引用本文： 陳崇誠, 溫月, 劉霞, 刁永書. 內瘺切口脂肪液化致內瘺破裂出血、瘺閉一例. 華西醫學, 2015, 30(3): 597-598. doi: 10.7507/1002-0179.20150173 復制
1 病例介紹
患者?男，56歲。因“眼瞼、顏面部、雙下肢水腫1+年，肌酐進行性增高1+年”于2013年3月6日入住我院。自訴平時血壓波動在140～160/80～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），長期服用降壓藥物。入院后查血紅蛋白88 g/L，血小板、白細胞計數正常；尿蛋白+++，隱血++；肌酐905 μmol/L；凝血時間正常；自身免疫性抗體（-）。腹部彩色多普勒超聲提示雙腎實質回聲稍強聲像圖，考慮腎實質損害。確診為：慢性腎功能不全，尿毒癥期，慢性腎臟病5期，高血壓；擬行中心靜脈置管建立臨時透析通路，擇期手術建立長期血液透析通路，首選自體動靜脈內瘺手術。入院后經右側頸內靜脈置管血液透析并完善相關術前準備，患者在局部浸潤麻醉下行左前臂動靜脈內瘺術為血液透析建立永久性血管通路。手術順利，術后密切觀察患者生命體征，局部滲液、岀血，瘺口局部震顫及雜音變化等情況，護士并就術后如何促進內瘺成熟的功能強化訓練等注意事項予以健康宣教。術后前臂腫脹，切口周圍皮膚紅腫、壓痛，少量液性分泌物，考慮系脂肪液化，予每日換藥后逐漸好轉但未完全愈合，于2013年3月21日出院，醫生交代出院后仍需于正規醫院處理傷口以促進愈合。
出院后患者未到門診隨訪，自行在家予聚維酮碘溶液（商品名：艾利克）消毒、換藥處理，由于傷口長時間未愈合自行用聚維酮碘溶液直接在吻合口處消毒造成黏膜變薄。術后1+個月（2013年4月3日），手術傷口有少量滲血，未入院就診。3 d后，患者透析后左上肢內瘺處傷口敷料滲血較多，未就診，家屬自行揭開傷口敷料時突然出現內瘺切口處噴射狀出血，出血量600～1 000 mL，家屬立即予按壓，毛巾緊壓包扎止血，患者出現頭昏、乏力、心悸不適等癥狀，于2013年4月6日急診入院。體格檢查：脈搏127次/min，血壓90/60 mm Hg；實驗室檢查：凝血酶原時間19.0 s，活化部分凝血活酶時間140.8 s，血紅蛋白43 g/L，肌酐537 μmol/L；觸診：動靜脈內瘺傷口局部皮溫較高，左上肢腫脹明顯，內瘺處未聞及血流雜音，未捫及血管震顫。內瘺吻合處可見一大小約1.0 cm×1.5 cm皮膚破損，周圍皮膚發黑。診斷為：內瘺吻合口處皮膚壞死，內瘺吻合口破裂出血，內瘺閉塞。急診科予壓迫止血、擴張血容量、輸血等治療后出血好轉轉入腎內科。入院后患者連續3 d出現發熱，體溫波動在38.4～39.0℃，左前臂瘺口處約2.5 cm×3.0 cm皮膚發黑，皮下有波動感，周圍皮膚紅腫，皮膚溫度較高，壓痛明顯。診斷為：內瘺吻合口處皮膚壞死、皮下感染伴膿腫形成。局部傷口處理及全身處理予排除大量膿性分泌物，行細菌培養提示為金黃色葡萄球菌感染。予無菌敷料包扎并定時換藥。患者體溫逐漸恢復正常，左上肢皮膚溫度逐漸下降，腫脹消退，患者左上肢動靜脈內瘺震顫及雜音消失。患者于2014年5月23日出院，出院后隨訪恢復情況良好，體溫正常，內瘺吻合口處皮膚分泌物已明顯減少，潰瘍逐漸愈合。
2 討論
本例患者內瘺吻合處破裂出血與內瘺切口處脂肪液化，傷口長時間愈合不佳有關。手術切口脂肪液化主要與患者皮下脂肪較厚及手術操作損傷過多皮下組織有關。所繼發的切口感染原因考慮與患者內瘺破裂出血后傷口污染及尿毒癥導致患者抵抗力較低有關。
