引用本文： 蔣耀昌. 單J管內引流在膽總管一期縫合術中的應用. 華西醫學, 2015, 30(3): 499-501. doi: 10.7507/1002-0179.20150141 復制
自Kehr于1889年首創T管引流以來，膽總管切開探查術后放置T管就沿用至今，已成為各種并發癥的常規預防措施。但放置T管存在多種弊端，如T管脫出、拔出困難，膽道感染，水電解質失衡，T管壓迫致膽漏、腸漏乃至并發十二指腸潰瘍大出血等[1]。受泌尿外科輸尿管術后常規放置雙J管的啟發，我科自2008年－2013年于膽總管切開取石及探查后，在膽管經檢查無殘余結石的情況下，經膽總管放置單J管行內引流、膽總管一期縫合，取得較好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共34例患者，其中男12例，女22例；年齡22～79歲，平均52.7歲。均有反復發作的膽管炎和黃疸病史，其中以急性化膿性膽管炎就診者12例，以梗阻性黃疸就診者22例。術前經B型超聲證實膽總管結石28例，其中單發9例，余為多發；有6例患者術前B型超聲未發現明顯的膽總管結石，但膽總管增粗約8～10 mm，總膽紅素≥85.5 μmol/L且以直接膽紅素升高為主。6例患者有膽道或上腹部手術史，其中3例行膽囊切除，膽總管探查，T管引流；1例行膽囊切開取石；1例行膽囊造口術；1例行胃大部切除畢Ⅰ式吻合。
1.2 手術方法
本組患者均采用開腹手術探查，于十二指腸上端切開膽總管前壁0.5～1.5 cm，以膽石鉗、套石網籃、反復沖洗等方法取石。經膽道鏡檢查無殘余結石后，取F6～F8單J管，自開口端植入無創導絲至盲端，鎖緊導管，盲端涂以石蠟油，自膽總管探查口輕柔置入：單J管的彎曲部至十二指腸內，為確保置入到位，應將單J管的彎曲部置入屈氏韌帶以下，以在空腸近端觸及單J管為準。然后將垂直部的近端以6-0可吸收線固定于膽總管探查口的上方，一般使垂直部越過膽總管探查部上方約2～3 cm，起支撐和預防膽管狹窄的作用，再以3-0或4-0可吸收線一期縫合膽總管壁。也可選用F6～F8雙J管，將其近端的彎曲部剪除，余操作同前。小網膜孔附近放置乳膠管引流，合并膽囊結石者切除膽囊。
1.3 術后處理
術后予抗感染和保肝治療，嚴密監測肝功能變化，必要時B型超聲復查。患者肝功能恢復正常或明顯好轉，無腹膜炎體征，進食正常后，予以出院觀察。術后2個月內密切關注大便變化，觀察引流管排出情況。術后3個月或病情變化時復查B型超聲，觀察膽道情況。
2 結果
本組34例患者全部完成膽總管探查或切開取石，術中結石清除率為100%。術后無膽漏、膈下感染、膽汁丟失所致的水電解質平衡紊亂、食欲不振等并發癥，術后住院時間7～10 d，平均8.7 d。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間1～4年，平均2.9年。所有患者的單J管均于術后10～25 d（平均20.2 d）自動脫落經肛門排出；除1例患者術后1年出現膽管炎，經對癥治療恢復外，其余患者無膽管狹窄和結石復發等并發癥的發生。
3 討論
3.1 單J管內引流在膽總管一期縫合中的優勢
