引用本文： 周從容, 孫鴻輝. 中醫辨證預防經期偏頭痛發作的臨床對照研究. 華西醫學, 2015, 30(4): 618-621. doi: 10.7507/1002-0179.20150180 復制
偏頭痛是一種神經血管功能障礙所致的原發性頭痛，常有遺傳背景，表現為發作性、周期性或（和）家族性特征的一側或雙側搏動性頭痛[1-3]。2001年世界衛生組織將常見疾病按健康壽命損失年進行排列，偏頭痛位列前20位，并將嚴重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病[1]。偏頭痛女性年患病率為3.3%～32.6%，男性為年患病率0.7%～16.1%[1]。青春期后，女性患病率顯著增高，40歲左右達高峰[1]。經期偏頭痛屬于女性偏頭痛的一種常見類型，與卵巢功能周期變化有關。無先兆偏頭痛在經期偏頭痛中更為常見，通常發作持續時間較長，可達4～5 d，與月經持續時間相當[1]。
經期偏頭痛治療方案的制定取決于頭痛的持續時間和嚴重程度、伴隨癥狀、對日常工作的影響程度以及既往治療的療效等因素，治療分為控制發作和預防發作兩部分。我國經期偏頭痛診治的現狀不容樂觀，突出表現為防治措施不規范。偏頭痛屬于中醫學“頭痛”病證范疇，《中醫內科學》屬內傷頭痛，古時亦稱“偏頭風”、“偏頭痛”，病機以肝陽上亢、肝經風火上擾居多。而在《中醫婦科學》則屬“經行頭痛”，病機主要與血虛、血瘀與肝火三者有關。
2011年中國偏頭痛診斷治療指南在預防性治療經期偏頭痛中推薦使用大劑量維生素B2[1]。我們對中醫辨證和大劑量維生素B2預防經期偏頭痛發作進行了對比臨床觀察，以探討其有效性及安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者均來源于我院2013年1月－2014年6月中醫婦科門診。
納入標準[2]:① 頭痛具有以下特征至少2項：A. 單側性、B. 搏動性、C. 中至重度（影響日常活動）、D. 上樓或其他類似的日常活動使之加重；② 發作期間至少有下列1項：A. 惡心和（或）嘔吐、B. 畏光和畏聲；③ 每次頭痛發作持續4～72 h（未經治療或治療無效者）；④ 發作至少5次以上；⑤ 無器質性和其他系統代謝性疾病，或偏頭痛初次發作與器質性疾病無關；⑥ 近3個月平均每個月發作至少1次或頭痛時間超過4 d，影響患者工作或生活，患方有預防治療的要求；⑦ 病史≥6個月；⑧ 患者年齡18～55歲；⑨ 頭痛與經期規律相關。
排除標準：① 其他原因所致頭痛；② 患者有嚴重心、肝、腎功能異常或消化系統疾病史；③ 孕婦；④ 過敏體質或藥物過敏史；⑤ 癲癇患者；⑥ 嚴重的精神疾病史。
共納入經期偏頭痛患者190例，年齡18～53歲，平均（32.1±11.1）歲。入組患者按就診順序編號，編號奇數者為試驗組（中藥湯劑組），編號為偶數者為對照組（大劑量維生素B2組），各95例。患者入組前均同意自愿參與本研究并書面簽訂知情同意書。
試驗組患者年齡（30.55±6.08）歲，病程（4.22±2.11）年，對照組患者年齡（29.63±4.43）歲，病程（4.38±2.30）年，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。試驗期間7例受試者退出研究，其中試驗組3例，對照組4例，退出原因均為患者的依從性差，選擇自行退出研究。
1.2 給藥方法
試驗組：中藥復方湯劑：川芎30 g、白芍20 g、當歸15 g、生地黃15 g、白芷10 g、白芥子10 g、柴胡10 g、香附12 g、蔓荊子10 g、沙參30 g、細辛6 g、菊花10 g、甘草6 g，隨著季節、氣候與年齡的不同進行加減；3日服2劑，連續治療30 d。對照組：維生素B2 400 mg/次，1次/d；連續服用30 d。
1.3 研究期間合并用藥
避免使用其他治療經期偏頭痛的藥物，如鈣離子拮抗劑、鎮痛鎮靜藥物以及麥角胺類藥物等。頭痛嚴重時，可酌情加用急性期治療藥物，并且詳細記錄服用藥物的名稱、劑量、服藥時間、療效等。
1.4 療效評價
分別從頭痛發作頻率、程度、持續時間3個方面評價治療效果。
