引用本文： 李斌, 方略, 趙澤宇. 椎管內不同麻醉方式對剖宮產產婦血流動力學的影響. 華西醫學, 2015, 30(4): 677-680. doi: 10.7507/1002-0179.20150194 復制
椎管內麻醉是剖宮產手術常規選擇的麻醉方式，因為與全身麻醉（全麻）相比可降低產婦誤吸及袪除胎兒暴露在全麻藥物中對腦細胞造成傷害的風險[1]，全麻藥或麻醉性鎮痛藥都有不同程度的中樞抑制作用，且均有一定數量通過胎盤進入胎血循環，因此在用藥時必須慎重考慮用藥方式、劑量、用藥時間及胎兒和母體的全身情況，為此，多數麻醉學者從母子安全角度考慮都愿意選擇椎管內麻醉[2-3]。但不同的椎管內麻醉所產生的麻醉效能及不良反應的嚴重程度也各不相同。本研究擬評價蛛網膜下隙阻滯麻醉（SA）、硬脊膜外隙阻滯麻醉（EA）與經蛛網膜下隙與硬脊膜外隙聯合阻滯（CSEA）3種麻醉方式在剖宮產手術中的麻醉效能及對產婦血流動力學的影響，為臨床提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年1月－12月在廣元市中心醫院擬行剖宮產的足月單胎初產婦180例，其中擇期手術68例，急診手術112例。年齡20～35歲，美國麻醉醫師協會分級[4]Ⅰ～Ⅱ級，體質量55～95 kg，身高均＞150 cm；采用隨機數字表法將患者分為3組，每組60例。所有產婦無椎管內麻醉禁忌。本研究經過醫院倫理委員會同意，患者或家屬簽署麻醉知情同意書。
1.2 麻醉方法
術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉100 mg。入手術室后建立靜脈通道，快速輸注6%羥乙基淀粉5～8 mL/kg，采用邁瑞T8監護儀（深圳邁端生物醫療電子股份有限公司）行常規心電監測，測血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）。產婦取左側臥位，EA組選腰1～腰2間隙穿刺，首次共用1.73%碳酸利多卡因12～15 mL。SA組及CSEA組穿刺點為腰2～腰3或腰3～腰4間隙，所用藥物參照文獻[5]實施；SA組0.75%布比卡因1.2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL；CSEA組0.5%布比卡因1.4 mL+10%葡萄糖注射液0.8 mL。CSEA組注藥完畢退出蛛網膜下隙穿刺針，向頭側置入硬膜外導管3～4 cm，并根據阻滯平面及麻醉平面消退情況行硬膜外補充用藥。麻醉期間血壓低于基礎值的20%并有惡心嘔吐傾向者使用去氧腎上腺素50～100 μg提升血壓，心度減慢者靜脈推注阿托品0.3～0.5 mg。EA組及CSEA組產婦術畢常規作硬膜外術后鎮痛（PCEA），配方為1.2%羅哌卡因15 mL+舒芬太尼50 μg+托烷司瓊2 mg+生理鹽水至100 mL，PCEA設置：負荷量5 mL，持續速度2 mL/h，患者自控鎮痛劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。
1.3 監測指標
監測并記錄基礎血壓（麻醉開始前測得的血壓）、基礎心率（麻醉開始前測得的心率）和SpO2，圍麻醉期最低血壓[麻醉后血壓降到最低時的數值，以收縮壓（SBP）表示]和最低心率（麻醉后心率降到最低時的數值）、臍靜脈血血氣分析以及麻醉起效時間、麻醉誘導時間（麻醉開始至平面固定后所需時間）及麻醉最高阻滯平面（胸椎用T表示，如胸8水平表示為T8）。
1.4 統計學方法
