引用本文： 王清蕊, 張雅晴, 劉暢, 林衛. 14例孕產婦死亡原因分析及干預措施. 華西醫學, 2015, 30(4): 704-707. doi: 10.7507/1002-0179.20150201 復制
孕產婦死亡率是衡量一個國家或地區社會經濟、文化、醫療衛生發展水平、社會綜合協調發展的重要指標，是評價其母嬰安全、婦幼保健質量的重要而敏感的綜合指標。一個國家或地區孕產婦死亡率的高低可以反映出這個國家或地區婦女的社會及經濟地位[1]。聯合國千年發展目標提出各國家、地區1990年－2015年將孕產婦死亡率下降3/4，我國亦將其列為衛生工作的三大指標之一。提高孕產婦保健質量，有針對性地采取預防干預措施，對有效降低孕產婦死亡率和確保母親安全分娩有重要的現實意義。本研究通過對四川大學華西第二醫院2005年1月－2013年6月的孕產婦死亡病例進行回顧性分析，旨在發現目前孕產婦死亡中存在的問題，提出降低孕產婦死亡率的干預措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
四川大學華西第二醫院婦產科2005年1月－2013年6月的住院患者中孕產婦死亡病例14例（1例“異位妊娠”入住婦科，歸入此類）。孕產婦死亡定義為從妊娠開始至產后42 d內死亡者，不考慮妊娠時間和部位，其死亡原因與妊娠相關或因妊娠或孕期治療而加重等，但不包括意外或突發事件導致的死亡[2]。
1.2 分析方法
對所有孕產婦死亡病例病案按照其一般情況、孕產史、產前檢查情況、現病史、既往史、檢驗檢查結果、處理方式及胎兒存活狀況等進行逐一統計分析。
2 結果
2.1 一般情況
14例死亡孕產婦中年齡≤20歲2例，21～34歲10例，≥35歲2例；初產婦5例，經產婦9例，其中5例有人工流產史；孕周＜28周3例，≥28周且＜37周8例，≥37周3例。
2.2 死亡孕產婦主要疾病構成
妊娠合并心臟病12例，占85.7%（12/14）：先天性心臟病8例，占66.7%（8/12），其中2例于孕晚期出現重度子癇前期，2例發生產科出血（其中1例為異位妊娠）；擴張型心肌病2例，占16.7%（2/12），其中1例于孕晚期出現重度子癇前期；風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病各1例。重度子癇前期合并妊娠期肝內膽汁淤積癥1例；疑羊水栓塞致急性左心衰竭1例。見表 1。
表1
死亡孕產婦主要疾病構成
2.3 孕前和孕期保健情況
14 例死亡孕產婦中，接受孕前檢查者4例，占28.6%（4/14）。孕期產前保健規范者4例，占28.6%（4/14）；不規范者10例，占71.4%（10/14），其中孕期僅接受1～4次產前檢查者5例，未接受者5例，各占35.7%（5/14）。
2.4 死亡時間
產前死亡6例，占42.9%（6/14）；產后死亡8例，占57.1%（6/14），其中產后24 h內死亡5例，占62.5%（5/8）。見表 2。
表2
孕產婦死亡時間構成（n=14）
2.5 處理方式
14例死亡孕產婦中，行剖宮產7例，胎兒存活6例；行陰道試產2例（1例孕27+5周難免流產、1例孕39周家屬拒絕行剖宮產）無胎兒存活；來院時病情極其危重，積極搶救無效而死亡者5例，無胎兒存活。所有病例均未進行尸檢。
3 討論
3.1 孕產婦死亡疾病構成與醫院醫療技術水平密切相關
