引用本文： 王會, 張梅, 馮凱. A2DS2評分預測急性缺血性卒中患者發生肺炎的風險. 華西醫學, 2015, 30(3): 496-498. doi: 10.7507/1002-0179.20150140 復制
腦卒中是全球第二大死亡原因，也是長期致殘的主要原因[1]。肺炎是缺血性卒中患者最常見的并發癥，也是導致患者病情惡化、住院時間延長及醫療費用增加的獨立危險因素[2]。因此，合理判斷急性缺血性卒中后肺炎的危險系數及采取有效治療是至關重要的。2012年，Hoffmann等[3]提出了A2DS2評分系統，包括：年齡、心房纖顫、性別、吞咽困難、卒中嚴重程度等，總分為10分，用來評價急性缺血性卒中患者早期發生肺炎的風險。本研究采用A2DS2評分方法，對2012年10月－2013年10月就診于我院的急性缺血性卒中患者進行評價，探討其對急性缺血性卒中后肺炎風險的評估價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
連續收集2012年10月－2013年10月就診于我院的急性缺血性腦卒中患者567例，其中男334例，女233例；年齡20～85歲，中位年齡68歲。所有缺血性卒中符合1989年世界衛生組織對缺血性腦血管病診斷標準[4]，經頭部CT或頭部MRI證實。
1.2 方法
收集所有缺血性卒中患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙和飲酒史、高血壓史、糖尿病史、心臟病史、心房纖顫史、既往腦血管病發作史，并記錄患者本次發病特點：有無意識障礙、吞咽困難，患者最大神經功能缺損時的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分。實驗室檢查包括：血常規、心電圖、糖化血紅蛋白、空腹血糖、血脂、糖耐量試驗、凝血常規、免疫全套及其他有助于明確病因的檢查結果。影像學資料包括：頭顱CT及頭顱CT血管造影（CTA）、頭顱MRI平掃、頭顱MRI彌散加權成像、磁共振血管造影、超聲心動圖、頸部血管超聲、頸部血管CTA、胸部CT等。
1.3 診斷標準
采用Hoffmann等[3]提出的A2DS2評分系統，具體評分標準如下：① 年齡≥75歲為1分；② 心房纖顫病史為1分；③ 吞咽困難為2分；④ 男性患者為1分；⑤ NIHSS評分0～4分者為0分，5～15分者為3分，≥16分者為5分。總分為10分，根據A2DS2評分對急性缺血性卒中患者進行危險分層，A2DS2評分為0～4分為低危組，5～10分為高危組。
1.4 終點事件判斷
以急性缺血性卒中患者入院后14 d作為終點事件觀察時間點，根據A2DS2評分對患者進行危險分層，記錄急性缺血性卒中后肺炎的發生率。急性缺血性卒中后肺炎診斷標準同卒中相關肺炎診斷標準（SAP）[5]：卒中后胸部影像學檢測發現新出現或進展性肺部浸潤性病變同時合并2個或以上臨床感染癥狀：① 發熱≥38.0℃；② 新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③ 肺實變體征和（或）干濕啰音；④ 外周血白細胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時結合病原學和影像學檢查排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，組間肺炎發生率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
567例患者中A2DS2評分為0～4分者（低危組）343例，5～10分者（高危組）224例，基線情況如表 1所示。
表1
患者基線情況（例）
急性缺血性卒中發病14 d內發生肺炎者共69例，發生率為12.2%。低危組患者343例，發生肺炎20例，發生率為5.8%；高危組患者224例，發生肺炎49例，發生率為21.9%。與低危組相比，高危組肺炎發生率明顯增多，差異有統計學意義（χ2=32.121，P＜0.001）。
3 討論
急性卒中后肺炎是急性缺血性卒中患者死亡的獨立預測因子[6]，因此，預測缺血性卒中發生后短期內發生肺炎的危險性是臨床醫生關注的焦點。然而，目前在臨床實踐中，對于缺血性卒中患者早期發生肺炎的風險預測尚無一個統一的、實用性及操作性強的評估標準。針對這一現狀，Hoffmann等[3]基于柏林卒中登記組的數據資料，提出了A2DS2評分預測急性缺血性卒中后肺炎發生的風險，包括年齡、心房纖顫、性別、吞咽困難、卒中嚴重程度等10分制指標。
