引用本文： 康振, 陳柱, 肖恩華. 介入栓塞對比腹腔鏡治療精索靜脈曲張的系統評價. 華西醫學, 2015, 30(4): 656-661. doi: 10.7507/1002-0179.20150190 復制
精索靜脈曲張是精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲，約有85%發生在左側，從解剖上講，其原因是精索靜脈瓣膜功能異常，導致血液淤積在精索靜脈叢，其主要癥狀是陰囊腫脹疼痛[1]。按體格檢查可分為3度：觸診不明顯，但患者屏氣增加腹壓（Valsalva試驗）時可捫及曲張靜脈為Ⅰ度；觸診可捫及曲張靜脈為Ⅱ度；陰囊腫大，肉眼即可見陰囊表面曲張的靜脈團為Ⅲ度。在正常成年人和青少年人群中約有10%～15%的發生率[1]，一項多中心的研究顯示在不孕夫婦中，約有12%是因為男性患有精索靜脈曲張，并且在精液分析異常男性中精索靜脈發生率約為25%，精索靜脈曲張與睪丸功能損害及不孕相關[2]。
2008、2009年在Cochrane發表的一項題名為“Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men”的研究結論為“治療精索靜脈曲張與不治療無差異”[3-4]，而2012年更新的研究結論為“精索靜脈曲張的治療能提高不孕不育夫婦的懷孕率”[5-6]，因此治療精索靜脈曲張是有其積極意義的。
目前治療精索靜脈曲張有諸多方法：包括開腹手術、腹腔鏡手術、顯微外科手術治療以及介入栓塞治療[5]。一項調查研究顯示對于不同的泌尿亞專科醫生，關于青春期前的精索靜脈曲張管理方法是不同的，這些不同主要包括適應證的掌握、治療時機、治療方法[7]。國外較常用的方法是顯微外科手術，一項國外的Meta分析比較了Palomo開腹手術、顯微外科手術、腹腔鏡手術及介入栓塞治療精索靜脈曲張，結果顯示顯微外科手術與傳統的曲張靜脈結扎方法相比有較高的術后自發懷孕率、較低的術后復發率和陰囊水腫發生率[8]；目前國內較為常用的是腹腔鏡手術及介入栓塞，研究報道介入栓塞治療與腹腔鏡手術均是較好的治療方法[9-10]，但目前未見介入栓塞與腹腔鏡手術兩種方法比較的系統評價。因此本研究檢索了近年來發表的介入栓塞與腹腔鏡手術對比治療精索靜脈曲張的研究，綜合分析比較兩者的有效性與安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：比較介入栓塞和腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張的對照研究，不論其是否采用設盲或隨機化等方法。② 研究對象：精索靜脈曲張患者，年齡不限。③ 治療方法：采用介入栓塞與腹腔鏡手術對比治療精索靜脈曲張。④ 結局指標：有效性指標：精液改善率、懷孕率、復發率；安全性指標：并發癥發生情況。
1.1.2 排除標準
綜述、經濟學評價、單一方法的療效觀察、其他方法的比較、無法提取數據者。
1.2 檢索策略
以“介入栓塞”、“介入”、“栓塞”、“腹腔鏡”、“腹腔鏡手術”、“精索靜脈曲張”為主題詞或關鍵詞檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方醫藥期刊數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫；以“ interventional embolization ”、“ inerventional therapy ”、“ embolization”、“ laparoscope ”、“ laparoscopic surgery ”、“ varicocele ”為主題詞或自由詞檢索外文數據庫PubMed、Cochrane圖書館（2015年3期），檢索時間為各數據庫建庫至2015年3月。以PubMed為例，檢索策略為：
1#?laparoscope ligation
2#?laparoscope
3#?laparoscopic varicocelectomy
4#?varicocele
5#?varicocele infertility
6#?interventional embolization
7#?interventional therapy
8#?interventional radiology
9#?embolization
10#?1# OR 2# OR 3#
