引用本文： 肖慶旺, 秦彩娟, 宋慧芳, 徐凱智. 瑞芬太尼復合丙泊酚用于老年患者清醒狀態下肩關節脫位手法復位的研究. 華西醫學, 2015, 30(4): 673-676. doi: 10.7507/1002-0179.20150193 復制
肩關節脫位一般多見于青壯年，而隨著社會的老齡化，老年患者肩關節脫位近年來呈增加趨勢。老年患者常常合并高血壓、動脈硬化等疾病[1]，如果在麻醉不完善的條件下進行復位可能會導致心腦血管意外的發生。徐艷群[2]曾報道1例老年患者肩關節脫位復位術中并發腦血管意外。臂叢神經阻滯在肩關節脫位復位術中廣泛應用，但其存在不足之處，如局部麻醉藥中毒、誤入硬膜外間隙、穿刺針穿破胸膜造成醫源性血氣胸、皮下血腫、Honer綜合征、膈神經與喉返神經阻滯等并發癥[3]。對于老年患者來說，上述并發癥的發生較之青壯年而言則更加危險，同時，由于年齡原因，常存在體態偏胖，頸部肌肉松弛，使肌間溝解剖定位相對困難，且老年人理解能力及語言溝通能力差，向患者解釋穿刺過程時，其往往理解困難，穿刺出現異感時描述不清，從而給麻醉醫生工作帶來困難。自2011年8月－2013年12月，我院麻醉科醫生將瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液應用于老年患者清醒狀態下實施肩關節脫位手法復位術，收到較好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，肩關節脫位需手法復位老年患者70例，采用隨機排列表法，將所有入組患者分為A、B兩組。A組35例，其中男16例，女14例；年齡57～80歲，平均（65±7）歲；體質量51～80 kg，平均（63±6）kg。B組35例，其中男15例，女15例；年齡56～81歲，平均（65±6）歲；體質量52～79 kg，平均（63±5）kg。兩組患者均排除嚴重撕脫骨折、嚴重外傷和后脫位病例，排除精神異常、不能正常交流患者，經醫院倫理委員會同意，患者及其家屬均簽署書面同意書。兩組患者性別、年齡、體質量等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者入室后入室后開放肘正中靜脈，輸注乳酸鈉林格液5 mL/（kg·h）。常規監測患者血壓、心率、血氧飽和度（SpO2）、心電圖，面罩吸氧4 L/min。A組患者行肌間溝臂叢神經阻滯。患者頭偏向健側，常規消毒，以7號注射針在前中斜角肌間溝處尋找異感，找到異感后注入1%利多卡因10～15 mL（利多卡因3～4 mg/kg）。以針刺法結合抬臂試驗判定麻醉效果，當臂叢效果良好后開始復位。B組患者于120～180 s內緩慢靜脈滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液[瑞芬太尼1 mg，溶入丙泊酚20 mL（200 mg）+2%利多卡因5 mL（100 mg）復合液中，共計25 mL。瑞芬太尼濃度為0.004%，即4 mg/100 mL 1～2 mL，繼而維持瑞芬太尼2～4 μg/（kg·h）-丙泊酚0.4～0.8 mg/（kg·h）-利多卡因1～2 mg/（kg·h）復合液緩慢靜脈泵注，使患者保持清醒狀態，當首次劑量注藥完成后，觀察35～60 s后，即可開始復位手術。如患者用藥過程中出現呼吸遺忘，麻醉醫生應及時呼喚患者作深呼吸，以對抗低氧血癥的發生。兩組患者麻醉完善后均由骨科醫生采用Hippocrates法進行復位，復位成功后用肩肘固定帶將患肢上臂內旋固定于胸壁3周。
1.3 復位過程中及復位后監測指標
觀察兩組患者血壓、脈搏、SpO2變化，記錄麻醉阻滯/誘導時間、復位時間、離室時間、復位成功后讓患者對鎮痛舒適度進行視覺模擬評分（VAS）[4]：0分為無痛，1～3分為有輕微的疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。同時評價復位過程是否滿意，以及對復位過程的記憶情況。臂叢阻滯時間指從常規消毒行神經阻滯起，至手法復位開始止。麻醉誘導時間B組指從靜脈滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液起，至手法復位開始止。復位操作時間指從開始手法牽引起，至復位完成止。離室時間指從完成手法復位起，至患者在醫護陪同下離開手術室止。VAS評分：0分為無痛，10分為劇烈疼痛。術后第1天對患者隨訪，進行術后滿意度調查，患者對復位過程表示滿意為設定為優，比較滿意設定為良，表示不滿意設定為差。術中記憶情況指復位完成后，患者對復位操作過程，以及操作過程中與醫生對話內容的記憶。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者復位過程中生命體征變化比較
