引用本文： 譚其玲, 谷波, 宋凃潤, 劉瑾. 腎移植患者門診隨訪依從性調查分析. 華西醫學, 2015, 30(3): 535-537. doi: 10.7507/1002-0179.20150153 復制
隨著腎移植技術的提高和高效免疫抑制劑的使用，腎移植技術成為解決終末期腎病患者的最重要治療方案[1]。而移植手術的成功并不代表治療的終結，手術后會面臨器官的排斥反應、免疫抑制劑的毒副反應以及移植后多種并發癥，因此需要腎移植患者終身定期門診隨訪進行監測。術后監測至關重要，能成功確保腎移植患者和移植腎的長期存活，同時也能將相關合并癥的風險降至最低[2]。我們通過調查我院移植中心近3年門診隨訪現狀，了解患者門診隨訪的依從性，分析影響因素，并討論其對策。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2012年12月，我院移植中心共行腎移植手術619例，其中男458例，女161例；年齡12～66歲，平均33.0歲；移植腎來源：親屬供腎534例，尸體供腎82例，心腦死亡供腎3例。移植手術后死亡2例，移植腎功能喪失2例，移植腎切除1例。614例患者人/腎存活康復出院。
1.2 護理方法
國際腎移植臨床實踐指南明確規定門診隨訪間隔時間和次數：隨訪的次數視術后時間長短而定，先密后疏，終身隨訪。一般情況下，手術后2～4周需要每周復查1～2次，2～3個月內每周隨訪1次，4～6個月每2～3周隨訪1次，7～12個月每月隨訪1次，1年后每季度隨訪1次，5年后每年隨訪1～2次，病情不穩定者隨時隨訪[3-4]。根據我院腎移植患者門診隨訪登記表，結合中國腎移植科學登記系統網頁上的腎移植患者隨訪次數，統計腎移植患者定期門診隨訪率。
2 結果
614例腎移植患者中，3例（0.5%）患者出院后從未到門診隨訪；611例（99.5%）患者1年之內能按時隨訪；587例（95.6%）患者1～2年內能按時隨訪；573例（93.3%）患者2～3年內能按時隨訪。有3例親屬供腎患者3～8個月內未按時門診隨訪，導致移植腎功能喪失、心力衰竭，其中1例死亡，另2例長期血液透析治療。
3 討論
閻成美等[5]研究發現通過全程健康教育，腎移植患者術后1年內門診隨訪率為98.44%，1～2年為93.76%，2～3年為92.87%。相比之下，我院移植中心患者的門診隨訪依從性較高，主要是近年來醫護人員不斷加強健康教育指導，重視門診隨訪。但由于受多種因素影響，仍存在失訪或未按時隨訪現象，主要與以下原因有關。
首先，我院移植中心的患者除本地的以外，還有許多來自甘孜、阿壩、涼山等省內其他地市州及西藏、貴州、云南等周邊自治區及省份的移植患者。這些患者長期居住地與我院距離相隔遙遠，來我院隨訪1次耗時長，經濟及精力付出較多，每次隨訪花費時間至少需要3～5 d，經濟支出2 000～5 000元不等，對患者定期隨訪有較大影響。同時，近年來隨著社會的發展，人口流動性大，術后患者會前往全國各地工作和生活，因此會有失訪或未按時隨訪的現象，患者可能在當地醫院就近隨訪。
其次，經濟因素是影響患者定期隨訪主要因素之一。腎移植患者主要是青壯年，在家庭中是頂梁柱，但由于身體原因，有的患者術后在家休息或長期無固定工作，經濟收入受到很大的影響，會導致其家庭經濟窘迫，為了節約開支，只有在身體狀況出現異常時，才會到醫院隨訪和檢查治療。我院3例未按時隨訪導致移植腎功能喪失的患者，均是20多歲的青壯年，3～8個月未按時隨訪，未作腎功能監測，同時未按時按量服用藥物，導致移植腎功能完全喪失，與其經濟窘迫有很大關系。
