引用本文： 趙敏, 王程, 帥培玉, 王虹英. 急性等容血液稀釋采自體血回輸聯合控制性降壓對異體輸血及凝血功能的影響. 華西醫學, 2015, 30(4): 681-684. doi: 10.7507/1002-0179.20150195 復制
隨著臨床用血的日益緊張，以及輸注異體血引發的不良反應與日俱增，血液保護的理念越來越受到臨床醫生的重視[1]。為避免或減少術中輸注異體血，現代麻醉學觀點特別提倡幾種血液保護方法的聯合應用[2]。基層醫院普遍缺乏先進的血液回收裝置，我院于近年對出血量較大的Ⅲ～Ⅳ級手術開展了急性等容血液稀釋（ANH）采自體血回輸聯合控制性降壓（CH）技術，取得良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
經醫院倫理委員會和學術委員會及樂山市血站批準后，選擇本院2012年2月－2014年1月預計出血量＞400 mL的Ⅲ～Ⅳ級手術患者60例。納入標準：① 美國麻醉醫師協會體格情況分級（ASA）[3]：Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～70歲，估計術中失血＞400 mL 的手術；② 術前檢查循環功能、呼吸功能、肝臟功能、腎臟功能、凝血功能良好；③ 術前血紅蛋白（Hb）≥110 g/L、血細胞比容（Hct）≥0.33、白蛋白≥35 g/L。排除標準：① 嚴重貧血、Hb＜100 g/L或Hct＜0.30，低蛋白血癥；② 心臟、肺、肝臟、腎臟功能不全；③ 凝血功能障礙者。
納入的60例患者中男33例，女27例；年齡20～70歲，平均45歲。術前對患者和家屬進行告知并簽署知情同意書，用隨機數字表法將患者隨機分為ANH+CH組和對照組，各30例。兩組患者年齡、性別、體質量、手術時間等比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。ANH+CH組全身麻醉后行持續有創動脈血壓監測下，中心靜脈采自體血，并行血液稀釋，在術中出血較多的時段行CH，維持平均動脈壓（MAP）在基礎血壓（麻醉實施前血壓）的70%左右，以減少術中出血。手術重大步驟完成，出血基本控制后行自體血回輸。
表1
兩組患者一般情況比較（n=30）
1.2 麻醉方法
患者入室后常規生命體征監測，開放靜脈通道，予枸櫞酸芬太尼3～4 μg /kg，咪達唑侖0.06 mg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg /kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.10～0.15 mg/kg，誘導氣管插管，插管成功后接呼吸機輔助呼吸，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，并監測呼氣末二氧化碳（PetCO2）。
1.3 操作方法
ANH+CH組患者麻醉后行橈動脈穿刺置管，有創血壓監測，并行頸內靜脈穿刺。根據Gross公式計算[3]，采血量（mL）=體質量（kg）×7%×2×（Hct實際-Hct目的）/（Hct實際+Hct目的）。在有創血壓監測下行頸內靜脈采集自體血，使用一次性塑料血袋（血液保存液Ⅲ），采集時將血袋放置于微電腦采液器（蘇州市醫用儀器廠，CZK-ⅡC型）托盤上，搖擺采集的血液，使血液和抗凝液體充分混合，防止血液凝集。采血的同時輸入近似等量的羥乙基淀粉注射液擴充血容量，采血量200～800 mL，平均采血量400 mL，預計控制Hct在0.30左右，采血完畢后繼續輸注液體行血液稀釋，在術中出血量較多的時段用微量泵輸注硝普鈉行CH，以減少出血量，使MAP維持在基礎血壓（麻醉實施前血壓）的70%左右。在手術出血基本控制時停止行CH，并回輸采集的自體血。對照組患者按常規方法處理，術中不進行ANH+CH，根據患者術中生命體征變化情況調整輸液速度，術中Hb＜70 g/L輸入異體血，術后Hb＞90 g/L不輸異體血。