11#?4# OR 5#
12#?6# OR 7# OR 8# OR 9#
13#?10# AND 11# AND 12#
1.3 文獻篩選和資料提取
2位研究者（康振、陳柱）獨立閱讀研究題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否符合納入標準。符合納入標準的研究按統一的資料提取表提取，包括研究設計類型、納入對象特點、干預方法、結局指標以及治療結果等，遇有分歧則兩者協商解決或由第3位研究員決斷。
1.4 方法學質量評價
納入研究的方法學質量評價依據非隨機對照研究評價標準Newcastle-Ottawa Scale（NOS）進行評價，評價內容包括：① 選擇：A. 暴露隊列的代表性；B. 非暴露隊列的選擇；C. 暴露的確定；D. 研究開始前無研究對象發生結局事件。② 可比性：基于設計或分析所得隊列的可比性。③ 結局：A. 結局事件評估；B. 隨訪是否充分；C. 隨訪的完整性。每項研究在“選擇”和“結局”上的每1個條目最多可有1個“★”，而在“可比性”上的條目最多可有2個“★”[11]。
1.5 統計學方法
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為療效分析統計量。并以95%置信區間（CI）表示。各納入研究結果間的異質性分析采用χ2檢驗，當各研究間有統計學同質性（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效應模型進行Meta分析；反之（P≤0.10，I2≥50%），采用隨機效應模型進行分析；如兩組間異質性過大或無法找尋數據來源時，僅采用描述性分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
以上述檢索策略檢索到69篇文獻，去掉重復的文獻后，閱讀文題、摘要及全文，最終納入分析的文獻7篇[12-18]，具體文獻篩選流程圖見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
各研究匯總介入栓塞組（IE組）共計349例患者，腹腔鏡手術組（LS組）共計400例患者，研究對象年齡范圍是20.7～38.6歲，多數患者為左側精索靜脈曲張，所有研究對象均經彩色多普勒超聲檢查或臨床證實為精索靜脈曲張。納入研究的一般特征見表 1。
表1
納入研究的一般特征
2.2 方法學質量學評價
按照NOS標準，納入研究質量評價見表 2。
表2
納入研究的質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 精液分析改善率
精液分析主要包括精子數量、精子活動率以及精子活動力3個方面，我們研究中規定3個指標至少1項指標改善即為改善。3個研究[12-13, 15]報道精液分析改善情況，各研究間具有統計學同質性（I2=0%，P=0.91），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示精液分析改善率在IE組與LS組差異無統計學意義[OR=1.17，95%CI（0.70，1.96），P=0.54]。見圖 2。
圖2
IE組與LS組精液分析改善率的Meta分析森林圖
2.3.2 懷孕率
3個研究[16-18]報道術后懷孕率，研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.58），采用固定效應模型進行Meta分析，結果提示兩種方法治療精索靜脈曲張懷孕率差異無統計學意義[OR=0.58，95%CI（0.29，1.13），P=0.11]。見圖 3。
圖3
IE組與LS組懷孕率的Meta分析森林圖
2.3.3 復發率
7個研究均報道了精索靜脈曲張治療后的復發率，但Yavetz等[16]的研究無法提取數據，因此從6個研究中提取數據。各研究之間具有統計學同質性（I2=0%，P=0.86），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組方法治療精索靜脈曲張后復發率差異無統計學意義[OR=0.84，95%CI（0.40，1.78），P=0.66]。見圖 4。
圖4
IE組與LS組復發率的Meta分析森林圖
2.3.4 并發癥發生率