使用SPSS 13.3軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，組內兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料按例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，α’=0.02。
2 結果
2.1 各組產婦一般情況比較
3組產婦一般情況相當，其年齡、體質量、身高和孕周等一般情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。且在手術時機的選擇上，從擇期與急診的例數來看，3組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
各組產婦基本情況（2.2 各組產婦麻醉起效時間和誘導時間比較
CSEA組60例產婦中，有2例因SA后硬膜外置管受阻而放棄。3組產婦麻醉起效時間比較差異有統計學意義（F=24.642，P＜0.001），其中SA、CSEA組麻醉起效時間顯著低于EA組（P＜0.05），SA組麻醉誘導時間顯著低于EA、CSEA組（P＜0.05）。麻醉平面固定后3組產婦的麻醉阻滯平面分別達到胸椎（8.12±1.22）、（8.36±1.88）、（8.52±1.92）水平，麻醉阻滯平面比較，差異無統計學意義（F=0.081，P=0.923）。見表 2。
表2
各組產婦麻醉效能的比較（2.3 各組產婦血流動力學指標比較
SA、CSEA組最低血壓及最低心率顯著低于自身組內基礎值（P＜0.05），SA組最低血壓及最低心率顯著低于EA組（P＜0.01），SA、CSEA組低血壓及心動過緩的發生情況顯著高于EA組（P＜0.05）。3組產婦SpO2比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表3
各組產婦血流動力學指標比較（2.4 各組胎兒臍靜脈血氣分析比較
3組胎兒臍靜脈血氣分析的主要參數中分析，pH值、PaO2、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、剩余堿（BE）、全血緩沖堿（BB）、動脈血氧飽和度（SaO2）等參數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 4。
表4
各組胎兒臍靜脈血血氣分析（3 討論
產科麻醉關系到母體和胎兒的安全，風險相對較大。作為麻醉科醫師，除了要掌握麻醉方面的專業知識和技能外，還應該掌握孕婦妊娠期的生理改變、病理產科以及麻醉方法和藥物對母體、胎兒的影響等方面的知識，積極預防，盡最大所能保障母嬰的安全[6-7]。眾所周知，雖然全麻中神經肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，對胎兒影響不大，但幾乎所有的麻醉、鎮痛、鎮靜藥都能迅速通過胎盤，而引起新生兒的呼吸、循環抑制[8-9]，因此，許多麻醉學者在產科的麻醉選擇上多以椎管內麻醉為主。
評價剖宮產椎管內麻醉“最佳”技術的標準包括麻醉效果和麻醉安全性這兩個方面，前者主要包括麻醉藥物起效要快、維持時間足夠及擴散范圍應最大限度地滿足手術要求；后者包括麻醉藥物或麻醉方法盡可能減少對母體和胎兒的危害，包括呼吸和循環、中樞神經系統等功能的穩定，以及降低并發癥的發生[10]。從藥物代謝動力學角度看，利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等酰胺類藥作用相對穩定，不被胎盤分解，滲透性強，作用時間較長，不良反應少，被產科麻醉普遍應用[11]。有報道，0.75%布比卡因1.4～1.6 mL抽入腦脊液0.4～0.6 mL直接注入蛛網膜下隙，結合床左傾、左推子宮、快速擴容，預防剖宮產產婦仰臥位低血壓綜合征有效[12]。