引用本文： 鄒林波, 張躍康, 徐宏, 惠旭輝. 聽神經瘤術中面神經的保護及病理走行研究. 華西醫學, 2015, 30(3): 447-450. doi: 10.7507/1002-0179.20150128 復制
聽神經瘤是一種常見的顱內良性腫瘤，占顱內腫瘤的8%～10%，占橋腦小腦角腫瘤的80%～90%[1]。隨著顯微外科、影像學和電生理監測技術的發展，聽神經瘤的治療已經取得較大進展，但全切腫瘤而無神經損傷對神經外科醫生來說仍是嚴峻的考驗。我們收集了四川大學華西醫院神經外科2007年1月－2012年3月收治的初次行顯微手術切除的585例聽神經瘤患者的臨床資料進行整理和回顧性分析，探討面神經與聽神經瘤的各種病理關系、手術技巧和面神經保護要點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年1月－2012年3月初次手術的585例聽神經瘤患者（均為病理檢測證實），男261例，女324例；年齡13～74歲，平均48歲；左側322例，右側263例；病程3個月～21年，平均6.5年。所有患者均行CT和（或）MRI檢查結合Koos分級[2]，Ⅰ級4例，Ⅱ級45例，Ⅲ級105例，Ⅳ級431例。
1.2 臨床表現
患者主要以聽力進行性下降或喪失為主要表現就診，其中頭痛、頭暈282例，眩暈101例，耳鳴、聽力下降326例，聽力喪失105例，面癱148例，面部麻木133例，聲音嘶啞、嗆咳22例，一側肢體輕癱、病理征陽性4例；行走不穩42例，指鼻試驗陽性等共濟失調者65例。
1.3 手術方法
本組患者均采用枕下乙狀竇后入路。患者取側俯臥位，頭架固定。常規做耳后直切口，骨窗上緣暴露橫竇，外側達乙狀竇，若乳突氣房打開，用骨蠟封閉，內側界近中線，下界達枕大孔，約4 cm×5 cm，留待術后復位固定，以期恢復后顱窩的生理狀態。先在枕大池附近硬腦膜上切一小口，放出腦脊液，腦壓降低后剪開硬腦膜。先在兩層蛛網膜之間分離腫瘤下極，切開并游離覆蓋在舌咽、迷走、副神經上的蛛網膜，將小腦下前動脈、小腦后下動脈及其分支從腫瘤壁上分離，用海綿和棉片或橡皮片妥善保護，避免牽拉性損傷；再分離腫瘤前上方的三叉、滑車神經和巖靜脈，保護三叉神經和巖靜脈。尋找面神經及腫瘤的切除：對于≤3 cm腫瘤，可分離腫瘤與腦干的界面，找出面神經的腦干端或磨開內聽道后壁，切除內聽道的腫瘤，找出面神經的內聽道端，確定面神經的走行不在腫瘤背側后，電灼切開腫瘤背側包膜，先行腫瘤囊內切除，然后分塊切除腫瘤囊壁。對于較大腫瘤直接暴露腦干側或內聽道側可能因牽拉過大造成腦干、小腦水腫且尋找也較困難，運用美國Axon公司生產的術中電生理監護儀，采用自發監測面肌電圖和誘發肌電圖相結合的方法，肌電圖記錄電極分別置于額肌、眼輪匝肌和口輪匝肌，刺激電極由術者操作，以進行術中面神經定位，明確擬切開的腫瘤背外側包膜上沒有面神經走行，進而切開包膜，作瘤內減壓，囊內切除后再分塊切除腫瘤上極、下極、內側及內聽道內腫瘤。
1.4 隨訪及評定標準
術后門診復查或電話隨訪，隨訪時間6個月～4年，面神經功能評估：采用House-Brackmann評分[3]，Ⅰ～Ⅳ級為良好，其中Ⅰ～Ⅱ級為功能優秀，Ⅲ～Ⅳ級為功能可以接受；Ⅴ～Ⅵ級為功能較差。
1.5 面神經與腫瘤關系分型
腹上型：位于腫瘤腹側上部；腹中型：位于腫瘤腹側中部；腹下型：位于腫瘤腹側下部；上方型：位于腫瘤上方；下方型：位于腫瘤下方；背側型：位于腫瘤背側；包裹型：包裹面神經。
1.6 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。把腫瘤以3 cm為界分為2組，采用χ2檢驗比較組間面神經的病理分布。檢驗水準α=0.05。
