引用本文： 向麗佳, 曾勇, 曹芳, 羅婷, 王敏, 鄭曉紅. 骨科手術患者切口感染監測結果分析. 華西醫學, 2015, 30(3): 492-495. doi: 10.7507/1002-0179.20150139 復制
手術感染歷來是醫院感染管理備受關注的研究課題[1]，而術后感染是骨科最棘手的問題之一，軟組織、骨與關節一旦發生感染，輕則延長療程、增加醫療費用，重則并發肢體關節嚴重功能障礙[2]。我國現已步入人口老齡化社會，每年有大量中老年患者發生骨折，加之伴有的高血壓、糖尿病、冠心病等，使術后恢復時間延長，而長期臥床又使患者發生醫院感染的風險顯著提高[3]。為了解我院骨科手術患者手術切口感染發生率及相關危險因素，我們對2012年1月－12月骨科手術患者進行切口感染目標性監測，監測情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年1月－12月骨科在院手術患者，其中男282例，女263例；年齡2～91歲，平均（57.3±7.6）歲。手術類型：外力創傷83例，脊柱手術119例，膝關節手術127例，髖關節手術60例，關節鏡手術93例，其他手術63例；切口類型：Ⅰ類434例，Ⅱ類78例，Ⅲ/Ⅳ類33例；手術危險指數：0：94例，1：243例，2：192例，3：316例；擇期手術418例，急診手術127例；無植入物患者331例，有植入物患者214例。患者均進行感染監測。
1.2 監測方法
采取前瞻性和回顧性調查方法，制定統一手術切口目標性監測調查表。該調查表分為2個部分，由臨床主管醫生和醫院感染科專職人員共同填寫完成。臨床醫生負責填寫患者在院期間信息，包括患者基本情況、手術情況、抗菌藥物使用情況、病原學培養情況、在院切口感染情況；醫院感染專職人員負責追蹤患者出院后切口感染情況，無植入物者術后觀察1個月，有植入物者術后觀察1年。日常監測過程中，醫院感染管理專人員每周3次到病房查閱手術患者病歷，與主管醫生進行溝通了解患者情況，核實調查表填寫信息是否準確，對每例切口感染診斷病例進行核實，確保數據真實可信。每季度將監測結果反饋于臨床醫師，提出持續整改性意見，尋找感染危險因素。手術部位感染診斷標準及監測按照原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[4]、《醫院感染監測規范》[5]判定。排除合并嚴重心、肝、腎等重要器官疾病，入院時已處于感染期患者。
1.3 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。分類資料的比較采用采用獨立樣本四格表χ2檢驗，等級分層的率的線性趨勢檢驗采用Cochrane-Armitage趨勢χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 不同切口類型感染發病率
本組患者共進行手術545例次，在院期間發生切口感染10例，感染發病率為1.83%。按照不同切口類型比較，切口污染程度越高，手術感染率越高，趨勢有統計學意義（χ2=28.273，P＜0.001）。見表 1。
表1
不同切口類型感染發生情況
2.2 急診手術和擇期手術感染發病率
2012年我院骨科急診手術患者感染率為3.15%，擇期手術術后切口感染率為1.43%，急診手術感染率高于擇期手術，但兩者差異無統計學意義（χ2=0.780，P=0.377）。見表 2。
表2
手術時期分類切口感染發生情況
2.3 不同危險指數手術部位感染發病率
手術危險指數越高，感染率越高，趨勢有統計學意義（χ2=12.916，P＜0.001），見表 3。
表3
不同危險指數手術部位感染發病率一覽表
2.4 不同醫師及骨科手術類型感染情況
我院骨科手術醫師有較為固定的亞專業分組，每組醫師專門對應一個骨科手術類型。根據《醫院感染監測規范》統計及計算不同醫師感染專率，見表 4。
表4
不同醫師及骨科手術類型感染情況一覽表
2.5 術后隨訪
