引用本文： 宋佳佳, 張新秀, 劉克梅. 糖尿病患者并發院內肺部感染的臨床分析. 華西醫學, 2015, 30(3): 451-454. doi: 10.7507/1002-0179.20150129 復制
糖尿病是內分泌科常見病、多發病，常并發肺部感染而導致多器官功能衰竭死亡。糖尿病患者肺部感染臨床癥狀不典型，治療不當易產生高滲性昏迷或酮癥酸中毒，具有多發性、難治性特點，預后差，病死率高。我們對我院2011年－2013年住院糖尿病患者發生院內肺部感染的臨床資料進行回顧性分析，探討引起肺部感染的原因，以期為降低糖尿病患者肺部感染發生率提出預防和治療措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年－2013年，我院共收治糖尿患者572例。糖尿病診斷標準依據1999年世界衛生組織診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。凡有如下4項中任3項，均可診斷為肺部感染：① 有咳嗽、咳痰、畏寒、發熱等肺部感染癥狀；② 肺部體檢雙肺可有肺部實變和（或）可聞及干、濕性啰音，體溫升高（≥37.5℃）；③ 血常規檢查可見白細胞≥10×109/L，中性粒細胞百分率≥80%，胸部X線片或胸部CT提示肺部炎癥性改變；④ 痰培養獲得致病菌。住院糖尿病患者院內肺部感染需符合醫院獲得性肺部感染診斷標準[1]，排除發病前有原發性肺部感染病史；凡不符合院內獲得性肺部感染標準且無其他器官感染者歸入糖尿病非感染組。凡是有心、腦、腎及肺部慢性疾病者，均列為慢性基礎疾病。
1.2 方法
統計糖尿病伴院內肺部感染的發生率和病死率，并對感染組及非感染組患者年齡、性別、是否合并糖尿病并發癥、是否合并慢性基礎疾病、病程、住院時間、抗菌藥物使用、糖化血紅蛋白、是否有侵入性操作、胰島素注射方式[皮下胰島素泵治療（CSII）、多次皮下注射治療（MSII）]、是否預防性使用抗菌藥物、病原學檢查等情況進行回顧性分析。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，計量數據采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或t'檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 糖尿病并發院內肺部感染發生率和病死率
本組572例糖尿病患者中發生肺部感染78例，感染發生率為13.64%；572例糖尿病患者總病死率為4.37%，并發肺部感染者病死率為14.10%。
2.2 糖尿病并發院內肺部感染相關因素分析
年齡、糖尿病并發癥、慢性基礎疾病、病程、住院時間、糖化血紅蛋白水平、侵入性操作、胰島素注射方式和預防性使用抗菌藥物均為糖尿病并發院內肺部感染的影響因素，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
糖尿病并發院內肺部感染相關因素分析
2.3 糖尿病并發院內肺部感染的病原菌及耐藥性分析
78例糖尿病并發肺部感染患者痰培養和咽拭子培養共檢出59株病原菌，主要為G-菌，為42株，占71.2%；G+菌14株，占23.7%；真菌3株，占5.1%。糖尿病并發院內肺部感染主要病原菌及對常見藥物耐藥性分析見表 2。
表2
糖尿病并發院內肺部感染主要病原菌及對常見藥物耐藥性分析[例（%）]
3 討論
糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，導致呼吸道免疫缺陷[2]，易發肺部感染，特別是院內肺部感染；因此糖尿病院內感染，特別是院內肺部感染已日益受到重視[3]。
3.1 糖尿病并發院內肺部感染相關因素分析