膽道結石是我國的常見、高發病種，主要包括肝內膽管結石、肝外膽管結石和膽囊結石。目前，膽總管切開取石+T管引流是治療肝內、外膽管結石的標準術式[2]。但隨著該術式逾百年的臨床應用，人們發現T管引流在有效引流膽汁、預防膽管狹窄、便于術后取出殘余結石的同時，也帶來了一些并發癥。如大量膽汁和電解質喪失導致的內環境紊亂、食欲下降，影響患者的恢復，尤其是老齡患者；T管引流改變了膽道與腸道間固有的流體動力學體系，可能導致十二指腸液反流從而引起膽道的慢性、反復感染；長時間的T管放置造成的膽管損傷，壓迫腸管引起的腸漏，意外脫落導致的膽漏，給患者生活帶來長期不良影響[1, 3]。
近年來，隨著治療性膽道內鏡技術的不斷完善及腹腔鏡膽總管探查技術的運用[4]，在確保“取盡結石”的基礎上，微創治療膽總管結石的理念已逐漸為膽道外科醫生所接受[5]，膽總管切開取石后一期縫合技術也取得長足發展。張光全等[6]對350例膽道結石患者行一期縫合，術后隨訪1～19年，無膽管狹窄和結石復發；Seale等[7]報道的89例膽總管一期縫合病例中，無膽管狹窄發生。Sheen-Chen等[8]的對照試驗也證實了膽總管一期縫合的安全性和優點。在本研究中，我們針對一部分膽總管結石、膽管炎患者，術中經膽道鏡檢查無殘余結石后，放置單J管行膽管內引流膽總管一期縫合術，術后患者均順利恢復，這也進一步證實其優點：摒棄T管而直接縫合膽總管壁保證了膽道系統的完整性，克服膽汁大量丟失的弊端，避免留置T管所致膽道出血、壞死等并發癥，減少了患者的痛苦，縮短了住院時間[3]。
在既往的膽總管一期縫合病例中，早期膽漏的發生是阻礙膽總管一期縫合技術推廣應用的主要原因。在張光全等[6]的病例報道中，13例（3.7%）患者發生了膽漏；在Ahmed等[3]的報道中，6例（9%）患者發生了膽漏。我們認為，手術操作對膽管及十二指腸乳頭區域的刺激引起組織炎性水腫和痙攣，從而導致膽汁引流不暢，膽管內壓力增高，是形成術后早期膽漏的主要因素。基于此，借鑒泌尿外科輸尿管術后常規放置雙J管的經驗，我們采用了經膽總管放置單J管行內引流、膽總管一期縫合的術式。本組患者無膽漏發生，也證實了我們的推測：結合單J管內引流的膽總管一期縫合可有效引流膽汁，避免術后早期膽漏的發生，可進一步提高膽總管一期縫合術的安全性和患者的生活質量。
臨床上膽囊結石合并膽總管增粗的患者，若B型超聲、MRI等無法確診膽總管內有無結石，往往令醫生對術中是否行膽總管探查猶豫不決，這在無條件施行逆行胰膽管造影術的醫院中尤為突出。文獻報道，在所有的膽道手術病例中，約60%～80%曾接受過膽總管探查，而其中20%～40%結果為陰性[9]。針對無膽管結石患者，膽總管探查術后安放T管的主要目的是預防術后膽漏、膽管狹窄。但現在有了安全有效的膽總管內引流方法，行膽總管探查會為醫患雙方減輕很多方面的壓力。
3.2 單J管內引流在膽總管一期縫合中的應用經驗
如何安全、有效地實施單J管內引流+膽總管一期縫合？我們總結的經驗主要包括以下幾個方面：① 一期縫合關閉膽總管術后若有結石殘余就意味著手術的失敗，故應強調術中膽道鏡的作用，膽道鏡需行膽總管遠、近端的檢查以確保無殘余結石、膽總管下端通暢。② 選用合適的單J管或雙J管。單、雙J管一般用于泌尿外科手術中的輸尿管支撐，型號多為F6～F8，管身有多個小孔，長度約為45 cm，組織相容性強，國內一般材質的單、雙J管體內最少可置放4～6周。③ 遇到安放單J管困難時，可先選用F6的輸尿管支架管，盲端涂以石蠟油，在導絲的支撐下輕柔地從膽總管導入十二指腸，拔出導絲，自近端注水，無阻力、無滲出即證明可順利進入十二指腸。然后拔出支架管，再以單J管的盲端重新置入，置入單J管2/3后拔出導絲，將垂直部的近端越過膽總管探查口的上方2～3 cm，以6-0可吸收線懸吊固定于膽總管探查口上方，然后用3-0或4-0可吸收線間斷或連續縫合膽總管前壁。