眾所周知，SA的優點是麻醉起效快和擴散范圍受體位影響較大，這給胎兒宮內窒息的產婦提供了寶貴的搶救時機，但同時由于其廣泛和深度的交感神經阻滯，導致許多產婦在麻醉后發生血流動力學的劇烈波動和呼吸肌麻痹而引起嚴重的低血壓、心動過緩和呼吸無力，母體表現為惡心嘔吐，呼吸減慢，甚至意識消失，新生兒也會受到胎盤低灌注的不利影響，在選擇此類麻醉時往往先要靜脈預充一定量的液體，子宮左移以及準備麻黃堿等措施來預防，同時選擇SA也不利于作術后PCEA。為此，眾多學者考慮通過調整局部麻醉藥的劑量或選擇局部麻醉、EA、CSEA等方式來降低低血壓的發生程度[13-15]。
本研究顯示，低劑量的布比卡因作CSEA在不影響其麻醉效果的同時確能降低低血壓的發生率，但并未達到EA所帶來血流動力學的穩定程度。蔣衛清等[3]報道，膠體液的預擴容聯合小劑量的血管活性藥預注減少了低血壓和惡心嘔吐的發生率，積極有效地防治剖宮產術CSEA中所致的低血壓。但由于CSEA操作的特殊性，存在蛛網膜于下隙注藥完畢而置管不順利的可能性，這樣由于體位的關系影響了局部麻醉藥的擴散時機，增加了CSEA的失敗率，這不但影響了麻醉效果，也影響了手術的進程，加重了胎兒宮內窘迫的程度，因此，許多學者在具體實施中仍首選血流動力學相對穩定的EA[16-17]。
近年來，1.73%碳酸利多卡因廣泛用于EA的誘導，彌補了鹽酸利多卡因起效慢的不足[18]。由于碳酸利多卡因是普通利多卡因的堿化藥液，在EA中具有起效快、阻滯完全、肌肉松弛好的優點，對需麻醉起效快的剖宮產手術而言，不失為一種良好的藥物選擇[19]。本組研究中，用碳酸利多卡因用于EA，起效時間約3 min、誘導時間10 min左右，較普通利多卡因的誘導時間提前，與王小芬等[20]的研究結果相符，也能維持血流動力學的相對穩定。因此，1.73%碳酸利多卡因用于剖宮產EA能在麻醉效能和血流動力學穩定方面建立一個新的平衡。
綜上所述，在剖宮產手術椎管內麻醉方式選擇上，CSEA和EA優于單純SA，而1.73%碳酸利多卡因用于EA剖宮產更能維持產婦血流動力學的相對穩定。
椎管內麻醉是剖宮產手術常規選擇的麻醉方式，因為與全身麻醉（全麻）相比可降低產婦誤吸及袪除胎兒暴露在全麻藥物中對腦細胞造成傷害的風險[1]，全麻藥或麻醉性鎮痛藥都有不同程度的中樞抑制作用，且均有一定數量通過胎盤進入胎血循環，因此在用藥時必須慎重考慮用藥方式、劑量、用藥時間及胎兒和母體的全身情況，為此，多數麻醉學者從母子安全角度考慮都愿意選擇椎管內麻醉[2-3]。但不同的椎管內麻醉所產生的麻醉效能及不良反應的嚴重程度也各不相同。本研究擬評價蛛網膜下隙阻滯麻醉（SA）、硬脊膜外隙阻滯麻醉（EA）與經蛛網膜下隙與硬脊膜外隙聯合阻滯（CSEA）3種麻醉方式在剖宮產手術中的麻醉效能及對產婦血流動力學的影響，為臨床提供參考。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年1月－12月在廣元市中心醫院擬行剖宮產的足月單胎初產婦180例，其中擇期手術68例，急診手術112例。年齡20～35歲，美國麻醉醫師協會分級[4]Ⅰ～Ⅱ級，體質量55～95 kg，身高均＞150 cm；采用隨機數字表法將患者分為3組，每組60例。所有產婦無椎管內麻醉禁忌。本研究經過醫院倫理委員會同意，患者或家屬簽署麻醉知情同意書。
1.2 麻醉方法