本次研究提示糖尿病院內肺部感染與年齡、糖尿病并發癥、慢性基礎疾病、病程、住院時間、糖化血紅蛋白、侵入性操作等因素有著密切的聯系，在院內肺部感染的發生發展中起著重要的作用。糖尿病患者合并疾病或并發癥較多，基本存在2種或以上主要疾病，導致靶器官受損，出現多器官功能下降，使糖尿病患者成為院內肺部感染易感人群；隨著患者年齡的增加，病程的延長，患者機體的抵抗力、免疫力均有所下降，慢性病出現幾率增加，多臟器功能出現減退，容易導致肺部病原菌的入侵，并發院內肺部感染；患者病程越長，糖化血紅蛋白越高，表明機體處于高血糖狀態就越久，出現糖尿病并發癥的幾率就會增加，從而使機體的防御功能減弱，肺部清除病原菌的能力下降，降低細胞免疫力及機體抗感染的能力，導致院內肺部感染出現；住院時間越久，院內感染幾率相對增加，而且病原體耐藥，對抗菌藥物不敏感，則增強了病原體的致病力，因而增加了并發院內肺部感染的危險性；醫務人員在進行侵入性操作時未嚴格執行無菌操作規范，為病原菌入侵提供了有利條件，導致院內肺部感染的發生[4-5]。
3.2 糖尿病并發院內肺部感染主要病原菌及耐藥性分析
本次研究分離的病原菌顯示，糖尿病院內肺部感染以多重耐藥的G-桿菌主（71.2%）[6]，其中以銅綠假單胞菌[7]、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌為主，對美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦較為敏感，是目前治療糖尿病并發院內肺部感染的主要抗菌藥物，對環丙沙星、阿米卡星相對敏感，對萬古霉素、頭孢西丁則提示高度耐藥；G-桿菌對β-內酰胺類藥物耐藥性的產生可能與細菌產生超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）及AmpC β-內酰胺酶有關，同時因產ESBL菌株常同時攜帶對氨基糖苷類、氟喹諾酮類等耐藥基因，是G-桿菌常高度耐藥和多重耐藥性的主要原因。同時發現有23.7%的G+球菌參與院內肺部感染，主要為金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌感染較少，對萬古霉素、美羅培南高度敏感，對頭孢哌酮/舒巴坦相對敏感，對頭孢西丁、環丙沙星、阿米卡星相對耐藥；G+球菌耐藥主要為耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）耐藥，其同時攜帶氨基糖苷類或喹諾酮類耐藥質粒，故對β-內酰胺類藥物、阿米卡星、環丙沙星不敏感；由于氟喹諾酮類抗菌藥物的廣泛使用，使MRSA檢出率增多，這可能是葡萄球菌感染上升的主要原因[8]。由于抗菌藥物的長期大量應用、二重感染及糖尿病患者的免疫力低下，本次研究糖尿病并發院內肺部感染者檢出3株白假絲酵母菌感染，其對環丙沙星高度敏感，而對頭孢西丁、萬古霉素高度耐藥。
3.3 糖尿病并發院內肺部感染預防及治療措施
糖尿病患者并發院內肺部感染發病隱襲，癥狀不典型，易發酮癥酸中毒和高滲性昏迷，發病率高，病情重，是糖尿病感染的首要原因，是糖尿病感染死亡的主要原因之一，故需積極預防和治療糖尿病肺部感染。為預防和治療糖尿病并發院內肺部感染，需采取如下措施：① 高血糖是感染的重要根源[9]，嚴格控制血糖，對糾正糖代謝紊亂、改善機體免疫力、控制感染有著重要的意義[10]，采用CSII能夠更加快速平穩地控制血糖，減少費用和住院時間，并能減少院內肺部感染的發生[11]。② 由于糖尿病并發院內肺部感染病原菌多為多重耐藥的G-桿菌，盡早進行病原菌培養和藥物敏感性試驗，同時根據經驗合理使用抗菌藥物，待培養結果報告后，適當調整抗菌藥物；謹慎使用糖皮質激素，避免預防使用抗菌藥物，減少細菌耐藥的產生，避免菌群失調，防止出現肺部感染。③ 減少住院時間，嚴格執行無菌規程，加強醫護人員的手清潔和物品消毒，避免侵襲性操作，降低院內肺部感染幾率。④ 積極治療糖尿病并發癥和慢性基礎疾病，減輕多器官功能損害程度，減緩糖尿病并發癥的進展速度，增強抗感染代償能力。
總之，對于高齡、擁有多種糖尿病并發癥及慢性基礎疾病、病程及住院時間較長、糖化血紅蛋白較高、頻繁進行侵入性操作的糖尿病患者，極易并發院內肺部感染；且病原菌多為G-桿菌，常為多重耐藥菌，對多種抗菌藥物耐藥；需根據藥物敏感性試驗結果，選用敏感抗菌藥物積極抗感染治療，同時使用CSII，迅速平穩控制血糖，從而達到預防和治療糖尿病并發的院內肺部感染[12]。