1.4 觀察指標
以術前（T0）為基礎值，在采血完畢（T1）、回輸自體血前（T2）、回輸自體血后（T3）對ANH+CH組患者進行血常規和凝血功能檢測，以觀察其術中不同時間段的凝血功能變化情況。并比較兩組患者的術中出血量、異體輸血情況和術后并發癥等指標。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示，重復測量資料組內不同時點參數比較采用重復測量方差分析，非重復測量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
ANH+CH組患者共30例，其自體血回輸基本情況為平均采血時間（25.74±9.83）min，采血量（408.3±142.1）mL，術中出血量（705.4±586.8）mL，術中輸入異體血4例（占13.3%），術后24 h輸入異體血例數4例（占13.3%）。和對照組比較，ANH+CH組平均減少出血量（549.2±250.2）mL，無患者發生術中、術后凝血功能障礙和術后輸注改善凝血功能的血液制品如血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等。血流動力學指標：以T0為基礎值，患者在各時點心率、中心靜脈壓（CVP）變化不明顯（P＞0.05），MAP在T2顯著下降（P＜0.05）。血液學指標：以T0為基礎值，凝血酶原時間（PT）、Hct、Hb、纖維蛋白原（FIB）、國際標準化比率（INR）在T1、T2差異有統計學意義（P＜0.05），但以上各項指標的平均值都在可接受的不影響凝血功能的范圍內；回輸自體血前后PT、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板（PLT）、Hct、Hb、FIB、INR差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。ANA+CH組和對照組患者比較出血量明顯減少，兩組住院時間和傷口不愈和術后感染發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表2
ANH+CH組患者圍手術期血液學的變化（n=30，
表3
兩組患者出血量、平均住院時間、術后感染、傷口不愈合比較（n=30，3 討論
Ⅲ～Ⅳ級外科手術存在出血量大的問題，出血多必然會需要輸血。而輸血治療，就會存在一定的風險，也可能存在血液供應上的困難。因此如何減少術中出血，避免和減少圍手術期患者異體血的輸入實行血液保護，就成為當前醫療安全的一個重要課題[4]。
針對圍手術期患者術中出血及輸血治療保護的問題，國際血液保護趨勢為綜合性血液保護措施[5]。ANH+CH即為一種綜合性血液保護措施，從理論上講ANH與CH聯合應用有取長補短之好處，一方面ANH改善血液流變學，使血液黏滯度減少，血流速度加快，改善了微循環；另一方面CH可使血管內壓降低，平衡組織液生成濾過，克服了單純ANH時組織間液增多的缺點[6]。因此ANH復合CH一方面避免短時間內血容量過大對心臟功能產生的不良影響，同時減少了手術創面的失血，從而減少異體輸血；另一方面，保證了足夠的容量儲備，防止了CH可能導致的重要臟器血流灌注不足，同時也減少了術中血液有形成分的丟失，從而達到少輸血的目的[7]。
和急性高容血液稀釋（AHH）比較，因為AHH使血液容量負荷增加[8]，有容量過負荷造成心力衰竭肺水腫的危險。Singbartl等[9]通過數學方法計算后表明，失血量在血容量的40%以內時，AHH的最大失血量略少于ANH，而失血量超過血容量的40%時，ANH明顯優于AHH，更適合于估計會大出血的手術患者。血液稀釋是否會造成患者的凝血功能障礙引起術中出血增加？據相關文獻報道，血液稀釋對凝血功能影響主要是血液中各種凝血因子受到不同程度稀釋的結果[10]。
