引用本文： 王海平, 朱秀玲, 劉海峰, 劉玉敏, 蘇靜. 高頻超聲在關節鏡治療與膝關節相通腘窩囊腫中的臨床價值. 華西醫學, 2015, 30(3): 512-514. doi: 10.7507/1002-0179.20150146 復制
腘窩囊腫可分為原發性、繼發性兩種類型。其中以繼發性腘窩囊腫較常見，多繼發于半月板撕裂、類風濕關節炎、骨關節炎等關節內的病變[1]，且囊腫大部分與膝關節相通，超聲可明確診斷。傳統的治療方法常用腘窩后路單純囊腫切除術及超聲引導下的穿刺抽吸治療，但術后復發率較高，而且關節腫痛等癥狀無明顯改善。本文回顧性分析我院2010年5月－2013年11月高頻超聲診斷的32例腘窩囊腫，均與膝關節相通，多伴發膝關節內病變，采取關節鏡下內引流術治療，取得確切療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年5月－2013年11月我院32例經高頻超聲診斷與膝關節相通腘窩囊腫患者，其中男12例，女20例；年齡43～70歲，平均50.6歲；腘窩囊腫均為單側，右側23例，左側9例；臨床表現膝關節后側脹痛，行走時疼痛，活動受限，部分有關節腫脹。術前按Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[2]進行分類：0級，膝關節無腫脹、疼痛及活動受限；Ⅰ級，膝關節輕度腫脹和（或）在劇烈運動后腘窩處有緊張感，活動輕度受限；Ⅱ級，正常活動后膝關節疼痛、腫脹，活動受限程度＜20°；Ⅲ級，休息時膝關節即出現疼痛、腫脹，活動受限程度＞20°。其中Ⅱ級19例，Ⅲ級13例。
1.2 檢查方法
采用西門子Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，選擇頻率9～14 MHz的變頻探頭，于膝關節表面涂耦合劑，檢查腘窩采用俯臥位，觀察腘窩囊腫的位置、大小形態及與膝關節關系，同時采用坐位或仰臥位，患者屈膝80～90°，沿膝關節間隙向兩側追蹤縱切掃查內、外側半月板前角及體部，然后取俯臥位，膝關節伸直或屈膝15°，于膝后方縱切掃查內、外側半月板后角。檢查過程中采用縱切與橫切相結合，聲束在股骨和脛骨之間上下，內外側移動顯示半月板各部位，并觀察有無伴發滑膜增厚及關節腔積液等病變。發現與腘窩相通囊腫患者32例，所有患者經關節鏡內引流術后隨訪6～18個月。
1.3 手術方法
患者取仰臥位，行連續硬膜外麻醉，采用膝關節前內及前外入路，依序進行關節鏡檢查后，先對受損半月板等膝關節伴發病變進行處理。然后采用屈膝位將鏡頭經后交叉韌帶和股骨內髁之間的間隙插入后內側間室，腰穿針定位后做標準后內側入路，插入刨刀行后內側關節囊部分切除，擴大囊腫與膝關節腔的孔道，約5 mm×5 mm大小，術中可見囊液自關節腔內流出。術后用彈力繃帶加壓包扎，依據處理膝關節內病變的情況制定具體康復計劃，指導患者進行功能鍛煉[3]。
1.4 觀察指標
患者于術后2周、1個月、3個月、6個月和12～18個月復查，行超聲檢查觀察其血管、神經損傷或手術切口感染等并發癥，并行超聲檢查隨訪6～18個月觀察囊腫復發情況。療效判定依據：分別于術前、術后12個月采用Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[2]對治療效果進行評價。
2 結果
2.1 超聲診斷與膝關節相通腘窩囊腫聲像圖表現
本組術前超聲診斷與膝關節相通腘窩囊腫32例，超聲見關節內側有一蒂狀結構向前與關節相通（圖 1），屈膝后探查囊腫變小，膝關節間隙增寬并關節腔積液；合并膝關節積液28例，關節腔和髕上囊可見不同程度積液，部分髕上囊無回聲內透聲較差，可見絮狀及點條狀偏高回聲，并可見關節囊滑膜增厚（圖 2），合并半月板損傷25例，高頻超聲發現半月板回聲內出現局限性強回聲區，強回聲間可見低回聲或帶狀無回聲（圖 3），半月板形態失常，部分結構消失，邊緣不整齊。
