引用本文： 汪建, 朱姝姮, 曹鈺, 卿平, 唐時元. 急診醫師溝通能力現狀調查及培訓效果評價. 華西醫學, 2015, 30(3): 551-554. doi: 10.7507/1002-0179.20150159 復制
在當今社會中，醫患關系已成為各種社會關系的重要組成部分，因不重視醫患關系的處理而導致的各種醫療糾紛報道常見于諸報端，給醫療單位帶來一定的社會輿論壓力和經濟負擔，甚至因矛盾激化引起傷醫事件[1-2]。當下現代醫學正處于傳統醫學模式向醫學-心理-社會醫學模式轉變，國外較早就開展了對醫學生在醫患溝通方面的培訓[3]，國際醫學教育組織也將醫學溝通能力定義為“全球醫學教育最基本要求之一[4]，同時也把醫患關系的處理能力作為醫生臨床工作能力的考核指標之一，而目前我國對醫學本科生的醫患溝通教育相對欠缺[5]。急診科是醫院急危重癥患者救治的地方，也是最需要進行醫患溝通的場所[6]。因此急診醫師在醫患溝通方面的繼續教育顯得更為重要。目前，在政府主管部門支持下開展的“醫患溝通能力培訓與研討班”繼續教育項目，旨在培養廣大基層臨床醫師對溝通技能的認識并提升溝通技巧。為了更好地進行培訓工作，了解一線臨床醫師對溝通能力的基本認識、需求以及學習效果，我們對2010年－2013年參加急診醫師醫患溝通能力培訓班的學員進行了現狀調查，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年－2013年先后參加“急診溝通能力培訓”3期共66名學員為對象，其中男42名，女24名；年齡 23～42歲，平均（30.3±4.3）歲；工作年限：≤5年34名，6～9年23名，≥10年9名；文化程度：博士2名，碩士11名，本科53名；技術職稱：副主任醫師11名，主治醫師21名，住院醫師34名。
1.2 方法
1.2.1 研究方法
① 問卷調查：采用自制的匿名調查表，分別對學員的急診溝通能力培訓了解程度、工作中對溝通技能培訓的重視程度以及運用能力等進行調查，見表 1。共發放調查表66份，回收66份，回收率100%。
表1
學員培訓前調查表
② 溝通能力評價：所有參加培訓的學員在培訓前進行情景模擬角色扮演，由3名專家分別依據溝通能力檢查表針對不同項目（準備工作、非語言性交流、傾聽、語言交流、明確障礙、核對）對學員的溝通能力進行評分并計算平均值[7]；培訓結束再次進行情景模擬角色扮演，由相同的專家對學員的溝通能力再次進行評分并計算平均值。
1.2.2 培訓方式
培訓師資均為中國醫師協會醫患溝通培訓講師，培訓內容：① 如何建立良好的醫患關系。教學要點包括醫患關系建立的準備及必要性，有效的非言語性交流（友好的聲調、目光接觸、身體姿勢等）方式，如何探究、證實、肯定對方的感受（移情）。② 人性化的病史采集。教學要點包括言語性與非言語性問候、確定就診原因、問明患者的需求，詢問病史的方法、澄清患者的主訴及核對陳述（確認自己理解的與患者所說的一致性）。③ 病情告知技巧及規范。教學要點包括氛圍營造（相對安靜、有隱私）、前兆鋪墊（讓對方有心理準備），告知病情（盡量使用通俗的言語解釋專業術語）、獲取親屬支持體系，并在真實告知的基礎上給予希望、決策及后期的隨訪。④ 團隊建設。醫生與醫生、醫生與護士橫向溝通，其教學要點包括了從早期到后期的溝通程序，了解對方需求，告知己方的需求，達成共同協議等。⑤ 醫患糾紛的解決技巧。教學要點包括早期評價患者的出發點及解釋模型（對某一事件對方的認識），將整體事件分解為小組塊進行解釋、避免使用醫學術語、提供疾病相關的信息、使用標志性言語、回應患者的非言語暗示、總結、給患者提問的機會、就糾紛的不同理解進行商談、核實對方的態度等。每一版塊均先進行專題講座，然后進行情景模擬、角色扮演，讓學員分別扮演“患者”或“醫生”進行溝通，現場DV錄像及回放對照，使學員有機會觀察他人和自己的行為，并加以教師點評內容[8-9]。2010年－2013年共培訓3期，每期學員培訓總計30學時。
1.3 溝通能力評價標準
溝通能力的專家評價標準采用專用的溝通能力檢查表，本表是根據每一版塊不同的培訓要點來進行記分，總分為10分制，在情景模擬中根據其中要點的完成情況進行客觀評分。
