引用本文： 龔華渠, 林露, 代雪梅, 葉占勇, 周樂順. 右美托咪啶復合局部麻醉在喉癌切除術前氣管造口術中的應用. 華西醫學, 2015, 30(3): 507-509. doi: 10.7507/1002-0179.20150144 復制
過去本院行全喉切除術或喉部分切除+喉功能重建術術前氣管切開時均是在局部麻醉下完成，但單純局部麻醉存在著不同程度的阻滯不全，患者都存在不同程度的焦慮、緊張，在置入氣管導管幾乎都會引起患者劇烈不適，嚴重者影響到置管順利進行，甚至引起心腦血管并發癥。右美托咪啶是一種新型高選擇α2腎上腺素能受體激動劑，它可產生劑量依賴性鎮靜、抗焦慮和止痛作用。本研究運用右美托咪啶復合局部麻醉為在喉癌切除術術前氣管造口術提供了良好的麻醉效果，現介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究經成都軍區總醫院倫理學會批準，并征得患者及家屬同意，選擇本院2009年1月－2011年12月40例行全喉切除或喉部分切除+喉功能重建術患者，男29例，女11例；年齡45～72歲，平均53.7歲；體質量45～73 kg；術前美國麻醉醫師協會分級均為Ⅰ～Ⅲ級，其中術前合并有高血壓者5例，肺功能障礙者4例。隨機分為局部麻醉組（對照組），右美托咪啶復合局部麻醉組（研究組），每組20例。兩組患者性別、年齡、體質量差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者禁食、禁水8 h，術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入室后常規監測心率、平均動脈壓（MAP）、氧飽和度（SpO2），常規鼻導管吸氧5 L/min（平臥有舌后墜患者）置入鼻咽通氣導管。開放上肢靜脈，研究組局部麻醉前經靜脈勻速泵注右美托咪啶1 μg/kg（200 μg+生理鹽水50 mL稀釋成4 μg/mL），10～15 min泵注完畢，對照組泵注同等劑量的生理鹽水；兩組均用1%利多卡因行局部浸潤麻醉下行氣管切開，接近造口快成功時，1%利多卡因2 mL注入氣管內，經造口處置入加強型氣管導管，與麻醉回路相接。觀察兩組氣管造口術前、術中、術后MAP、心率、SpO2，術中采用Ramsay鎮靜評分觀察鎮靜情況，以評分在2～4分為麻醉滿意度優。靜脈誘導：均為咪達唑侖2 mg，丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，順式阿曲庫胺2 mg/kg，套囊充氣，聽診檢查導管深淺適度，然后固定，清理氣道，行機械通氣，術中瑞芬太尼、七氟醚吸入-靜吸復合全身麻醉，間斷推注順式阿曲庫胺。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，組間各時間點兩兩比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
氣管切開后研究組較對照組MAP、心率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；整個過程SpO2均無明顯波動，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組術中發生屏氣20例，嗆咳19例，煩躁掙扎16例；研究組發生屏氣5例，嗆咳6例，煩躁掙扎4例；兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。研究組外科醫生對麻醉滿意度評優數為17例，而對照組外科醫生僅對4例滿意度為優，研究組麻醉滿意度明顯高于對照組（P＜0.01）。見表 1、2。
表1
兩組患者MAP、心率、SpO2的變化（n=20，
表2
兩組患者不良反應及麻醉滿意度[n=20，例（%）]
3 討論
過去本院行全喉切除術或喉部分切除+喉功能重建術術前氣管切開時均是在局部麻醉下完成，但單純局部麻醉存在著不同程度的阻滯不全，而且患者都存在不同程度的焦慮、緊張和不適。另外，氣管受豐富的迷走神經支配，在置入氣管導管幾乎都會引起患者痛苦、嗆咳或掙扎，模糊術野、增加手術出血，使置管不順，以及血液循環的不穩定甚至引起心腦血管并發癥，為減少這種應激反應臨床也常用一些鎮靜藥、鎮痛藥如安定以及芬太尼等[1]，但此類藥對患者都有不程度的劑量依賴性的呼吸抑制作用，其運用劑量及速度很難很好地把握，給麻醉醫生帶來諸多不便與風險。