頭痛程度評分標準[4]：1分：不頭痛；2分：頭痛，不影響工作；3分：頭痛影響工作，不需要休息；4 分：頭痛影響工作，需要休息。若患者因不能忍受頭痛，加用急性期治療藥物，則本次發作頭痛程度計4分。
記錄每例患者治療前1個月頭痛發作頻度、持續時間及程度。用藥后患者每周隨診1次，記錄上述各項指標及不良反應。
總的療效判定標準分為：基本控制：治療后頭痛癥狀消失，未再發作頭痛；顯效：治療后頭痛頻率減少70%以上，發作程度減輕，持續時間縮短，間歇期延長；有效：治療后頭痛頻率減少35%～69%，發作程度減輕，持續時間縮短；無效：治療后頭痛頻率減少35%以下或惡化。
研究中依從性差、自行停藥或退出的試驗者，藥物耐受性差、有藥物反應、提前中斷的試驗者，以最后一次觀察的評分作為病例的結局納入最后分析的計數值。將試驗組退出的病例作為“治療無效”處理，將對照組退出的病例作為“基本控制”處理，即采用“最差情況的演示分析”。脫落病例仍完成安全性評價。
1.5 安全性評價
患者在治療前后行血常規、肝腎功能檢測，記錄患者試驗期間出現的各種反應及其發生時間、表現、程度及轉歸。
試驗結束后按與藥物有關、很可能有關、可能有關、可能無關、無關5級評定患者的臨床藥物不良反應與輔助檢查異常，前3種情況計為藥物不良反應，并統計發生率。
1.6 統計學方法
采用SPSS 11.5軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效評價
兩組患者治療后頭痛發作頻率、程度、持續時間均較治療前改善（P＜0.05），試驗組頭痛持續時間改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。兩組總療效比較，差異有統計學意義（Z=-3.089，P=0.002） ，見表 2。
表1
治療前后兩組頭痛發作頻率、持續時間和頭痛程度的比較（n=95）
表2
兩組治療后總療效比較[n=95，例（%）]
2.2 安全性評價
觀察期間，對照組1例患者出現頭昏，1例患者出現睡眠障礙，評定結果為患者反應與藥物治療無關，其余188例患者均未發現明顯的不良反應。治療前后患者的實驗室指標（血常規、肝腎功能）均無明顯變化。
3 討論
預防性治療經期偏頭痛可以降低頭痛的發作頻率、減輕頭痛的嚴重程度、減少功能損害、增加頭痛急性發作期的治療效果，更可降低醫藥資源的消耗[5-10]。
從中醫藥的角度探索經期偏頭痛的藥物治療是一個有前景的方向。中醫治療經期偏頭痛，可以根據患者的癥狀、脈象和舌象（舌質和舌苔等）給予方劑和藥物，即傳統的辨證論治。雖然中醫藥將復方中藥用于經期偏頭痛的防治取得了一定的效果，但仍缺乏科學、系統、可靠性好、論證強度髙的試驗研究進一步證實其療效和安全性，并且缺少與西藥的對照研究[11]。
中醫認為頭痛為頭部經脈為邪所阻和（或）正氣虧虛、失于榮養，清竅不利而致。偏頭痛是頭痛眾多類型中的一種，以病程遷延、反復發作為特點，屬于頭痛病證之“內傷頭痛”[12]。內傷之因，為七情內傷、飲食所傷與勞欲所病等，可產生氣滯、痰阻、血瘀或氣血陰陽不榮之變。縱觀偏頭痛的搏動性疼痛特點，與風動之性與火炎之性有關，而不良情緒可致偏頭痛發作。因此，病機不離肝氣不疏、郁而化火、火熱生風，致肝經風火相煽，清竅不利；另外，婦女以血為用，以肝為先天，經期血恒虧少，“血虛不能榮養筋脈”、“血虛生風”，清竅不利。
綜合以上兩者觀點，婦女經期偏頭痛的中醫病機以“陰血不足，肝陽偏亢，風火上擾，久痛入絡”為主。治療以養血柔肝、理氣和絡為基本原則，我們宗此法則，選加味四物湯合散偏湯加減，以四物湯養血，陰血既足，自無肝旺，肝風自息；合散偏湯更得理氣宣郁，氣機流暢，不得郁而化火，則頭部經脈不受風火之擾，加之菊花、蔓荊子平肝而清利頭目，川芎更為頭痛之要藥，合白芷、細辛更有通絡止痛之用，如此合方，疼痛就可緩解[13-14]。
本研究采用半隨機對照臨床試驗的研究方法，探索了中醫辨證施治，采用復方中藥預防經期偏頭痛的療效和安全性，試驗結果發現，復方中藥能減少偏頭痛發作頻率、偏頭痛持續時間及程度，總體效果優于使用大劑量維生素B2，且不增加不良反應，安全性較好，且患者的依從性好，適合于長期頻繁發作經期偏頭痛患者的預防性治療。但本試驗病例數有限，觀察期短，后期的臨床試驗應擴大樣本含量，適當延長試驗觀察期，進一步評價其療效和安全性作。因此開展大樣本的隨機對照試驗是未來的主要研究方向。