本組患者中，無植入物者331例，術后1個月進行電話回訪了解患者傷口愈合情況，有植入物者共計214例，術后1年進行電話回訪患者了解傷口愈合情況，見表 5。
表5
隨訪期間切口感染情況
3 討論
3.1 手術部位感染與切口類型
根據美國疾病控制中心醫院感染監測系統的資料，手術部位感染約占全部醫院感染的14%～16%，占全部外科患者醫院感染的38%[6]，而切口類型是手術部位感染的危險因素[7]，其重要性不容忽視。根據監測結果可以看出，該院2012年骨科手術切口感染率為1.83%，略高于張菊等[8]報道的骨科術后感染率1.74%的水平，但低于盛希等[9]2014年報道的骨科手術切口感染率2.82%的水平，我院Ⅱ類、Ⅲ類切口術后感染率明顯高于Ⅰ類切口術后感染率，與相關報道一致[9]。根據調查感染現狀結果可以看出，我院骨科手術感染率較高，醫院感染管理科應加強對骨科手術的監管，對比外院調查結果，有許多值得我們借鑒的經驗和持續性改進之處[10]。根據文獻報道，外科預防性抗生素采用手術日術前1次用藥，術中或術后再給藥1～2次的方法，能獲得良好的預防效果[11]。對于Ⅱ類、Ⅲ類切口在術前應做好術前討論，充分的抗炎治療及消毒準備，在手術中，要重視無菌操作及消毒措施，適當地加強術前、術中及術后抗生素的使用，可能對該類患者術后的感染發生率有積極作用。
3.2 手術時期與術后切口感染
從監測結果可以看出，骨科的急診手術切口感染率為3.15%，高于擇期手術切口1.43%的感染率，表明我院骨科急診手術為切口感染的危險因素，盡量減少急診手術對骨科患者預防術后感染有一定積極作用。根據外科手術部位感染預防與控制技術指南，患者術前有效控制糖尿病患者的血糖水平、徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染、以適當的方式消毒手術部位皮膚、合理使用抗菌藥物等均為控制及預防術后切口感染的重要措施，同時骨科的手術器械多較為復雜，需要做好充分的消毒滅菌工作后方能使用。有文獻報道，患者術前未進行充分手術部位的皮膚準備、存在齲齒及其他感染灶、低蛋白血癥及低氧血癥、機體免疫力低下都與骨科無菌手術切口感染密切相關[12]。
3.3 不同危險指數與術后切口感染
手術風險分級主要結合手術時間、切口清潔度、美國麻醉醫師協會（ASA）評分來綜合評定患者的危險因素分值，從該院監測結果可以看出，手術危險因素評分與切口感染率有關，危險指數越高，感染發生率越高。對ASA評分較高的患者，醫務人員應高度重視感染控制措施的執行，盡量縮短患者手術時間，根據相關文獻報道，做好術前準備及術后護理工作，可提高預防感染的概率[13]。
3.4 手術類型與術后切口感染
根據監測結果我們可以看出不同類別的術后切口感染率有明顯差異，其中脊柱術、膝關節術切口感染率較高，究其原因一方面可能與主刀醫生有關，另一方面可能與這兩組手術較為復雜，參與人員較多，易造成感染因素有關[10]。另有資料顯示，由操作不熟練的醫師縫合的切口感染率達11.39%[12]，我院作為一所三級甲等教學醫院，縫合常為實習醫師操作，因此加強實習醫師縫合技術與無菌操作技術培訓是控制及預防術后感染的重要舉措。對于感染率較高的醫務人員，在手術中要嚴格遵循無菌技術原則和手衛生規范，術后接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后應當進行手衛生，加強手衛生培訓，手衛生是預防醫院感染最有效、最經濟的控制措施。
3.5 植入物對感染的影響
髓內釘、鋼板、螺釘和人工關節等材料需要通過創傷性手術植入人體，該過程可能帶入空氣中、術者或患者體表的葡萄球菌等病原體，患者術后也可能因常見的皮膚軟組織、口咽部或泌尿生殖道感染等罹患病原菌引發的一過性菌血癥[14]。本組有植入物患者中，無手術切口感染患者，主要是我院建立了外來骨科器械與植入物使用登記本，重視感染來源追蹤，確保植入物的滅菌和無菌性。