本研究發現，患者的術中凝血功能及血常規檢查結果[以T0為基礎值，PT、Hct、Hb、FIB、INR在T1、T2差異有統計學意義（P＜0.05），但各指標的平均值在可接受的不影響凝血功能的范圍內；回輸自體血前后PT、APTT、PLT、Hct、Hb、FIB、INR差異有統計學意義（P＜0.05）]及術后患者情況（無患者術后輸注改善凝血功能的血液制品）。結論是適當的血液稀釋（Hct控制在0.30左右）可以保證患者凝血功能指標在正常范圍內，不會造成患者術中凝血功能的障礙，該技術能夠保證患者安全。而通過采用降壓藥物維持MAP在基礎血壓的70%左右，終止降壓后血壓迅速回升至正常水平，CH雖然血壓會下降，但心臟輸出量不會明顯下降，且患者處于全身麻醉狀態，機體耗氧明顯降低，因而避免了組織器官發生缺氧的可能，不產生永久性器官損害。CH可減少失血，改善術野的條件，減少輸血，使手術期的安全性增加[3]。
與此同時，只要術前嚴格掌握適應證，術中掌握好血液稀釋和降壓程度，并盡可能縮短CH時間，加強術后管理，ANH和CH可安全地用于出血量多的手術患者，并明顯減少患者的術中失血量和異體血輸入量。同時對血流動力學、組織灌流等無明顯不良影響[11]。本研究的患者在術后追蹤訪視中發現，術后患者均未發生心、腦、肺方面的功能障礙，肝腎功也無明顯異常，也未發生術后感染和傷口不愈合等并發癥的增加。說明此技術運用得當不易造成患者的臟器功能損害和增加術后感染及傷口不愈合等并發癥。因此，此技術適用于出血量較多的手術患者，如腦膜瘤切除術、顱內腫瘤切除術[12]、肝葉部分切除術、直腸癌根治術、巨脾切除術、髖關節置換術、股骨粉碎性骨折切開復位、脊柱手術、食管癌根治術、肺葉切除術、宮頸癌根治術、前列腺癌根治術、頸部巨大腫瘤切除術、嗜鉻細胞瘤切除術、腹主動脈瘤手術等[13]。在當前血源緊張，醫學界提倡盡量少輸異體血的形式下，ANH采自體血回輸及CH在術中的運用能起到緩解用血緊張、確保手術安全、降低住院費用、減少異體輸血并發癥的作用[14]。
綜上所述，ANH采自體血回輸術及CH在出血量多的手術中的應用能夠減少患者術中出血[15]，達到出血量多的手術患者少出血、少輸血，甚至不輸血的目的。不會引起患者凝血功能障礙，適宜在出血量多的手術中推廣應用。
隨著臨床用血的日益緊張，以及輸注異體血引發的不良反應與日俱增，血液保護的理念越來越受到臨床醫生的重視[1]。為避免或減少術中輸注異體血，現代麻醉學觀點特別提倡幾種血液保護方法的聯合應用[2]。基層醫院普遍缺乏先進的血液回收裝置，我院于近年對出血量較大的Ⅲ～Ⅳ級手術開展了急性等容血液稀釋（ANH）采自體血回輸聯合控制性降壓（CH）技術，取得良好的效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
經醫院倫理委員會和學術委員會及樂山市血站批準后，選擇本院2012年2月－2014年1月預計出血量＞400 mL的Ⅲ～Ⅳ級手術患者60例。納入標準：① 美國麻醉醫師協會體格情況分級（ASA）[3]：Ⅰ～Ⅱ級，年齡20～70歲，估計術中失血＞400 mL 的手術；② 術前檢查循環功能、呼吸功能、肝臟功能、腎臟功能、凝血功能良好；③ 術前血紅蛋白（Hb）≥110 g/L、血細胞比容（Hct）≥0.33、白蛋白≥35 g/L。排除標準：① 嚴重貧血、Hb＜100 g/L或Hct＜0.30，低蛋白血癥；② 心臟、肺、肝臟、腎臟功能不全；③ 凝血功能障礙者。
納入的60例患者中男33例，女27例；年齡20～70歲，平均45歲。術前對患者和家屬進行告知并簽署知情同意書，用隨機數字表法將患者隨機分為ANH+CH組和對照組，各30例。兩組患者年齡、性別、體質量、手術時間等比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。ANH+CH組全身麻醉后行持續有創動脈血壓監測下，中心靜脈采自體血，并行血液稀釋，在術中出血較多的時段行CH，維持平均動脈壓（MAP）在基礎血壓（麻醉實施前血壓）的70%左右，以減少術中出血。手術重大步驟完成，出血基本控制后行自體血回輸。