④ 術中必須確保單J管擺放有效、到位，彎曲部必須置入十二指腸，垂直部必須越過探查口上方2～3 cm，起到有效支撐和預防狹窄的作用。置入困難時可切開十二指腸的側后腹膜，以左手食、中指墊于十二指腸的后方，在置入支架管或單J管進入十二指腸時起到保護膽管的作用，并判斷支撐管的遠端是否在腸腔內，可進一步向下送入導絲，以空腸近端觸及導管為準，然后將單J管退至合適的部位固定。⑤ 單J管脫落的時間一般為10～25 d，選擇6-0可吸收線，縫線多在7～10 d脫落。因腸管有順蠕動的特性，單J管的彎曲部置入十二指腸，食糜及腸蠕動的作用可致單J管脫入腸腔然后排出。若4周后仍未見單J管自體內排出，可行B型超聲檢查。確系在膽總管者，也可用胃鏡活組織檢查鉗經十二指腸拔出。若需延長內引流的時間，可將內引流管的可吸收固定線適度增粗。⑥ 小網膜孔附近必須放置引流管以防止膽漏的發生。術后3～5 d無引流物可拔出。
綜上所述，選擇合適的患者，在膽總管切開探查術后行一期縫合是可行的，而單J管引流為其提供了新的安全保證。我們的實踐表明其療效肯定，提高了一期縫合的安全性，避免了因術后膽總管末端水腫狹窄所致的膽胰管壓力增高造成的膽漏、膽管炎和胰腺炎的發生；極大地縮短了住院時間，避免安置T管給患者帶來的多種并發癥，也不會增加術后病死率和遠期并發癥的發生率。這改變了膽總管切開探查術后必須常規安置T管的傳統觀念，把安置T管的適應證限制在因膽管狹窄行膽管整形術后需支撐引流的患者，以及有膽道殘余結石需經膽管取石的患者[10]。但本研究病例收集量較小，并且未與膽總管探查術后T管引流和直接一期縫合無單J管引流的術式進行比較分析，因此我們將在以后進一步研究該方法相比其他術式的優越性。
自Kehr于1889年首創T管引流以來，膽總管切開探查術后放置T管就沿用至今，已成為各種并發癥的常規預防措施。但放置T管存在多種弊端，如T管脫出、拔出困難，膽道感染，水電解質失衡，T管壓迫致膽漏、腸漏乃至并發十二指腸潰瘍大出血等[1]。受泌尿外科輸尿管術后常規放置雙J管的啟發，我科自2008年－2013年于膽總管切開取石及探查后，在膽管經檢查無殘余結石的情況下，經膽總管放置單J管行內引流、膽總管一期縫合，取得較好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組共34例患者，其中男12例，女22例；年齡22～79歲，平均52.7歲。均有反復發作的膽管炎和黃疸病史，其中以急性化膿性膽管炎就診者12例，以梗阻性黃疸就診者22例。術前經B型超聲證實膽總管結石28例，其中單發9例，余為多發；有6例患者術前B型超聲未發現明顯的膽總管結石，但膽總管增粗約8～10 mm，總膽紅素≥85.5 μmol/L且以直接膽紅素升高為主。6例患者有膽道或上腹部手術史，其中3例行膽囊切除，膽總管探查，T管引流；1例行膽囊切開取石；1例行膽囊造口術；1例行胃大部切除畢Ⅰ式吻合。
1.2 手術方法
本組患者均采用開腹手術探查，于十二指腸上端切開膽總管前壁0.5～1.5 cm，以膽石鉗、套石網籃、反復沖洗等方法取石。經膽道鏡檢查無殘余結石后，取F6～F8單J管，自開口端植入無創導絲至盲端，鎖緊導管，盲端涂以石蠟油，自膽總管探查口輕柔置入：單J管的彎曲部至十二指腸內，為確保置入到位，應將單J管的彎曲部置入屈氏韌帶以下，以在空腸近端觸及單J管為準。然后將垂直部的近端以6-0可吸收線固定于膽總管探查口的上方，一般使垂直部越過膽總管探查部上方約2～3 cm，起支撐和預防膽管狹窄的作用，再以3-0或4-0可吸收線一期縫合膽總管壁。也可選用F6～F8雙J管，將其近端的彎曲部剪除，余操作同前。小網膜孔附近放置乳膠管引流，合并膽囊結石者切除膽囊。