右美托咪啶是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，作用于腦干藍斑區域，靜脈注射后很快從中央室再分布至外周；具有劑量依賴性的抑制交感神經、很強的鎮靜、鎮痛及抗焦慮效應，鎮靜效果類似于自然睡眠，可以喚醒；且沒有明顯的呼吸抑制作用，氣道反射保持完整[2-4]。其廣泛用于臨床，安全范圍較寬，臨床應用劑量為0.1～6.0 μg/（kg·h）。持續泵注右美托咪啶，用于重癥監護病房（ICU）帶氣管導管患者鎮靜，鎮痛、鎮靜效果好，可以明顯減少患者帶管時間以及在ICU內停留時間[5-7]。而用于小兒氣管異物取出術，為患兒提供完善的鎮痛、鎮靜的同時，減少丙泊酚誘導量和維持量，患兒呼吸平穩，SpO2保持良好使氣道管理更加容易，麻醉風險大大降低，手術得以順利進行[8-9]。田剛等[10]在癲癇手術中發現，右美托咪啶負荷劑量輸注完畢及靜脈維持期間，鎮靜效應明顯，警覺/鎮靜評分明顯降低，Ramsay鎮靜評分明顯升高。所有患者無明顯呼吸抑制，未見嚴重不良事件發生，具有良好的安全性和有效性。李鋒等[11]在胸科手術中發現，全身麻醉誘導氣管后靜脈泵注右美托咪啶在拔管期MAP、心率均明顯低于對照組，躁動和嗆咳、發生率低，清醒度、鎮痛程度、鎮痛度明顯優于對照組。而右美托咪啶復合芬太尼或瑞切太尼用于清醒氣管插管可以有效抑制氣管插管應激反應[12-14]，而且效果明顯優于咪達唑倫組[12]。
本研究表明，通過一次性給予右美托咪啶負荷量（1 μg/kg），減輕患者焦慮，取得合作，有效抑制單純局部麻醉后的鎮痛、鎮靜不完善而導致屏氣、嗆咳、掙扎以及血壓、心率升高，且與局部麻醉組比較SpO2沒有明顯的差異。大多患者安靜合作，外科醫生對麻醉滿意。右美托咪啶對心血管系統具有雙相調節功能，先引起心動過緩和高血壓[15]，所以在運用右美托嘧啶時，盡量做到勻速緩慢泵注，以免引起血壓、心率的劇烈改變。本研究無患者發生嚴重的心率失常以及血壓降低。
總之，適當的麻醉方法、合理的用藥能夠在一定程度上減輕機體的神經內分泌和代謝反應。右美托咪啶強化麻醉，操作簡便，麻醉中生命體征平穩，患者安靜合作，氣管造口術順利，有效提高了手術醫生和患者對麻醉的滿意度。
過去本院行全喉切除術或喉部分切除+喉功能重建術術前氣管切開時均是在局部麻醉下完成，但單純局部麻醉存在著不同程度的阻滯不全，患者都存在不同程度的焦慮、緊張，在置入氣管導管幾乎都會引起患者劇烈不適，嚴重者影響到置管順利進行，甚至引起心腦血管并發癥。右美托咪啶是一種新型高選擇α2腎上腺素能受體激動劑，它可產生劑量依賴性鎮靜、抗焦慮和止痛作用。本研究運用右美托咪啶復合局部麻醉為在喉癌切除術術前氣管造口術提供了良好的麻醉效果，現介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究經成都軍區總醫院倫理學會批準，并征得患者及家屬同意，選擇本院2009年1月－2011年12月40例行全喉切除或喉部分切除+喉功能重建術患者，男29例，女11例；年齡45～72歲，平均53.7歲；體質量45～73 kg；術前美國麻醉醫師協會分級均為Ⅰ～Ⅲ級，其中術前合并有高血壓者5例，肺功能障礙者4例。隨機分為局部麻醉組（對照組），右美托咪啶復合局部麻醉組（研究組），每組20例。兩組患者性別、年齡、體質量差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法
患者禁食、禁水8 h，術前30 min肌肉注射阿托品0.5 mg、苯巴比妥鈉0.1 g。入室后常規監測心率、平均動脈壓（MAP）、氧飽和度（SpO2），常規鼻導管吸氧5 L/min（平臥有舌后墜患者）置入鼻咽通氣導管。開放上肢靜脈，研究組局部麻醉前經靜脈勻速泵注右美托咪啶1 μg/kg（200 μg+生理鹽水50 mL稀釋成4 μg/mL），10～15 min泵注完畢，對照組泵注同等劑量的生理鹽水；兩組均用1%利多卡因行局部浸潤麻醉下行氣管切開，接近造口快成功時，1%利多卡因2 mL注入氣管內，經造口處置入加強型氣管導管，與麻醉回路相接。觀察兩組氣管造口術前、術中、術后MAP、心率、SpO2，術中采用Ramsay鎮靜評分觀察鎮靜情況，以評分在2～4分為麻醉滿意度優。靜脈誘導：均為咪達唑侖2 mg，丙泊酚1～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，順式阿曲庫胺2 mg/kg，套囊充氣，聽診檢查導管深淺適度，然后固定，清理氣道，行機械通氣，術中瑞芬太尼、七氟醚吸入-靜吸復合全身麻醉，間斷推注順式阿曲庫胺。