5個研究[13-15, 17-18]報道了精索靜脈治療后并發癥，并發癥主要有疼痛、感染、陰囊水腫等。研究間具備統計學同質性（I2=0%，P=0.92），采用固定效應模型進行Meta分析，結果提示兩種方法治療精索靜脈曲張并發癥發生率差異無統計學意義[OR=0.68，95%CI（0.34，1.32），P=0.25]。見圖 5。
圖5
IE組與LS組并發癥發生率的Meta分析森林圖
3 討論
左側精索靜脈內壓力增高可以造成左側精索靜脈叢擴張，此即精索靜脈曲張的形成原因，當精索靜脈內壓力超過動脈壓力時，將會造成睪丸微循環及輸精管缺氧，不利于精子生成，最終將導致無精癥[19]，同時也會間接造成右側精索靜脈的輕中度精索靜脈曲張[20]，最新的一項研究結果顯示有證據提示精索靜脈曲張的治療能提高配偶的懷孕率[21]。
作為目前兩種比較常見的微創手術，介入栓塞通過股靜脈入路進入精索靜脈內予以彈簧圈栓塞，其優點為創傷小，能夠明確地看到精索靜脈的分支及形態；而腹腔鏡通過腹腔內操作，將曲張精索靜脈予以結扎或切除，具有能直視下操作的優點，成功率較高。
本研究比較介入栓塞與腹腔鏡手術結扎精索經脈的療效，Meta分析的結果顯示，目前證據顯示以精液分析改善率、懷孕率、復發率及并發癥為主要觀察指標，介入栓塞相比與腹腔鏡手術療效無明顯差異，提示介入栓塞與腹腔鏡手術作為目前兩種微創方法，兩者治療效果可謂“并駕齊驅”，各有優劣勢。因此，對于精索靜脈曲張的患者，治療方法建議尊重患者意愿，介入栓塞與腹腔鏡手術均是理想治療方法之一。
通過分析檢索文獻的結果及閱讀全文，發現較多的研究為回顧性研究，Shrier等[22]認為，觀察性研究不影響Meta分析的結果，不建議首先將其排除在Meta分析外，因此本文納入觀察性研究進行Meta分析是可行的。而就評價文獻質量評價方法，我們采用非隨機對照試驗的NOS評價標準，納入的文獻在研究對象的選擇方面能很好地控制，具有一定的可比性，部分提及隨訪時間，研究質量中等。
本研究的局限性在于納入研究中僅報道精液分析改善的例數，僅有1篇文獻[18]報道了術后精液分析改善的具體內容，包括畸形率等，但未進行LS組與IE組的比較，建議以后進行前瞻性研究，隨訪足夠長的時間，準確分析精液改善的具體項目及預后、懷孕率。
綜上，介入栓塞與腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張在精液分析改善率、復發率、懷孕率、并發癥發生率等指標均無明顯差異，基于目前證據尚不能認為介入栓塞與腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張有明顯差異。
精索靜脈曲張是精索內蔓狀靜脈叢的異常擴張、伸長和迂曲，約有85%發生在左側，從解剖上講，其原因是精索靜脈瓣膜功能異常，導致血液淤積在精索靜脈叢，其主要癥狀是陰囊腫脹疼痛[1]。按體格檢查可分為3度：觸診不明顯，但患者屏氣增加腹壓（Valsalva試驗）時可捫及曲張靜脈為Ⅰ度；觸診可捫及曲張靜脈為Ⅱ度；陰囊腫大，肉眼即可見陰囊表面曲張的靜脈團為Ⅲ度。在正常成年人和青少年人群中約有10%～15%的發生率[1]，一項多中心的研究顯示在不孕夫婦中，約有12%是因為男性患有精索靜脈曲張，并且在精液分析異常男性中精索靜脈發生率約為25%，精索靜脈曲張與睪丸功能損害及不孕相關[2]。
2008、2009年在Cochrane發表的一項題名為“Surgery or embolization for varicoceles in subfertile men”的研究結論為“治療精索靜脈曲張與不治療無差異”[3-4]，而2012年更新的研究結論為“精索靜脈曲張的治療能提高不孕不育夫婦的懷孕率”[5-6]，因此治療精索靜脈曲張是有其積極意義的。
目前治療精索靜脈曲張有諸多方法：包括開腹手術、腹腔鏡手術、顯微外科手術治療以及介入栓塞治療[5]。一項調查研究顯示對于不同的泌尿亞專科醫生，關于青春期前的精索靜脈曲張管理方法是不同的，這些不同主要包括適應證的掌握、治療時機、治療方法[7]。國外較常用的方法是顯微外科手術，一項國外的Meta分析比較了Palomo開腹手術、顯微外科手術、腹腔鏡手術及介入栓塞治療精索靜脈曲張，結果顯示顯微外科手術與傳統的曲張靜脈結扎方法相比有較高的術后自發懷孕率、較低的術后復發率和陰囊水腫發生率[8]；目前國內較為常用的是腹腔鏡手術及介入栓塞，研究報道介入栓塞治療與腹腔鏡手術均是較好的治療方法[9-10]，但目前未見介入栓塞與腹腔鏡手術兩種方法比較的系統評價。