偏頭痛是一種神經血管功能障礙所致的原發性頭痛，常有遺傳背景，表現為發作性、周期性或（和）家族性特征的一側或雙側搏動性頭痛[1-3]。2001年世界衛生組織將常見疾病按健康壽命損失年進行排列，偏頭痛位列前20位，并將嚴重偏頭痛定為最致殘的慢性疾病[1]。偏頭痛女性年患病率為3.3%～32.6%，男性為年患病率0.7%～16.1%[1]。青春期后，女性患病率顯著增高，40歲左右達高峰[1]。經期偏頭痛屬于女性偏頭痛的一種常見類型，與卵巢功能周期變化有關。無先兆偏頭痛在經期偏頭痛中更為常見，通常發作持續時間較長，可達4～5 d，與月經持續時間相當[1]。
經期偏頭痛治療方案的制定取決于頭痛的持續時間和嚴重程度、伴隨癥狀、對日常工作的影響程度以及既往治療的療效等因素，治療分為控制發作和預防發作兩部分。我國經期偏頭痛診治的現狀不容樂觀，突出表現為防治措施不規范。偏頭痛屬于中醫學“頭痛”病證范疇，《中醫內科學》屬內傷頭痛，古時亦稱“偏頭風”、“偏頭痛”，病機以肝陽上亢、肝經風火上擾居多。而在《中醫婦科學》則屬“經行頭痛”，病機主要與血虛、血瘀與肝火三者有關。
2011年中國偏頭痛診斷治療指南在預防性治療經期偏頭痛中推薦使用大劑量維生素B2[1]。我們對中醫辨證和大劑量維生素B2預防經期偏頭痛發作進行了對比臨床觀察，以探討其有效性及安全性。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
患者均來源于我院2013年1月－2014年6月中醫婦科門診。
納入標準[2]:① 頭痛具有以下特征至少2項：A. 單側性、B. 搏動性、C. 中至重度（影響日常活動）、D. 上樓或其他類似的日常活動使之加重；② 發作期間至少有下列1項：A. 惡心和（或）嘔吐、B. 畏光和畏聲；③ 每次頭痛發作持續4～72 h（未經治療或治療無效者）；④ 發作至少5次以上；⑤ 無器質性和其他系統代謝性疾病，或偏頭痛初次發作與器質性疾病無關；⑥ 近3個月平均每個月發作至少1次或頭痛時間超過4 d，影響患者工作或生活，患方有預防治療的要求；⑦ 病史≥6個月；⑧ 患者年齡18～55歲；⑨ 頭痛與經期規律相關。
排除標準：① 其他原因所致頭痛；② 患者有嚴重心、肝、腎功能異常或消化系統疾病史；③ 孕婦；④ 過敏體質或藥物過敏史；⑤ 癲癇患者；⑥ 嚴重的精神疾病史。
共納入經期偏頭痛患者190例，年齡18～53歲，平均（32.1±11.1）歲。入組患者按就診順序編號，編號奇數者為試驗組（中藥湯劑組），編號為偶數者為對照組（大劑量維生素B2組），各95例。患者入組前均同意自愿參與本研究并書面簽訂知情同意書。
試驗組患者年齡（30.55±6.08）歲，病程（4.22±2.11）年，對照組患者年齡（29.63±4.43）歲，病程（4.38±2.30）年，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。試驗期間7例受試者退出研究，其中試驗組3例，對照組4例，退出原因均為患者的依從性差，選擇自行退出研究。
1.2 給藥方法
試驗組：中藥復方湯劑：川芎30 g、白芍20 g、當歸15 g、生地黃15 g、白芷10 g、白芥子10 g、柴胡10 g、香附12 g、蔓荊子10 g、沙參30 g、細辛6 g、菊花10 g、甘草6 g，隨著季節、氣候與年齡的不同進行加減；3日服2劑，連續治療30 d。對照組：維生素B2 400 mg/次，1次/d；連續服用30 d。
1.3 研究期間合并用藥
避免使用其他治療經期偏頭痛的藥物，如鈣離子拮抗劑、鎮痛鎮靜藥物以及麥角胺類藥物等。頭痛嚴重時，可酌情加用急性期治療藥物，并且詳細記錄服用藥物的名稱、劑量、服藥時間、療效等。
1.4 療效評價
分別從頭痛發作頻率、程度、持續時間3個方面評價治療效果。
頭痛程度評分標準[4]：1分：不頭痛；2分：頭痛，不影響工作；3分：頭痛影響工作，不需要休息；4 分：頭痛影響工作，需要休息。若患者因不能忍受頭痛，加用急性期治療藥物，則本次發作頭痛程度計4分。