多項研究顯示年齡是卒中后肺炎的獨立預測因素[7]，可能與老年患者免疫力低下、心肺功能差有關。男性患者更易患肺炎，與男性吸煙率高、合并慢性肺部炎性病變相關。Langdon等[8]研究發現卒中后肺炎患者合并吞咽困難的比例較未發生肺炎的患者明顯升高，吞咽困難的患者咳嗽反射消失，容易發生誤吸。卒中的嚴重程度也是早期發生肺炎的獨立預測因子[9]，NIHSS評分高的患者肺炎發生率明顯升高，尤其是合并意識障礙的患者，常伴有臥床時間長、吞咽困難發生率高、進食差、營養不良等因素。心房纖顫患者易發生心源性栓塞，多為大面積腦梗死，臨床癥狀重，故而肺炎發生率升高。A2DS2評分在預測卒中后肺炎的發生率方面較廣泛地涵蓋了卒中后肺炎發生的危險因素，客觀地反映了卒中后肺炎的風險程度，具有一定的臨床應用價值，并且對臨床醫生具有指導意義。
目前國內外鮮有關于急性缺血性卒中后肺炎發生率的前瞻性研究，A2DS2評分尚未在國內外推廣應用，本研究在此方面尚屬創新。Hoffmann等[3]隊列研究顯示以A2DS2≥4分預測卒中后肺炎的靈敏度為91%，特異度為57%；以A2DS2≥5分預測卒中后肺炎的靈敏度為83%，特異度為72%。因此，本研究以5分為分界點，A2DS2≤4分為低危組，A2DS2≥5分為高危組。據文獻報道，卒中后肺炎的發生率為5%～30%[10]。在本研究中，卒中后肺炎的發生率為12.2%，與以往報道一致。本研究發現，A2DS2評分的高危組中，肺炎發生率為21.9%，低危組中肺炎發生率為5.8%，高危組患者肺炎發生的風險為低危組的3倍多，兩組肺炎發生率差異有統計學意義（P＜0.001）。但是，A2DS2分值低者仍有發生肺炎的風險，在本組研究中，部分A2DS2為0分的患者伴有糖尿病及慢性支氣管炎，存在免疫力低下、慢性肺病、肺功能差的因素，故而可解釋患者肺炎的發生，因此要整體評估每位患者病情，也對未來建立更為完善的評估方法添加其他危險因素提供理論依據。
綜上所述，A2DS2評分對急性缺血性卒中患者早期發生肺炎有一定的預測價值，A2DS2評分中高危組比低危組發生肺炎的風險高。臨床中遇到急性缺血性卒中患者，需行A2DS2評分，評分≥5分時，需警惕卒中后肺炎可能。A2DS2評分是一種快速、簡單、有效的方法，可用于指導臨床實踐。但本研究樣本例數有限，尚需多中心、大樣本研究進一步證實。
腦卒中是全球第二大死亡原因，也是長期致殘的主要原因[1]。肺炎是缺血性卒中患者最常見的并發癥，也是導致患者病情惡化、住院時間延長及醫療費用增加的獨立危險因素[2]。因此，合理判斷急性缺血性卒中后肺炎的危險系數及采取有效治療是至關重要的。2012年，Hoffmann等[3]提出了A2DS2評分系統，包括：年齡、心房纖顫、性別、吞咽困難、卒中嚴重程度等，總分為10分，用來評價急性缺血性卒中患者早期發生肺炎的風險。本研究采用A2DS2評分方法，對2012年10月－2013年10月就診于我院的急性缺血性卒中患者進行評價，探討其對急性缺血性卒中后肺炎風險的評估價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
連續收集2012年10月－2013年10月就診于我院的急性缺血性腦卒中患者567例，其中男334例，女233例；年齡20～85歲，中位年齡68歲。所有缺血性卒中符合1989年世界衛生組織對缺血性腦血管病診斷標準[4]，經頭部CT或頭部MRI證實。
1.2 方法
收集所有缺血性卒中患者的臨床資料，包括性別、年齡、吸煙和飲酒史、高血壓史、糖尿病史、心臟病史、心房纖顫史、既往腦血管病發作史，并記錄患者本次發病特點：有無意識障礙、吞咽困難，患者最大神經功能缺損時的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分。實驗室檢查包括：血常規、心電圖、糖化血紅蛋白、空腹血糖、血脂、糖耐量試驗、凝血常規、免疫全套及其他有助于明確病因的檢查結果。影像學資料包括：頭顱CT及頭顱CT血管造影（CTA）、頭顱MRI平掃、頭顱MRI彌散加權成像、磁共振血管造影、超聲心動圖、頸部血管超聲、頸部血管CTA、胸部CT等。
1.3 診斷標準
采用Hoffmann等[3]提出的A2DS2評分系統，具體評分標準如下：① 年齡≥75歲為1分；② 心房纖顫病史為1分；③ 吞咽困難為2分；④ 男性患者為1分；⑤ NIHSS評分0～4分者為0分，5～15分者為3分，≥16分者為5分。總分為10分，根據A2DS2評分對急性缺血性卒中患者進行危險分層，A2DS2評分為0～4分為低危組，5～10分為高危組。
