引用本文： 陳君蓉, 但倩, 張滔, 代承忠. X線平片、CT、MRI對尺骨撞擊綜合征的對照研究. 華西醫學, 2015, 30(3): 488-491. doi: 10.7507/1002-0179.20150138 復制
尺骨撞擊綜合征是由于尺骨遠端、三角纖維軟骨復合體（TFCC）、月骨及三角骨發生慢性撞擊而引起腕部尺側疼痛及功能障礙的一組綜合征，常致月骨尺側、三角骨橈側缺血性壞死[1]。尺側腕疼是本病首發癥狀，早期X線及CT檢查常無陽性征象，臨床常由于認識不足極易誤診為軟組織或三角纖維軟骨損傷[2]，從而延誤患者診治，造成月骨、三角骨不可逆性壞死。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2010年1月－2013年6月符合臨床診斷標準[3]及影像學診斷依據[4]的18例尺骨撞擊綜合征患者的X線平片、CT、MRI資料。男14例，女4例；年齡25～62歲，平均44.5歲；左腕6例，右腕12例。患者均有程度不等的腕關節尺側局限性疼痛病史，尺偏位疼痛加劇，腕部屈伸、旋轉受限，握力下降等。
1.2 檢查方法
所有患者均進行了X線平片、CT和MRI檢查。X線檢查使用德國西門子公司DR-Somatom（AristosFX-Flus）攝影系統，行腕部常規后前位攝片，1例加攝腕關節動力位。CT檢查采用美國GE公司16層螺旋CT（BrightSpeed Elite Select）攝影裝置進行常規掃描，并在工作站對源數據行三維后處理。MRI檢查使用德國西門子公司0.35 Ｔ永磁MRI（MAGNETOM C！）掃描裝置，腕關節專用線圈，冠狀位及橫斷面掃描。自旋回波序列T1加權像：重復時間（TR）395 ms，回波時間（TE）16 ms；T2加權像：TR 3 400 ms，TE 76 ms；脂肪抑制序列：TR 1 590 ms，TE 15 ms。層厚3.5 mm，間距0.35 mm，矩陣256×256。
1.3 圖像分析
在標準后前位X線平片測量尺骨變異情況，該測量采用Gelberman等[5]的平行線法（尺骨頭關節面的平行線與乙狀切跡最遠端關節面的平行線之間的位置距離差）：尺骨頭長于橈骨為陽性變異，短于橈骨為陰性變異，兩者相等為中性變異。CT圖像觀察月骨、三角骨近端關節面及骨質密度變化。MRI圖像重點分析月骨、三角骨有無骨髓異常以及異常信號的位置、形態和信號特征。
2 結果
尺骨陽性變異17例（94.6%），變異范圍1.5～3.8 mm，平均2.6 mm；尺骨中性變異1例，但在腕關節動力位片顯示為尺骨陽性變異。平片示14例月骨密度稍高，近端關節面下小囊變5例，12例三角骨橈側硬化、關節面致密，尺骨頭異常致密3例，月骨、三角骨及尺骨頭密度同時異常2例（圖 1a）。CT示16例月骨異常，6例伴缺血性壞死，三角骨壞死4例，月骨和三角骨同時壞死3例。所有患者MRI均表現為月骨尺側面的近端、三角骨橈側面的近端不同程度水腫、壞死，關節軟骨及三角纖維軟骨盤（TFC）不同程度損傷、退變（圖 1b），發生率分別是：月骨尺側面18例（圖 2），三角骨橈側面17例，尺骨頭關節面12例，TFC損傷15例，病變早期骨髓不同程度水腫，隨后呈大小不一囊變樣，晚期關節面塌陷。
圖1
同一患者右腕部X線片及MRI冠狀壓脂像 1a. X線平片示尺骨陽性變異，尺骨頭高于橈骨乙狀切跡3.79 mm；月骨、三角骨及尺骨頭密度不均，內見大小不一囊性低密度灶 1b. MRI示月骨、三角骨、尺骨頭缺血性壞死，月骨、三角骨近端橈側及尺骨頭部份呈斑片狀混雜高信號（黑箭），鉤狀骨近端受累? ?圖 2腕關節冠狀位T1加權像 可見尺骨陽性變異，月骨近端尺側呈斑片狀長T1信號，以關節面下為甚（黑箭）
3 討論