因此本研究檢索了近年來發表的介入栓塞與腹腔鏡手術對比治療精索靜脈曲張的研究，綜合分析比較兩者的有效性與安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 研究類型：比較介入栓塞和腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張的對照研究，不論其是否采用設盲或隨機化等方法。② 研究對象：精索靜脈曲張患者，年齡不限。③ 治療方法：采用介入栓塞與腹腔鏡手術對比治療精索靜脈曲張。④ 結局指標：有效性指標：精液改善率、懷孕率、復發率；安全性指標：并發癥發生情況。
1.1.2 排除標準
綜述、經濟學評價、單一方法的療效觀察、其他方法的比較、無法提取數據者。
1.2 檢索策略
以“介入栓塞”、“介入”、“栓塞”、“腹腔鏡”、“腹腔鏡手術”、“精索靜脈曲張”為主題詞或關鍵詞檢索中國期刊全文數據庫（CNKI）、萬方醫藥期刊數據庫、維普中文科技期刊全文數據庫；以“ interventional embolization ”、“ inerventional therapy ”、“ embolization”、“ laparoscope ”、“ laparoscopic surgery ”、“ varicocele ”為主題詞或自由詞檢索外文數據庫PubMed、Cochrane圖書館（2015年3期），檢索時間為各數據庫建庫至2015年3月。以PubMed為例，檢索策略為：
1#?laparoscope ligation
2#?laparoscope
3#?laparoscopic varicocelectomy
4#?varicocele
5#?varicocele infertility
6#?interventional embolization
7#?interventional therapy
8#?interventional radiology
9#?embolization
10#?1# OR 2# OR 3#
11#?4# OR 5#
12#?6# OR 7# OR 8# OR 9#
13#?10# AND 11# AND 12#
1.3 文獻篩選和資料提取
2位研究者（康振、陳柱）獨立閱讀研究題目和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻后，對可能符合納入標準的文獻閱讀全文，以確定是否符合納入標準。符合納入標準的研究按統一的資料提取表提取，包括研究設計類型、納入對象特點、干預方法、結局指標以及治療結果等，遇有分歧則兩者協商解決或由第3位研究員決斷。
1.4 方法學質量評價
納入研究的方法學質量評價依據非隨機對照研究評價標準Newcastle-Ottawa Scale（NOS）進行評價，評價內容包括：① 選擇：A. 暴露隊列的代表性；B. 非暴露隊列的選擇；C. 暴露的確定；D. 研究開始前無研究對象發生結局事件。② 可比性：基于設計或分析所得隊列的可比性。③ 結局：A. 結局事件評估；B. 隨訪是否充分；C. 隨訪的完整性。每項研究在“選擇”和“結局”上的每1個條目最多可有1個“★”，而在“可比性”上的條目最多可有2個“★”[11]。
1.5 統計學方法
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為療效分析統計量。并以95%置信區間（CI）表示。各納入研究結果間的異質性分析采用χ2檢驗，當各研究間有統計學同質性（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效應模型進行Meta分析；反之（P≤0.10，I2≥50%），采用隨機效應模型進行分析；如兩組間異質性過大或無法找尋數據來源時，僅采用描述性分析。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
以上述檢索策略檢索到69篇文獻，去掉重復的文獻后，閱讀文題、摘要及全文，最終納入分析的文獻7篇[12-18]，具體文獻篩選流程圖見圖 1。
圖1
文獻篩選流程圖
各研究匯總介入栓塞組（IE組）共計349例患者，腹腔鏡手術組（LS組）共計400例患者，研究對象年齡范圍是20.7～38.6歲，多數患者為左側精索靜脈曲張，所有研究對象均經彩色多普勒超聲檢查或臨床證實為精索靜脈曲張。納入研究的一般特征見表 1。