表1
兩組患者一般情況比較（n=30）
1.2 麻醉方法
患者入室后常規生命體征監測，開放靜脈通道，予枸櫞酸芬太尼3～4 μg /kg，咪達唑侖0.06 mg/kg，丙泊酚1.0～1.5 mg /kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.10～0.15 mg/kg，誘導氣管插管，插管成功后接呼吸機輔助呼吸，潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/min，并監測呼氣末二氧化碳（PetCO2）。
1.3 操作方法
ANH+CH組患者麻醉后行橈動脈穿刺置管，有創血壓監測，并行頸內靜脈穿刺。根據Gross公式計算[3]，采血量（mL）=體質量（kg）×7%×2×（Hct實際-Hct目的）/（Hct實際+Hct目的）。在有創血壓監測下行頸內靜脈采集自體血，使用一次性塑料血袋（血液保存液Ⅲ），采集時將血袋放置于微電腦采液器（蘇州市醫用儀器廠，CZK-ⅡC型）托盤上，搖擺采集的血液，使血液和抗凝液體充分混合，防止血液凝集。采血的同時輸入近似等量的羥乙基淀粉注射液擴充血容量，采血量200～800 mL，平均采血量400 mL，預計控制Hct在0.30左右，采血完畢后繼續輸注液體行血液稀釋，在術中出血量較多的時段用微量泵輸注硝普鈉行CH，以減少出血量，使MAP維持在基礎血壓（麻醉實施前血壓）的70%左右。在手術出血基本控制時停止行CH，并回輸采集的自體血。對照組患者按常規方法處理，術中不進行ANH+CH，根據患者術中生命體征變化情況調整輸液速度，術中Hb＜70 g/L輸入異體血，術后Hb＞90 g/L不輸異體血。
1.4 觀察指標
以術前（T0）為基礎值，在采血完畢（T1）、回輸自體血前（T2）、回輸自體血后（T3）對ANH+CH組患者進行血常規和凝血功能檢測，以觀察其術中不同時間段的凝血功能變化情況。并比較兩組患者的術中出血量、異體輸血情況和術后并發癥等指標。
1.5 統計學方法
采用SPSS 19.0軟件進行處理。計量資料以均數±標準差表示，重復測量資料組內不同時點參數比較采用重復測量方差分析，非重復測量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。
2 結果
ANH+CH組患者共30例，其自體血回輸基本情況為平均采血時間（25.74±9.83）min，采血量（408.3±142.1）mL，術中出血量（705.4±586.8）mL，術中輸入異體血4例（占13.3%），術后24 h輸入異體血例數4例（占13.3%）。和對照組比較，ANH+CH組平均減少出血量（549.2±250.2）mL，無患者發生術中、術后凝血功能障礙和術后輸注改善凝血功能的血液制品如血小板、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等。血流動力學指標：以T0為基礎值，患者在各時點心率、中心靜脈壓（CVP）變化不明顯（P＞0.05），MAP在T2顯著下降（P＜0.05）。血液學指標：以T0為基礎值，凝血酶原時間（PT）、Hct、Hb、纖維蛋白原（FIB）、國際標準化比率（INR）在T1、T2差異有統計學意義（P＜0.05），但以上各項指標的平均值都在可接受的不影響凝血功能的范圍內；回輸自體血前后PT、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板（PLT）、Hct、Hb、FIB、INR差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。ANA+CH組和對照組患者比較出血量明顯減少，兩組住院時間和傷口不愈和術后感染發生率差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表2
