引用本文： 樓金核, 楊娟, 王健, 張蓓. 平山病一例報道及文獻復習. 華西醫學, 2015, 30(4): 622-625. doi: 10.7507/1002-0179.20150181 復制
平山病（HD）又稱青少年上肢遠端肌萎縮癥，由日本學者平山惠造于1959年首先報道，是一種發生于青少年時期的原因不明的良性自限性運動神經元病。在臨床上與運動神經元病肌萎縮側索硬化及脊髓進行性肌萎縮表現類似，但預后截然不同。國內此病例相對少見，現有文獻報告的病例中以單側上肢受累多見，雙側上肢同時受累的病例較少[1]，我們報道1例雙側受累的HD病例，并復習文獻。
1 病例介紹
患者?男，16歲。因“雙手持物無力3年，加重1年”于2010年11月11日收入重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科。3年前患者無明顯誘因出現雙手握力減退，不影響正常學習生活，無頸部疼痛，未引起重視。入院前近1年，其雙手無力逐漸加重，以左手明顯，寒冷刺激后雙手無力加重，并發現左手小指及右手無名指不能伸直，無肢體感覺異常。自訴無頸部反復異常屈伸及不良姿勢習慣。起病前患者身高為165 cm，患病后發育尚可，目前身高為 174 cm。否認外傷史、毒物接觸史和家族遺傳史。既往無過敏史及自身免疫性疾病史。
體格檢查：發育正常，營養良好。神志清楚，言語清晰，認知功能正常。無短頸，頸部活動自如。心、肺、腹未見明顯異常。顱神經檢查未見異常。雙手握力差，手指肌張力減弱，伸展時可見肌束顫動；雙手骨間肌、大小魚際肌萎縮明顯，雙前臂尺側肌肉輕度萎縮，呈斜坡狀（圖 1）。雙上肢近端及下肢肌力5級，深淺感覺正常。四肢腱反射對稱（++）。錐體束征陰性。脊柱無畸形，無壓痛及叩痛。
圖1
患者雙上肢遠端肌肉萎縮
a.雙手骨間肌萎縮 b.雙手大小魚際肌明顯萎縮，雙前臂尺側肌肉輕度萎縮，呈斜坡狀
實驗室及輔助檢查：肌酶譜正常。甲狀腺功能正常。肌電圖：雙上肢大魚際肌和第一骨間肌神經源性損害，表現為肌顫搐電位，運動單位動作電位時限增寬、波幅增高及多相波百分比增高；肌肉大力收縮時，單純相顯示運動單位數量明顯減少，混合相顯示運動單位數量部分減少。雙上肢尺神經運動傳導速度減慢，雙正中神經運動傳導速度正常；雙上肢正中、尺神經感覺傳導速度正常。F波：左上肢 F波傳導速度減慢，右上肢F波未引出。頭顱頸椎X線平片正常。腦MRI平掃未見異常。頸椎MRI示頸椎曲度變直，略呈反弓狀并輕度彎畸形。頸4～胸1平面脊髓后方硬膜外脂肪間隙內見少許條狀、點狀等T1等T2信號影，增強掃描頸6～胸1平面脊髓后方見條狀、斑片狀強化影。過屈位顯示頸5～頸7平面頸髓變細，椎管變窄，頸4～胸1平面脊髓后方硬模外脂肪間隙增寬，內有索狀、點狀流空信號影，增強可見明顯索樣、斑片狀強化及低信號流空信號影（圖 2）。MRI未見小腦扁桃體下疝表現。該患者診斷為“平山病”，予以B族維生素營養神經，改善脊髓供血，佩戴頸托及康復理療等治療。目前仍在隨訪中。
圖2
患者頸椎自然位和過屈位的MRI像