本次分析顯示我院2005年1月－2013年6月孕產婦死因構成順位為妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病、產科出血、羊水栓塞及異位妊娠。而2010年調查顯示我國孕產婦主要死因順位是產科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病和羊水栓塞[3]。兩者并不完全一致。產科出血多年來一直是我國孕產婦死亡的首位原因[4]，主要是由產后子宮收縮（宮縮）乏力、胎盤因素、子宮破裂、異位妊娠所致[5]。基層醫務人員產科出血防治技能不足，對子宮破裂、產后宮縮乏力等疾病的診治技能欠缺；子宮切口縫合技術掌握欠精；而出血量估計不足，輸血不及時、不足量是造成產后出血死亡的首位影響因素[6]。我院產科出血致孕產婦死亡所占比例較低，與我院產科出血防治技術和產科生命支持技術應用普遍及血源供應系統的不斷完善密切相關，也進一步說明產科出血的預防和早期診治至關重要。而我院妊娠合并嚴重內科疾病所致孕產婦死亡占較大比例，特別是心臟病，占85.7%（12/14），顯著高于2010年全國的10.9%[3]及樂山市2004年－2011年的7.37%[7]，這與我院為目前中國西部地區危急重癥孕產婦救治中心及轉診中心的特殊地位密切相關，本次孕產婦死亡病例統計中，由急診收入7例，外院轉入3例，也明確表明了這一點。據統計，我院產科每年收治妊娠合并危急重癥患者比例占40%以上，這也使我院在高危妊娠的監測、預防和治療方面顯得尤為重要。
3.2 嚴格掌握心臟病妊娠指征、加強高危妊娠孕產期管理是減少孕產婦死亡的有效措施
我院12例妊娠合并心臟病死亡病例中，孕前未檢出者5例，占41.7%；孕前已知心臟病者7例，占58.3%，其中進行產前咨詢并明確建議不宜妊娠者4例。而隨妊娠進展，母體在血容量、血流動力學等方面發生一系列變化，極易使心臟病患者的心臟負擔加重而誘發心力衰竭，導致孕產婦死亡[8]。其中妊娠合并肺動脈高壓、累及瓣膜的主動脈縮窄、累及主動脈的馬凡綜合征病死率達25%～50%[9]。因此，急需要加強受孕人群心臟疾病篩查，對心臟病患者進行孕前評估，嚴格掌握心臟病患者的妊娠指征。對于心臟病變較輕、心功能Ⅰ～Ⅱ級、既往無心力衰竭史及并發癥者，可以妊娠，但應加強孕期監護，以避免心力衰竭的發生，及早發現心力衰竭的早期征象；定期產前檢查，孕20周前每2周1次，孕20周后每周1次，孕36～38周住院待產；充分休息、避免過度勞累和情緒激動；高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽飲食；積極防止和糾正上呼吸道感染、貧血、心律失常和妊娠期高血壓疾病等易致心力衰竭因素；早期有心力衰竭者立即入院予作用和排泄快的地高辛治療病情好轉后停藥。不主張預防性應用洋地黃。妊娠晚期發生心力衰竭者，待心力衰竭控制后行產科處理，應放寬剖宮產指征。若為嚴重心力衰竭，經內科治療無效，繼續發展勢必導致母兒死亡時，可在控制心力衰竭的同時急診剖宮產，以減輕心臟負擔從而挽救孕婦生命。而心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、有心力衰竭史、有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴重心律失常、活動性風濕熱、心臟病并發細菌性心內膜炎者應明確告知不宜妊娠，一旦妊娠，孕12周前行治療性人工流產；孕12周后嚴密監護，積極防治心力衰竭，必要時剖宮取胎。孕期原則上不做心臟手術，即使做宜在妊娠12周以前進行，抗凝劑應選用肝素而不用華法林。