其次，移植時間也是重要的影響因素。患者的依從性是動態變化的，許多研究都得出了一致的結論，隨著移植術后時間的延長，患者的依從性也隨之降低[6]。隨著移植時間延長，患者移植腎功能良好，對移植腎的新奇感和注意力逐漸下降，其警惕性和自覺性降低。患者自覺身體狀態良好，認為到醫院隨訪麻煩，不愿意定期隨訪。我科曾收治1例腎移植術后15年的患者，該患者從未進行過一次定期隨訪，這次是因為身體出現異常才來醫院檢查。
再次，社會支持利用度也產生著重要作用。來自社會各方面的包括家庭、朋友及其他人的精神上和物質上的幫助與支援被稱為社會支持[7]。研究發現，腎移植術后患者得到了來自家庭、社會大量的物質及精神支持，只有當患者愿意而且能夠利用其支持資源時，隨訪依從性才會提高[8]。但是隨著社會的發展和變革，許多年輕人會離開家人，一個人在外工作和生活，盡管有來自于社會、家庭的精神支持，但可能其行為上缺乏監督和約束，意志力薄弱，自律性較差，對社會支持的利用度較低，未定期門診隨訪。我院3例未按時隨訪的患者，除了經濟因素的原因外，還有個人的原因，如自律性較、存在僥幸心理。
全程健康教育體系的健康教育方法為全程、全方位、多途徑、雙向、以人性化服務為主的立體綜合模式[6]。因此在患者腎移植圍手術期及出院前后，醫護人員應該向患者和家屬做好全程健康教育，指導患者做好隨訪監測日記[9]，讓患者充分認識到隨訪的重要性，才能養成定期隨訪的意識和行為。
首先，建立多渠道的隨訪體系。隨著現代科技的發展，社會已進入信息化時代，我院移植中心醫務人員建立多渠道的隨訪體系，如門診、電話、短信、微信、QQ、微博等，這些方式可讓患者與醫務人員進行便捷的信息互動，醫務人員可以為患者解難答惑，對患者進行健康指導，同時敦促患者定期隨訪。患者可以根據自身具體情況采取合適的方式進行隨訪，不但可以減少患者精力、經濟的付出，同時可以減輕移植醫師大量患者集中門診隨訪的勞累。同時應致力于改善醫療的各個環節，簡化就診、復診手續，提供方便的就醫方式。
其次，建立全民醫療保險（醫保）政策。董靜靜等[10]調查發現隨訪依從性的影響因素有付費方式和移植類型，自費患者隨訪依從性差于醫保患者，親屬腎移植隨訪依從性好于尸體腎移植。根據我院移植中心腎移植患者家庭經濟情況看，腎移植患者家庭經濟收入普遍偏低，因此經濟其實對定期隨訪有很大的影響。根據國家的全民醫保政策，建議患者可根據自身情況辦理社會保險、特殊門診醫保和新型農村合作醫保，減輕家庭經濟負擔。有了一定的就醫保障，移植患者的依從性才會提高。
再次，發揮社會家庭支持系統的作用，提高社會支持利用度。家庭成員隨時關心患者的生活和工作，從心理上、精神上給予支持和幫助，特別是對離開家庭在外工作的年輕的移植患者，家屬要做好監督管理。建議社會盡可能給移植患者提供合適的工作機會，讓他們回歸社會，認識到自身的社會價值，獲得經濟上的支持和精神上的愉悅。同時移植患者要充分利用社會支持度，加強自我監管和約束，按時服藥、定期隨訪。
最后，建立腎移植專科-社區管理模式，培養社區醫師對器官移植患者的診治能力。由于當前我國移植中心數量有限且集中在大城市，基層醫院缺乏相應的專科知識和技能，調查發現由于缺乏信任等原因只有38.89%的腎移植康復期患者愿意到基層醫院診治常見并發癥，如果基層醫院接受該省級移植中心的培訓和指導，其比例提高到64.82%[11]。因此我院移植中心一直希望與基層醫院建立規范的合作模式，培訓和指導基層醫院醫護人員的器官移植相關專業知識，提高他們的診治能力，充分利用當地的醫療資源，有助于提高其地域腎移植患者的生存質量，造福廣大的移植患者。
在腎移植患者中，不依從性顯示是除排斥和感染外移植物丟失的第三大原因，能降低患者5年生存率[12]。患者定期隨訪依從性的好壞，直接影響其生存質量和人/腎存活時間。而其隨訪的依從性，受多方面因素的影響。如何改善和提高患者隨訪的依從性，需要醫護人員和患者及其家屬的共同努力。