兩組患者阻滯∕給藥后、復位即刻、復位成功后心率、血壓較術前基礎值均有所下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組患者阻滯∕給藥后、復位即刻心率均低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組患者復位即刻血壓明顯低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中SpO2 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者術中生命體征變化（n=35，2.2 兩組患者阻滯/誘導時間、復位時間、離室時間以及術后VAS評分比較
B組患者誘導時間、復位時間均明顯短于A組（P＜0.05）；A組患者VAS評分高于B組患者（P＜0.05）。A、B兩組患者離室時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者阻滯/誘導時間、復位時間、離室時間及術后VAS 評分比較（n=35，2.3 兩組患者復位過程中麻醉效果比較
B組18例（51.4%）患者存在呼吸遺忘發生，A組患者無此現象發生，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A組術后滿意度調查中優22例，良9例，差4例；B組術后滿意度調查中優33例，良2例；兩組患者相比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A組患者均能夠記住手術過程，術中記憶率為100.0%；B組7例患者能夠回憶起手術過程，術中記憶率20.0%，兩組患者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者復位過程中麻醉效果比較[n=35，例（%）]
3 討論
肩關節脫位是臨床常見疾病，臂叢阻滯是肩關節脫位手法復位中主要的麻醉方式，但有3%～35%阻滯不全[5]，其操作較為復雜，對麻醉醫生的技術水平要求較高，其阻滯效果在很大程度上與麻醉醫生的個人技術能力相關。尤其對于老年患者，由于年齡因素，部分老年患者溝通能力理解能力不足，肌間溝解剖標志不清晰，給麻醉醫生進行良好的神經阻滯操作帶來困難，此類患者多為門診患者，合并心腦血管疾病者較多，當阻滯效果差或阻滯不全時，在手法復位過程中給患者帶來痛苦的同時，多會伴有血流動力學的較大變化，加之肌間溝阻滯其他并發癥的潛在發生，往往會給患者帶來不可預知的風險。
丙泊酚鎮靜及催眠作用迅速，體內無蓄積，毒性小，但鎮痛作用較弱，劑量偏大或注射過快易抑制呼吸和循環系統[6]，其作用時間短，體內消除快，對中樞作用主要是催眠鎮靜與遺忘[2 mg/（kg·h）]即有遺忘作用]，手術操作時必須用很快的滴注速度才能避免覺醒。注射痛是丙泊酚常見的不良反應，其發生機制尚不明確，有報道其注射痛的發生率是25%～100%，在緩解丙泊酚注射痛的方法中最常用的是靜脈注射利多卡因[7]，本研究中B組患者未見注射痛發生，考慮與靜脈注射利多卡因相關。
瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片μ受體激動藥，靜脈注射起效快[8]，作用時間短[9-10]，長時間輸注不影響其輸注半衰期[11]。其比芬太尼的起效時間、降解時間更短，其獨特的藥物代謝動力學特性使之更適用于日間手術和門診的鎮靜、鎮痛[12-13]。