1.3 術后處理
術后予抗感染和保肝治療，嚴密監測肝功能變化，必要時B型超聲復查。患者肝功能恢復正常或明顯好轉，無腹膜炎體征，進食正常后，予以出院觀察。術后2個月內密切關注大便變化，觀察引流管排出情況。術后3個月或病情變化時復查B型超聲，觀察膽道情況。
2 結果
本組34例患者全部完成膽總管探查或切開取石，術中結石清除率為100%。術后無膽漏、膈下感染、膽汁丟失所致的水電解質平衡紊亂、食欲不振等并發癥，術后住院時間7～10 d，平均8.7 d。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間1～4年，平均2.9年。所有患者的單J管均于術后10～25 d（平均20.2 d）自動脫落經肛門排出；除1例患者術后1年出現膽管炎，經對癥治療恢復外，其余患者無膽管狹窄和結石復發等并發癥的發生。
3 討論
3.1 單J管內引流在膽總管一期縫合中的優勢
膽道結石是我國的常見、高發病種，主要包括肝內膽管結石、肝外膽管結石和膽囊結石。目前，膽總管切開取石+T管引流是治療肝內、外膽管結石的標準術式[2]。但隨著該術式逾百年的臨床應用，人們發現T管引流在有效引流膽汁、預防膽管狹窄、便于術后取出殘余結石的同時，也帶來了一些并發癥。如大量膽汁和電解質喪失導致的內環境紊亂、食欲下降，影響患者的恢復，尤其是老齡患者；T管引流改變了膽道與腸道間固有的流體動力學體系，可能導致十二指腸液反流從而引起膽道的慢性、反復感染；長時間的T管放置造成的膽管損傷，壓迫腸管引起的腸漏，意外脫落導致的膽漏，給患者生活帶來長期不良影響[1, 3]。
近年來，隨著治療性膽道內鏡技術的不斷完善及腹腔鏡膽總管探查技術的運用[4]，在確保“取盡結石”的基礎上，微創治療膽總管結石的理念已逐漸為膽道外科醫生所接受[5]，膽總管切開取石后一期縫合技術也取得長足發展。張光全等[6]對350例膽道結石患者行一期縫合，術后隨訪1～19年，無膽管狹窄和結石復發；Seale等[7]報道的89例膽總管一期縫合病例中，無膽管狹窄發生。Sheen-Chen等[8]的對照試驗也證實了膽總管一期縫合的安全性和優點。在本研究中，我們針對一部分膽總管結石、膽管炎患者，術中經膽道鏡檢查無殘余結石后，放置單J管行膽管內引流膽總管一期縫合術，術后患者均順利恢復，這也進一步證實其優點：摒棄T管而直接縫合膽總管壁保證了膽道系統的完整性，克服膽汁大量丟失的弊端，避免留置T管所致膽道出血、壞死等并發癥，減少了患者的痛苦，縮短了住院時間[3]。
在既往的膽總管一期縫合病例中，早期膽漏的發生是阻礙膽總管一期縫合技術推廣應用的主要原因。在張光全等[6]的病例報道中，13例（3.7%）患者發生了膽漏；在Ahmed等[3]的報道中，6例（9%）患者發生了膽漏。我們認為，手術操作對膽管及十二指腸乳頭區域的刺激引起組織炎性水腫和痙攣，從而導致膽汁引流不暢，膽管內壓力增高，是形成術后早期膽漏的主要因素。基于此，借鑒泌尿外科輸尿管術后常規放置雙J管的經驗，我們采用了經膽總管放置單J管行內引流、膽總管一期縫合的術式。本組患者無膽漏發生，也證實了我們的推測：結合單J管內引流的膽總管一期縫合可有效引流膽汁，避免術后早期膽漏的發生，可進一步提高膽總管一期縫合術的安全性和患者的生活質量。