尺骨撞擊綜合征是腕尺側疼痛的主要原因，常導致腕關節不穩。由于過多負載持續作用于尺腕關節面，造成尺骨遠端、三角纖維軟骨、月骨與三角骨發生慢性撞擊，并長期壓迫引起月骨尺側部份缺血性壞死。如尺骨陽性變異＞2 mm，可致三角骨橈側部份的缺血性壞死[6]，其首發癥狀是腕關節尺側疼痛。由于腕關節長期受力、擠壓、撞擊，尺骨小頭與月骨、三角骨相互撞擊，三角纖維軟骨可發生退變、壞死、囊變及穿孔，繼而影響月骨和三角骨的軟骨，導致軟骨下骨質侵蝕、硬化及囊變。尺骨短縮術后，腕關節屈伸活動度、握力、疼痛程度以及腕關節功能均有不同程度改善，故尺骨短縮術能夠有效地提高腕部力量，減輕疼痛[7]。
正常情況下，尺橈骨遠端基本處于同一平面。無論先天抑或后天原因造成的尺骨陽性變異（即尺骨較橈骨長出2 mm及以上），均會使原來尺橈骨按正常比例分擔的腕部力量過分集中于尺骨，運動時尺骨頭與月骨更易發生撞擊形成橋連狀態而產生持久性壓迫，從而使腕尺側軟組織的血供發生障礙，韌帶及三角纖維軟骨易于磨損，腕尺側的骨質及軟組織更易退變。因此，尺骨陽性變異的病例中月骨壞死發病率明顯大于三角骨，當外傷力度和腕尺偏增大時，尤其尺骨陽性變異＞2 mm，尺骨遠端會進而壓迫三角骨，同時引起月骨和三角骨局限性壞死[8]。本研究與上述理論基本相符，尺骨陽性變異患者中，月骨壞死率明顯高于三角骨，而月骨和三角骨同時壞死僅3例。厚的TFCC反映出腕關節陰性變異，可以更有效地傳導應力至尺骨；尺骨陽性變異者的TFCC發育更加薄弱、更加脆弱[9]，因而薄的TFCC導致尺骨遠端對月骨、三角骨的撞擊更加直接，造成腕部的疼痛及相關結構的退變，同時引起尺骨頭、月骨近端尺側緣、三角骨、月三角骨間韌帶的病理改變[10]。
本組18例中17例為陽性變異，1例于標準后前位平片顯示為中性變異，但在腕關節動力位顯示為陽性變異。正常情況下，尺腕關節承受腕關節18%的應力[11]，尺骨陽性變異者尺腕關節會承受更大的應力，特別是旋轉應力。本組尺骨中性變異者在腕關節動力位時產生動態的尺骨陽性變異，從而導致腕關節尺側應力增加。有研究認為，對于尺骨中性變異者，如果尺骨的長度增加2.5 mm，尺腕關節的應力相應增加42%[12-13]。而部份尺骨陽性變異患者中，腕關節應力位會導致尺骨頭向背側半脫位，反而使得尺腕關節應力減低。由于尺骨遠端對月骨、三角骨的長期撞擊、壓迫，逐步出現腕骨（月骨為主）、尺橈骨遠端及TFCC退行性改變，甚至伴有TFCC中央穿孔，月三角韌帶撕裂或尺腕關節軟骨軟化[1]。影像特點除尺骨陽性變異外，月骨、三角骨軟骨磨損、軟骨下骨性關節面致密、軟骨下骨質侵蝕、水腫、硬化甚至囊變、壞死，病變主要位于月骨尺側和三角骨腰部；尺骨小頭相對關節面下致密或小囊變。因尺骨頭與月骨解剖位置鄰近，易發生撞擊形成橋連狀態并產生持久性壓迫，故而尺骨陽性變異患者中月骨發生率明顯大于三角骨。
MRI對骨髓變化敏感，可做到尺骨撞擊綜合征的早期診斷[14-15]。在X線平片及CT檢查顯示骨質密度無明顯異常時，高分辨的MRI對于腕關節成像很有必要[16]。通常尺骨撞擊綜合征的MRI表現為相應腕骨及TFCC的軟骨化，以月骨的硬化或囊性變最為常見[17]。早期即可顯示受累腕骨骨髓水腫的典型長T1長T2信號，隨壓迫時間延長，其長T2信號逐漸增強，并形成透鏡樣改變，晚期呈現“雙線”征或“雙環”征，提示壞死區內新骨形成或瘢痕組織形成。文獻報道，由尺骨中性變異、陽性變異引起的骨壞死是可逆的，當變異被糾正后骨壞死還可以轉化為正常骨結構[18]。
綜上所述，尺骨陽性變異對尺骨撞擊綜合征的診斷具有重要的參考價值。影像學檢查可為本病的早期診治提供理論依據，尤其MRI可準確、全面顯示尺骨撞擊綜合征早期改變，從而為臨床診治提供可靠的決策依據；同時，MRI還可作為療效監測的動態觀察手段，當骨髓水腫明顯加重時，提示臨床應早期解除壓迫，進而防止或減少月骨、三角骨壞死的發生率；當骨髓水腫變化減輕或消失時，提示治療有效。