3.3 加強孕前和孕期保健宣講和普及，完善孕前、產前檢查及保健
計劃外生育率與孕產婦死亡率呈正相關[10]。無計劃的妊娠，常常會有在孕早期過度運動、濫用藥物、服避孕藥等情況發生，如果在懷孕前能到醫院進行孕前檢查和咨詢指導多數可以避免。孕前保健是通過評估和改善計劃妊娠夫婦的健康狀況，旨在降低或消除導致不良妊娠結局的危險因素。尤其是對有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準備妊娠的婦女，應予以評估并指導[11]。我院14例死亡孕產婦中，僅有4例（28.6%）曾進行孕前檢查。有報道孕前檢查女性疾病檢出率高達52.9%，主要包括生殖道感染、乙型肝炎、甲狀腺疾病、高血壓等[12]，而這些情況都會加大育齡婦女妊娠風險：如有研究顯示合并有亞臨床甲狀腺功能減退及甲狀腺抗體陽性的孕婦產科合并癥可能增多，特別是先兆子癇、圍生期死亡以及流產等[13]。通過孕前檢查早發現、早治療一些暫時不宜妊娠的疾病，做好孕前優生優育指導，能有效減少孕期并發癥的發生[14]。聯合國兒童基金會估計，大約每100個孕婦中有15個會在分娩前后發生致命性并發癥[15]。有調查顯示在中孕以前尚未建卡或者整個孕期檢查次數＜3次者，死亡風險明顯增加[10]。系統的產前保健能及早發現孕期并發癥，給予恰當監護、管理、處理，在降低孕產婦死亡率方面有著重要作用。有研究表明，凡孕期接受過產前保健的婦女，發生孕產婦死亡的危險性小于那些從未接受過產前保健的婦女[16]。而我國死亡孕產婦中有28.9%的孕婦孕期未接受過產前保健，在接受過產前保健的孕婦中，城市達8次的人不足30%，農村達5次的人不足50%[17]。我院孕產婦死亡結果分析也顯示僅有4例孕婦進行了規范的產前保健，占28.6%（4/14）；余下10例均未進行規范的產前保健。針對發展中國家無合并癥的孕婦，世界衛生組織2006年建議至少需要4次產前保健[18]。根據目前我國孕期保健的現狀和產前檢查項目需要，我國則建議至少7次[11]。這說明我國急需普及產前保健相關知識，加強對孕產婦特別是基層孕產婦產前保健重要性的宣講和普及，增強妊娠婦女的自我保護意識，爭取妊娠人群自覺接受規范的產前保健。這是降低孕產婦死亡率的重要措施之一[17]。
3.4 重視產后監測及處理，控制產后并發癥
本次分析中，產后死亡8例，占孕產婦死亡的57.1%（8/14）：產后24 h內死亡5例，占62.5%（5/8）；產后24 h～5 d死亡3例，占37.5%（3/8）。我國孕產婦死亡監測數據顯示：77.5%的孕產婦死亡發生在分娩后，產后24 h內、1周內發生的死亡分別為64.1%、83.8%[17]。兩者孕產婦死亡時間比較說明：產后、尤其是產后24 h內是孕產婦死亡發生的最危險時期，胎兒娩出后應立即在腹部放置沙袋，防止腹壓驟降引起血流動力學改變而誘發心力衰竭，宮縮劑應用催產素，禁用麥角新堿。產后密切監測產婦生命體征，積極鎮痛，合理應用抗生素，嚴格控制補液速度和總量，及時利尿，早期發現心力衰竭征象。產后長時間臥床后活動或體位改變易形成血栓脫落而造成肺栓塞，或在心臟病變基礎上出現心律失常，因此，應在不增加心臟負擔的基礎上，指導和安排產婦進行適當的活動，同時關注各項檢查指標恢復情況，警惕出現危及產婦生命的并發癥。