臨床上膽囊結石合并膽總管增粗的患者，若B型超聲、MRI等無法確診膽總管內有無結石，往往令醫生對術中是否行膽總管探查猶豫不決，這在無條件施行逆行胰膽管造影術的醫院中尤為突出。文獻報道，在所有的膽道手術病例中，約60%～80%曾接受過膽總管探查，而其中20%～40%結果為陰性[9]。針對無膽管結石患者，膽總管探查術后安放T管的主要目的是預防術后膽漏、膽管狹窄。但現在有了安全有效的膽總管內引流方法，行膽總管探查會為醫患雙方減輕很多方面的壓力。
3.2 單J管內引流在膽總管一期縫合中的應用經驗
如何安全、有效地實施單J管內引流+膽總管一期縫合？我們總結的經驗主要包括以下幾個方面：① 一期縫合關閉膽總管術后若有結石殘余就意味著手術的失敗，故應強調術中膽道鏡的作用，膽道鏡需行膽總管遠、近端的檢查以確保無殘余結石、膽總管下端通暢。② 選用合適的單J管或雙J管。單、雙J管一般用于泌尿外科手術中的輸尿管支撐，型號多為F6～F8，管身有多個小孔，長度約為45 cm，組織相容性強，國內一般材質的單、雙J管體內最少可置放4～6周。③ 遇到安放單J管困難時，可先選用F6的輸尿管支架管，盲端涂以石蠟油，在導絲的支撐下輕柔地從膽總管導入十二指腸，拔出導絲，自近端注水，無阻力、無滲出即證明可順利進入十二指腸。然后拔出支架管，再以單J管的盲端重新置入，置入單J管2/3后拔出導絲，將垂直部的近端越過膽總管探查口的上方2～3 cm，以6-0可吸收線懸吊固定于膽總管探查口上方，然后用3-0或4-0可吸收線間斷或連續縫合膽總管前壁。④ 術中必須確保單J管擺放有效、到位，彎曲部必須置入十二指腸，垂直部必須越過探查口上方2～3 cm，起到有效支撐和預防狹窄的作用。置入困難時可切開十二指腸的側后腹膜，以左手食、中指墊于十二指腸的后方，在置入支架管或單J管進入十二指腸時起到保護膽管的作用，并判斷支撐管的遠端是否在腸腔內，可進一步向下送入導絲，以空腸近端觸及導管為準，然后將單J管退至合適的部位固定。⑤ 單J管脫落的時間一般為10～25 d，選擇6-0可吸收線，縫線多在7～10 d脫落。因腸管有順蠕動的特性，單J管的彎曲部置入十二指腸，食糜及腸蠕動的作用可致單J管脫入腸腔然后排出。若4周后仍未見單J管自體內排出，可行B型超聲檢查。確系在膽總管者，也可用胃鏡活組織檢查鉗經十二指腸拔出。若需延長內引流的時間，可將內引流管的可吸收固定線適度增粗。⑥ 小網膜孔附近必須放置引流管以防止膽漏的發生。術后3～5 d無引流物可拔出。
綜上所述，選擇合適的患者，在膽總管切開探查術后行一期縫合是可行的，而單J管引流為其提供了新的安全保證。我們的實踐表明其療效肯定，提高了一期縫合的安全性，避免了因術后膽總管末端水腫狹窄所致的膽胰管壓力增高造成的膽漏、膽管炎和胰腺炎的發生；極大地縮短了住院時間，避免安置T管給患者帶來的多種并發癥，也不會增加術后病死率和遠期并發癥的發生率。這改變了膽總管切開探查術后必須常規安置T管的傳統觀念，把安置T管的適應證限制在因膽管狹窄行膽管整形術后需支撐引流的患者，以及有膽道殘余結石需經膽管取石的患者[10]。但本研究病例收集量較小，并且未與膽總管探查術后T管引流和直接一期縫合無單J管引流的術式進行比較分析，因此我們將在以后進一步研究該方法相比其他術式的優越性。