1.4 統計學方法
收集的調查表由專人負責錄入Excel表格，采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，計數資料以百分比表示。培訓前后學員溝通能力的比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 學員對溝通培訓的認識
調查結果顯示，78.8%的學員在本次培訓之前未參加過醫患溝通能力培訓，68.2%的學員在參加本次培訓之前不曾了解過本類培訓；而51.5%的學員認為溝通能力的提高需要通過長期臨床經驗的積累。
2.2 學員溝通技巧的自我評價
調查學員溝通技巧的自我評價，其結果顯示，認為自己在臨床工作中溝通技巧很好和較好的學員分別為4人（6.1%）、12人（18.2%）；認為自己的溝通技巧較差和很差的分別為14人（21.2%）、8人（12.1%），而28人（42.4%）對自己溝通能力的評價為一般。
調查學員在過去的1年內臨床工作中出現醫患溝通障礙（在調查表中將其定義為出現醫患矛盾需要同事或上級協調處理）情況的次數，其結果顯示自我評價每年發生醫患溝通障礙≤1次的學員僅5人（7.6%）；每年發生醫患溝通障礙次數為2、3、4次的學員分別為7人（10.6%）、15人（22.7%）、16人（24.2%）；每年發生醫患溝通障礙次數≥5次學員為23人（34.8%）。
2.3 學員培訓前后溝通能力評價的比較
參加培訓的學員在進行培訓前其得分為（5.374±0.686）分，培訓結束后其得分為（6.717±0.517）分，培訓前后比較差異有統計學意義（P=0.024) 。
3 討論
3.1 在基層急診臨床醫師中開展溝通技巧培訓的必要性
本調查表明，參加培訓的基層急診臨床醫師大多數未經歷過正規的溝通技能培訓，甚至部分人員在此之前都未曾聽說過有此類針對溝通能力的培訓。而在現實的醫療環境下，溝通能力是醫療從業者必須掌握的技能。據中國醫師協會的調查發現，在各種醫療糾紛案中，因醫生技術原因引起的不到20%，80%緣于醫生的服務態度、語言溝通和醫德醫風等問題[10]。中華醫院管理學會對326所醫療機構的調查表明，當今醫療糾紛的80%不是醫療技術引起，49.5%是因服務不到位所致[11]。根據中國醫院協會研究顯示，醫院、醫務人員、患者間發生的傷醫事件原因為溝通不足所導致的分別占94.8%、72.1%、65.8%，為所有原因的第2位[2]。作為窗口的急診科往往是醫院危急重癥患者最集中、病種涉及最多的科室，其患者來源于社會的不同層次，人員復雜，更容易與醫護人員產生矛盾。
由結果可知，有51.5%的學員認為通過不斷積累臨床經驗，就能提高醫患溝通能力，然而職業性的溝通與社會性的交流存在著較大的不同，寄希望于基層臨床醫師的醫患溝通能力隨著工作年限的增加而提升是不現實的。國外研究顯示，醫學院校臨近畢業的學生與高年資醫生溝通行為有顯著相似性，即在面談或模擬患者學習過程中幾乎無接受溝通技能培訓的體現。很多重要職業所需的基本交流技能如未經過專門的訓練，即便經過10年的臨床工作也學不到[12-15]。
學員自我評價其溝通能力顯示，75.7%的學員不認為自己溝通能力好或較好，可能與來參加培訓的學員已認識到自身在溝通能力方面的不足有關，而在現實中認識到自身溝通能力不足的比例可能低于此數據；根據統計學員在過去1年發生醫患溝通障礙的情況，可以看出92.4%的學員發生次數≥2次，其中34.8%的學員發生了次數≥5次，可見在臨床工作中確實存在溝通能力提高的必要性。
近年來，國內醫學教育者也已經意識到醫學溝通的重要性，認為有必要將醫學溝通作為一門專門的課程進行教育[16-18]。可見，在我國的行業現狀中溝通能力的提升與基層臨床醫師對溝通技巧的掌握已成為必然的矛盾，亟需解決。
3.2 醫患溝通培訓的方法與成效
在本次培訓中，參加培訓的學員在進行培訓前由專家組對其在情景演練中溝通能力評分為（5.374±0.686）分，經過采用專題講座、情景模擬、角色扮演、錄像回放相結合的方式進行培訓，取得了良好的教學效果，培訓結束后學員由專家組情景演練中為其溝通能力評分為（6.717±0.517）分，培訓前后比較差異有統計學意義（P=0.024) 。