表1
納入研究的一般特征
2.2 方法學質量學評價
按照NOS標準，納入研究質量評價見表 2。
表2
納入研究的質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 精液分析改善率
精液分析主要包括精子數量、精子活動率以及精子活動力3個方面，我們研究中規定3個指標至少1項指標改善即為改善。3個研究[12-13, 15]報道精液分析改善情況，各研究間具有統計學同質性（I2=0%，P=0.91），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示精液分析改善率在IE組與LS組差異無統計學意義[OR=1.17，95%CI（0.70，1.96），P=0.54]。見圖 2。
圖2
IE組與LS組精液分析改善率的Meta分析森林圖
2.3.2 懷孕率
3個研究[16-18]報道術后懷孕率，研究間無統計學異質性（I2=0%，P=0.58），采用固定效應模型進行Meta分析，結果提示兩種方法治療精索靜脈曲張懷孕率差異無統計學意義[OR=0.58，95%CI（0.29，1.13），P=0.11]。見圖 3。
圖3
IE組與LS組懷孕率的Meta分析森林圖
2.3.3 復發率
7個研究均報道了精索靜脈曲張治療后的復發率，但Yavetz等[16]的研究無法提取數據，因此從6個研究中提取數據。各研究之間具有統計學同質性（I2=0%，P=0.86），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示兩組方法治療精索靜脈曲張后復發率差異無統計學意義[OR=0.84，95%CI（0.40，1.78），P=0.66]。見圖 4。
圖4
IE組與LS組復發率的Meta分析森林圖
2.3.4 并發癥發生率
5個研究[13-15, 17-18]報道了精索靜脈治療后并發癥，并發癥主要有疼痛、感染、陰囊水腫等。研究間具備統計學同質性（I2=0%，P=0.92），采用固定效應模型進行Meta分析，結果提示兩種方法治療精索靜脈曲張并發癥發生率差異無統計學意義[OR=0.68，95%CI（0.34，1.32），P=0.25]。見圖 5。
圖5
IE組與LS組并發癥發生率的Meta分析森林圖
3 討論
左側精索靜脈內壓力增高可以造成左側精索靜脈叢擴張，此即精索靜脈曲張的形成原因，當精索靜脈內壓力超過動脈壓力時，將會造成睪丸微循環及輸精管缺氧，不利于精子生成，最終將導致無精癥[19]，同時也會間接造成右側精索靜脈的輕中度精索靜脈曲張[20]，最新的一項研究結果顯示有證據提示精索靜脈曲張的治療能提高配偶的懷孕率[21]。
作為目前兩種比較常見的微創手術，介入栓塞通過股靜脈入路進入精索靜脈內予以彈簧圈栓塞，其優點為創傷小，能夠明確地看到精索靜脈的分支及形態；而腹腔鏡通過腹腔內操作，將曲張精索靜脈予以結扎或切除，具有能直視下操作的優點，成功率較高。
本研究比較介入栓塞與腹腔鏡手術結扎精索經脈的療效，Meta分析的結果顯示，目前證據顯示以精液分析改善率、懷孕率、復發率及并發癥為主要觀察指標，介入栓塞相比與腹腔鏡手術療效無明顯差異，提示介入栓塞與腹腔鏡手術作為目前兩種微創方法，兩者治療效果可謂“并駕齊驅”，各有優劣勢。因此，對于精索靜脈曲張的患者，治療方法建議尊重患者意愿，介入栓塞與腹腔鏡手術均是理想治療方法之一。
通過分析檢索文獻的結果及閱讀全文，發現較多的研究為回顧性研究，Shrier等[22]認為，觀察性研究不影響Meta分析的結果，不建議首先將其排除在Meta分析外，因此本文納入觀察性研究進行Meta分析是可行的。而就評價文獻質量評價方法，我們采用非隨機對照試驗的NOS評價標準，納入的文獻在研究對象的選擇方面能很好地控制，具有一定的可比性，部分提及隨訪時間，研究質量中等。
本研究的局限性在于納入研究中僅報道精液分析改善的例數，僅有1篇文獻[18]報道了術后精液分析改善的具體內容，包括畸形率等，但未進行LS組與IE組的比較，建議以后進行前瞻性研究，隨訪足夠長的時間，準確分析精液改善的具體項目及預后、懷孕率。
綜上，介入栓塞與腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張在精液分析改善率、復發率、懷孕率、并發癥發生率等指標均無明顯差異，基于目前證據尚不能認為介入栓塞與腹腔鏡手術治療精索靜脈曲張有明顯差異。
