引用本文： 黃瓊華. 院科兩級醫務人員手衛生依從性和正確率調查結果比較. 華西醫學, 2015, 30(4): 717-720. doi: 10.7507/1002-0179.20150204 復制
醫務人員的雙手是致病菌傳播的主要媒介，在各種醫療和護理操作中，通過手可將沾染的病原微生物攜帶到患者身體和各種物體表面，從而直接或間接傳播各種傳染病和感染性疾病，手衛生是預防醫院感染尤其是預防接觸傳播疾病最重要、簡便、經濟和有效的方法[1]，手衛生依從性在降低醫院感染和減少多重耐藥菌傳播方面起到了重要作用[2]，且不執行手衛生也是醫院感染暴發的重要危險因素[3]。我院作為一所三級乙等醫院，有外科系統、內科系統、中醫科、重癥醫學科、檢驗科等25個臨床醫技科室，積極開展院科兩級醫務人員手衛生依從性和正確率調查符合《三級綜合醫院評審標準及實施細則（2011年版）》[4]要求，也符合原衛生部于2009年12月1日實施的《醫務人員手衛生規范》[5]。為認真落實好該項工作，不斷提高醫務人員的手衛生依從性和正確率，我院對2013年醫院感染管理科與臨床科室醫院感染管理小組觀察的各級各類醫務工作者手衛生依從性和正確率結果進行比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 監測對象
2013年1月－12月，在醫院上班的所有人群，包括醫生、護士、醫技人員、實習生、進修生、護工及保潔人員等各級各類醫務工作者。
1.2 方法
1.2.1 觀察量表
參照《WHO手衛生指南》推薦的5個手衛生指征[6]，采用“WHO的標準觀察表格”[6]，觀察包括執行的手衛生時機（應執行手衛生的時間）、手衛生指征（接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環境后）、手衛生措施（擦手、洗手、未采取、戴手套）、手衛生執行是否正確等內容。
1.2.2 觀察方法
采用單盲法：調查人員在被觀察者不知情的情況下調查手衛生執行情況，每個科室觀察10～20 min，可以同時觀察2～3名醫務人員。醫院感染管理科每個季度由專職人員對25個科室的各級各類醫務工作者進行手衛生依從性和正確率調查，科室每月由經過培訓考核合格的醫院感染管理小組成員對本科醫務工作者進行手衛生依從性和正確率調查。
1.2.3 監測標準
調查人員根據被觀察者出現的手衛生指征，分析需要采取的手衛生時機，在“WHO的標準觀察表格”中標記出手衛生時機后采取的手衛生措施，依據手衛生措施是否采取計算出手衛生依從性，依據執行手衛生措施是否按《醫務人員手衛生規范》中的“六步揉搓步驟”計算出手衛生正確率。手衛生依從性（%）=執行的手衛生時機/出現的手衛生時機×100%，手衛生正確率（%）=執行正確的手衛生時機/執行的手衛生時機×100%，結果差（%）=院級調查數據（%）-科級調查數據（%），每季度每床每日消毒劑消耗量[mL/（床·d）]=病區季度消毒劑消耗量（mL）/[病區季度出院患者數（例）×出院患者平均住院時間（d）]，醫院感染發生率（%）=[醫院感染患者數（例）/同期住院患者數（例）]×100%。
1.3 統計學方法
應用SPSS 16.0軟件進行分析。計量資料以均數表示；計數資料采用百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 院科兩級組織調查各級各類醫務工作者手衛生依從性的結果比較
2013年醫院感染管理科調查手衛生時機882次，執行時機573次，手衛生依從性64.97%；25個醫院感染管理小組調查了手衛生時機2 082次，執行時機1 885次，手衛生依從性90.54%；院科兩級組織2013年調查手衛生依從性差異有統計學意義（χ2=286.169，P＜0.001）。院科兩級組織調查手衛生依從性季度結果比較，第1、2、4季度手衛生依從性差異有統計學意義（P＜0.05），第3季度手衛生依從性比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
2013年院科兩級組織調查手衛生依從性季度結果比較
2.2 院科兩級組織調查各級各類醫務工作者手衛生正確率的結果比較