術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg和苯巴比妥鈉100 mg。入手術室后建立靜脈通道，快速輸注6%羥乙基淀粉5～8 mL/kg，采用邁瑞T8監護儀（深圳邁端生物醫療電子股份有限公司）行常規心電監測，測血壓、心率、脈搏血氧飽和度（SpO2）。產婦取左側臥位，EA組選腰1～腰2間隙穿刺，首次共用1.73%碳酸利多卡因12～15 mL。SA組及CSEA組穿刺點為腰2～腰3或腰3～腰4間隙，所用藥物參照文獻[5]實施；SA組0.75%布比卡因1.2 mL+10%葡萄糖注射液1 mL；CSEA組0.5%布比卡因1.4 mL+10%葡萄糖注射液0.8 mL。CSEA組注藥完畢退出蛛網膜下隙穿刺針，向頭側置入硬膜外導管3～4 cm，并根據阻滯平面及麻醉平面消退情況行硬膜外補充用藥。麻醉期間血壓低于基礎值的20%并有惡心嘔吐傾向者使用去氧腎上腺素50～100 μg提升血壓，心度減慢者靜脈推注阿托品0.3～0.5 mg。EA組及CSEA組產婦術畢常規作硬膜外術后鎮痛（PCEA），配方為1.2%羅哌卡因15 mL+舒芬太尼50 μg+托烷司瓊2 mg+生理鹽水至100 mL，PCEA設置：負荷量5 mL，持續速度2 mL/h，患者自控鎮痛劑量0.5 mL/次，鎖定時間15 min。
1.3 監測指標
監測并記錄基礎血壓（麻醉開始前測得的血壓）、基礎心率（麻醉開始前測得的心率）和SpO2，圍麻醉期最低血壓[麻醉后血壓降到最低時的數值，以收縮壓（SBP）表示]和最低心率（麻醉后心率降到最低時的數值）、臍靜脈血血氣分析以及麻醉起效時間、麻醉誘導時間（麻醉開始至平面固定后所需時間）及麻醉最高阻滯平面（胸椎用T表示，如胸8水平表示為T8）。
1.4 統計學方法
使用SPSS 13.3軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，組內兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數資料按例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，α’=0.02。
2 結果
2.1 各組產婦一般情況比較
3組產婦一般情況相當，其年齡、體質量、身高和孕周等一般情況比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。且在手術時機的選擇上，從擇期與急診的例數來看，3組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
各組產婦基本情況（2.2 各組產婦麻醉起效時間和誘導時間比較
CSEA組60例產婦中，有2例因SA后硬膜外置管受阻而放棄。3組產婦麻醉起效時間比較差異有統計學意義（F=24.642，P＜0.001），其中SA、CSEA組麻醉起效時間顯著低于EA組（P＜0.05），SA組麻醉誘導時間顯著低于EA、CSEA組（P＜0.05）。麻醉平面固定后3組產婦的麻醉阻滯平面分別達到胸椎（8.12±1.22）、（8.36±1.88）、（8.52±1.92）水平，麻醉阻滯平面比較，差異無統計學意義（F=0.081，P=0.923）。見表 2。
表2
各組產婦麻醉效能的比較（2.3 各組產婦血流動力學指標比較
SA、CSEA組最低血壓及最低心率顯著低于自身組內基礎值（P＜0.05），SA組最低血壓及最低心率顯著低于EA組（P＜0.01），SA、CSEA組低血壓及心動過緩的發生情況顯著高于EA組（P＜0.05）。3組產婦SpO2比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 3。
表3
各組產婦血流動力學指標比較（2.4 各組胎兒臍靜脈血氣分析比較
3組胎兒臍靜脈血氣分析的主要參數中分析，pH值、PaO2、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、剩余堿（BE）、全血緩沖堿（BB）、動脈血氧飽和度（SaO2）等參數比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表 4。