a.頸椎自然位MRI平掃，顯示頸椎曲度變直，略呈反弓狀并輕度彎畸形。頸5～頸7平面頸髓變細，椎管變窄 b.頸椎自然位MRI增強掃描，顯示頸4～胸1平面脊髓后方硬膜外脂肪間隙增寬，內有索狀、點狀流空信號影 c.頸椎過屈位MRI平掃，顯示脊髓前移位及受壓（白箭） d.頸椎過屈位MRI增強掃描，顯示明顯索樣、斑片狀強化及低信號流空信號影，脊髓受壓明顯（白箭）
2 討論
HD起病隱匿，發病高峰在13～25歲，男性多見，男女之比約為20︰1[2]。該病以亞洲人多見，尤其在日本報道較多，絕大多數為散發病例，有家族史者罕見[3]。HD的主要臨床特點為：① 青春期隱匿起病，男性多見。② 局限于上肢遠端，表現為手指及腕無力，伴有手及前臂遠端肌群萎縮，呈“斜坡樣”改變。③ 寒冷刺激時無力癥狀可加重；或手指伸展時肌束顫動明顯。④ 癥狀為單側或以一側明顯。⑤ 無感覺異常、腦神經損害、錐體束征及下肢、括約肌、腦干損害。⑥ 癥狀通常在發病后5年內停止進展。⑦ 肌電圖檢查示萎縮肌肉呈神經源性損害，對側無萎縮的同名肌肉也可見神經源性損害，周圍神經傳導速度通常正常。⑧ 影像學檢查：頸椎X線平片正常。自然狀態下MRI檢查可見下段頸髓呈輕至中度萎縮。屈頸狀態下MRI檢查可見頸髓硬脊膜后壁向前推移使下部頸髓受壓，脊膜后有月牙形異常信號影[4-6]。
目前對于HD的發病機制尚不清楚，可能呈異質性。目前主要有以下推測：① 生長發育因素：Toma等[7]考慮該病是由于脊髓與硬脊膜之間的生長發育不平衡所致。其依據為：HD多發生于處于手臂或身高快速增長的男性青少年，因此，該病的發病年齡與患者身高的快速增長期密切相關；肌肉無力和萎縮多在發病2～4年出現，但一般在快速增長期結束后停止進展，提示快速增長期的結束與疾病趨于穩定期之間緊密關聯；頸髓前根相對性縮短決定了該病病程具有自限性。② 動力學因素：Hirayama等[8]認為反復的屈頸運動或長期維持屈頸的姿勢可使硬膜囊后壁被拉緊、移位前置，從后方推壓頸部頸髓，導致血液循環障礙，最終導致對缺血缺氧最為敏感的脊髓前角細胞發生變性，以下頸髓為主。硬脊膜外間歇新月形異常信號影形成，則認為是擴張的硬膜外靜脈血管叢因反復的硬膜囊后壁前移引起的硬膜囊腔內負壓增高所致。③ 硬脊膜壓迫：Konno等[9]認為無彈性的硬脊膜在直立位時，即對脊髓造成壓迫，而屈頸時，這種限制性壓迫作用進一步加強，導致脊髓損傷[10]。頸脊膜的松解成形手術后的近期和遠期效果亦證實了這一觀點。④ 種族遺傳機制學說：該病在日本和印度的發生率相對較高，不排除人種因素的影響。該病主要為散發病例報道，但亦有少數家族遺傳性病例報道[11-13]。Nalini等[14]報道一組包括190例HD的患者中，僅有1例21歲的男性患者和其母親被同時診斷為HD。Yagihashi等[15]最近報道1例30歲的日本男性患者，診斷為CHD7突變的CHARGE綜合征，其表現為典型的HD癥狀（一側上肢肌肉萎縮）及其臨床過程，提示HD有可能作為青少年CHARGE綜合征的一種并發癥存在，但HD與CHARGE綜合征之間的關系尚不確定。⑤ 免疫機制：有報道認為部分患者存在免疫功能異常，導致血清特異性IgE水平，輔助T細胞及相關細胞因子水平升高，但有待證實[16]。⑥ 其他：有學者認為HD為運動神經元病，是介于肌萎縮側索硬化癥和脊肌萎縮癥中的一種特殊類型的脊髓病變，但未獲得認同。