綜上所述，造成骨科手術切口感染的危險因素眾多，包括患者自身情況、患者術前準備、手術人員術前準備、手術室環境、手術操作過程、患者術后管理等環節，醫務人員應充分做好術前準備，盡量減少急診手術，合理預防及治療使用抗生素，手術區域、手術器械嚴格按要求滅菌消毒，手術操作者嚴格執行無菌操作技術，術后對患者進行優質護理等，積極采取預防感染控制措施，有效減少術后切口感染的發生。
手術感染歷來是醫院感染管理備受關注的研究課題[1]，而術后感染是骨科最棘手的問題之一，軟組織、骨與關節一旦發生感染，輕則延長療程、增加醫療費用，重則并發肢體關節嚴重功能障礙[2]。我國現已步入人口老齡化社會，每年有大量中老年患者發生骨折，加之伴有的高血壓、糖尿病、冠心病等，使術后恢復時間延長，而長期臥床又使患者發生醫院感染的風險顯著提高[3]。為了解我院骨科手術患者手術切口感染發生率及相關危險因素，我們對2012年1月－12月骨科手術患者進行切口感染目標性監測，監測情況報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2012年1月－12月骨科在院手術患者，其中男282例，女263例；年齡2～91歲，平均（57.3±7.6）歲。手術類型：外力創傷83例，脊柱手術119例，膝關節手術127例，髖關節手術60例，關節鏡手術93例，其他手術63例；切口類型：Ⅰ類434例，Ⅱ類78例，Ⅲ/Ⅳ類33例；手術危險指數：0：94例，1：243例，2：192例，3：316例；擇期手術418例，急診手術127例；無植入物患者331例，有植入物患者214例。患者均進行感染監測。
1.2 監測方法
采取前瞻性和回顧性調查方法，制定統一手術切口目標性監測調查表。該調查表分為2個部分，由臨床主管醫生和醫院感染科專職人員共同填寫完成。臨床醫生負責填寫患者在院期間信息，包括患者基本情況、手術情況、抗菌藥物使用情況、病原學培養情況、在院切口感染情況；醫院感染專職人員負責追蹤患者出院后切口感染情況，無植入物者術后觀察1個月，有植入物者術后觀察1年。日常監測過程中，醫院感染管理專人員每周3次到病房查閱手術患者病歷，與主管醫生進行溝通了解患者情況，核實調查表填寫信息是否準確，對每例切口感染診斷病例進行核實，確保數據真實可信。每季度將監測結果反饋于臨床醫師，提出持續整改性意見，尋找感染危險因素。手術部位感染診斷標準及監測按照原衛生部頒布的《醫院感染診斷標準（試行）》[4]、《醫院感染監測規范》[5]判定。排除合并嚴重心、肝、腎等重要器官疾病，入院時已處于感染期患者。
1.3 統計學方法
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析。分類資料的比較采用采用獨立樣本四格表χ2檢驗，等級分層的率的線性趨勢檢驗采用Cochrane-Armitage趨勢χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 不同切口類型感染發病率
本組患者共進行手術545例次，在院期間發生切口感染10例，感染發病率為1.83%。按照不同切口類型比較，切口污染程度越高，手術感染率越高，趨勢有統計學意義（χ2=28.273，P＜0.001）。見表 1。
表1
不同切口類型感染發生情況
2.2 急診手術和擇期手術感染發病率
2012年我院骨科急診手術患者感染率為3.15%，擇期手術術后切口感染率為1.43%，急診手術感染率高于擇期手術，但兩者差異無統計學意義（χ2=0.780，P=0.377）。見表 2。
表2
手術時期分類切口感染發生情況
2.3 不同危險指數手術部位感染發病率
手術危險指數越高，感染率越高，趨勢有統計學意義（χ2=12.916，P＜0.001），見表 3。
表3
不同危險指數手術部位感染發病率一覽表
2.4 不同醫師及骨科手術類型感染情況
我院骨科手術醫師有較為固定的亞專業分組，每組醫師專門對應一個骨科手術類型。根據《醫院感染監測規范》統計及計算不同醫師感染專率，見表 4。
表4
不同醫師及骨科手術類型感染情況一覽表
2.5 術后隨訪
本組患者中，無植入物者331例，術后1個月進行電話回訪了解患者傷口愈合情況，有植入物者共計214例，術后1年進行電話回訪患者了解傷口愈合情況，見表 5。