3.5 對于高危妊娠患者，合理選擇分娩方式、適時終止妊娠也是保障母嬰平安的關鍵因素
本次分析中：孕周＜28周3例，≥28周且＜37周8例（57.1%，8/14），≥37周3例；行剖宮產7例，胎兒存活6例；行陰道試產2例，無胎兒存活，其中1例為孕婦及家屬拒絕剖宮產，失去搶救時機。這說明社會人群對高危妊娠的認知程度急需提高，以期及早發現并密切監測高危妊娠人群及在孕產婦情況危急時，得到患者及家屬的積極配合，爭取搶救時機，改善孕產婦的預后。對于合并心臟病的孕產婦，僅心功能Ⅰ～Ⅱ級，胎兒中等大小，胎位正常，宮頸條件良好者者可陰道試產，且在產程中需加強母兒監護，盡量縮短第二產程，胎兒娩出后予催產素促進宮縮。對胎兒偏大，產道條件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ級者均應選擇剖宮產。如前述對于妊娠合并心臟病晚期發生心力衰竭者，待心力衰竭控制后行產科處理，應放寬剖宮產指征。若為嚴重心力衰竭，經內科治療無效，繼續發展勢必導致母兒死亡時，可在控制心力衰竭的同時于硬膜外麻醉下急診剖宮產，以減輕心臟負擔從而挽救孕婦生命，且在剖宮術中、術后嚴格限制輸液量，不宜再妊娠者同時行輸卵管結扎術。妊娠合并心臟病不宜妊娠者一旦妊娠，孕12周前行治療性人工流產；孕12周后嚴密監護，積極防治心力衰竭，必要時剖宮取胎。有研究表明適時終止妊娠是妊娠合并心臟病患者心功能改善的一個非常有效的方法[19]。
綜上所述，降低孕產婦的死亡率應從多方面進行：加大社會生殖健康知識普及力度，減少或避免計劃外妊娠，加強對孕產婦的孕期保健健康教育，提高孕產婦自我保護意識，做好產前咨詢，減少高危妊娠的發生；嚴格實行孕婦系統保健的三級管理，提高產科服務質量，及時轉診、會診，保障產科用血等；加強對醫務人員的培訓，以期能夠早期診斷和正確處理妊娠相關并發癥及合并癥，確保孕前檢查、產前保健的質量；加強對高危妊娠的監護、管理力度，嚴密監測、預防妊娠合并癥的發生，充分考慮母兒雙方狀況及存活可能性，在危急情況發生時，考慮孕產婦的特殊生理特點及胎兒情況，適時選擇分娩時機及方式，從而降低孕產婦死亡率。
孕產婦死亡率是衡量一個國家或地區社會經濟、文化、醫療衛生發展水平、社會綜合協調發展的重要指標，是評價其母嬰安全、婦幼保健質量的重要而敏感的綜合指標。一個國家或地區孕產婦死亡率的高低可以反映出這個國家或地區婦女的社會及經濟地位[1]。聯合國千年發展目標提出各國家、地區1990年－2015年將孕產婦死亡率下降3/4，我國亦將其列為衛生工作的三大指標之一。提高孕產婦保健質量，有針對性地采取預防干預措施，對有效降低孕產婦死亡率和確保母親安全分娩有重要的現實意義。本研究通過對四川大學華西第二醫院2005年1月－2013年6月的孕產婦死亡病例進行回顧性分析，旨在發現目前孕產婦死亡中存在的問題，提出降低孕產婦死亡率的干預措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
四川大學華西第二醫院婦產科2005年1月－2013年6月的住院患者中孕產婦死亡病例14例（1例“異位妊娠”入住婦科，歸入此類）。孕產婦死亡定義為從妊娠開始至產后42 d內死亡者，不考慮妊娠時間和部位，其死亡原因與妊娠相關或因妊娠或孕期治療而加重等，但不包括意外或突發事件導致的死亡[2]。
1.2 分析方法
對所有孕產婦死亡病例病案按照其一般情況、孕產史、產前檢查情況、現病史、既往史、檢驗檢查結果、處理方式及胎兒存活狀況等進行逐一統計分析。