圖1
與膝關節相通腘窩囊腫聲像圖 腘窩處內側見大小約2.4 cm×1.7 cm不規則無回聲團，一蒂狀向前與膝關節相通? ?圖 2膝關節積液聲像圖 膝關節髕上囊可見深約5 mm無回聲區，其內見絮狀及點條狀偏高回聲? ?圖 3半月板損傷聲像圖 半月板縱裂可見雙線強回聲（白箭），并可見滑膜皺襞肥厚（白箭頭）
2.2 采用關節鏡治療術后超聲隨訪情況比較
32例患者均采用關節鏡檢查后清理關節內病變并內引流術治療，術中確診囊腫通道口均在腘窩內側，合并膝關節積液28例，合并半月板損傷27例，發現有2例半月板損傷漏診，高頻超聲診斷與膝關節相通腘窩囊腫與關節鏡手術診斷病例符合率93.75%。術后無血管及神經損傷等并發癥，切口均Ⅰ期愈合。住院時間7～10 d。所有患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月，膝關節疼痛及腫脹明顯好轉，高頻超聲未發現深靜脈血栓，未見囊腫復發，關節鏡術后腘窩囊腫分級較術前明顯改善，患者術后功能恢復良好，療效滿意。其中本組術前Ⅱ級19例，Ⅲ級13例；術后12個月0級25例，Ⅰ級5例，Ⅱ級2例。
3 討論
3.1 發病機制
近年來高頻彩色多普勒超聲及膝關節鏡的應用日益廣泛，目前已認識到繼發性腘窩囊腫多與膝關節相通，并多伴有關節內病變如半月板撕裂、骨關節炎、滑膜炎以及交叉韌帶損傷等[4]。繼發性腘窩囊腫的發病機制目前尚無定論，大多數認為與膝關節內病變導致滑膜增生、肥厚、關節腔內滲液增多，進而導致關節腔內壓力增高有關。在膝關節周圍的滑囊中，以腓腸肌-半膜肌滑囊擴張而形成的腘窩囊腫最為常見。滑囊通過“活瓣”樣結構與膝關節腔相交通，Takahashi等[5]通過關節鏡下觀察認為，膝關節囊后內側壁的“裂隙”樣組織結構即為形成的“活瓣”，可作為解釋腘窩滑膜囊腫發病機制新的發現。
3.2 高頻超聲選擇適應證
高頻超聲檢查可明確了解腘窩囊腫位置、大小、數目以及與膝關節的關系，并觀察周圍組織及血管受壓情況，篩選出適合關節鏡治療的與腘窩相通的囊腫病例，表現腘窩內側為橢圓形或不規則無回聲區，大小不等，囊壁略增厚尚光滑，呈蒂狀經腓腸肌內側頭與半膜肌腱之間的裂隙樣結構與膝關節腔相通。同時提示合并關節內病變存在，如半月板損傷、關節腔積液等。通常條件下，X線、CT難以顯示半月板病變部位及程度，且有輻射，MRI費用較高，部分患者不易接受。術前超聲具有非損傷性、方便、快捷、可重復性強及可直接顯示半月板內部結構等優勢，為臨床治療方案選擇提供重要信息；亦可作為術后隨訪觀察療效的首選影像學檢查方法。
3.3 治療方法
臨床上治療腘窩囊腫的方法較多，如超聲引導下腘窩囊腫穿刺抽吸并關節腔內注射透明質酸鈉[6]等。據統計，如采取傳統單純后側入路囊腫切除術，不處理關節內病變，術后復發率高達40%～60%[7]。因此，有研究提出：腘窩囊腫治療的關鍵應是膝關節內原發病變的處理，從而減少滑液產生并消除“活瓣”樣結構，使滑囊與關節腔內的滑液形成正常的雙向流通，而不是單純切除滑囊[5]。應錦河等[8]認為正確處理關節內病變和建立通暢的內引流通道是防止囊腫復發的關鍵。我們利用關節鏡內引流術治療與關節相通的腘窩囊腫，術中首先行關節腔內清理及徹底清除關節內病變，對增厚的滑膜及受損傷的內、外側半月板作相應修補或切除，適度擴大囊腫與膝關節腔的通道口約5 mm×5 mm，避免損傷到關節內正常結構和后側血管神經。處理關節內病變同時去除了“活瓣”樣結構存在，改變關節囊內滑液單向流通的現象，取得了確切的療效，經6～18個月術后隨訪未見囊腫復發。
總之，高頻彩色多普勒超聲具有較高的分辨率，可穿透關節間隙、軟骨及被溶解和破壞的骨組織，具有良好的軟組織對比度，診斷與膝關節相通腘窩囊腫及骨關節炎、半月板損傷、關節創傷并膝關節積液的病變及指導治療具有較高的臨床價值，作為一種無創、有效、經濟、快捷、重復性強、可移動的檢查手段，也是術后隨訪和評價療效的首要方法。采用關節鏡清理加內引流術治療與膝關節相通腘窩囊腫，同時可治療伴發的關節內疾病，具有術中創傷小、術后恢復快、復發率降低及不影響美觀等優點，值得臨床推廣應用[9]。