2 結果
腫瘤切除程度：全切552例（94.4%），次全切33例（因腫瘤與面神經或腦干粘連緊，而殘留少片瘤組織）。558例（95.4%）解剖保存了面神經，術后1 d面神經功能優秀者346例，可以接受者198例，功能較差者41例；隨訪1年后，功能優秀者424例，可以接受者125例，功能較差者36例。術中在顯微鏡下統計腫瘤與面神經的關系結構見表 1。把腫瘤以3 cm為界分為2組，觀察各組間面神經的病理分布，可知在兩組腫瘤中面神經的病理分布明顯不同：≤3 cm 的腫瘤中面神經位于腹側中部的居多，占65.6%，而＞3 cm的腫瘤以腹側上部居多，占53.6%。組間差異有統計學意義（χ2=62.835，P＜0.001）。
表1
面神經在各個大小的腫瘤中的位置關系（例）
3 討論
隨著顯微神經外科學的進步、神經影像學的發展、對橋小腦角顯微解剖研究的深入以及神經導航、超聲刀等先進器械的運用，聽神經瘤的手術病死率已降至2%，甚至更低。聽神經瘤治療目的已由降低病死率轉變為全切除腫瘤的情況下保留面神經功能，甚至保留聽力，提高患者的生活質量。但影響手術效果的因素甚多，包括患者的年齡、腫瘤直徑、腫瘤質地、腫瘤血供豐富與否、腫瘤囊變與否、手術的入路、腫瘤與神經血管粘連程度，術中面神經監護與否等等[4]，以上多為客觀因素，我們認為更重要的是術者的經驗，包括如何尋找和判斷面、聽神經，如何應用手術技巧來分離和保護面、聽神經。充分了解橋腦小腦角顯微解剖知識，特別是了解聽神經瘤與面神經的病理解剖關系有助于提高手術效果[5-6]，但關于該病理解剖特別是大型病例的研究報道尚少。現總結如下。
3.1 暴露充分是面神經保護的重要前提
本組患者均采用在枕大池附近硬腦膜上切一小口，放出腦脊液，腦壓降低后剪開硬腦膜，再放出小腦延髓池腦脊液，進一步降低顱內壓使小腦塌陷充分顯露腫瘤，既達到不對小腦的過分牽拉，又能提供良好的視野，為重要血管、神經的保護提供有利條件。本組13例四期四型因有扁桃體下栓，小腦水腫嚴重，不能放出枕大池腦脊液，切開部分硬腦膜時小腦膨脹很厲害，采取了過度換氣、快速靜脈滴注20%甘露醇和部分切除外側小腦增加暴露，術后面神經功能仍較差。對于巨大腫瘤、占位效應明顯者，釋放腦脊液增加暴露是關鍵，確實不能滿足良好手術視野時，可犧牲部分外側小腦組織增加暴露。瘤內切除腫瘤使瘤壁塌陷后增加暴露也是很重要的方法。
3.2 如何尋找面神經及避免誤傷面神經
本組體會如下：對于≤3 cm腫瘤由于枕大池及小腦延髓側池的腦脊液釋放后腦壓都能明顯下降，可獲得很好的橋小腦角暴露，面神經的尋找可以從腦干端或內聽道端尋找，一些解剖標志能夠被利用。① 確定面神經的內聽道段。面神經與腫瘤在內聽道段的解剖關系較為恒定。在分離腫瘤前磨開內聽道后壁，分離出位于腫瘤前方的面神經內聽道段，再采用神經刺激器確認。② 確定面神經的腦干端。判定面神經腦干端可利用以下解剖學標志：A. 前庭蝸神經進入腦干處的內上方；B. 展神經根的外側；C. 舌咽神經起點內上方；D. 第四腦室的外側隱窩內側壁內上方；E. 小腦絨球的上緣與內側緣交匯點的內側；F. 第四腦室脈絡叢的內上方。但對于較大的腫瘤，面神經常被腫瘤擠壓變形移位，甚至成片狀或分成多條細束，位置不固定，與腫瘤粘連嚴重，難以辨認，到目前為止，有關病理狀態下的面神經與腫瘤的關系的描述及其有價值的文獻較少，特別是這種大型病例的統計結果。