2 結果
2.1 一般情況
14例死亡孕產婦中年齡≤20歲2例，21～34歲10例，≥35歲2例；初產婦5例，經產婦9例，其中5例有人工流產史；孕周＜28周3例，≥28周且＜37周8例，≥37周3例。
2.2 死亡孕產婦主要疾病構成
妊娠合并心臟病12例，占85.7%（12/14）：先天性心臟病8例，占66.7%（8/12），其中2例于孕晚期出現重度子癇前期，2例發生產科出血（其中1例為異位妊娠）；擴張型心肌病2例，占16.7%（2/12），其中1例于孕晚期出現重度子癇前期；風濕性心臟病、慢性肺源性心臟病各1例。重度子癇前期合并妊娠期肝內膽汁淤積癥1例；疑羊水栓塞致急性左心衰竭1例。見表 1。
表1
死亡孕產婦主要疾病構成
2.3 孕前和孕期保健情況
14 例死亡孕產婦中，接受孕前檢查者4例，占28.6%（4/14）。孕期產前保健規范者4例，占28.6%（4/14）；不規范者10例，占71.4%（10/14），其中孕期僅接受1～4次產前檢查者5例，未接受者5例，各占35.7%（5/14）。
2.4 死亡時間
產前死亡6例，占42.9%（6/14）；產后死亡8例，占57.1%（6/14），其中產后24 h內死亡5例，占62.5%（5/8）。見表 2。
表2
孕產婦死亡時間構成（n=14）
2.5 處理方式
14例死亡孕產婦中，行剖宮產7例，胎兒存活6例；行陰道試產2例（1例孕27+5周難免流產、1例孕39周家屬拒絕行剖宮產）無胎兒存活；來院時病情極其危重，積極搶救無效而死亡者5例，無胎兒存活。所有病例均未進行尸檢。
3 討論
3.1 孕產婦死亡疾病構成與醫院醫療技術水平密切相關
本次分析顯示我院2005年1月－2013年6月孕產婦死因構成順位為妊娠合并心臟病、妊娠期高血壓疾病、產科出血、羊水栓塞及異位妊娠。而2010年調查顯示我國孕產婦主要死因順位是產科出血、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病和羊水栓塞[3]。兩者并不完全一致。產科出血多年來一直是我國孕產婦死亡的首位原因[4]，主要是由產后子宮收縮（宮縮）乏力、胎盤因素、子宮破裂、異位妊娠所致[5]。基層醫務人員產科出血防治技能不足，對子宮破裂、產后宮縮乏力等疾病的診治技能欠缺；子宮切口縫合技術掌握欠精；而出血量估計不足，輸血不及時、不足量是造成產后出血死亡的首位影響因素[6]。我院產科出血致孕產婦死亡所占比例較低，與我院產科出血防治技術和產科生命支持技術應用普遍及血源供應系統的不斷完善密切相關，也進一步說明產科出血的預防和早期診治至關重要。而我院妊娠合并嚴重內科疾病所致孕產婦死亡占較大比例，特別是心臟病，占85.7%（12/14），顯著高于2010年全國的10.9%[3]及樂山市2004年－2011年的7.37%[7]，這與我院為目前中國西部地區危急重癥孕產婦救治中心及轉診中心的特殊地位密切相關，本次孕產婦死亡病例統計中，由急診收入7例，外院轉入3例，也明確表明了這一點。據統計，我院產科每年收治妊娠合并危急重癥患者比例占40%以上，這也使我院在高危妊娠的監測、預防和治療方面顯得尤為重要。
3.2 嚴格掌握心臟病妊娠指征、加強高危妊娠孕產期管理是減少孕產婦死亡的有效措施