隨著腎移植技術的提高和高效免疫抑制劑的使用，腎移植技術成為解決終末期腎病患者的最重要治療方案[1]。而移植手術的成功并不代表治療的終結，手術后會面臨器官的排斥反應、免疫抑制劑的毒副反應以及移植后多種并發癥，因此需要腎移植患者終身定期門診隨訪進行監測。術后監測至關重要，能成功確保腎移植患者和移植腎的長期存活，同時也能將相關合并癥的風險降至最低[2]。我們通過調查我院移植中心近3年門診隨訪現狀，了解患者門診隨訪的依從性，分析影響因素，并討論其對策。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年1月－2012年12月，我院移植中心共行腎移植手術619例，其中男458例，女161例；年齡12～66歲，平均33.0歲；移植腎來源：親屬供腎534例，尸體供腎82例，心腦死亡供腎3例。移植手術后死亡2例，移植腎功能喪失2例，移植腎切除1例。614例患者人/腎存活康復出院。
1.2 護理方法
國際腎移植臨床實踐指南明確規定門診隨訪間隔時間和次數：隨訪的次數視術后時間長短而定，先密后疏，終身隨訪。一般情況下，手術后2～4周需要每周復查1～2次，2～3個月內每周隨訪1次，4～6個月每2～3周隨訪1次，7～12個月每月隨訪1次，1年后每季度隨訪1次，5年后每年隨訪1～2次，病情不穩定者隨時隨訪[3-4]。根據我院腎移植患者門診隨訪登記表，結合中國腎移植科學登記系統網頁上的腎移植患者隨訪次數，統計腎移植患者定期門診隨訪率。
2 結果
614例腎移植患者中，3例（0.5%）患者出院后從未到門診隨訪；611例（99.5%）患者1年之內能按時隨訪；587例（95.6%）患者1～2年內能按時隨訪；573例（93.3%）患者2～3年內能按時隨訪。有3例親屬供腎患者3～8個月內未按時門診隨訪，導致移植腎功能喪失、心力衰竭，其中1例死亡，另2例長期血液透析治療。
3 討論
閻成美等[5]研究發現通過全程健康教育，腎移植患者術后1年內門診隨訪率為98.44%，1～2年為93.76%，2～3年為92.87%。相比之下，我院移植中心患者的門診隨訪依從性較高，主要是近年來醫護人員不斷加強健康教育指導，重視門診隨訪。但由于受多種因素影響，仍存在失訪或未按時隨訪現象，主要與以下原因有關。
首先，我院移植中心的患者除本地的以外，還有許多來自甘孜、阿壩、涼山等省內其他地市州及西藏、貴州、云南等周邊自治區及省份的移植患者。這些患者長期居住地與我院距離相隔遙遠，來我院隨訪1次耗時長，經濟及精力付出較多，每次隨訪花費時間至少需要3～5 d，經濟支出2 000～5 000元不等，對患者定期隨訪有較大影響。同時，近年來隨著社會的發展，人口流動性大，術后患者會前往全國各地工作和生活，因此會有失訪或未按時隨訪的現象，患者可能在當地醫院就近隨訪。
其次，經濟因素是影響患者定期隨訪主要因素之一。腎移植患者主要是青壯年，在家庭中是頂梁柱，但由于身體原因，有的患者術后在家休息或長期無固定工作，經濟收入受到很大的影響，會導致其家庭經濟窘迫，為了節約開支，只有在身體狀況出現異常時，才會到醫院隨訪和檢查治療。我院3例未按時隨訪導致移植腎功能喪失的患者，均是20多歲的青壯年，3～8個月未按時隨訪，未作腎功能監測，同時未按時按量服用藥物，導致移植腎功能完全喪失，與其經濟窘迫有很大關系。