2013年醫院感染管理科調查執行了手衛生時機573次，執行正確手衛生時機503次，手衛生正確率87.78%；25個醫院感染管理小組調查執行了手衛生時機1 885次，執行正確手衛生時機1 760次，手衛生正確率93.37%；兩級組織調查手衛生正確率差異有統計學意義（χ2=18.760，P＜0.001）。院科兩級組織調查手衛生正確率季度結果比較，第1、4季度手衛生正確率差異有統計學意義（P＜0.05），第2、3季度手衛生正確率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
2013年院科兩級組織調查手衛生正確率季度結果比較
2.3 2011年－2013年全院每季度每床每日消毒劑消耗量
2011年全院每床每日消毒劑消耗量2.65 mL/ （床·d），2012年全院每床每日消毒劑消耗量8.84 mL/（床·d），2013年全院每床每日消毒劑消耗量11.13 mL/（床·d），2011年－2013年全院每季度每床每日消毒劑消耗量呈上升趨勢。見表 3。
表3
2011年－2013年全院每季度每床每日消毒劑消耗量[mL/（床·d）]
2.4 醫院感染發生率
2013年第1～4季度醫院感染發生率分別為2.87%、2.29%、2.54%和2.32%，全年平均為2.50%。
3 討論
3.1 結果分析
手衛生是預防醫院感染尤其是預防接觸傳播疾病最重要、簡便、經濟和有效的方法，手衛生依從性在降低醫院感染和減少多重耐藥菌傳播方面起到了重要作用，且不執行手衛生容易引起交叉感染，甚至可導致醫院感染暴發發生。
作為衡量手衛生依從性的間接指標，手消毒劑消耗量已得到日益重視。2008年，上海市質量控制中心要求將手衛生用品消耗量納入醫院感染質量控制管理的重要項目，取得了良好效果[7]。國外有推行醫務人員手衛生用品消耗量作為手衛生執行情況的評價指標，也已受到關注[8]。而Pitter等[9]研究亦表明提高手衛生依從性可以明顯降低醫院感染發生率；黃瓊華等[10]報道手衛生依從性提高有利于降低呼吸機相關性肺炎發病率；也有資料表明洗手依從性提高10%，感染率下降35%[11]。由此可見，手衛生依從性、手消毒劑消耗量和醫院感染發生率間相輔相成。
在2013年每季度手衛生依從性和醫院感染發生率調查中，科室自查的數據均在90%左右，均高于醫院調查水平（P＜0.05），究其原因如下。
① 管理觀念差異。醫院感染管理科調查多選取手衛生出現時機較多，病區治療護理較集中的時段觀察，通過調查發現問題、解決問題、改進管理方法和制度及流程，以提高醫療護理質量，保障患者安全。而科室醫院感染管理小組調查是為了完成《三級綜合醫院評審標準及實施細則（2011年版）》[4]標準要求：手衛生依從性和正確率≥95%，重點科室100%；為被動、完成任務式的常規調查。
② 調查人員專業素質不高。醫院感染管理科專職人員經過系統的專業知識培訓，調查方法較規范和統一。臨床科室多由醫院感染控制醫生和護士兼任，接受培訓時間少、觀察時間不夠、觀察方法不正確、甚至有未觀察直接隨便填報數據等不規范的現象，這不但不能反映科室手衛生依從性和正確率的實際情況，反而阻礙手衛生措施執行效果的評定，誤導醫院感染管理工作，給醫療安全帶來隱患[12]。
③ 監管不到位。醫院感染管理科由于人員有限、涉及面廣及工作內容多等對科室指導督促及監測力度不夠；科室主任和護士長對手衛生工作不夠重視，沒有參與調查及盡到監管及指導職責。
3.2 對策
① 制定人性化的考核制度轉變觀念。調查是為了發現問題和解決問題，如果調查達不到預期效果，將會留下安全隱患，且浪費醫護工作人員的時間和精力。因此，制定質量考核標準時從嚴，發現缺陷與問題時以指導為主、處罰為輔，及時鼓勵改進效果明顯的科室，使科室轉變觀念，既敢于暴露問題，又勇于采取積極改進措施，使調查結果能真實準確地反映科室的手衛生執行情況。管理者要循循善誘、因勢利導，使醫務人員充分認識到手衛生在醫療活動中的重要性，從被動執行轉變為主動做好，最終養成良好的手衛生習慣。