記錄每例患者治療前1個月頭痛發作頻度、持續時間及程度。用藥后患者每周隨診1次，記錄上述各項指標及不良反應。
總的療效判定標準分為：基本控制：治療后頭痛癥狀消失，未再發作頭痛；顯效：治療后頭痛頻率減少70%以上，發作程度減輕，持續時間縮短，間歇期延長；有效：治療后頭痛頻率減少35%～69%，發作程度減輕，持續時間縮短；無效：治療后頭痛頻率減少35%以下或惡化。
研究中依從性差、自行停藥或退出的試驗者，藥物耐受性差、有藥物反應、提前中斷的試驗者，以最后一次觀察的評分作為病例的結局納入最后分析的計數值。將試驗組退出的病例作為“治療無效”處理，將對照組退出的病例作為“基本控制”處理，即采用“最差情況的演示分析”。脫落病例仍完成安全性評價。
1.5 安全性評價
患者在治療前后行血常規、肝腎功能檢測，記錄患者試驗期間出現的各種反應及其發生時間、表現、程度及轉歸。
試驗結束后按與藥物有關、很可能有關、可能有關、可能無關、無關5級評定患者的臨床藥物不良反應與輔助檢查異常，前3種情況計為藥物不良反應，并統計發生率。
1.6 統計學方法
采用SPSS 11.5軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 療效評價
兩組患者治療后頭痛發作頻率、程度、持續時間均較治療前改善（P＜0.05），試驗組頭痛持續時間改善情況優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。兩組總療效比較，差異有統計學意義（Z=-3.089，P=0.002） ，見表 2。
表1
治療前后兩組頭痛發作頻率、持續時間和頭痛程度的比較（n=95）
表2
兩組治療后總療效比較[n=95，例（%）]
2.2 安全性評價
觀察期間，對照組1例患者出現頭昏，1例患者出現睡眠障礙，評定結果為患者反應與藥物治療無關，其余188例患者均未發現明顯的不良反應。治療前后患者的實驗室指標（血常規、肝腎功能）均無明顯變化。
3 討論
預防性治療經期偏頭痛可以降低頭痛的發作頻率、減輕頭痛的嚴重程度、減少功能損害、增加頭痛急性發作期的治療效果，更可降低醫藥資源的消耗[5-10]。
從中醫藥的角度探索經期偏頭痛的藥物治療是一個有前景的方向。中醫治療經期偏頭痛，可以根據患者的癥狀、脈象和舌象（舌質和舌苔等）給予方劑和藥物，即傳統的辨證論治。雖然中醫藥將復方中藥用于經期偏頭痛的防治取得了一定的效果，但仍缺乏科學、系統、可靠性好、論證強度髙的試驗研究進一步證實其療效和安全性，并且缺少與西藥的對照研究[11]。
中醫認為頭痛為頭部經脈為邪所阻和（或）正氣虧虛、失于榮養，清竅不利而致。偏頭痛是頭痛眾多類型中的一種，以病程遷延、反復發作為特點，屬于頭痛病證之“內傷頭痛”[12]。內傷之因，為七情內傷、飲食所傷與勞欲所病等，可產生氣滯、痰阻、血瘀或氣血陰陽不榮之變。縱觀偏頭痛的搏動性疼痛特點，與風動之性與火炎之性有關，而不良情緒可致偏頭痛發作。因此，病機不離肝氣不疏、郁而化火、火熱生風，致肝經風火相煽，清竅不利；另外，婦女以血為用，以肝為先天，經期血恒虧少，“血虛不能榮養筋脈”、“血虛生風”，清竅不利。
綜合以上兩者觀點，婦女經期偏頭痛的中醫病機以“陰血不足，肝陽偏亢，風火上擾，久痛入絡”為主。治療以養血柔肝、理氣和絡為基本原則，我們宗此法則，選加味四物湯合散偏湯加減，以四物湯養血，陰血既足，自無肝旺，肝風自息；合散偏湯更得理氣宣郁，氣機流暢，不得郁而化火，則頭部經脈不受風火之擾，加之菊花、蔓荊子平肝而清利頭目，川芎更為頭痛之要藥，合白芷、細辛更有通絡止痛之用，如此合方，疼痛就可緩解[13-14]。
本研究采用半隨機對照臨床試驗的研究方法，探索了中醫辨證施治，采用復方中藥預防經期偏頭痛的療效和安全性，試驗結果發現，復方中藥能減少偏頭痛發作頻率、偏頭痛持續時間及程度，總體效果優于使用大劑量維生素B2，且不增加不良反應，安全性較好，且患者的依從性好，適合于長期頻繁發作經期偏頭痛患者的預防性治療。但本試驗病例數有限，觀察期短，后期的臨床試驗應擴大樣本含量，適當延長試驗觀察期，進一步評價其療效和安全性作。因此開展大樣本的隨機對照試驗是未來的主要研究方向。