目前該病診斷主要依據其臨床特征，病程自限性尤為重要；肌電圖檢查及MRI發現椎管后壁前移壓迫脊髓對其診斷有重要意義。有研究認為 35°可能為診斷平山病的最佳頸椎屈曲角度[17]。但Lai等[18]對3例HD患者和50例對照組進行頸椎過屈位MRI檢查后比較，認為硬脊膜后壁向前推移不能作為HD的可靠依據。
主要需鑒別的疾病有：① 進行性脊肌萎縮癥：首發癥狀為一側或雙側手指逐漸無力，伴肌肉萎縮逐漸累及到前臂和上臂，遠端肌肉萎縮明顯，常伴肌束顫動，與HD臨床類似。但該病發病年齡常在30歲后，病程呈進展性發展，無自限性。可有脊髓前角細胞廣泛性損害，癥狀波及胸鎖乳突肌、脊旁肌、下肢及延髓。頸段MRI正常。動態MRI可能有助于鑒別HD及運動神經元病。最近，Gotkine等[19]在一項為期4年的多中心觀察性隊列研究中，收集到與HD表現一致的患者共22例。有8例患者癥狀呈進展性，而其中7例頸椎屈曲MRI檢查清晰顯示頸髓受壓，未顯示典型HD的MRI表現者則發展為運動神經元病，結果提示動態MRI對于進展性上肢遠端無力及萎縮患者具有診斷價值。② 多灶性運動神經病：病程及臨床特點類似于HD，但其發病年齡多在40歲以上，病程呈緩慢進行性肌電圖可見運動神經出現多灶性傳導阻滯，血清和腦脊液神經節苷脂抗-1陽性，而頸段MRI正常。③ 頸髓壓迫癥：多伴有錐體束征及感覺異常，頸椎MRI可見頸髓受壓。④ 其他：如慢性運動軸索性神經病、脊髓灰質炎脊髓型、脊髓空洞、脊髓萎縮癥等[20]。
HD一般在發病后5年內停止進展，預后良好。多數學者認為HD無需藥物治療。目前主要治療方法包括非手術治療及手術治療。非手術治療主要為佩戴頸托，限制頸椎過度前屈，對病情可有不同程度的緩解，尤其是對病程短及輕型脊髓萎縮的患者，建議盡可能長時間佩戴頸托。Tokumaru等[21]采用頸托治療與對照組研究治療比較，結果發現，佩戴頸托治療后病程縮短，癥狀改善。因此，早期診斷，及時佩戴頸托可阻止疾病的發展，但治療時間相對較長。此外，肢體保暖并接受正確的康復訓練亦有助于改善預后。而于病情重及保守治療效果不佳的患者，可考慮手術治療，手術方法一般為硬脊膜成形術加脊髓松懈術。Konno等[9]最早嘗試用硬脊膜成形術+脊髓松解術來治療此病，術中發現橫向切開硬脊膜時，硬脊膜自發形成一個間隙，且當硬脊膜被切開時誘發電位波幅迅速增高至正常的127%，術后頸部位于直立位時脊髓壓迫現象消失。長期隨訪結果提示接受該手術可明顯緩解臨床癥狀，改善患者近期及遠期神經功能。Watanabe 等[22]報道了12 例HD患者接受頸前路椎體切除減壓植骨融合內固定，結果發現，術后神經功能獲得不同程度的改善。這種術式適合屈頸位時腹側硬膜囊受到前方椎體或椎間盤組織壓迫，或合并頸椎局部后凸畸形、頸椎活動度過大的患者。國內相關手術報道極少[23]。目前認為，該病具有自限性，且手術遠期效果有待證實，故選擇手術治療需謹慎，除非患者病情進展較快，或合并其他畸形。
本例患者起病方式、病程進展、寒冷麻痹、震顫等臨床表現以及肌電圖、頸椎過屈位MRI檢查結果均較典型，因此診斷明確。本例患者在給予B族維生素、單唾液酸神經節苷酯及改善脊髓供血的同時，接受頸托及康復訓練2周后，左手握力有所恢復。目前該患者仍在隨訪中。HD報道較少，臨床容易誤診。對于年輕人的單純上肢肌萎縮或雙側萎縮以一側明顯需考慮本病可能。結合神經電生理特點及頸段過屈位MRI檢查的異常發現有助于診斷。早期診斷、及時處理，能幫助改善預后。