② 加強培訓，提高調查人員的專業素質。調查隊伍的穩定性和人員的素質直接影響調查結果的真實性和準確性。各臨床科室推薦的醫院感染管理兼職人員應具有較好的職業素養，熱愛醫院感染管理工作，能積極參與醫院感染管理。醫院感染管理科定期對醫院感染管理小組成員進行手衛生調查方法培訓，在科室自查過程中不定期到現場進行督促指導，及時發現和糾正臨床科室調查過程中存在的環節問題，提高他們觀察的規范性和嚴謹性。醫院和科室要為醫院感染管理小組成員提供培訓學習的機會，讓其了解院內外、國內外醫院感染管理的現狀和發展趨勢，用科學嚴謹的工作作風落實各項醫院感染防控措施。另外，醫院感染管理專職人員的業務素質也需進一步提升，雖然醫院調查數據與其他指標相比有一定的可信度，但高于孫艷等[13]報道依從性（30.79±28.03）%，正確率53.64%～72.37%。出現偏倚的原因有可能與調查樣本量不夠，比較分析時間短，調查人員的業務素質不高等有關，我們將進一步關注和研究手衛生相關工作，為下一步改進管理方法和修訂制度及流程提供循證醫學依據。
③ 加強檢查，指導監測及考核。醫院感染管理科加強與科室主任和護士長的溝通和交流，用有警示作用的事例和借助上級檢查及手衛生后的效果監測等引起科室管理者對手衛生的重視，通過調查數據顯示：醫院調查與科室自查手衛生依從性和正確率第2和第3季度差異較小，分別為19.60%和0.44%與4.04%和1.31%，有可能與醫院在迎接成都市衛生局組織的三級乙等醫院復評有關，評審后第4季度差異又增大。為了避免類似的反彈現象，醫院感染管理科可在科室自查過程中到現場進行督促指導及效果監測，惠錦林等[14]通過加強手衛生效果監測，有力地促進了手衛生及各種制度的執行。并將調查數據與科室數據進行比較后在每季度簡訊中公示，對監測不合格和排名后3位的科室發放持續質量改進表并納入醫院月綜合目標考核，形成一套長效督導考核機制。為持續改進醫院感染控制工作，醫院應建立常規的院科兩級督導機制[15]。醫院加強對科室手衛生工作的檢查、指導及考核等措施，使調查結果更真實地反映實際情況。
綜上所述，通過加強科室手衛生執行及觀察方法的培訓、檢查、指導、監測及考核等多項干預措施，可提高調查人員的工作責任心及觀察水平和能力，使調查數據能真實反映實際情況并能督促醫務人員執行好手衛生，從而降低因醫務工作者手引起的醫院感染，為患者提供安全的就醫環境。
醫務人員的雙手是致病菌傳播的主要媒介，在各種醫療和護理操作中，通過手可將沾染的病原微生物攜帶到患者身體和各種物體表面，從而直接或間接傳播各種傳染病和感染性疾病，手衛生是預防醫院感染尤其是預防接觸傳播疾病最重要、簡便、經濟和有效的方法[1]，手衛生依從性在降低醫院感染和減少多重耐藥菌傳播方面起到了重要作用[2]，且不執行手衛生也是醫院感染暴發的重要危險因素[3]。我院作為一所三級乙等醫院，有外科系統、內科系統、中醫科、重癥醫學科、檢驗科等25個臨床醫技科室，積極開展院科兩級醫務人員手衛生依從性和正確率調查符合《三級綜合醫院評審標準及實施細則（2011年版）》[4]要求，也符合原衛生部于2009年12月1日實施的《醫務人員手衛生規范》[5]。為認真落實好該項工作，不斷提高醫務人員的手衛生依從性和正確率，我院對2013年醫院感染管理科與臨床科室醫院感染管理小組觀察的各級各類醫務工作者手衛生依從性和正確率結果進行比較。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 監測對象
2013年1月－12月，在醫院上班的所有人群，包括醫生、護士、醫技人員、實習生、進修生、護工及保潔人員等各級各類醫務工作者。
1.2 方法
1.2.1 觀察量表
參照《WHO手衛生指南》推薦的5個手衛生指征[6]，采用“WHO的標準觀察表格”[6]，觀察包括執行的手衛生時機（應執行手衛生的時間）、手衛生指征（接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環境后）、手衛生措施（擦手、洗手、未采取、戴手套）、手衛生執行是否正確等內容。
1.2.2 觀察方法
采用單盲法：調查人員在被觀察者不知情的情況下調查手衛生執行情況，每個科室觀察10～20 min，可以同時觀察2～3名醫務人員。醫院感染管理科每個季度由專職人員對25個科室的各級各類醫務工作者進行手衛生依從性和正確率調查，科室每月由經過培訓考核合格的醫院感染管理小組成員對本科醫務工作者進行手衛生依從性和正確率調查。