通過本研究的統計結果可以看出，在本院就診的聽神經瘤患者以大型腫瘤居多，這給術中面聽神經的保留增加了難度，且腫瘤越大，面神經走行越復雜[7]。如果沒有對腫瘤與面神經關系的充分了解和術中的電生理監測，那么面神經及其功能的保留將是很困難的[8-9]，由表 1可以看出＞3 cm腫瘤中面神經位于腫瘤腹上型最多見（56.6%），腹中型次之（32.0%）；而≤3 cm的腫瘤則以腹中型居多（68.2%），腹上型（22.7%）及其他類型均少見，且在所有腫瘤中面神經主要位于腹側，又以腹上、腹中為主（共占89.2%），和以往的報道[5, 7, 10-11]基本相似，明確了面神經的病理走行規律，這將有助于外科醫生在利用術中電生理監測下尋找面神經起到有的放矢的效果，能快速而準確地尋找到面神經及其走行，而在安全區切開腫瘤包膜實行瘤內切除。對于腫瘤包裹面神經的11例患者均為假性包裹，腫瘤為分葉狀，均為巨大型，與Sampath等[6]報道的一種真性穿透，即面神經完全位于腫瘤之內不同。在切除時，特別是在大型腫瘤中發現腫瘤為分葉狀時，應在嚴密的電生理監測下逐漸切除各葉。
3.3 分離保護面神經
瘤內切除致囊壁很薄后再分別切除腫瘤上極、下極、內側及內聽道內腫瘤。切除腫瘤上極至小腦幕游離緣時，首先可見位于蛛網膜下的滑車神經、小腦上動脈及大腦后動脈，上述神經血管幾乎不與腫瘤瘤壁粘連，腫瘤體積巨大時偶與位于腫瘤上極的面神經粘連，應小心分離避免損傷。切除腫瘤下極囊壁時，后組顱神經即使與腫瘤囊壁粘連，分離也并不困難，但應注意小腦后下動脈及其分支常與腫瘤囊壁粘連較緊，分離困難時寧可在血管壁上殘留小片瘤壁，以防止損傷血管。如遇面神經位于腫瘤下極的可以用“蠶食法”慢慢在面神經上切除瘤壁。在近內耳門處面神經可被壓扁、拉長并被擠向不同方向，有時與腫瘤囊壁極難區別，辨明面神經與腫瘤的病理關系至關重要[6, 12-13]。如果確實難以分離，不可勉強為之，可殘留小片腫瘤于面神經上，以保全功能。在分離面神經與腫瘤壁時，應遵循牽拉腫瘤而不是面神經的原則，即聽神經瘤手術是將腫瘤從神經組織上分離出來，而不是將神經從腫瘤上剝離。
在保留患者面聽神經功能的前提下全切腫瘤仍是每一個神經外科醫生追求的目標，但往往腫瘤巨大時面神經的尋找和保護仍較困難，此時應想到面神經的多樣性，并進行面神經功能的監測以利于面神經的尋找和保護，再加上合理地選用靈巧的顯微器械，能明顯提高面神經解剖保留率[14-15]，能為患者術后面神經功能恢復提供有力保障。
聽神經瘤是一種常見的顱內良性腫瘤，占顱內腫瘤的8%～10%，占橋腦小腦角腫瘤的80%～90%[1]。隨著顯微外科、影像學和電生理監測技術的發展，聽神經瘤的治療已經取得較大進展，但全切腫瘤而無神經損傷對神經外科醫生來說仍是嚴峻的考驗。我們收集了四川大學華西醫院神經外科2007年1月－2012年3月收治的初次行顯微手術切除的585例聽神經瘤患者的臨床資料進行整理和回顧性分析，探討面神經與聽神經瘤的各種病理關系、手術技巧和面神經保護要點。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2007年1月－2012年3月初次手術的585例聽神經瘤患者（均為病理檢測證實），男261例，女324例；年齡13～74歲，平均48歲；左側322例，右側263例；病程3個月～21年，平均6.5年。所有患者均行CT和（或）MRI檢查結合Koos分級[2]，Ⅰ級4例，Ⅱ級45例，Ⅲ級105例，Ⅳ級431例。
1.2 臨床表現
患者主要以聽力進行性下降或喪失為主要表現就診，其中頭痛、頭暈282例，眩暈101例，耳鳴、聽力下降326例，聽力喪失105例，面癱148例，面部麻木133例，聲音嘶啞、嗆咳22例，一側肢體輕癱、病理征陽性4例；行走不穩42例，指鼻試驗陽性等共濟失調者65例。
1.3 手術方法