老年患者關節盂松弛，手法復位并不困難，即使在不用麻醉的條件下，亦能完成復位，但復位過程中強烈的血流動力學變化會給患者帶來巨大風險。究其原因，除患者高齡、存在基礎疾病及自身調節能力差外，心理緊張與疼痛刺激是2個主要因素，而丙泊酚良好的鎮靜作用以及瑞芬太尼的強效鎮痛作用能夠較好地對抗上述問題，它們在藥物效應動力學和藥物代謝動力學上具有協同作用，復合使用比單獨應用效果更佳[14]，能夠最大程度地減輕患者痛苦，提高了麻醉安全性。本研究表明B組患者血流動力學明顯較A組穩定，VAS評分明顯低于A組。到目前為止，任何一種靜脈麻醉藥均會對患者呼吸或意識造成不同程度的影響，傳統的靜脈給藥方法大多為一次性靜脈推注用藥模式，但此種方法存在一些不足，麻醉醫生給患者用藥時，大多是以理論為依據的前提下，憑借個人臨床經驗對患者進行“個性化”用藥，但醫生的臨床經驗存在不同，不同醫生予以相同患者或一般情況相似患者的用藥劑量、用藥方法難免存在偏差，加之患者本身個體差異性的存在，使得麻醉醫生用于患者的藥物劑量與患者實際所需要的藥物劑量的差異更加顯著，而此種差異的存在，往往會給患者帶來一些不必要的麻醉風險。在B組的研究中，我科醫生采用靜脈緩慢滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液的方法，能夠使患者術中保持患者意識清楚，給麻醉醫生提供了足夠的時間來觀察患者反應，進而調整用藥速度和用藥劑量，改變了傳統的一次性靜脈推注用藥這種存在一定盲目性的給藥模式，從而使患者的個體化用藥方法更加“精準”，在一定程度上提高了麻醉安全性。本研究表明，B組患者麻醉誘導時間、手法復位時間均明顯短于A組，血流動力學變化明顯優于A組，應與丙泊酚瑞芬太尼獨特的藥物代謝動力學作用以及緩慢靜脈滴注的用藥模式相關。
值得注意的是，在兩組患者的研究中，我們發現B組18例患者有呼吸遺忘的現象發生，占患者總數的51.4%，此種情況的發生，是本研究方法的不足之處和局限性所在，目前考慮與瑞芬太尼用量較大有關，尚有待進一步研究。由于患者意識清楚，我們可提醒患者作深呼吸，從而能較好避免術中低氧血癥發生，但麻醉醫生應予以足夠重視，規避麻醉風險。
總之，緩慢靜脈滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液用于肩關節手法復位術的用藥模式，具有安全性高、可控性強、鎮痛完全、血流動力學穩定及患者術中意識清楚等優點，為麻醉科醫生參與到門診一系列有創性操作的過程中提供了有益的探索。
肩關節脫位一般多見于青壯年，而隨著社會的老齡化，老年患者肩關節脫位近年來呈增加趨勢。老年患者常常合并高血壓、動脈硬化等疾病[1]，如果在麻醉不完善的條件下進行復位可能會導致心腦血管意外的發生。徐艷群[2]曾報道1例老年患者肩關節脫位復位術中并發腦血管意外。臂叢神經阻滯在肩關節脫位復位術中廣泛應用，但其存在不足之處，如局部麻醉藥中毒、誤入硬膜外間隙、穿刺針穿破胸膜造成醫源性血氣胸、皮下血腫、Honer綜合征、膈神經與喉返神經阻滯等并發癥[3]。對于老年患者來說，上述并發癥的發生較之青壯年而言則更加危險，同時，由于年齡原因，常存在體態偏胖，頸部肌肉松弛，使肌間溝解剖定位相對困難，且老年人理解能力及語言溝通能力差，向患者解釋穿刺過程時，其往往理解困難，穿刺出現異感時描述不清，從而給麻醉醫生工作帶來困難。自2011年8月－2013年12月，我院麻醉科醫生將瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液應用于老年患者清醒狀態下實施肩關節脫位手法復位術，收到較好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級，肩關節脫位需手法復位老年患者70例，采用隨機排列表法，將所有入組患者分為A、B兩組。A組35例，其中男16例，女14例；年齡57～80歲，平均（65±7）歲；體質量51～80 kg，平均（63±6）kg。B組35例，其中男15例，女15例；年齡56～81歲，平均（65±6）歲；體質量52～79 kg，平均（63±5）kg。兩組患者均排除嚴重撕脫骨折、嚴重外傷和后脫位病例，排除精神異常、不能正常交流患者，經醫院倫理委員會同意，患者及其家屬均簽署書面同意書。兩組患者性別、年齡、體質量等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者入室后入室后開放肘正中靜脈，輸注乳酸鈉林格液5 mL/（kg·h）。常規監測患者血壓、心率、血氧飽和度（SpO2）、心電圖，面罩吸氧4 L/min。