1.2.3 監測標準
調查人員根據被觀察者出現的手衛生指征，分析需要采取的手衛生時機，在“WHO的標準觀察表格”中標記出手衛生時機后采取的手衛生措施，依據手衛生措施是否采取計算出手衛生依從性，依據執行手衛生措施是否按《醫務人員手衛生規范》中的“六步揉搓步驟”計算出手衛生正確率。手衛生依從性（%）=執行的手衛生時機/出現的手衛生時機×100%，手衛生正確率（%）=執行正確的手衛生時機/執行的手衛生時機×100%，結果差（%）=院級調查數據（%）-科級調查數據（%），每季度每床每日消毒劑消耗量[mL/（床·d）]=病區季度消毒劑消耗量（mL）/[病區季度出院患者數（例）×出院患者平均住院時間（d）]，醫院感染發生率（%）=[醫院感染患者數（例）/同期住院患者數（例）]×100%。
1.3 統計學方法
應用SPSS 16.0軟件進行分析。計量資料以均數表示；計數資料采用百分比表示，組間比較采用 χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 院科兩級組織調查各級各類醫務工作者手衛生依從性的結果比較
2013年醫院感染管理科調查手衛生時機882次，執行時機573次，手衛生依從性64.97%；25個醫院感染管理小組調查了手衛生時機2 082次，執行時機1 885次，手衛生依從性90.54%；院科兩級組織2013年調查手衛生依從性差異有統計學意義（χ2=286.169，P＜0.001）。院科兩級組織調查手衛生依從性季度結果比較，第1、2、4季度手衛生依從性差異有統計學意義（P＜0.05），第3季度手衛生依從性比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
2013年院科兩級組織調查手衛生依從性季度結果比較
2.2 院科兩級組織調查各級各類醫務工作者手衛生正確率的結果比較
2013年醫院感染管理科調查執行了手衛生時機573次，執行正確手衛生時機503次，手衛生正確率87.78%；25個醫院感染管理小組調查執行了手衛生時機1 885次，執行正確手衛生時機1 760次，手衛生正確率93.37%；兩級組織調查手衛生正確率差異有統計學意義（χ2=18.760，P＜0.001）。院科兩級組織調查手衛生正確率季度結果比較，第1、4季度手衛生正確率差異有統計學意義（P＜0.05），第2、3季度手衛生正確率差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 2。
表2
2013年院科兩級組織調查手衛生正確率季度結果比較
2.3 2011年－2013年全院每季度每床每日消毒劑消耗量
2011年全院每床每日消毒劑消耗量2.65 mL/ （床·d），2012年全院每床每日消毒劑消耗量8.84 mL/（床·d），2013年全院每床每日消毒劑消耗量11.13 mL/（床·d），2011年－2013年全院每季度每床每日消毒劑消耗量呈上升趨勢。見表 3。
表3
2011年－2013年全院每季度每床每日消毒劑消耗量[mL/（床·d）]
2.4 醫院感染發生率
2013年第1～4季度醫院感染發生率分別為2.87%、2.29%、2.54%和2.32%，全年平均為2.50%。
3 討論
3.1 結果分析
手衛生是預防醫院感染尤其是預防接觸傳播疾病最重要、簡便、經濟和有效的方法，手衛生依從性在降低醫院感染和減少多重耐藥菌傳播方面起到了重要作用，且不執行手衛生容易引起交叉感染，甚至可導致醫院感染暴發發生。
作為衡量手衛生依從性的間接指標，手消毒劑消耗量已得到日益重視。2008年，上海市質量控制中心要求將手衛生用品消耗量納入醫院感染質量控制管理的重要項目，取得了良好效果[7]。國外有推行醫務人員手衛生用品消耗量作為手衛生執行情況的評價指標，也已受到關注[8]。而Pitter等[9]研究亦表明提高手衛生依從性可以明顯降低醫院感染發生率；黃瓊華等[10]報道手衛生依從性提高有利于降低呼吸機相關性肺炎發病率；也有資料表明洗手依從性提高10%，感染率下降35%[11]。由此可見，手衛生依從性、手消毒劑消耗量和醫院感染發生率間相輔相成。