腘窩囊腫可分為原發性、繼發性兩種類型。其中以繼發性腘窩囊腫較常見，多繼發于半月板撕裂、類風濕關節炎、骨關節炎等關節內的病變[1]，且囊腫大部分與膝關節相通，超聲可明確診斷。傳統的治療方法常用腘窩后路單純囊腫切除術及超聲引導下的穿刺抽吸治療，但術后復發率較高，而且關節腫痛等癥狀無明顯改善。本文回顧性分析我院2010年5月－2013年11月高頻超聲診斷的32例腘窩囊腫，均與膝關節相通，多伴發膝關節內病變，采取關節鏡下內引流術治療，取得確切療效，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2010年5月－2013年11月我院32例經高頻超聲診斷與膝關節相通腘窩囊腫患者，其中男12例，女20例；年齡43～70歲，平均50.6歲；腘窩囊腫均為單側，右側23例，左側9例；臨床表現膝關節后側脹痛，行走時疼痛，活動受限，部分有關節腫脹。術前按Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[2]進行分類：0級，膝關節無腫脹、疼痛及活動受限；Ⅰ級，膝關節輕度腫脹和（或）在劇烈運動后腘窩處有緊張感，活動輕度受限；Ⅱ級，正常活動后膝關節疼痛、腫脹，活動受限程度＜20°；Ⅲ級，休息時膝關節即出現疼痛、腫脹，活動受限程度＞20°。其中Ⅱ級19例，Ⅲ級13例。
1.2 檢查方法
采用西門子Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，選擇頻率9～14 MHz的變頻探頭，于膝關節表面涂耦合劑，檢查腘窩采用俯臥位，觀察腘窩囊腫的位置、大小形態及與膝關節關系，同時采用坐位或仰臥位，患者屈膝80～90°，沿膝關節間隙向兩側追蹤縱切掃查內、外側半月板前角及體部，然后取俯臥位，膝關節伸直或屈膝15°，于膝后方縱切掃查內、外側半月板后角。檢查過程中采用縱切與橫切相結合，聲束在股骨和脛骨之間上下，內外側移動顯示半月板各部位，并觀察有無伴發滑膜增厚及關節腔積液等病變。發現與腘窩相通囊腫患者32例，所有患者經關節鏡內引流術后隨訪6～18個月。
1.3 手術方法
患者取仰臥位，行連續硬膜外麻醉，采用膝關節前內及前外入路，依序進行關節鏡檢查后，先對受損半月板等膝關節伴發病變進行處理。然后采用屈膝位將鏡頭經后交叉韌帶和股骨內髁之間的間隙插入后內側間室，腰穿針定位后做標準后內側入路，插入刨刀行后內側關節囊部分切除，擴大囊腫與膝關節腔的孔道，約5 mm×5 mm大小，術中可見囊液自關節腔內流出。術后用彈力繃帶加壓包扎，依據處理膝關節內病變的情況制定具體康復計劃，指導患者進行功能鍛煉[3]。
1.4 觀察指標
患者于術后2周、1個月、3個月、6個月和12～18個月復查，行超聲檢查觀察其血管、神經損傷或手術切口感染等并發癥，并行超聲檢查隨訪6～18個月觀察囊腫復發情況。療效判定依據：分別于術前、術后12個月采用Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級法[2]對治療效果進行評價。
2 結果
2.1 超聲診斷與膝關節相通腘窩囊腫聲像圖表現
本組術前超聲診斷與膝關節相通腘窩囊腫32例，超聲見關節內側有一蒂狀結構向前與關節相通（圖 1），屈膝后探查囊腫變小，膝關節間隙增寬并關節腔積液；合并膝關節積液28例，關節腔和髕上囊可見不同程度積液，部分髕上囊無回聲內透聲較差，可見絮狀及點條狀偏高回聲，并可見關節囊滑膜增厚（圖 2），合并半月板損傷25例，高頻超聲發現半月板回聲內出現局限性強回聲區，強回聲間可見低回聲或帶狀無回聲（圖 3），半月板形態失常，部分結構消失，邊緣不整齊。
圖1