1.3 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，組間各時間點兩兩比較采用t檢驗；計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
氣管切開后研究組較對照組MAP、心率明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05）；整個過程SpO2均無明顯波動，組間差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組術中發生屏氣20例，嗆咳19例，煩躁掙扎16例；研究組發生屏氣5例，嗆咳6例，煩躁掙扎4例；兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.01）。研究組外科醫生對麻醉滿意度評優數為17例，而對照組外科醫生僅對4例滿意度為優，研究組麻醉滿意度明顯高于對照組（P＜0.01）。見表 1、2。
表1
兩組患者MAP、心率、SpO2的變化（n=20，
表2
兩組患者不良反應及麻醉滿意度[n=20，例（%）]
3 討論
過去本院行全喉切除術或喉部分切除+喉功能重建術術前氣管切開時均是在局部麻醉下完成，但單純局部麻醉存在著不同程度的阻滯不全，而且患者都存在不同程度的焦慮、緊張和不適。另外，氣管受豐富的迷走神經支配，在置入氣管導管幾乎都會引起患者痛苦、嗆咳或掙扎，模糊術野、增加手術出血，使置管不順，以及血液循環的不穩定甚至引起心腦血管并發癥，為減少這種應激反應臨床也常用一些鎮靜藥、鎮痛藥如安定以及芬太尼等[1]，但此類藥對患者都有不程度的劑量依賴性的呼吸抑制作用，其運用劑量及速度很難很好地把握，給麻醉醫生帶來諸多不便與風險。
右美托咪啶是一種高效、高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，作用于腦干藍斑區域，靜脈注射后很快從中央室再分布至外周；具有劑量依賴性的抑制交感神經、很強的鎮靜、鎮痛及抗焦慮效應，鎮靜效果類似于自然睡眠，可以喚醒；且沒有明顯的呼吸抑制作用，氣道反射保持完整[2-4]。其廣泛用于臨床，安全范圍較寬，臨床應用劑量為0.1～6.0 μg/（kg·h）。持續泵注右美托咪啶，用于重癥監護病房（ICU）帶氣管導管患者鎮靜，鎮痛、鎮靜效果好，可以明顯減少患者帶管時間以及在ICU內停留時間[5-7]。而用于小兒氣管異物取出術，為患兒提供完善的鎮痛、鎮靜的同時，減少丙泊酚誘導量和維持量，患兒呼吸平穩，SpO2保持良好使氣道管理更加容易，麻醉風險大大降低，手術得以順利進行[8-9]。田剛等[10]在癲癇手術中發現，右美托咪啶負荷劑量輸注完畢及靜脈維持期間，鎮靜效應明顯，警覺/鎮靜評分明顯降低，Ramsay鎮靜評分明顯升高。所有患者無明顯呼吸抑制，未見嚴重不良事件發生，具有良好的安全性和有效性。李鋒等[11]在胸科手術中發現，全身麻醉誘導氣管后靜脈泵注右美托咪啶在拔管期MAP、心率均明顯低于對照組，躁動和嗆咳、發生率低，清醒度、鎮痛程度、鎮痛度明顯優于對照組。而右美托咪啶復合芬太尼或瑞切太尼用于清醒氣管插管可以有效抑制氣管插管應激反應[12-14]，而且效果明顯優于咪達唑倫組[12]。
本研究表明，通過一次性給予右美托咪啶負荷量（1 μg/kg），減輕患者焦慮，取得合作，有效抑制單純局部麻醉后的鎮痛、鎮靜不完善而導致屏氣、嗆咳、掙扎以及血壓、心率升高，且與局部麻醉組比較SpO2沒有明顯的差異。大多患者安靜合作，外科醫生對麻醉滿意。右美托咪啶對心血管系統具有雙相調節功能，先引起心動過緩和高血壓[15]，所以在運用右美托嘧啶時，盡量做到勻速緩慢泵注，以免引起血壓、心率的劇烈改變。本研究無患者發生嚴重的心率失常以及血壓降低。
總之，適當的麻醉方法、合理的用藥能夠在一定程度上減輕機體的神經內分泌和代謝反應。右美托咪啶強化麻醉，操作簡便，麻醉中生命體征平穩，患者安靜合作，氣管造口術順利，有效提高了手術醫生和患者對麻醉的滿意度。