在2013年每季度手衛生依從性和醫院感染發生率調查中，科室自查的數據均在90%左右，均高于醫院調查水平（P＜0.05），究其原因如下。
① 管理觀念差異。醫院感染管理科調查多選取手衛生出現時機較多，病區治療護理較集中的時段觀察，通過調查發現問題、解決問題、改進管理方法和制度及流程，以提高醫療護理質量，保障患者安全。而科室醫院感染管理小組調查是為了完成《三級綜合醫院評審標準及實施細則（2011年版）》[4]標準要求：手衛生依從性和正確率≥95%，重點科室100%；為被動、完成任務式的常規調查。
② 調查人員專業素質不高。醫院感染管理科專職人員經過系統的專業知識培訓，調查方法較規范和統一。臨床科室多由醫院感染控制醫生和護士兼任，接受培訓時間少、觀察時間不夠、觀察方法不正確、甚至有未觀察直接隨便填報數據等不規范的現象，這不但不能反映科室手衛生依從性和正確率的實際情況，反而阻礙手衛生措施執行效果的評定，誤導醫院感染管理工作，給醫療安全帶來隱患[12]。
③ 監管不到位。醫院感染管理科由于人員有限、涉及面廣及工作內容多等對科室指導督促及監測力度不夠；科室主任和護士長對手衛生工作不夠重視，沒有參與調查及盡到監管及指導職責。
3.2 對策
① 制定人性化的考核制度轉變觀念。調查是為了發現問題和解決問題，如果調查達不到預期效果，將會留下安全隱患，且浪費醫護工作人員的時間和精力。因此，制定質量考核標準時從嚴，發現缺陷與問題時以指導為主、處罰為輔，及時鼓勵改進效果明顯的科室，使科室轉變觀念，既敢于暴露問題，又勇于采取積極改進措施，使調查結果能真實準確地反映科室的手衛生執行情況。管理者要循循善誘、因勢利導，使醫務人員充分認識到手衛生在醫療活動中的重要性，從被動執行轉變為主動做好，最終養成良好的手衛生習慣。
② 加強培訓，提高調查人員的專業素質。調查隊伍的穩定性和人員的素質直接影響調查結果的真實性和準確性。各臨床科室推薦的醫院感染管理兼職人員應具有較好的職業素養，熱愛醫院感染管理工作，能積極參與醫院感染管理。醫院感染管理科定期對醫院感染管理小組成員進行手衛生調查方法培訓，在科室自查過程中不定期到現場進行督促指導，及時發現和糾正臨床科室調查過程中存在的環節問題，提高他們觀察的規范性和嚴謹性。醫院和科室要為醫院感染管理小組成員提供培訓學習的機會，讓其了解院內外、國內外醫院感染管理的現狀和發展趨勢，用科學嚴謹的工作作風落實各項醫院感染防控措施。另外，醫院感染管理專職人員的業務素質也需進一步提升，雖然醫院調查數據與其他指標相比有一定的可信度，但高于孫艷等[13]報道依從性（30.79±28.03）%，正確率53.64%～72.37%。出現偏倚的原因有可能與調查樣本量不夠，比較分析時間短，調查人員的業務素質不高等有關，我們將進一步關注和研究手衛生相關工作，為下一步改進管理方法和修訂制度及流程提供循證醫學依據。
③ 加強檢查，指導監測及考核。醫院感染管理科加強與科室主任和護士長的溝通和交流，用有警示作用的事例和借助上級檢查及手衛生后的效果監測等引起科室管理者對手衛生的重視，通過調查數據顯示：醫院調查與科室自查手衛生依從性和正確率第2和第3季度差異較小，分別為19.60%和0.44%與4.04%和1.31%，有可能與醫院在迎接成都市衛生局組織的三級乙等醫院復評有關，評審后第4季度差異又增大。為了避免類似的反彈現象，醫院感染管理科可在科室自查過程中到現場進行督促指導及效果監測，惠錦林等[14]通過加強手衛生效果監測，有力地促進了手衛生及各種制度的執行。并將調查數據與科室數據進行比較后在每季度簡訊中公示，對監測不合格和排名后3位的科室發放持續質量改進表并納入醫院月綜合目標考核，形成一套長效督導考核機制。為持續改進醫院感染控制工作，醫院應建立常規的院科兩級督導機制[15]。醫院加強對科室手衛生工作的檢查、指導及考核等措施，使調查結果更真實地反映實際情況。
綜上所述，通過加強科室手衛生執行及觀察方法的培訓、檢查、指導、監測及考核等多項干預措施，可提高調查人員的工作責任心及觀察水平和能力，使調查數據能真實反映實際情況并能督促醫務人員執行好手衛生，從而降低因醫務工作者手引起的醫院感染，為患者提供安全的就醫環境。