表4
各組胎兒臍靜脈血血氣分析（3 討論
產科麻醉關系到母體和胎兒的安全，風險相對較大。作為麻醉科醫師，除了要掌握麻醉方面的專業知識和技能外，還應該掌握孕婦妊娠期的生理改變、病理產科以及麻醉方法和藥物對母體、胎兒的影響等方面的知識，積極預防，盡最大所能保障母嬰的安全[6-7]。眾所周知，雖然全麻中神經肌肉阻滯藥，包括去極化和非去極化肌松藥，都因低脂溶性和高離解度而不易通過胎盤，對胎兒影響不大，但幾乎所有的麻醉、鎮痛、鎮靜藥都能迅速通過胎盤，而引起新生兒的呼吸、循環抑制[8-9]，因此，許多麻醉學者在產科的麻醉選擇上多以椎管內麻醉為主。
評價剖宮產椎管內麻醉“最佳”技術的標準包括麻醉效果和麻醉安全性這兩個方面，前者主要包括麻醉藥物起效要快、維持時間足夠及擴散范圍應最大限度地滿足手術要求；后者包括麻醉藥物或麻醉方法盡可能減少對母體和胎兒的危害，包括呼吸和循環、中樞神經系統等功能的穩定，以及降低并發癥的發生[10]。從藥物代謝動力學角度看，利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等酰胺類藥作用相對穩定，不被胎盤分解，滲透性強，作用時間較長，不良反應少，被產科麻醉普遍應用[11]。有報道，0.75%布比卡因1.4～1.6 mL抽入腦脊液0.4～0.6 mL直接注入蛛網膜下隙，結合床左傾、左推子宮、快速擴容，預防剖宮產產婦仰臥位低血壓綜合征有效[12]。眾所周知，SA的優點是麻醉起效快和擴散范圍受體位影響較大，這給胎兒宮內窒息的產婦提供了寶貴的搶救時機，但同時由于其廣泛和深度的交感神經阻滯，導致許多產婦在麻醉后發生血流動力學的劇烈波動和呼吸肌麻痹而引起嚴重的低血壓、心動過緩和呼吸無力，母體表現為惡心嘔吐，呼吸減慢，甚至意識消失，新生兒也會受到胎盤低灌注的不利影響，在選擇此類麻醉時往往先要靜脈預充一定量的液體，子宮左移以及準備麻黃堿等措施來預防，同時選擇SA也不利于作術后PCEA。為此，眾多學者考慮通過調整局部麻醉藥的劑量或選擇局部麻醉、EA、CSEA等方式來降低低血壓的發生程度[13-15]。
本研究顯示，低劑量的布比卡因作CSEA在不影響其麻醉效果的同時確能降低低血壓的發生率，但并未達到EA所帶來血流動力學的穩定程度。蔣衛清等[3]報道，膠體液的預擴容聯合小劑量的血管活性藥預注減少了低血壓和惡心嘔吐的發生率，積極有效地防治剖宮產術CSEA中所致的低血壓。但由于CSEA操作的特殊性，存在蛛網膜于下隙注藥完畢而置管不順利的可能性，這樣由于體位的關系影響了局部麻醉藥的擴散時機，增加了CSEA的失敗率，這不但影響了麻醉效果，也影響了手術的進程，加重了胎兒宮內窘迫的程度，因此，許多學者在具體實施中仍首選血流動力學相對穩定的EA[16-17]。
近年來，1.73%碳酸利多卡因廣泛用于EA的誘導，彌補了鹽酸利多卡因起效慢的不足[18]。由于碳酸利多卡因是普通利多卡因的堿化藥液，在EA中具有起效快、阻滯完全、肌肉松弛好的優點，對需麻醉起效快的剖宮產手術而言，不失為一種良好的藥物選擇[19]。本組研究中，用碳酸利多卡因用于EA，起效時間約3 min、誘導時間10 min左右，較普通利多卡因的誘導時間提前，與王小芬等[20]的研究結果相符，也能維持血流動力學的相對穩定。因此，1.73%碳酸利多卡因用于剖宮產EA能在麻醉效能和血流動力學穩定方面建立一個新的平衡。
綜上所述，在剖宮產手術椎管內麻醉方式選擇上，CSEA和EA優于單純SA，而1.73%碳酸利多卡因用于EA剖宮產更能維持產婦血流動力學的相對穩定。