尺骨撞擊綜合征是由于尺骨遠端、三角纖維軟骨復合體（TFCC）、月骨及三角骨發生慢性撞擊而引起腕部尺側疼痛及功能障礙的一組綜合征，常致月骨尺側、三角骨橈側缺血性壞死[1]。尺側腕疼是本病首發癥狀，早期X線及CT檢查常無陽性征象，臨床常由于認識不足極易誤診為軟組織或三角纖維軟骨損傷[2]，從而延誤患者診治，造成月骨、三角骨不可逆性壞死。
1 資料與方法
1.1 一般資料
回顧性分析2010年1月－2013年6月符合臨床診斷標準[3]及影像學診斷依據[4]的18例尺骨撞擊綜合征患者的X線平片、CT、MRI資料。男14例，女4例；年齡25～62歲，平均44.5歲；左腕6例，右腕12例。患者均有程度不等的腕關節尺側局限性疼痛病史，尺偏位疼痛加劇，腕部屈伸、旋轉受限，握力下降等。
1.2 檢查方法
所有患者均進行了X線平片、CT和MRI檢查。X線檢查使用德國西門子公司DR-Somatom（AristosFX-Flus）攝影系統，行腕部常規后前位攝片，1例加攝腕關節動力位。CT檢查采用美國GE公司16層螺旋CT（BrightSpeed Elite Select）攝影裝置進行常規掃描，并在工作站對源數據行三維后處理。MRI檢查使用德國西門子公司0.35 Ｔ永磁MRI（MAGNETOM C！）掃描裝置，腕關節專用線圈，冠狀位及橫斷面掃描。自旋回波序列T1加權像：重復時間（TR）395 ms，回波時間（TE）16 ms；T2加權像：TR 3 400 ms，TE 76 ms；脂肪抑制序列：TR 1 590 ms，TE 15 ms。層厚3.5 mm，間距0.35 mm，矩陣256×256。
1.3 圖像分析
在標準后前位X線平片測量尺骨變異情況，該測量采用Gelberman等[5]的平行線法（尺骨頭關節面的平行線與乙狀切跡最遠端關節面的平行線之間的位置距離差）：尺骨頭長于橈骨為陽性變異，短于橈骨為陰性變異，兩者相等為中性變異。CT圖像觀察月骨、三角骨近端關節面及骨質密度變化。MRI圖像重點分析月骨、三角骨有無骨髓異常以及異常信號的位置、形態和信號特征。
2 結果
尺骨陽性變異17例（94.6%），變異范圍1.5～3.8 mm，平均2.6 mm；尺骨中性變異1例，但在腕關節動力位片顯示為尺骨陽性變異。平片示14例月骨密度稍高，近端關節面下小囊變5例，12例三角骨橈側硬化、關節面致密，尺骨頭異常致密3例，月骨、三角骨及尺骨頭密度同時異常2例（圖 1a）。CT示16例月骨異常，6例伴缺血性壞死，三角骨壞死4例，月骨和三角骨同時壞死3例。所有患者MRI均表現為月骨尺側面的近端、三角骨橈側面的近端不同程度水腫、壞死，關節軟骨及三角纖維軟骨盤（TFC）不同程度損傷、退變（圖 1b），發生率分別是：月骨尺側面18例（圖 2），三角骨橈側面17例，尺骨頭關節面12例，TFC損傷15例，病變早期骨髓不同程度水腫，隨后呈大小不一囊變樣，晚期關節面塌陷。
圖1
同一患者右腕部X線片及MRI冠狀壓脂像 1a. X線平片示尺骨陽性變異，尺骨頭高于橈骨乙狀切跡3.79 mm；月骨、三角骨及尺骨頭密度不均，內見大小不一囊性低密度灶 1b. MRI示月骨、三角骨、尺骨頭缺血性壞死，月骨、三角骨近端橈側及尺骨頭部份呈斑片狀混雜高信號（黑箭），鉤狀骨近端受累? ?圖 2腕關節冠狀位T1加權像 可見尺骨陽性變異，月骨近端尺側呈斑片狀長T1信號，以關節面下為甚（黑箭）
3 討論