我院12例妊娠合并心臟病死亡病例中，孕前未檢出者5例，占41.7%；孕前已知心臟病者7例，占58.3%，其中進行產前咨詢并明確建議不宜妊娠者4例。而隨妊娠進展，母體在血容量、血流動力學等方面發生一系列變化，極易使心臟病患者的心臟負擔加重而誘發心力衰竭，導致孕產婦死亡[8]。其中妊娠合并肺動脈高壓、累及瓣膜的主動脈縮窄、累及主動脈的馬凡綜合征病死率達25%～50%[9]。因此，急需要加強受孕人群心臟疾病篩查，對心臟病患者進行孕前評估，嚴格掌握心臟病患者的妊娠指征。對于心臟病變較輕、心功能Ⅰ～Ⅱ級、既往無心力衰竭史及并發癥者，可以妊娠，但應加強孕期監護，以避免心力衰竭的發生，及早發現心力衰竭的早期征象；定期產前檢查，孕20周前每2周1次，孕20周后每周1次，孕36～38周住院待產；充分休息、避免過度勞累和情緒激動；高蛋白、高維生素、低脂肪、低鹽飲食；積極防止和糾正上呼吸道感染、貧血、心律失常和妊娠期高血壓疾病等易致心力衰竭因素；早期有心力衰竭者立即入院予作用和排泄快的地高辛治療病情好轉后停藥。不主張預防性應用洋地黃。妊娠晚期發生心力衰竭者，待心力衰竭控制后行產科處理，應放寬剖宮產指征。若為嚴重心力衰竭，經內科治療無效，繼續發展勢必導致母兒死亡時，可在控制心力衰竭的同時急診剖宮產，以減輕心臟負擔從而挽救孕婦生命。而心臟病變較重、心功能Ⅲ～Ⅳ級、有心力衰竭史、有肺動脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴重心律失常、活動性風濕熱、心臟病并發細菌性心內膜炎者應明確告知不宜妊娠，一旦妊娠，孕12周前行治療性人工流產；孕12周后嚴密監護，積極防治心力衰竭，必要時剖宮取胎。孕期原則上不做心臟手術，即使做宜在妊娠12周以前進行，抗凝劑應選用肝素而不用華法林。
3.3 加強孕前和孕期保健宣講和普及，完善孕前、產前檢查及保健
計劃外生育率與孕產婦死亡率呈正相關[10]。無計劃的妊娠，常常會有在孕早期過度運動、濫用藥物、服避孕藥等情況發生，如果在懷孕前能到醫院進行孕前檢查和咨詢指導多數可以避免。孕前保健是通過評估和改善計劃妊娠夫婦的健康狀況，旨在降低或消除導致不良妊娠結局的危險因素。尤其是對有遺傳病、慢性疾病和傳染病而準備妊娠的婦女，應予以評估并指導[11]。我院14例死亡孕產婦中，僅有4例（28.6%）曾進行孕前檢查。有報道孕前檢查女性疾病檢出率高達52.9%，主要包括生殖道感染、乙型肝炎、甲狀腺疾病、高血壓等[12]，而這些情況都會加大育齡婦女妊娠風險：如有研究顯示合并有亞臨床甲狀腺功能減退及甲狀腺抗體陽性的孕婦產科合并癥可能增多，特別是先兆子癇、圍生期死亡以及流產等[13]。通過孕前檢查早發現、早治療一些暫時不宜妊娠的疾病，做好孕前優生優育指導，能有效減少孕期并發癥的發生[14]。聯合國兒童基金會估計，大約每100個孕婦中有15個會在分娩前后發生致命性并發癥[15]。有調查顯示在中孕以前尚未建卡或者整個孕期檢查次數＜3次者，死亡風險明顯增加[10]。系統的產前保健能及早發現孕期并發癥，給予恰當監護、管理、處理，在降低孕產婦死亡率方面有著重要作用。有研究表明，凡孕期接受過產前保健的婦女，發生孕產婦死亡的危險性小于那些從未接受過產前保健的婦女[16]。而我國死亡孕產婦中有28.9%的孕婦孕期未接受過產前保健，在接受過產前保健的孕婦中，城市達8次的人不足30%，農村達5次的人不足50%[17]。我院孕產婦死亡結果分析也顯示僅有4例孕婦進行了規范的產前保健，占28.6%（4/14）；余下10例均未進行規范的產前保健。針對發展中國家無合并癥的孕婦，世界衛生組織2006年建議至少需要4次產前保健[18]。根據目前我國孕期保健的現狀和產前檢查項目需要，我國則建議至少7次[11]。這說明我國急需普及產前保健相關知識，加強對孕產婦特別是基層孕產婦產前保健重要性的宣講和普及，增強妊娠婦女的自我保護意識，爭取妊娠人群自覺接受規范的產前保健。這是降低孕產婦死亡率的重要措施之一[17]。