平山病（HD）又稱青少年上肢遠端肌萎縮癥，由日本學者平山惠造于1959年首先報道，是一種發生于青少年時期的原因不明的良性自限性運動神經元病。在臨床上與運動神經元病肌萎縮側索硬化及脊髓進行性肌萎縮表現類似，但預后截然不同。國內此病例相對少見，現有文獻報告的病例中以單側上肢受累多見，雙側上肢同時受累的病例較少[1]，我們報道1例雙側受累的HD病例，并復習文獻。
1 病例介紹
患者?男，16歲。因“雙手持物無力3年，加重1年”于2010年11月11日收入重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科。3年前患者無明顯誘因出現雙手握力減退，不影響正常學習生活，無頸部疼痛，未引起重視。入院前近1年，其雙手無力逐漸加重，以左手明顯，寒冷刺激后雙手無力加重，并發現左手小指及右手無名指不能伸直，無肢體感覺異常。自訴無頸部反復異常屈伸及不良姿勢習慣。起病前患者身高為165 cm，患病后發育尚可，目前身高為 174 cm。否認外傷史、毒物接觸史和家族遺傳史。既往無過敏史及自身免疫性疾病史。
體格檢查：發育正常，營養良好。神志清楚，言語清晰，認知功能正常。無短頸，頸部活動自如。心、肺、腹未見明顯異常。顱神經檢查未見異常。雙手握力差，手指肌張力減弱，伸展時可見肌束顫動；雙手骨間肌、大小魚際肌萎縮明顯，雙前臂尺側肌肉輕度萎縮，呈斜坡狀（圖 1）。雙上肢近端及下肢肌力5級，深淺感覺正常。四肢腱反射對稱（++）。錐體束征陰性。脊柱無畸形，無壓痛及叩痛。
圖1
患者雙上肢遠端肌肉萎縮
a.雙手骨間肌萎縮 b.雙手大小魚際肌明顯萎縮，雙前臂尺側肌肉輕度萎縮，呈斜坡狀
實驗室及輔助檢查：肌酶譜正常。甲狀腺功能正常。肌電圖：雙上肢大魚際肌和第一骨間肌神經源性損害，表現為肌顫搐電位，運動單位動作電位時限增寬、波幅增高及多相波百分比增高；肌肉大力收縮時，單純相顯示運動單位數量明顯減少，混合相顯示運動單位數量部分減少。雙上肢尺神經運動傳導速度減慢，雙正中神經運動傳導速度正常；雙上肢正中、尺神經感覺傳導速度正常。F波：左上肢 F波傳導速度減慢，右上肢F波未引出。頭顱頸椎X線平片正常。腦MRI平掃未見異常。頸椎MRI示頸椎曲度變直，略呈反弓狀并輕度彎畸形。頸4～胸1平面脊髓后方硬膜外脂肪間隙內見少許條狀、點狀等T1等T2信號影，增強掃描頸6～胸1平面脊髓后方見條狀、斑片狀強化影。過屈位顯示頸5～頸7平面頸髓變細，椎管變窄，頸4～胸1平面脊髓后方硬模外脂肪間隙增寬，內有索狀、點狀流空信號影，增強可見明顯索樣、斑片狀強化及低信號流空信號影（圖 2）。MRI未見小腦扁桃體下疝表現。該患者診斷為“平山病”，予以B族維生素營養神經，改善脊髓供血，佩戴頸托及康復理療等治療。目前仍在隨訪中。
圖2
患者頸椎自然位和過屈位的MRI像
a.頸椎自然位MRI平掃，顯示頸椎曲度變直，略呈反弓狀并輕度彎畸形。頸5～頸7平面頸髓變細，椎管變窄 b.頸椎自然位MRI增強掃描，顯示頸4～胸1平面脊髓后方硬膜外脂肪間隙增寬，內有索狀、點狀流空信號影 c.頸椎過屈位MRI平掃，顯示脊髓前移位及受壓（白箭） d.頸椎過屈位MRI增強掃描，顯示明顯索樣、斑片狀強化及低信號流空信號影，脊髓受壓明顯（白箭）