尺骨撞擊綜合征是腕尺側疼痛的主要原因，常導致腕關節不穩。由于過多負載持續作用于尺腕關節面，造成尺骨遠端、三角纖維軟骨、月骨與三角骨發生慢性撞擊，并長期壓迫引起月骨尺側部份缺血性壞死。如尺骨陽性變異＞2 mm，可致三角骨橈側部份的缺血性壞死[6]，其首發癥狀是腕關節尺側疼痛。由于腕關節長期受力、擠壓、撞擊，尺骨小頭與月骨、三角骨相互撞擊，三角纖維軟骨可發生退變、壞死、囊變及穿孔，繼而影響月骨和三角骨的軟骨，導致軟骨下骨質侵蝕、硬化及囊變。尺骨短縮術后，腕關節屈伸活動度、握力、疼痛程度以及腕關節功能均有不同程度改善，故尺骨短縮術能夠有效地提高腕部力量，減輕疼痛[7]。
正常情況下，尺橈骨遠端基本處于同一平面。無論先天抑或后天原因造成的尺骨陽性變異（即尺骨較橈骨長出2 mm及以上），均會使原來尺橈骨按正常比例分擔的腕部力量過分集中于尺骨，運動時尺骨頭與月骨更易發生撞擊形成橋連狀態而產生持久性壓迫，從而使腕尺側軟組織的血供發生障礙，韌帶及三角纖維軟骨易于磨損，腕尺側的骨質及軟組織更易退變。因此，尺骨陽性變異的病例中月骨壞死發病率明顯大于三角骨，當外傷力度和腕尺偏增大時，尤其尺骨陽性變異＞2 mm，尺骨遠端會進而壓迫三角骨，同時引起月骨和三角骨局限性壞死[8]。本研究與上述理論基本相符，尺骨陽性變異患者中，月骨壞死率明顯高于三角骨，而月骨和三角骨同時壞死僅3例。厚的TFCC反映出腕關節陰性變異，可以更有效地傳導應力至尺骨；尺骨陽性變異者的TFCC發育更加薄弱、更加脆弱[9]，因而薄的TFCC導致尺骨遠端對月骨、三角骨的撞擊更加直接，造成腕部的疼痛及相關結構的退變，同時引起尺骨頭、月骨近端尺側緣、三角骨、月三角骨間韌帶的病理改變[10]。
本組18例中17例為陽性變異，1例于標準后前位平片顯示為中性變異，但在腕關節動力位顯示為陽性變異。正常情況下，尺腕關節承受腕關節18%的應力[11]，尺骨陽性變異者尺腕關節會承受更大的應力，特別是旋轉應力。本組尺骨中性變異者在腕關節動力位時產生動態的尺骨陽性變異，從而導致腕關節尺側應力增加。有研究認為，對于尺骨中性變異者，如果尺骨的長度增加2.5 mm，尺腕關節的應力相應增加42%[12-13]。而部份尺骨陽性變異患者中，腕關節應力位會導致尺骨頭向背側半脫位，反而使得尺腕關節應力減低。由于尺骨遠端對月骨、三角骨的長期撞擊、壓迫，逐步出現腕骨（月骨為主）、尺橈骨遠端及TFCC退行性改變，甚至伴有TFCC中央穿孔，月三角韌帶撕裂或尺腕關節軟骨軟化[1]。影像特點除尺骨陽性變異外，月骨、三角骨軟骨磨損、軟骨下骨性關節面致密、軟骨下骨質侵蝕、水腫、硬化甚至囊變、壞死，病變主要位于月骨尺側和三角骨腰部；尺骨小頭相對關節面下致密或小囊變。因尺骨頭與月骨解剖位置鄰近，易發生撞擊形成橋連狀態并產生持久性壓迫，故而尺骨陽性變異患者中月骨發生率明顯大于三角骨。
MRI對骨髓變化敏感，可做到尺骨撞擊綜合征的早期診斷[14-15]。在X線平片及CT檢查顯示骨質密度無明顯異常時，高分辨的MRI對于腕關節成像很有必要[16]。通常尺骨撞擊綜合征的MRI表現為相應腕骨及TFCC的軟骨化，以月骨的硬化或囊性變最為常見[17]。早期即可顯示受累腕骨骨髓水腫的典型長T1長T2信號，隨壓迫時間延長，其長T2信號逐漸增強，并形成透鏡樣改變，晚期呈現“雙線”征或“雙環”征，提示壞死區內新骨形成或瘢痕組織形成。文獻報道，由尺骨中性變異、陽性變異引起的骨壞死是可逆的，當變異被糾正后骨壞死還可以轉化為正常骨結構[18]。
綜上所述，尺骨陽性變異對尺骨撞擊綜合征的診斷具有重要的參考價值。影像學檢查可為本病的早期診治提供理論依據，尤其MRI可準確、全面顯示尺骨撞擊綜合征早期改變，從而為臨床診治提供可靠的決策依據；同時，MRI還可作為療效監測的動態觀察手段，當骨髓水腫明顯加重時，提示臨床應早期解除壓迫，進而防止或減少月骨、三角骨壞死的發生率；當骨髓水腫變化減輕或消失時，提示治療有效。