3.4 重視產后監測及處理，控制產后并發癥
本次分析中，產后死亡8例，占孕產婦死亡的57.1%（8/14）：產后24 h內死亡5例，占62.5%（5/8）；產后24 h～5 d死亡3例，占37.5%（3/8）。我國孕產婦死亡監測數據顯示：77.5%的孕產婦死亡發生在分娩后，產后24 h內、1周內發生的死亡分別為64.1%、83.8%[17]。兩者孕產婦死亡時間比較說明：產后、尤其是產后24 h內是孕產婦死亡發生的最危險時期，胎兒娩出后應立即在腹部放置沙袋，防止腹壓驟降引起血流動力學改變而誘發心力衰竭，宮縮劑應用催產素，禁用麥角新堿。產后密切監測產婦生命體征，積極鎮痛，合理應用抗生素，嚴格控制補液速度和總量，及時利尿，早期發現心力衰竭征象。產后長時間臥床后活動或體位改變易形成血栓脫落而造成肺栓塞，或在心臟病變基礎上出現心律失常，因此，應在不增加心臟負擔的基礎上，指導和安排產婦進行適當的活動，同時關注各項檢查指標恢復情況，警惕出現危及產婦生命的并發癥。
3.5 對于高危妊娠患者，合理選擇分娩方式、適時終止妊娠也是保障母嬰平安的關鍵因素
本次分析中：孕周＜28周3例，≥28周且＜37周8例（57.1%，8/14），≥37周3例；行剖宮產7例，胎兒存活6例；行陰道試產2例，無胎兒存活，其中1例為孕婦及家屬拒絕剖宮產，失去搶救時機。這說明社會人群對高危妊娠的認知程度急需提高，以期及早發現并密切監測高危妊娠人群及在孕產婦情況危急時，得到患者及家屬的積極配合，爭取搶救時機，改善孕產婦的預后。對于合并心臟病的孕產婦，僅心功能Ⅰ～Ⅱ級，胎兒中等大小，胎位正常，宮頸條件良好者者可陰道試產，且在產程中需加強母兒監護，盡量縮短第二產程，胎兒娩出后予催產素促進宮縮。對胎兒偏大，產道條件不佳及心功能Ⅲ～Ⅳ級者均應選擇剖宮產。如前述對于妊娠合并心臟病晚期發生心力衰竭者，待心力衰竭控制后行產科處理，應放寬剖宮產指征。若為嚴重心力衰竭，經內科治療無效，繼續發展勢必導致母兒死亡時，可在控制心力衰竭的同時于硬膜外麻醉下急診剖宮產，以減輕心臟負擔從而挽救孕婦生命，且在剖宮術中、術后嚴格限制輸液量，不宜再妊娠者同時行輸卵管結扎術。妊娠合并心臟病不宜妊娠者一旦妊娠，孕12周前行治療性人工流產；孕12周后嚴密監護，積極防治心力衰竭，必要時剖宮取胎。有研究表明適時終止妊娠是妊娠合并心臟病患者心功能改善的一個非常有效的方法[19]。
綜上所述，降低孕產婦的死亡率應從多方面進行：加大社會生殖健康知識普及力度，減少或避免計劃外妊娠，加強對孕產婦的孕期保健健康教育，提高孕產婦自我保護意識，做好產前咨詢，減少高危妊娠的發生；嚴格實行孕婦系統保健的三級管理，提高產科服務質量，及時轉診、會診，保障產科用血等；加強對醫務人員的培訓，以期能夠早期診斷和正確處理妊娠相關并發癥及合并癥，確保孕前檢查、產前保健的質量；加強對高危妊娠的監護、管理力度，嚴密監測、預防妊娠合并癥的發生，充分考慮母兒雙方狀況及存活可能性，在危急情況發生時，考慮孕產婦的特殊生理特點及胎兒情況，適時選擇分娩時機及方式，從而降低孕產婦死亡率。