手術傷口脂肪液化在手術切口中并不少見，對傷口的愈合有一定影響，但多數經正規傷口處理后能痊愈。因傷口脂肪液化進而導致內瘺血管破裂出血尚未見報道。本例患者在內瘺切口脂肪液化的基礎上，因依從性不夠，出院后未能按時就醫換藥，自行在家換藥，無菌觀念不夠強，操作不規范，加之本身血壓控制不理想，透析后凝血時間延長等因素，導致內瘺破裂，出血不止。而醫生及護士對術后健康宣教的重視不夠在一定程度上影響了患者依從性。由此可見，醫護人員對腎功能衰竭的患者內瘺術后行健康宣教的重要性。健康宣教中應注意強調動靜脈內瘺術后患者加強功能鍛煉、門診復查及動靜脈內瘺保護的重要性，以增強患者的遵醫行為，使其按時復診，定期到醫院規范化換藥。
內瘺破裂大出血，如不能及時有效處理，會導致患者發生失血性休克甚至死亡。當患者發生失血性休克時，應迅速建立靜脈通道補液、輸血，進行抗休克治療并盡快通過局部壓迫或血壓計充氣等方法止血，同時仔細觀察傷口滲血、患肢血循環和腫脹及內瘺通暢等情況[1]。切口感染發生后，要積極抗感染，通暢引流，以控制感染的擴散[2]。動靜脈內瘺發生堵塞的原因較多，主要包括以下幾方面：血液高凝狀態、血流不暢、血流減慢、血栓形成等[3]。包扎過緊，傷口感染及血腫壓迫是本例患者內瘺閉鎖的重要原因。總結本例患者診治經驗，如遇類似情況，一定要特別注意包扎壓迫的力度、時間和位置。加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜[4]，同時針對感染予以積極處理、引流。要在患者使用內瘺前做好宣教工作，向患者講明內瘺的重要性，告訴患者如何保護，遇到異常情況如何處理[5]。
綜上所述，對動靜脈內瘺患者做好健康知識宣教，加強其自我保護意識，增強依從性，極為重要。換藥時應嚴格無菌操作，防止感染發生，如有不適及時就診，不能拖延，教會患者緊急情況下的自我處理方法。控制好血壓，堅持服用降壓藥物。指導患者加強營養，同時盡量避免術區受外力碰撞，如發生內瘺破裂大出血，應及時入院，并行抗休克、止血處理，處理后嚴密觀察瘺口局部情況。
1 病例介紹
患者?男，56歲。因“眼瞼、顏面部、雙下肢水腫1+年，肌酐進行性增高1+年”于2013年3月6日入住我院。自訴平時血壓波動在140～160/80～100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），長期服用降壓藥物。入院后查血紅蛋白88 g/L，血小板、白細胞計數正常；尿蛋白+++，隱血++；肌酐905 μmol/L；凝血時間正常；自身免疫性抗體（-）。腹部彩色多普勒超聲提示雙腎實質回聲稍強聲像圖，考慮腎實質損害。確診為：慢性腎功能不全，尿毒癥期，慢性腎臟病5期，高血壓；擬行中心靜脈置管建立臨時透析通路，擇期手術建立長期血液透析通路，首選自體動靜脈內瘺手術。入院后經右側頸內靜脈置管血液透析并完善相關術前準備，患者在局部浸潤麻醉下行左前臂動靜脈內瘺術為血液透析建立永久性血管通路。手術順利，術后密切觀察患者生命體征，局部滲液、岀血，瘺口局部震顫及雜音變化等情況，護士并就術后如何促進內瘺成熟的功能強化訓練等注意事項予以健康宣教。術后前臂腫脹，切口周圍皮膚紅腫、壓痛，少量液性分泌物，考慮系脂肪液化，予每日換藥后逐漸好轉但未完全愈合，于2013年3月21日出院，醫生交代出院后仍需于正規醫院處理傷口以促進愈合。