特別是情景模擬由學員自己扮演“醫生”或“患者”的方法，基本還原了醫療過程中的真實場景。采用情景模擬的方式進行實戰演練，讓學員通過實踐將理論知識用于醫患溝通的實戰，按照理論知識所學的步驟進行溝通，有助于加深對于技能的掌握；同時本次培訓沒有采用類似“標準化病人”（SP）作為情景演練的對象，而是直接讓學員自己扮演患者或家屬，所有學員均已參加臨床工作，對于臨床中所見的溝通矛盾有著各自的認識，為情景演練中醫生的扮演者帶來許多突發情況，以提高醫生扮演者的溝通技能。
采用錄像回放老師點評的方式，培訓前的情景演練可以讓學員通過旁觀者的視角了解在情景演練的現場自己的言行，發現自己在溝通過程中的問題；而培訓后的情景演練讓學員在觀看自己的言行后結合所學習的溝通理論知識，發現自己的進步，樹立自信心，同時也尋找不足之處，加以改進。
3.3 本研究的不足之處
在本次調查中，學員溝通能力自我評價的調查表設計相對簡單，未涉及被調查者對自己溝通障礙產生的根因分析，缺少相應的調查數據以及對改進培訓方式的依據。
在本次調查中將專家的評價表作為培訓效果的指標，盡管采用了標準化的情景模板、3名專家分別評分并取平均值的計分方法，但其成績尚有偏倚的可能性。扮演“患者”的學員因其生活經歷不同而產生的效果不同，如果采用SP/家屬進行培訓是目前國際公認的進行溝通技能培訓的好方法[19]。因此在今后培訓中，培訓方應訓練用于溝通技能的SP，在情景模擬中讓學員更多地與SP進行溝通練習，以期獲得更好的效果。
在本次培訓中對受訓者收益的評價采用了專家評價法，專家評價法是由溝通領域的專家通過觀察，對醫護人員的溝通表現進行評價。在溝通技能的評價中，以專家的評價內容作為對溝通行為的分析，被認為是溝通技能評價中最重要的方法。但是如果可以結合包括Calgary-Cambridge觀察指南、Kalamazoo 溝通要素評價表等相關量表來對學員的培訓效果進行分析，可能會有更好的效果[20-21]，在今后的研究中監測學員在培訓后臨床工作中對醫患溝通技能的實踐表現或許更具有價值。
在當今社會中，醫患關系已成為各種社會關系的重要組成部分，因不重視醫患關系的處理而導致的各種醫療糾紛報道常見于諸報端，給醫療單位帶來一定的社會輿論壓力和經濟負擔，甚至因矛盾激化引起傷醫事件[1-2]。當下現代醫學正處于傳統醫學模式向醫學-心理-社會醫學模式轉變，國外較早就開展了對醫學生在醫患溝通方面的培訓[3]，國際醫學教育組織也將醫學溝通能力定義為“全球醫學教育最基本要求之一[4]，同時也把醫患關系的處理能力作為醫生臨床工作能力的考核指標之一，而目前我國對醫學本科生的醫患溝通教育相對欠缺[5]。急診科是醫院急危重癥患者救治的地方，也是最需要進行醫患溝通的場所[6]。因此急診醫師在醫患溝通方面的繼續教育顯得更為重要。目前，在政府主管部門支持下開展的“醫患溝通能力培訓與研討班”繼續教育項目，旨在培養廣大基層臨床醫師對溝通技能的認識并提升溝通技巧。為了更好地進行培訓工作，了解一線臨床醫師對溝通能力的基本認識、需求以及學習效果，我們對2010年－2013年參加急診醫師醫患溝通能力培訓班的學員進行了現狀調查，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2010年－2013年先后參加“急診溝通能力培訓”3期共66名學員為對象，其中男42名，女24名；年齡 23～42歲，平均（30.3±4.3）歲；工作年限：≤5年34名，6～9年23名，≥10年9名；文化程度：博士2名，碩士11名，本科53名；技術職稱：副主任醫師11名，主治醫師21名，住院醫師34名。
1.2 方法
1.2.1 研究方法
① 問卷調查：采用自制的匿名調查表，分別對學員的急診溝通能力培訓了解程度、工作中對溝通技能培訓的重視程度以及運用能力等進行調查，見表 1。共發放調查表66份，回收66份，回收率100%。
表1
學員培訓前調查表