糖尿病是內分泌科常見病、多發病，常并發肺部感染而導致多器官功能衰竭死亡。糖尿病患者肺部感染臨床癥狀不典型，治療不當易產生高滲性昏迷或酮癥酸中毒，具有多發性、難治性特點，預后差，病死率高。我們對我院2011年－2013年住院糖尿病患者發生院內肺部感染的臨床資料進行回顧性分析，探討引起肺部感染的原因，以期為降低糖尿病患者肺部感染發生率提出預防和治療措施。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2011年－2013年，我院共收治糖尿患者572例。糖尿病診斷標準依據1999年世界衛生組織診斷標準：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L。凡有如下4項中任3項，均可診斷為肺部感染：① 有咳嗽、咳痰、畏寒、發熱等肺部感染癥狀；② 肺部體檢雙肺可有肺部實變和（或）可聞及干、濕性啰音，體溫升高（≥37.5℃）；③ 血常規檢查可見白細胞≥10×109/L，中性粒細胞百分率≥80%，胸部X線片或胸部CT提示肺部炎癥性改變；④ 痰培養獲得致病菌。住院糖尿病患者院內肺部感染需符合醫院獲得性肺部感染診斷標準[1]，排除發病前有原發性肺部感染病史；凡不符合院內獲得性肺部感染標準且無其他器官感染者歸入糖尿病非感染組。凡是有心、腦、腎及肺部慢性疾病者，均列為慢性基礎疾病。
1.2 方法
統計糖尿病伴院內肺部感染的發生率和病死率，并對感染組及非感染組患者年齡、性別、是否合并糖尿病并發癥、是否合并慢性基礎疾病、病程、住院時間、抗菌藥物使用、糖化血紅蛋白、是否有侵入性操作、胰島素注射方式[皮下胰島素泵治療（CSII）、多次皮下注射治療（MSII）]、是否預防性使用抗菌藥物、病原學檢查等情況進行回顧性分析。
1.3 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件對數據進行統計學分析，計量數據采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗或t'檢驗；計數資料采用例數和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 糖尿病并發院內肺部感染發生率和病死率
本組572例糖尿病患者中發生肺部感染78例，感染發生率為13.64%；572例糖尿病患者總病死率為4.37%，并發肺部感染者病死率為14.10%。
2.2 糖尿病并發院內肺部感染相關因素分析
年齡、糖尿病并發癥、慢性基礎疾病、病程、住院時間、糖化血紅蛋白水平、侵入性操作、胰島素注射方式和預防性使用抗菌藥物均為糖尿病并發院內肺部感染的影響因素，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。
表1
糖尿病并發院內肺部感染相關因素分析
2.3 糖尿病并發院內肺部感染的病原菌及耐藥性分析
78例糖尿病并發肺部感染患者痰培養和咽拭子培養共檢出59株病原菌，主要為G-菌，為42株，占71.2%；G+菌14株，占23.7%；真菌3株，占5.1%。糖尿病并發院內肺部感染主要病原菌及對常見藥物耐藥性分析見表 2。
表2
糖尿病并發院內肺部感染主要病原菌及對常見藥物耐藥性分析[例（%）]
3 討論
糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，導致呼吸道免疫缺陷[2]，易發肺部感染，特別是院內肺部感染；因此糖尿病院內感染，特別是院內肺部感染已日益受到重視[3]。
3.1 糖尿病并發院內肺部感染相關因素分析
