的作用，并降低外周阻力，改善微循環阻滯，增加回心血量[10]。
3.3 冰敷降低外滲局部癥狀
外滲發生的24 h內，給予間斷冷敷或冰敷，溫度在4～6℃，時間15～30 min[3]，冰敷可以降低局部組織的溫度使局部血管收縮，減輕藥液向周圍組織擴散和吸收，減輕疼痛和預防組織壞死，從而減輕炎癥的發生，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀[13]。冰敷24 h內可使用水膠體繼續外敷。奧沙利鉑外滲后不能冰敷，因為奧沙利鉑獨特的神經毒性反應表現為肢體遠端或口周感覺異常，遇冷刺激時誘發或者加劇[14]。
3.4 康惠爾水膠體保持組織正常生理代謝功能
水膠體敷料是一種新型敷料，由親水膠體微粒的明膠、果膠和羧甲基纖維混合組成，可吸收少量到中量滲液，具有部分清創作用，同時有預防化療性靜脈炎機制[15]。它有利于細胞的增殖分化和移行，促進上皮細胞膠原蛋白的合成，加速微血管增生，保持局部組織的正常生理代謝功能。同時可保持局部低氧張力，促進毛細血管形成，改善缺血、缺氧的癥狀，加快滲液吸收，加速局部炎癥、毒物的代謝和吸收，減輕疼痛[16]。水膠體敷料優點是透氣不透水，局部清洗和沐浴不受影響，易于觀察受損部位的皮膚情況，保持穿刺部位干燥，阻擋皮膚外界微生物，減少菌落生長，減少穿刺點感染，并且很少發生過敏反應，操作簡單，使用方便。
綜上所述，新的局部封閉方法通過抽收外滲藥液，可減少其對組織的損傷，同時使利多卡因的濃度有所提高，同時又增加了地塞米松預防化學性靜脈炎；通過應用以上方法有效預防了化療藥液外滲導致的嚴重后果，縮短了患者住院時間，減低住院費用，既減輕患者的痛苦又提高生活質量。新的封閉方法適用范圍廣，簡便安全無副作用，在臨床上取得了良好療效。