② 溝通能力評價：所有參加培訓的學員在培訓前進行情景模擬角色扮演，由3名專家分別依據溝通能力檢查表針對不同項目（準備工作、非語言性交流、傾聽、語言交流、明確障礙、核對）對學員的溝通能力進行評分并計算平均值[7]；培訓結束再次進行情景模擬角色扮演，由相同的專家對學員的溝通能力再次進行評分并計算平均值。
1.2.2 培訓方式
培訓師資均為中國醫師協會醫患溝通培訓講師，培訓內容：① 如何建立良好的醫患關系。教學要點包括醫患關系建立的準備及必要性，有效的非言語性交流（友好的聲調、目光接觸、身體姿勢等）方式，如何探究、證實、肯定對方的感受（移情）。② 人性化的病史采集。教學要點包括言語性與非言語性問候、確定就診原因、問明患者的需求，詢問病史的方法、澄清患者的主訴及核對陳述（確認自己理解的與患者所說的一致性）。③ 病情告知技巧及規范。教學要點包括氛圍營造（相對安靜、有隱私）、前兆鋪墊（讓對方有心理準備），告知病情（盡量使用通俗的言語解釋專業術語）、獲取親屬支持體系，并在真實告知的基礎上給予希望、決策及后期的隨訪。④ 團隊建設。醫生與醫生、醫生與護士橫向溝通，其教學要點包括了從早期到后期的溝通程序，了解對方需求，告知己方的需求，達成共同協議等。⑤ 醫患糾紛的解決技巧。教學要點包括早期評價患者的出發點及解釋模型（對某一事件對方的認識），將整體事件分解為小組塊進行解釋、避免使用醫學術語、提供疾病相關的信息、使用標志性言語、回應患者的非言語暗示、總結、給患者提問的機會、就糾紛的不同理解進行商談、核實對方的態度等。每一版塊均先進行專題講座，然后進行情景模擬、角色扮演，讓學員分別扮演“患者”或“醫生”進行溝通，現場DV錄像及回放對照，使學員有機會觀察他人和自己的行為，并加以教師點評內容[8-9]。2010年－2013年共培訓3期，每期學員培訓總計30學時。
1.3 溝通能力評價標準
溝通能力的專家評價標準采用專用的溝通能力檢查表，本表是根據每一版塊不同的培訓要點來進行記分，總分為10分制，在情景模擬中根據其中要點的完成情況進行客觀評分。
1.4 統計學方法
收集的調查表由專人負責錄入Excel表格，采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差表示，計數資料以百分比表示。培訓前后學員溝通能力的比較采用配對t檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 學員對溝通培訓的認識
調查結果顯示，78.8%的學員在本次培訓之前未參加過醫患溝通能力培訓，68.2%的學員在參加本次培訓之前不曾了解過本類培訓；而51.5%的學員認為溝通能力的提高需要通過長期臨床經驗的積累。
2.2 學員溝通技巧的自我評價
調查學員溝通技巧的自我評價，其結果顯示，認為自己在臨床工作中溝通技巧很好和較好的學員分別為4人（6.1%）、12人（18.2%）；認為自己的溝通技巧較差和很差的分別為14人（21.2%）、8人（12.1%），而28人（42.4%）對自己溝通能力的評價為一般。
調查學員在過去的1年內臨床工作中出現醫患溝通障礙（在調查表中將其定義為出現醫患矛盾需要同事或上級協調處理）情況的次數，其結果顯示自我評價每年發生醫患溝通障礙≤1次的學員僅5人（7.6%）；每年發生醫患溝通障礙次數為2、3、4次的學員分別為7人（10.6%）、15人（22.7%）、16人（24.2%）；每年發生醫患溝通障礙次數≥5次學員為23人（34.8%）。
2.3 學員培訓前后溝通能力評價的比較
參加培訓的學員在進行培訓前其得分為（5.374±0.686）分，培訓結束后其得分為（6.717±0.517）分，培訓前后比較差異有統計學意義（P=0.024) 。
3 討論
3.1 在基層急診臨床醫師中開展溝通技巧培訓的必要性