其次，移植時間也是重要的影響因素。患者的依從性是動態變化的，許多研究都得出了一致的結論，隨著移植術后時間的延長，患者的依從性也隨之降低[6]。隨著移植時間延長，患者移植腎功能良好，對移植腎的新奇感和注意力逐漸下降，其警惕性和自覺性降低。患者自覺身體狀態良好，認為到醫院隨訪麻煩，不愿意定期隨訪。我科曾收治1例腎移植術后15年的患者，該患者從未進行過一次定期隨訪，這次是因為身體出現異常才來醫院檢查。
再次，社會支持利用度也產生著重要作用。來自社會各方面的包括家庭、朋友及其他人的精神上和物質上的幫助與支援被稱為社會支持[7]。研究發現，腎移植術后患者得到了來自家庭、社會大量的物質及精神支持，只有當患者愿意而且能夠利用其支持資源時，隨訪依從性才會提高[8]。但是隨著社會的發展和變革，許多年輕人會離開家人，一個人在外工作和生活，盡管有來自于社會、家庭的精神支持，但可能其行為上缺乏監督和約束，意志力薄弱，自律性較差，對社會支持的利用度較低，未定期門診隨訪。我院3例未按時隨訪的患者，除了經濟因素的原因外，還有個人的原因，如自律性較、存在僥幸心理。
全程健康教育體系的健康教育方法為全程、全方位、多途徑、雙向、以人性化服務為主的立體綜合模式[6]。因此在患者腎移植圍手術期及出院前后，醫護人員應該向患者和家屬做好全程健康教育，指導患者做好隨訪監測日記[9]，讓患者充分認識到隨訪的重要性，才能養成定期隨訪的意識和行為。
首先，建立多渠道的隨訪體系。隨著現代科技的發展，社會已進入信息化時代，我院移植中心醫務人員建立多渠道的隨訪體系，如門診、電話、短信、微信、QQ、微博等，這些方式可讓患者與醫務人員進行便捷的信息互動，醫務人員可以為患者解難答惑，對患者進行健康指導，同時敦促患者定期隨訪。患者可以根據自身具體情況采取合適的方式進行隨訪，不但可以減少患者精力、經濟的付出，同時可以減輕移植醫師大量患者集中門診隨訪的勞累。同時應致力于改善醫療的各個環節，簡化就診、復診手續，提供方便的就醫方式。
其次，建立全民醫療保險（醫保）政策。董靜靜等[10]調查發現隨訪依從性的影響因素有付費方式和移植類型，自費患者隨訪依從性差于醫保患者，親屬腎移植隨訪依從性好于尸體腎移植。根據我院移植中心腎移植患者家庭經濟情況看，腎移植患者家庭經濟收入普遍偏低，因此經濟其實對定期隨訪有很大的影響。根據國家的全民醫保政策，建議患者可根據自身情況辦理社會保險、特殊門診醫保和新型農村合作醫保，減輕家庭經濟負擔。有了一定的就醫保障，移植患者的依從性才會提高。
再次，發揮社會家庭支持系統的作用，提高社會支持利用度。家庭成員隨時關心患者的生活和工作，從心理上、精神上給予支持和幫助，特別是對離開家庭在外工作的年輕的移植患者，家屬要做好監督管理。建議社會盡可能給移植患者提供合適的工作機會，讓他們回歸社會，認識到自身的社會價值，獲得經濟上的支持和精神上的愉悅。同時移植患者要充分利用社會支持度，加強自我監管和約束，按時服藥、定期隨訪。
最后，建立腎移植專科-社區管理模式，培養社區醫師對器官移植患者的診治能力。由于當前我國移植中心數量有限且集中在大城市，基層醫院缺乏相應的專科知識和技能，調查發現由于缺乏信任等原因只有38.89%的腎移植康復期患者愿意到基層醫院診治常見并發癥，如果基層醫院接受該省級移植中心的培訓和指導，其比例提高到64.82%[11]。因此我院移植中心一直希望與基層醫院建立規范的合作模式，培訓和指導基層醫院醫護人員的器官移植相關專業知識，提高他們的診治能力，充分利用當地的醫療資源，有助于提高其地域腎移植患者的生存質量，造福廣大的移植患者。
在腎移植患者中，不依從性顯示是除排斥和感染外移植物丟失的第三大原因，能降低患者5年生存率[12]。患者定期隨訪依從性的好壞，直接影響其生存質量和人/腎存活時間。而其隨訪的依從性，受多方面因素的影響。如何改善和提高患者隨訪的依從性，需要醫護人員和患者及其家屬的共同努力。