表5
隨訪期間切口感染情況
3 討論
3.1 手術部位感染與切口類型
根據美國疾病控制中心醫院感染監測系統的資料，手術部位感染約占全部醫院感染的14%～16%，占全部外科患者醫院感染的38%[6]，而切口類型是手術部位感染的危險因素[7]，其重要性不容忽視。根據監測結果可以看出，該院2012年骨科手術切口感染率為1.83%，略高于張菊等[8]報道的骨科術后感染率1.74%的水平，但低于盛希等[9]2014年報道的骨科手術切口感染率2.82%的水平，我院Ⅱ類、Ⅲ類切口術后感染率明顯高于Ⅰ類切口術后感染率，與相關報道一致[9]。根據調查感染現狀結果可以看出，我院骨科手術感染率較高，醫院感染管理科應加強對骨科手術的監管，對比外院調查結果，有許多值得我們借鑒的經驗和持續性改進之處[10]。根據文獻報道，外科預防性抗生素采用手術日術前1次用藥，術中或術后再給藥1～2次的方法，能獲得良好的預防效果[11]。對于Ⅱ類、Ⅲ類切口在術前應做好術前討論，充分的抗炎治療及消毒準備，在手術中，要重視無菌操作及消毒措施，適當地加強術前、術中及術后抗生素的使用，可能對該類患者術后的感染發生率有積極作用。
3.2 手術時期與術后切口感染
從監測結果可以看出，骨科的急診手術切口感染率為3.15%，高于擇期手術切口1.43%的感染率，表明我院骨科急診手術為切口感染的危險因素，盡量減少急診手術對骨科患者預防術后感染有一定積極作用。根據外科手術部位感染預防與控制技術指南，患者術前有效控制糖尿病患者的血糖水平、徹底清除手術切口部位和周圍皮膚的污染、以適當的方式消毒手術部位皮膚、合理使用抗菌藥物等均為控制及預防術后切口感染的重要措施，同時骨科的手術器械多較為復雜，需要做好充分的消毒滅菌工作后方能使用。有文獻報道，患者術前未進行充分手術部位的皮膚準備、存在齲齒及其他感染灶、低蛋白血癥及低氧血癥、機體免疫力低下都與骨科無菌手術切口感染密切相關[12]。
3.3 不同危險指數與術后切口感染
手術風險分級主要結合手術時間、切口清潔度、美國麻醉醫師協會（ASA）評分來綜合評定患者的危險因素分值，從該院監測結果可以看出，手術危險因素評分與切口感染率有關，危險指數越高，感染發生率越高。對ASA評分較高的患者，醫務人員應高度重視感染控制措施的執行，盡量縮短患者手術時間，根據相關文獻報道，做好術前準備及術后護理工作，可提高預防感染的概率[13]。
3.4 手術類型與術后切口感染
根據監測結果我們可以看出不同類別的術后切口感染率有明顯差異，其中脊柱術、膝關節術切口感染率較高，究其原因一方面可能與主刀醫生有關，另一方面可能與這兩組手術較為復雜，參與人員較多，易造成感染因素有關[10]。另有資料顯示，由操作不熟練的醫師縫合的切口感染率達11.39%[12]，我院作為一所三級甲等教學醫院，縫合常為實習醫師操作，因此加強實習醫師縫合技術與無菌操作技術培訓是控制及預防術后感染的重要舉措。對于感染率較高的醫務人員，在手術中要嚴格遵循無菌技術原則和手衛生規范，術后接觸患者手術部位或者更換手術切口敷料前后應當進行手衛生，加強手衛生培訓，手衛生是預防醫院感染最有效、最經濟的控制措施。
3.5 植入物對感染的影響
髓內釘、鋼板、螺釘和人工關節等材料需要通過創傷性手術植入人體，該過程可能帶入空氣中、術者或患者體表的葡萄球菌等病原體，患者術后也可能因常見的皮膚軟組織、口咽部或泌尿生殖道感染等罹患病原菌引發的一過性菌血癥[14]。本組有植入物患者中，無手術切口感染患者，主要是我院建立了外來骨科器械與植入物使用登記本，重視感染來源追蹤，確保植入物的滅菌和無菌性。
綜上所述，造成骨科手術切口感染的危險因素眾多，包括患者自身情況、患者術前準備、手術人員術前準備、手術室環境、手術操作過程、患者術后管理等環節，醫務人員應充分做好術前準備，盡量減少急診手術，合理預防及治療使用抗生素，手術區域、手術器械嚴格按要求滅菌消毒，手術操作者嚴格執行無菌操作技術，術后對患者進行優質護理等，積極采取預防感染控制措施，有效減少術后切口感染的發生。