2 討論
HD起病隱匿，發病高峰在13～25歲，男性多見，男女之比約為20︰1[2]。該病以亞洲人多見，尤其在日本報道較多，絕大多數為散發病例，有家族史者罕見[3]。HD的主要臨床特點為：① 青春期隱匿起病，男性多見。② 局限于上肢遠端，表現為手指及腕無力，伴有手及前臂遠端肌群萎縮，呈“斜坡樣”改變。③ 寒冷刺激時無力癥狀可加重；或手指伸展時肌束顫動明顯。④ 癥狀為單側或以一側明顯。⑤ 無感覺異常、腦神經損害、錐體束征及下肢、括約肌、腦干損害。⑥ 癥狀通常在發病后5年內停止進展。⑦ 肌電圖檢查示萎縮肌肉呈神經源性損害，對側無萎縮的同名肌肉也可見神經源性損害，周圍神經傳導速度通常正常。⑧ 影像學檢查：頸椎X線平片正常。自然狀態下MRI檢查可見下段頸髓呈輕至中度萎縮。屈頸狀態下MRI檢查可見頸髓硬脊膜后壁向前推移使下部頸髓受壓，脊膜后有月牙形異常信號影[4-6]。
目前對于HD的發病機制尚不清楚，可能呈異質性。目前主要有以下推測：① 生長發育因素：Toma等[7]考慮該病是由于脊髓與硬脊膜之間的生長發育不平衡所致。其依據為：HD多發生于處于手臂或身高快速增長的男性青少年，因此，該病的發病年齡與患者身高的快速增長期密切相關；肌肉無力和萎縮多在發病2～4年出現，但一般在快速增長期結束后停止進展，提示快速增長期的結束與疾病趨于穩定期之間緊密關聯；頸髓前根相對性縮短決定了該病病程具有自限性。② 動力學因素：Hirayama等[8]認為反復的屈頸運動或長期維持屈頸的姿勢可使硬膜囊后壁被拉緊、移位前置，從后方推壓頸部頸髓，導致血液循環障礙，最終導致對缺血缺氧最為敏感的脊髓前角細胞發生變性，以下頸髓為主。硬脊膜外間歇新月形異常信號影形成，則認為是擴張的硬膜外靜脈血管叢因反復的硬膜囊后壁前移引起的硬膜囊腔內負壓增高所致。③ 硬脊膜壓迫：Konno等[9]認為無彈性的硬脊膜在直立位時，即對脊髓造成壓迫，而屈頸時，這種限制性壓迫作用進一步加強，導致脊髓損傷[10]。頸脊膜的松解成形手術后的近期和遠期效果亦證實了這一觀點。④ 種族遺傳機制學說：該病在日本和印度的發生率相對較高，不排除人種因素的影響。該病主要為散發病例報道，但亦有少數家族遺傳性病例報道[11-13]。Nalini等[14]報道一組包括190例HD的患者中，僅有1例21歲的男性患者和其母親被同時診斷為HD。Yagihashi等[15]最近報道1例30歲的日本男性患者，診斷為CHD7突變的CHARGE綜合征，其表現為典型的HD癥狀（一側上肢肌肉萎縮）及其臨床過程，提示HD有可能作為青少年CHARGE綜合征的一種并發癥存在，但HD與CHARGE綜合征之間的關系尚不確定。⑤ 免疫機制：有報道認為部分患者存在免疫功能異常，導致血清特異性IgE水平，輔助T細胞及相關細胞因子水平升高，但有待證實[16]。⑥ 其他：有學者認為HD為運動神經元病，是介于肌萎縮側索硬化癥和脊肌萎縮癥中的一種特殊類型的脊髓病變，但未獲得認同。
目前該病診斷主要依據其臨床特征，病程自限性尤為重要；肌電圖檢查及MRI發現椎管后壁前移壓迫脊髓對其診斷有重要意義。有研究認為 35°可能為診斷平山病的最佳頸椎屈曲角度[17]。但Lai等[18]對3例HD患者和50例對照組進行頸椎過屈位MRI檢查后比較，認為硬脊膜后壁向前推移不能作為HD的可靠依據。