本組患者均采用枕下乙狀竇后入路。患者取側俯臥位，頭架固定。常規做耳后直切口，骨窗上緣暴露橫竇，外側達乙狀竇，若乳突氣房打開，用骨蠟封閉，內側界近中線，下界達枕大孔，約4 cm×5 cm，留待術后復位固定，以期恢復后顱窩的生理狀態。先在枕大池附近硬腦膜上切一小口，放出腦脊液，腦壓降低后剪開硬腦膜。先在兩層蛛網膜之間分離腫瘤下極，切開并游離覆蓋在舌咽、迷走、副神經上的蛛網膜，將小腦下前動脈、小腦后下動脈及其分支從腫瘤壁上分離，用海綿和棉片或橡皮片妥善保護，避免牽拉性損傷；再分離腫瘤前上方的三叉、滑車神經和巖靜脈，保護三叉神經和巖靜脈。尋找面神經及腫瘤的切除：對于≤3 cm腫瘤，可分離腫瘤與腦干的界面，找出面神經的腦干端或磨開內聽道后壁，切除內聽道的腫瘤，找出面神經的內聽道端，確定面神經的走行不在腫瘤背側后，電灼切開腫瘤背側包膜，先行腫瘤囊內切除，然后分塊切除腫瘤囊壁。對于較大腫瘤直接暴露腦干側或內聽道側可能因牽拉過大造成腦干、小腦水腫且尋找也較困難，運用美國Axon公司生產的術中電生理監護儀，采用自發監測面肌電圖和誘發肌電圖相結合的方法，肌電圖記錄電極分別置于額肌、眼輪匝肌和口輪匝肌，刺激電極由術者操作，以進行術中面神經定位，明確擬切開的腫瘤背外側包膜上沒有面神經走行，進而切開包膜，作瘤內減壓，囊內切除后再分塊切除腫瘤上極、下極、內側及內聽道內腫瘤。
1.4 隨訪及評定標準
術后門診復查或電話隨訪，隨訪時間6個月～4年，面神經功能評估：采用House-Brackmann評分[3]，Ⅰ～Ⅳ級為良好，其中Ⅰ～Ⅱ級為功能優秀，Ⅲ～Ⅳ級為功能可以接受；Ⅴ～Ⅵ級為功能較差。
1.5 面神經與腫瘤關系分型
腹上型：位于腫瘤腹側上部；腹中型：位于腫瘤腹側中部；腹下型：位于腫瘤腹側下部；上方型：位于腫瘤上方；下方型：位于腫瘤下方；背側型：位于腫瘤背側；包裹型：包裹面神經。
1.6 統計學方法
采用SPSS 13.0軟件進行統計分析。把腫瘤以3 cm為界分為2組，采用χ2檢驗比較組間面神經的病理分布。檢驗水準α=0.05。
2 結果
腫瘤切除程度：全切552例（94.4%），次全切33例（因腫瘤與面神經或腦干粘連緊，而殘留少片瘤組織）。558例（95.4%）解剖保存了面神經，術后1 d面神經功能優秀者346例，可以接受者198例，功能較差者41例；隨訪1年后，功能優秀者424例，可以接受者125例，功能較差者36例。術中在顯微鏡下統計腫瘤與面神經的關系結構見表 1。把腫瘤以3 cm為界分為2組，觀察各組間面神經的病理分布，可知在兩組腫瘤中面神經的病理分布明顯不同：≤3 cm 的腫瘤中面神經位于腹側中部的居多，占65.6%，而＞3 cm的腫瘤以腹側上部居多，占53.6%。組間差異有統計學意義（χ2=62.835，P＜0.001）。
表1
面神經在各個大小的腫瘤中的位置關系（例）
3 討論
隨著顯微神經外科學的進步、神經影像學的發展、對橋小腦角顯微解剖研究的深入以及神經導航、超聲刀等先進器械的運用，聽神經瘤的手術病死率已降至2%，甚至更低。聽神經瘤治療目的已由降低病死率轉變為全切除腫瘤的情況下保留面神經功能，甚至保留聽力，提高患者的生活質量。但影響手術效果的因素甚多，包括患者的年齡、腫瘤直徑、腫瘤質地、腫瘤血供豐富與否、腫瘤囊變與否、手術的入路、腫瘤與神經血管粘連程度，術中面神經監護與否等等[4]，以上多為客觀因素，我們認為更重要的是術者的經驗，包括如何尋找和判斷面、聽神經，如何應用手術技巧來分離和保護面、聽神經。充分了解橋腦小腦角顯微解剖知識，特別是了解聽神經瘤與面神經的病理解剖關系有助于提高手術效果[5-6]，但關于該病理解剖特別是大型病例的研究報道尚少。現總結如下。