A組患者行肌間溝臂叢神經阻滯。患者頭偏向健側，常規消毒，以7號注射針在前中斜角肌間溝處尋找異感，找到異感后注入1%利多卡因10～15 mL（利多卡因3～4 mg/kg）。以針刺法結合抬臂試驗判定麻醉效果，當臂叢效果良好后開始復位。B組患者于120～180 s內緩慢靜脈滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液[瑞芬太尼1 mg，溶入丙泊酚20 mL（200 mg）+2%利多卡因5 mL（100 mg）復合液中，共計25 mL。瑞芬太尼濃度為0.004%，即4 mg/100 mL 1～2 mL，繼而維持瑞芬太尼2～4 μg/（kg·h）-丙泊酚0.4～0.8 mg/（kg·h）-利多卡因1～2 mg/（kg·h）復合液緩慢靜脈泵注，使患者保持清醒狀態，當首次劑量注藥完成后，觀察35～60 s后，即可開始復位手術。如患者用藥過程中出現呼吸遺忘，麻醉醫生應及時呼喚患者作深呼吸，以對抗低氧血癥的發生。兩組患者麻醉完善后均由骨科醫生采用Hippocrates法進行復位，復位成功后用肩肘固定帶將患肢上臂內旋固定于胸壁3周。
1.3 復位過程中及復位后監測指標
觀察兩組患者血壓、脈搏、SpO2變化，記錄麻醉阻滯/誘導時間、復位時間、離室時間、復位成功后讓患者對鎮痛舒適度進行視覺模擬評分（VAS）[4]：0分為無痛，1～3分為有輕微的疼痛，能忍受；4～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分為患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。同時評價復位過程是否滿意，以及對復位過程的記憶情況。臂叢阻滯時間指從常規消毒行神經阻滯起，至手法復位開始止。麻醉誘導時間B組指從靜脈滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液起，至手法復位開始止。復位操作時間指從開始手法牽引起，至復位完成止。離室時間指從完成手法復位起，至患者在醫護陪同下離開手術室止。VAS評分：0分為無痛，10分為劇烈疼痛。術后第1天對患者隨訪，進行術后滿意度調查，患者對復位過程表示滿意為設定為優，比較滿意設定為良，表示不滿意設定為差。術中記憶情況指復位完成后，患者對復位操作過程，以及操作過程中與醫生對話內容的記憶。
1.4 統計學方法
采用SPSS 16.0軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 兩組患者復位過程中生命體征變化比較
兩組患者阻滯∕給藥后、復位即刻、復位成功后心率、血壓較術前基礎值均有所下降，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組患者阻滯∕給藥后、復位即刻心率均低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；B組患者復位即刻血壓明顯低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者術中SpO2 比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
兩組患者術中生命體征變化（n=35，2.2 兩組患者阻滯/誘導時間、復位時間、離室時間以及術后VAS評分比較
B組患者誘導時間、復位時間均明顯短于A組（P＜0.05）；A組患者VAS評分高于B組患者（P＜0.05）。A、B兩組患者離室時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 2。
表2
兩組患者阻滯/誘導時間、復位時間、離室時間及術后VAS 評分比較（n=35，2.3 兩組患者復位過程中麻醉效果比較
B組18例（51.4%）患者存在呼吸遺忘發生，A組患者無此現象發生，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A組術后滿意度調查中優22例，良9例，差4例；B組術后滿意度調查中優33例，良2例；兩組患者相比較差異有統計學意義（P＜0.05）。A組患者均能夠記住手術過程，術中記憶率為100.0%；B組7例患者能夠回憶起手術過程，術中記憶率20.0%，兩組患者比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表 3。