主要需鑒別的疾病有：① 進行性脊肌萎縮癥：首發癥狀為一側或雙側手指逐漸無力，伴肌肉萎縮逐漸累及到前臂和上臂，遠端肌肉萎縮明顯，常伴肌束顫動，與HD臨床類似。但該病發病年齡常在30歲后，病程呈進展性發展，無自限性。可有脊髓前角細胞廣泛性損害，癥狀波及胸鎖乳突肌、脊旁肌、下肢及延髓。頸段MRI正常。動態MRI可能有助于鑒別HD及運動神經元病。最近，Gotkine等[19]在一項為期4年的多中心觀察性隊列研究中，收集到與HD表現一致的患者共22例。有8例患者癥狀呈進展性，而其中7例頸椎屈曲MRI檢查清晰顯示頸髓受壓，未顯示典型HD的MRI表現者則發展為運動神經元病，結果提示動態MRI對于進展性上肢遠端無力及萎縮患者具有診斷價值。② 多灶性運動神經病：病程及臨床特點類似于HD，但其發病年齡多在40歲以上，病程呈緩慢進行性肌電圖可見運動神經出現多灶性傳導阻滯，血清和腦脊液神經節苷脂抗-1陽性，而頸段MRI正常。③ 頸髓壓迫癥：多伴有錐體束征及感覺異常，頸椎MRI可見頸髓受壓。④ 其他：如慢性運動軸索性神經病、脊髓灰質炎脊髓型、脊髓空洞、脊髓萎縮癥等[20]。
HD一般在發病后5年內停止進展，預后良好。多數學者認為HD無需藥物治療。目前主要治療方法包括非手術治療及手術治療。非手術治療主要為佩戴頸托，限制頸椎過度前屈，對病情可有不同程度的緩解，尤其是對病程短及輕型脊髓萎縮的患者，建議盡可能長時間佩戴頸托。Tokumaru等[21]采用頸托治療與對照組研究治療比較，結果發現，佩戴頸托治療后病程縮短，癥狀改善。因此，早期診斷，及時佩戴頸托可阻止疾病的發展，但治療時間相對較長。此外，肢體保暖并接受正確的康復訓練亦有助于改善預后。而于病情重及保守治療效果不佳的患者，可考慮手術治療，手術方法一般為硬脊膜成形術加脊髓松懈術。Konno等[9]最早嘗試用硬脊膜成形術+脊髓松解術來治療此病，術中發現橫向切開硬脊膜時，硬脊膜自發形成一個間隙，且當硬脊膜被切開時誘發電位波幅迅速增高至正常的127%，術后頸部位于直立位時脊髓壓迫現象消失。長期隨訪結果提示接受該手術可明顯緩解臨床癥狀，改善患者近期及遠期神經功能。Watanabe 等[22]報道了12 例HD患者接受頸前路椎體切除減壓植骨融合內固定，結果發現，術后神經功能獲得不同程度的改善。這種術式適合屈頸位時腹側硬膜囊受到前方椎體或椎間盤組織壓迫，或合并頸椎局部后凸畸形、頸椎活動度過大的患者。國內相關手術報道極少[23]。目前認為，該病具有自限性，且手術遠期效果有待證實，故選擇手術治療需謹慎，除非患者病情進展較快，或合并其他畸形。
本例患者起病方式、病程進展、寒冷麻痹、震顫等臨床表現以及肌電圖、頸椎過屈位MRI檢查結果均較典型，因此診斷明確。本例患者在給予B族維生素、單唾液酸神經節苷酯及改善脊髓供血的同時，接受頸托及康復訓練2周后，左手握力有所恢復。目前該患者仍在隨訪中。HD報道較少，臨床容易誤診。對于年輕人的單純上肢肌萎縮或雙側萎縮以一側明顯需考慮本病可能。結合神經電生理特點及頸段過屈位MRI檢查的異常發現有助于診斷。早期診斷、及時處理，能幫助改善預后。