出院后患者未到門診隨訪，自行在家予聚維酮碘溶液（商品名：艾利克）消毒、換藥處理，由于傷口長時間未愈合自行用聚維酮碘溶液直接在吻合口處消毒造成黏膜變薄。術后1+個月（2013年4月3日），手術傷口有少量滲血，未入院就診。3 d后，患者透析后左上肢內瘺處傷口敷料滲血較多，未就診，家屬自行揭開傷口敷料時突然出現內瘺切口處噴射狀出血，出血量600～1 000 mL，家屬立即予按壓，毛巾緊壓包扎止血，患者出現頭昏、乏力、心悸不適等癥狀，于2013年4月6日急診入院。體格檢查：脈搏127次/min，血壓90/60 mm Hg；實驗室檢查：凝血酶原時間19.0 s，活化部分凝血活酶時間140.8 s，血紅蛋白43 g/L，肌酐537 μmol/L；觸診：動靜脈內瘺傷口局部皮溫較高，左上肢腫脹明顯，內瘺處未聞及血流雜音，未捫及血管震顫。內瘺吻合處可見一大小約1.0 cm×1.5 cm皮膚破損，周圍皮膚發黑。診斷為：內瘺吻合口處皮膚壞死，內瘺吻合口破裂出血，內瘺閉塞。急診科予壓迫止血、擴張血容量、輸血等治療后出血好轉轉入腎內科。入院后患者連續3 d出現發熱，體溫波動在38.4～39.0℃，左前臂瘺口處約2.5 cm×3.0 cm皮膚發黑，皮下有波動感，周圍皮膚紅腫，皮膚溫度較高，壓痛明顯。診斷為：內瘺吻合口處皮膚壞死、皮下感染伴膿腫形成。局部傷口處理及全身處理予排除大量膿性分泌物，行細菌培養提示為金黃色葡萄球菌感染。予無菌敷料包扎并定時換藥。患者體溫逐漸恢復正常，左上肢皮膚溫度逐漸下降，腫脹消退，患者左上肢動靜脈內瘺震顫及雜音消失。患者于2014年5月23日出院，出院后隨訪恢復情況良好，體溫正常，內瘺吻合口處皮膚分泌物已明顯減少，潰瘍逐漸愈合。
2 討論
本例患者內瘺吻合處破裂出血與內瘺切口處脂肪液化，傷口長時間愈合不佳有關。手術切口脂肪液化主要與患者皮下脂肪較厚及手術操作損傷過多皮下組織有關。所繼發的切口感染原因考慮與患者內瘺破裂出血后傷口污染及尿毒癥導致患者抵抗力較低有關。
手術傷口脂肪液化在手術切口中并不少見，對傷口的愈合有一定影響，但多數經正規傷口處理后能痊愈。因傷口脂肪液化進而導致內瘺血管破裂出血尚未見報道。本例患者在內瘺切口脂肪液化的基礎上，因依從性不夠，出院后未能按時就醫換藥，自行在家換藥，無菌觀念不夠強，操作不規范，加之本身血壓控制不理想，透析后凝血時間延長等因素，導致內瘺破裂，出血不止。而醫生及護士對術后健康宣教的重視不夠在一定程度上影響了患者依從性。由此可見，醫護人員對腎功能衰竭的患者內瘺術后行健康宣教的重要性。健康宣教中應注意強調動靜脈內瘺術后患者加強功能鍛煉、門診復查及動靜脈內瘺保護的重要性，以增強患者的遵醫行為，使其按時復診，定期到醫院規范化換藥。
內瘺破裂大出血，如不能及時有效處理，會導致患者發生失血性休克甚至死亡。當患者發生失血性休克時，應迅速建立靜脈通道補液、輸血，進行抗休克治療并盡快通過局部壓迫或血壓計充氣等方法止血，同時仔細觀察傷口滲血、患肢血循環和腫脹及內瘺通暢等情況[1]。切口感染發生后，要積極抗感染，通暢引流，以控制感染的擴散[2]。動靜脈內瘺發生堵塞的原因較多，主要包括以下幾方面：血液高凝狀態、血流不暢、血流減慢、血栓形成等[3]。包扎過緊，傷口感染及血腫壓迫是本例患者內瘺閉鎖的重要原因。總結本例患者診治經驗，如遇類似情況，一定要特別注意包扎壓迫的力度、時間和位置。加壓力度以不滲血及能捫及震顫和聽到血管雜音為宜[4]，同時針對感染予以積極處理、引流。要在患者使用內瘺前做好宣教工作，向患者講明內瘺的重要性，告訴患者如何保護，遇到異常情況如何處理[5]。
綜上所述，對動靜脈內瘺患者做好健康知識宣教，加強其自我保護意識，增強依從性，極為重要。換藥時應嚴格無菌操作，防止感染發生，如有不適及時就診，不能拖延，教會患者緊急情況下的自我處理方法。控制好血壓，堅持服用降壓藥物。指導患者加強營養，同時盡量避免術區受外力碰撞，如發生內瘺破裂大出血，應及時入院，并行抗休克、止血處理，處理后嚴密觀察瘺口局部情況。