與膝關節相通腘窩囊腫聲像圖 腘窩處內側見大小約2.4 cm×1.7 cm不規則無回聲團，一蒂狀向前與膝關節相通? ?圖 2膝關節積液聲像圖 膝關節髕上囊可見深約5 mm無回聲區，其內見絮狀及點條狀偏高回聲? ?圖 3半月板損傷聲像圖 半月板縱裂可見雙線強回聲（白箭），并可見滑膜皺襞肥厚（白箭頭）
2.2 采用關節鏡治療術后超聲隨訪情況比較
32例患者均采用關節鏡檢查后清理關節內病變并內引流術治療，術中確診囊腫通道口均在腘窩內側，合并膝關節積液28例，合并半月板損傷27例，發現有2例半月板損傷漏診，高頻超聲診斷與膝關節相通腘窩囊腫與關節鏡手術診斷病例符合率93.75%。術后無血管及神經損傷等并發癥，切口均Ⅰ期愈合。住院時間7～10 d。所有患者術后均獲隨訪，隨訪時間6～18個月，平均12個月，膝關節疼痛及腫脹明顯好轉，高頻超聲未發現深靜脈血栓，未見囊腫復發，關節鏡術后腘窩囊腫分級較術前明顯改善，患者術后功能恢復良好，療效滿意。其中本組術前Ⅱ級19例，Ⅲ級13例；術后12個月0級25例，Ⅰ級5例，Ⅱ級2例。
3 討論
3.1 發病機制
近年來高頻彩色多普勒超聲及膝關節鏡的應用日益廣泛，目前已認識到繼發性腘窩囊腫多與膝關節相通，并多伴有關節內病變如半月板撕裂、骨關節炎、滑膜炎以及交叉韌帶損傷等[4]。繼發性腘窩囊腫的發病機制目前尚無定論，大多數認為與膝關節內病變導致滑膜增生、肥厚、關節腔內滲液增多，進而導致關節腔內壓力增高有關。在膝關節周圍的滑囊中，以腓腸肌-半膜肌滑囊擴張而形成的腘窩囊腫最為常見。滑囊通過“活瓣”樣結構與膝關節腔相交通，Takahashi等[5]通過關節鏡下觀察認為，膝關節囊后內側壁的“裂隙”樣組織結構即為形成的“活瓣”，可作為解釋腘窩滑膜囊腫發病機制新的發現。
3.2 高頻超聲選擇適應證
高頻超聲檢查可明確了解腘窩囊腫位置、大小、數目以及與膝關節的關系，并觀察周圍組織及血管受壓情況，篩選出適合關節鏡治療的與腘窩相通的囊腫病例，表現腘窩內側為橢圓形或不規則無回聲區，大小不等，囊壁略增厚尚光滑，呈蒂狀經腓腸肌內側頭與半膜肌腱之間的裂隙樣結構與膝關節腔相通。同時提示合并關節內病變存在，如半月板損傷、關節腔積液等。通常條件下，X線、CT難以顯示半月板病變部位及程度，且有輻射，MRI費用較高，部分患者不易接受。術前超聲具有非損傷性、方便、快捷、可重復性強及可直接顯示半月板內部結構等優勢，為臨床治療方案選擇提供重要信息；亦可作為術后隨訪觀察療效的首選影像學檢查方法。
3.3 治療方法
臨床上治療腘窩囊腫的方法較多，如超聲引導下腘窩囊腫穿刺抽吸并關節腔內注射透明質酸鈉[6]等。據統計，如采取傳統單純后側入路囊腫切除術，不處理關節內病變，術后復發率高達40%～60%[7]。因此，有研究提出：腘窩囊腫治療的關鍵應是膝關節內原發病變的處理，從而減少滑液產生并消除“活瓣”樣結構，使滑囊與關節腔內的滑液形成正常的雙向流通，而不是單純切除滑囊[5]。應錦河等[8]認為正確處理關節內病變和建立通暢的內引流通道是防止囊腫復發的關鍵。我們利用關節鏡內引流術治療與關節相通的腘窩囊腫，術中首先行關節腔內清理及徹底清除關節內病變，對增厚的滑膜及受損傷的內、外側半月板作相應修補或切除，適度擴大囊腫與膝關節腔的通道口約5 mm×5 mm，避免損傷到關節內正常結構和后側血管神經。處理關節內病變同時去除了“活瓣”樣結構存在，改變關節囊內滑液單向流通的現象，取得了確切的療效，經6～18個月術后隨訪未見囊腫復發。
總之，高頻彩色多普勒超聲具有較高的分辨率，可穿透關節間隙、軟骨及被溶解和破壞的骨組織，具有良好的軟組織對比度，診斷與膝關節相通腘窩囊腫及骨關節炎、半月板損傷、關節創傷并膝關節積液的病變及指導治療具有較高的臨床價值，作為一種無創、有效、經濟、快捷、重復性強、可移動的檢查手段，也是術后隨訪和評價療效的首要方法。采用關節鏡清理加內引流術治療與膝關節相通腘窩囊腫，同時可治療伴發的關節內疾病，具有術中創傷小、術后恢復快、復發率降低及不影響美觀等優點，值得臨床推廣應用[9]。