ANH+CH組患者圍手術期血液學的變化（n=30，
表3
兩組患者出血量、平均住院時間、術后感染、傷口不愈合比較（n=30，3 討論
Ⅲ～Ⅳ級外科手術存在出血量大的問題，出血多必然會需要輸血。而輸血治療，就會存在一定的風險，也可能存在血液供應上的困難。因此如何減少術中出血，避免和減少圍手術期患者異體血的輸入實行血液保護，就成為當前醫療安全的一個重要課題[4]。
針對圍手術期患者術中出血及輸血治療保護的問題，國際血液保護趨勢為綜合性血液保護措施[5]。ANH+CH即為一種綜合性血液保護措施，從理論上講ANH與CH聯合應用有取長補短之好處，一方面ANH改善血液流變學，使血液黏滯度減少，血流速度加快，改善了微循環；另一方面CH可使血管內壓降低，平衡組織液生成濾過，克服了單純ANH時組織間液增多的缺點[6]。因此ANH復合CH一方面避免短時間內血容量過大對心臟功能產生的不良影響，同時減少了手術創面的失血，從而減少異體輸血；另一方面，保證了足夠的容量儲備，防止了CH可能導致的重要臟器血流灌注不足，同時也減少了術中血液有形成分的丟失，從而達到少輸血的目的[7]。
和急性高容血液稀釋（AHH）比較，因為AHH使血液容量負荷增加[8]，有容量過負荷造成心力衰竭肺水腫的危險。Singbartl等[9]通過數學方法計算后表明，失血量在血容量的40%以內時，AHH的最大失血量略少于ANH，而失血量超過血容量的40%時，ANH明顯優于AHH，更適合于估計會大出血的手術患者。血液稀釋是否會造成患者的凝血功能障礙引起術中出血增加？據相關文獻報道，血液稀釋對凝血功能影響主要是血液中各種凝血因子受到不同程度稀釋的結果[10]。
本研究發現，患者的術中凝血功能及血常規檢查結果[以T0為基礎值，PT、Hct、Hb、FIB、INR在T1、T2差異有統計學意義（P＜0.05），但各指標的平均值在可接受的不影響凝血功能的范圍內；回輸自體血前后PT、APTT、PLT、Hct、Hb、FIB、INR差異有統計學意義（P＜0.05）]及術后患者情況（無患者術后輸注改善凝血功能的血液制品）。結論是適當的血液稀釋（Hct控制在0.30左右）可以保證患者凝血功能指標在正常范圍內，不會造成患者術中凝血功能的障礙，該技術能夠保證患者安全。而通過采用降壓藥物維持MAP在基礎血壓的70%左右，終止降壓后血壓迅速回升至正常水平，CH雖然血壓會下降，但心臟輸出量不會明顯下降，且患者處于全身麻醉狀態，機體耗氧明顯降低，因而避免了組織器官發生缺氧的可能，不產生永久性器官損害。CH可減少失血，改善術野的條件，減少輸血，使手術期的安全性增加[3]。
與此同時，只要術前嚴格掌握適應證，術中掌握好血液稀釋和降壓程度，并盡可能縮短CH時間，加強術后管理，ANH和CH可安全地用于出血量多的手術患者，并明顯減少患者的術中失血量和異體血輸入量。同時對血流動力學、組織灌流等無明顯不良影響[11]。本研究的患者在術后追蹤訪視中發現，術后患者均未發生心、腦、肺方面的功能障礙，肝腎功也無明顯異常，也未發生術后感染和傷口不愈合等并發癥的增加。說明此技術運用得當不易造成患者的臟器功能損害和增加術后感染及傷口不愈合等并發癥。因此，此技術適用于出血量較多的手術患者，如腦膜瘤切除術、顱內腫瘤切除術[12]、肝葉部分切除術、直腸癌根治術、巨脾切除術、髖關節置換術、股骨粉碎性骨折切開復位、脊柱手術、食管癌根治術、肺葉切除術、宮頸癌根治術、前列腺癌根治術、頸部巨大腫瘤切除術、嗜鉻細胞瘤切除術、腹主動脈瘤手術等[13]。在當前血源緊張，醫學界提倡盡量少輸異體血的形式下，ANH采自體血回輸及CH在術中的運用能起到緩解用血緊張、確保手術安全、降低住院費用、減少異體輸血并發癥的作用[14]。
綜上所述，ANH采自體血回輸術及CH在出血量多的手術中的應用能夠減少患者術中出血[15]，達到出血量多的手術患者少出血、少輸血，甚至不輸血的目的。不會引起患者凝血功能障礙，適宜在出血量多的手術中推廣應用。