1.4 終點事件判斷
以急性缺血性卒中患者入院后14 d作為終點事件觀察時間點，根據A2DS2評分對患者進行危險分層，記錄急性缺血性卒中后肺炎的發生率。急性缺血性卒中后肺炎診斷標準同卒中相關肺炎診斷標準（SAP）[5]：卒中后胸部影像學檢測發現新出現或進展性肺部浸潤性病變同時合并2個或以上臨床感染癥狀：① 發熱≥38.0℃；② 新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴胸痛；③ 肺實變體征和（或）干濕啰音；④ 外周血白細胞≥10×109/L 或≤4×109/L，伴或不伴核左移。同時結合病原學和影像學檢查排除某些與肺炎臨床表現相近的疾病。
1.5 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析，組間肺炎發生率的比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
567例患者中A2DS2評分為0～4分者（低危組）343例，5～10分者（高危組）224例，基線情況如表 1所示。
表1
患者基線情況（例）
急性缺血性卒中發病14 d內發生肺炎者共69例，發生率為12.2%。低危組患者343例，發生肺炎20例，發生率為5.8%；高危組患者224例，發生肺炎49例，發生率為21.9%。與低危組相比，高危組肺炎發生率明顯增多，差異有統計學意義（χ2=32.121，P＜0.001）。
3 討論
急性卒中后肺炎是急性缺血性卒中患者死亡的獨立預測因子[6]，因此，預測缺血性卒中發生后短期內發生肺炎的危險性是臨床醫生關注的焦點。然而，目前在臨床實踐中，對于缺血性卒中患者早期發生肺炎的風險預測尚無一個統一的、實用性及操作性強的評估標準。針對這一現狀，Hoffmann等[3]基于柏林卒中登記組的數據資料，提出了A2DS2評分預測急性缺血性卒中后肺炎發生的風險，包括年齡、心房纖顫、性別、吞咽困難、卒中嚴重程度等10分制指標。
多項研究顯示年齡是卒中后肺炎的獨立預測因素[7]，可能與老年患者免疫力低下、心肺功能差有關。男性患者更易患肺炎，與男性吸煙率高、合并慢性肺部炎性病變相關。Langdon等[8]研究發現卒中后肺炎患者合并吞咽困難的比例較未發生肺炎的患者明顯升高，吞咽困難的患者咳嗽反射消失，容易發生誤吸。卒中的嚴重程度也是早期發生肺炎的獨立預測因子[9]，NIHSS評分高的患者肺炎發生率明顯升高，尤其是合并意識障礙的患者，常伴有臥床時間長、吞咽困難發生率高、進食差、營養不良等因素。心房纖顫患者易發生心源性栓塞，多為大面積腦梗死，臨床癥狀重，故而肺炎發生率升高。A2DS2評分在預測卒中后肺炎的發生率方面較廣泛地涵蓋了卒中后肺炎發生的危險因素，客觀地反映了卒中后肺炎的風險程度，具有一定的臨床應用價值，并且對臨床醫生具有指導意義。
目前國內外鮮有關于急性缺血性卒中后肺炎發生率的前瞻性研究，A2DS2評分尚未在國內外推廣應用，本研究在此方面尚屬創新。Hoffmann等[3]隊列研究顯示以A2DS2≥4分預測卒中后肺炎的靈敏度為91%，特異度為57%；以A2DS2≥5分預測卒中后肺炎的靈敏度為83%，特異度為72%。因此，本研究以5分為分界點，A2DS2≤4分為低危組，A2DS2≥5分為高危組。據文獻報道，卒中后肺炎的發生率為5%～30%[10]。在本研究中，卒中后肺炎的發生率為12.2%，與以往報道一致。本研究發現，A2DS2評分的高危組中，肺炎發生率為21.9%，低危組中肺炎發生率為5.8%，高危組患者肺炎發生的風險為低危組的3倍多，兩組肺炎發生率差異有統計學意義（P＜0.001）。但是，A2DS2分值低者仍有發生肺炎的風險，在本組研究中，部分A2DS2為0分的患者伴有糖尿病及慢性支氣管炎，存在免疫力低下、慢性肺病、肺功能差的因素，故而可解釋患者肺炎的發生，因此要整體評估每位患者病情，也對未來建立更為完善的評估方法添加其他危險因素提供理論依據。
綜上所述，A2DS2評分對急性缺血性卒中患者早期發生肺炎有一定的預測價值，A2DS2評分中高危組比低危組發生肺炎的風險高。臨床中遇到急性缺血性卒中患者，需行A2DS2評分，評分≥5分時，需警惕卒中后肺炎可能。A2DS2評分是一種快速、簡單、有效的方法，可用于指導臨床實踐。但本研究樣本例數有限，尚需多中心、大樣本研究進一步證實。