本調查表明，參加培訓的基層急診臨床醫師大多數未經歷過正規的溝通技能培訓，甚至部分人員在此之前都未曾聽說過有此類針對溝通能力的培訓。而在現實的醫療環境下，溝通能力是醫療從業者必須掌握的技能。據中國醫師協會的調查發現，在各種醫療糾紛案中，因醫生技術原因引起的不到20%，80%緣于醫生的服務態度、語言溝通和醫德醫風等問題[10]。中華醫院管理學會對326所醫療機構的調查表明，當今醫療糾紛的80%不是醫療技術引起，49.5%是因服務不到位所致[11]。根據中國醫院協會研究顯示，醫院、醫務人員、患者間發生的傷醫事件原因為溝通不足所導致的分別占94.8%、72.1%、65.8%，為所有原因的第2位[2]。作為窗口的急診科往往是醫院危急重癥患者最集中、病種涉及最多的科室，其患者來源于社會的不同層次，人員復雜，更容易與醫護人員產生矛盾。
由結果可知，有51.5%的學員認為通過不斷積累臨床經驗，就能提高醫患溝通能力，然而職業性的溝通與社會性的交流存在著較大的不同，寄希望于基層臨床醫師的醫患溝通能力隨著工作年限的增加而提升是不現實的。國外研究顯示，醫學院校臨近畢業的學生與高年資醫生溝通行為有顯著相似性，即在面談或模擬患者學習過程中幾乎無接受溝通技能培訓的體現。很多重要職業所需的基本交流技能如未經過專門的訓練，即便經過10年的臨床工作也學不到[12-15]。
學員自我評價其溝通能力顯示，75.7%的學員不認為自己溝通能力好或較好，可能與來參加培訓的學員已認識到自身在溝通能力方面的不足有關，而在現實中認識到自身溝通能力不足的比例可能低于此數據；根據統計學員在過去1年發生醫患溝通障礙的情況，可以看出92.4%的學員發生次數≥2次，其中34.8%的學員發生了次數≥5次，可見在臨床工作中確實存在溝通能力提高的必要性。
近年來，國內醫學教育者也已經意識到醫學溝通的重要性，認為有必要將醫學溝通作為一門專門的課程進行教育[16-18]。可見，在我國的行業現狀中溝通能力的提升與基層臨床醫師對溝通技巧的掌握已成為必然的矛盾，亟需解決。
3.2 醫患溝通培訓的方法與成效
在本次培訓中，參加培訓的學員在進行培訓前由專家組對其在情景演練中溝通能力評分為（5.374±0.686）分，經過采用專題講座、情景模擬、角色扮演、錄像回放相結合的方式進行培訓，取得了良好的教學效果，培訓結束后學員由專家組情景演練中為其溝通能力評分為（6.717±0.517）分，培訓前后比較差異有統計學意義（P=0.024) 。
特別是情景模擬由學員自己扮演“醫生”或“患者”的方法，基本還原了醫療過程中的真實場景。采用情景模擬的方式進行實戰演練，讓學員通過實踐將理論知識用于醫患溝通的實戰，按照理論知識所學的步驟進行溝通，有助于加深對于技能的掌握；同時本次培訓沒有采用類似“標準化病人”（SP）作為情景演練的對象，而是直接讓學員自己扮演患者或家屬，所有學員均已參加臨床工作，對于臨床中所見的溝通矛盾有著各自的認識，為情景演練中醫生的扮演者帶來許多突發情況，以提高醫生扮演者的溝通技能。
采用錄像回放老師點評的方式，培訓前的情景演練可以讓學員通過旁觀者的視角了解在情景演練的現場自己的言行，發現自己在溝通過程中的問題；而培訓后的情景演練讓學員在觀看自己的言行后結合所學習的溝通理論知識，發現自己的進步，樹立自信心，同時也尋找不足之處，加以改進。
3.3 本研究的不足之處
在本次調查中，學員溝通能力自我評價的調查表設計相對簡單，未涉及被調查者對自己溝通障礙產生的根因分析，缺少相應的調查數據以及對改進培訓方式的依據。
在本次調查中將專家的評價表作為培訓效果的指標，盡管采用了標準化的情景模板、3名專家分別評分并取平均值的計分方法，但其成績尚有偏倚的可能性。扮演“患者”的學員因其生活經歷不同而產生的效果不同，如果采用SP/家屬進行培訓是目前國際公認的進行溝通技能培訓的好方法[19]。因此在今后培訓中，培訓方應訓練用于溝通技能的SP，在情景模擬中讓學員更多地與SP進行溝通練習，以期獲得更好的效果。
在本次培訓中對受訓者收益的評價采用了專家評價法，專家評價法是由溝通領域的專家通過觀察，對醫護人員的溝通表現進行評價。在溝通技能的評價中，以專家的評價內容作為對溝通行為的分析，被認為是溝通技能評價中最重要的方法。但是如果可以結合包括Calgary-Cambridge觀察指南、Kalamazoo 溝通要素評價表等相關量表來對學員的培訓效果進行分析，可能會有更好的效果[20-21]，在今后的研究中監測學員在培訓后臨床工作中對醫患溝通技能的實踐表現或許更具有價值。