表3
兩組患者復位過程中麻醉效果比較[n=35，例（%）]
3 討論
肩關節脫位是臨床常見疾病，臂叢阻滯是肩關節脫位手法復位中主要的麻醉方式，但有3%～35%阻滯不全[5]，其操作較為復雜，對麻醉醫生的技術水平要求較高，其阻滯效果在很大程度上與麻醉醫生的個人技術能力相關。尤其對于老年患者，由于年齡因素，部分老年患者溝通能力理解能力不足，肌間溝解剖標志不清晰，給麻醉醫生進行良好的神經阻滯操作帶來困難，此類患者多為門診患者，合并心腦血管疾病者較多，當阻滯效果差或阻滯不全時，在手法復位過程中給患者帶來痛苦的同時，多會伴有血流動力學的較大變化，加之肌間溝阻滯其他并發癥的潛在發生，往往會給患者帶來不可預知的風險。
丙泊酚鎮靜及催眠作用迅速，體內無蓄積，毒性小，但鎮痛作用較弱，劑量偏大或注射過快易抑制呼吸和循環系統[6]，其作用時間短，體內消除快，對中樞作用主要是催眠鎮靜與遺忘[2 mg/（kg·h）]即有遺忘作用]，手術操作時必須用很快的滴注速度才能避免覺醒。注射痛是丙泊酚常見的不良反應，其發生機制尚不明確，有報道其注射痛的發生率是25%～100%，在緩解丙泊酚注射痛的方法中最常用的是靜脈注射利多卡因[7]，本研究中B組患者未見注射痛發生，考慮與靜脈注射利多卡因相關。
瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片μ受體激動藥，靜脈注射起效快[8]，作用時間短[9-10]，長時間輸注不影響其輸注半衰期[11]。其比芬太尼的起效時間、降解時間更短，其獨特的藥物代謝動力學特性使之更適用于日間手術和門診的鎮靜、鎮痛[12-13]。
老年患者關節盂松弛，手法復位并不困難，即使在不用麻醉的條件下，亦能完成復位，但復位過程中強烈的血流動力學變化會給患者帶來巨大風險。究其原因，除患者高齡、存在基礎疾病及自身調節能力差外，心理緊張與疼痛刺激是2個主要因素，而丙泊酚良好的鎮靜作用以及瑞芬太尼的強效鎮痛作用能夠較好地對抗上述問題，它們在藥物效應動力學和藥物代謝動力學上具有協同作用，復合使用比單獨應用效果更佳[14]，能夠最大程度地減輕患者痛苦，提高了麻醉安全性。本研究表明B組患者血流動力學明顯較A組穩定，VAS評分明顯低于A組。到目前為止，任何一種靜脈麻醉藥均會對患者呼吸或意識造成不同程度的影響，傳統的靜脈給藥方法大多為一次性靜脈推注用藥模式，但此種方法存在一些不足，麻醉醫生給患者用藥時，大多是以理論為依據的前提下，憑借個人臨床經驗對患者進行“個性化”用藥，但醫生的臨床經驗存在不同，不同醫生予以相同患者或一般情況相似患者的用藥劑量、用藥方法難免存在偏差，加之患者本身個體差異性的存在，使得麻醉醫生用于患者的藥物劑量與患者實際所需要的藥物劑量的差異更加顯著，而此種差異的存在，往往會給患者帶來一些不必要的麻醉風險。在B組的研究中，我科醫生采用靜脈緩慢滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液的方法，能夠使患者術中保持患者意識清楚，給麻醉醫生提供了足夠的時間來觀察患者反應，進而調整用藥速度和用藥劑量，改變了傳統的一次性靜脈推注用藥這種存在一定盲目性的給藥模式，從而使患者的個體化用藥方法更加“精準”，在一定程度上提高了麻醉安全性。本研究表明，B組患者麻醉誘導時間、手法復位時間均明顯短于A組，血流動力學變化明顯優于A組，應與丙泊酚瑞芬太尼獨特的藥物代謝動力學作用以及緩慢靜脈滴注的用藥模式相關。
值得注意的是，在兩組患者的研究中，我們發現B組18例患者有呼吸遺忘的現象發生，占患者總數的51.4%，此種情況的發生，是本研究方法的不足之處和局限性所在，目前考慮與瑞芬太尼用量較大有關，尚有待進一步研究。由于患者意識清楚，我們可提醒患者作深呼吸，從而能較好避免術中低氧血癥發生，但麻醉醫生應予以足夠重視，規避麻醉風險。
總之，緩慢靜脈滴注瑞芬太尼-丙泊酚-利多卡因復合液用于肩關節手法復位術的用藥模式，具有安全性高、可控性強、鎮痛完全、血流動力學穩定及患者術中意識清楚等優點，為麻醉科醫生參與到門診一系列有創性操作的過程中提供了有益的探索。