本次研究提示糖尿病院內肺部感染與年齡、糖尿病并發癥、慢性基礎疾病、病程、住院時間、糖化血紅蛋白、侵入性操作等因素有著密切的聯系，在院內肺部感染的發生發展中起著重要的作用。糖尿病患者合并疾病或并發癥較多，基本存在2種或以上主要疾病，導致靶器官受損，出現多器官功能下降，使糖尿病患者成為院內肺部感染易感人群；隨著患者年齡的增加，病程的延長，患者機體的抵抗力、免疫力均有所下降，慢性病出現幾率增加，多臟器功能出現減退，容易導致肺部病原菌的入侵，并發院內肺部感染；患者病程越長，糖化血紅蛋白越高，表明機體處于高血糖狀態就越久，出現糖尿病并發癥的幾率就會增加，從而使機體的防御功能減弱，肺部清除病原菌的能力下降，降低細胞免疫力及機體抗感染的能力，導致院內肺部感染出現；住院時間越久，院內感染幾率相對增加，而且病原體耐藥，對抗菌藥物不敏感，則增強了病原體的致病力，因而增加了并發院內肺部感染的危險性；醫務人員在進行侵入性操作時未嚴格執行無菌操作規范，為病原菌入侵提供了有利條件，導致院內肺部感染的發生[4-5]。
3.2 糖尿病并發院內肺部感染主要病原菌及耐藥性分析
本次研究分離的病原菌顯示，糖尿病院內肺部感染以多重耐藥的G-桿菌主（71.2%）[6]，其中以銅綠假單胞菌[7]、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌為主，對美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦較為敏感，是目前治療糖尿病并發院內肺部感染的主要抗菌藥物，對環丙沙星、阿米卡星相對敏感，對萬古霉素、頭孢西丁則提示高度耐藥；G-桿菌對β-內酰胺類藥物耐藥性的產生可能與細菌產生超廣譜β-內酰胺酶（ESBL）及AmpC β-內酰胺酶有關，同時因產ESBL菌株常同時攜帶對氨基糖苷類、氟喹諾酮類等耐藥基因，是G-桿菌常高度耐藥和多重耐藥性的主要原因。同時發現有23.7%的G+球菌參與院內肺部感染，主要為金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌感染較少，對萬古霉素、美羅培南高度敏感，對頭孢哌酮/舒巴坦相對敏感，對頭孢西丁、環丙沙星、阿米卡星相對耐藥；G+球菌耐藥主要為耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）耐藥，其同時攜帶氨基糖苷類或喹諾酮類耐藥質粒，故對β-內酰胺類藥物、阿米卡星、環丙沙星不敏感；由于氟喹諾酮類抗菌藥物的廣泛使用，使MRSA檢出率增多，這可能是葡萄球菌感染上升的主要原因[8]。由于抗菌藥物的長期大量應用、二重感染及糖尿病患者的免疫力低下，本次研究糖尿病并發院內肺部感染者檢出3株白假絲酵母菌感染，其對環丙沙星高度敏感，而對頭孢西丁、萬古霉素高度耐藥。
3.3 糖尿病并發院內肺部感染預防及治療措施
糖尿病患者并發院內肺部感染發病隱襲，癥狀不典型，易發酮癥酸中毒和高滲性昏迷，發病率高，病情重，是糖尿病感染的首要原因，是糖尿病感染死亡的主要原因之一，故需積極預防和治療糖尿病肺部感染。為預防和治療糖尿病并發院內肺部感染，需采取如下措施：① 高血糖是感染的重要根源[9]，嚴格控制血糖，對糾正糖代謝紊亂、改善機體免疫力、控制感染有著重要的意義[10]，采用CSII能夠更加快速平穩地控制血糖，減少費用和住院時間，并能減少院內肺部感染的發生[11]。② 由于糖尿病并發院內肺部感染病原菌多為多重耐藥的G-桿菌，盡早進行病原菌培養和藥物敏感性試驗，同時根據經驗合理使用抗菌藥物，待培養結果報告后，適當調整抗菌藥物；謹慎使用糖皮質激素，避免預防使用抗菌藥物，減少細菌耐藥的產生，避免菌群失調，防止出現肺部感染。③ 減少住院時間，嚴格執行無菌規程，加強醫護人員的手清潔和物品消毒，避免侵襲性操作，降低院內肺部感染幾率。④ 積極治療糖尿病并發癥和慢性基礎疾病，減輕多器官功能損害程度，減緩糖尿病并發癥的進展速度，增強抗感染代償能力。
總之，對于高齡、擁有多種糖尿病并發癥及慢性基礎疾病、病程及住院時間較長、糖化血紅蛋白較高、頻繁進行侵入性操作的糖尿病患者，極易并發院內肺部感染；且病原菌多為G-桿菌，常為多重耐藥菌，對多種抗菌藥物耐藥；需根據藥物敏感性試驗結果，選用敏感抗菌藥物積極抗感染治療，同時使用CSII，迅速平穩控制血糖，從而達到預防和治療糖尿病并發的院內肺部感染[12]。