3.1 暴露充分是面神經保護的重要前提
本組患者均采用在枕大池附近硬腦膜上切一小口，放出腦脊液，腦壓降低后剪開硬腦膜，再放出小腦延髓池腦脊液，進一步降低顱內壓使小腦塌陷充分顯露腫瘤，既達到不對小腦的過分牽拉，又能提供良好的視野，為重要血管、神經的保護提供有利條件。本組13例四期四型因有扁桃體下栓，小腦水腫嚴重，不能放出枕大池腦脊液，切開部分硬腦膜時小腦膨脹很厲害，采取了過度換氣、快速靜脈滴注20%甘露醇和部分切除外側小腦增加暴露，術后面神經功能仍較差。對于巨大腫瘤、占位效應明顯者，釋放腦脊液增加暴露是關鍵，確實不能滿足良好手術視野時，可犧牲部分外側小腦組織增加暴露。瘤內切除腫瘤使瘤壁塌陷后增加暴露也是很重要的方法。
3.2 如何尋找面神經及避免誤傷面神經
本組體會如下：對于≤3 cm腫瘤由于枕大池及小腦延髓側池的腦脊液釋放后腦壓都能明顯下降，可獲得很好的橋小腦角暴露，面神經的尋找可以從腦干端或內聽道端尋找，一些解剖標志能夠被利用。① 確定面神經的內聽道段。面神經與腫瘤在內聽道段的解剖關系較為恒定。在分離腫瘤前磨開內聽道后壁，分離出位于腫瘤前方的面神經內聽道段，再采用神經刺激器確認。② 確定面神經的腦干端。判定面神經腦干端可利用以下解剖學標志：A. 前庭蝸神經進入腦干處的內上方；B. 展神經根的外側；C. 舌咽神經起點內上方；D. 第四腦室的外側隱窩內側壁內上方；E. 小腦絨球的上緣與內側緣交匯點的內側；F. 第四腦室脈絡叢的內上方。但對于較大的腫瘤，面神經常被腫瘤擠壓變形移位，甚至成片狀或分成多條細束，位置不固定，與腫瘤粘連嚴重，難以辨認，到目前為止，有關病理狀態下的面神經與腫瘤的關系的描述及其有價值的文獻較少，特別是這種大型病例的統計結果。
通過本研究的統計結果可以看出，在本院就診的聽神經瘤患者以大型腫瘤居多，這給術中面聽神經的保留增加了難度，且腫瘤越大，面神經走行越復雜[7]。如果沒有對腫瘤與面神經關系的充分了解和術中的電生理監測，那么面神經及其功能的保留將是很困難的[8-9]，由表 1可以看出＞3 cm腫瘤中面神經位于腫瘤腹上型最多見（56.6%），腹中型次之（32.0%）；而≤3 cm的腫瘤則以腹中型居多（68.2%），腹上型（22.7%）及其他類型均少見，且在所有腫瘤中面神經主要位于腹側，又以腹上、腹中為主（共占89.2%），和以往的報道[5, 7, 10-11]基本相似，明確了面神經的病理走行規律，這將有助于外科醫生在利用術中電生理監測下尋找面神經起到有的放矢的效果，能快速而準確地尋找到面神經及其走行，而在安全區切開腫瘤包膜實行瘤內切除。對于腫瘤包裹面神經的11例患者均為假性包裹，腫瘤為分葉狀，均為巨大型，與Sampath等[6]報道的一種真性穿透，即面神經完全位于腫瘤之內不同。在切除時，特別是在大型腫瘤中發現腫瘤為分葉狀時，應在嚴密的電生理監測下逐漸切除各葉。
3.3 分離保護面神經
瘤內切除致囊壁很薄后再分別切除腫瘤上極、下極、內側及內聽道內腫瘤。切除腫瘤上極至小腦幕游離緣時，首先可見位于蛛網膜下的滑車神經、小腦上動脈及大腦后動脈，上述神經血管幾乎不與腫瘤瘤壁粘連，腫瘤體積巨大時偶與位于腫瘤上極的面神經粘連，應小心分離避免損傷。切除腫瘤下極囊壁時，后組顱神經即使與腫瘤囊壁粘連，分離也并不困難，但應注意小腦后下動脈及其分支常與腫瘤囊壁粘連較緊，分離困難時寧可在血管壁上殘留小片瘤壁，以防止損傷血管。如遇面神經位于腫瘤下極的可以用“蠶食法”慢慢在面神經上切除瘤壁。在近內耳門處面神經可被壓扁、拉長并被擠向不同方向，有時與腫瘤囊壁極難區別，辨明面神經與腫瘤的病理關系至關重要[6, 12-13]。如果確實難以分離，不可勉強為之，可殘留小片腫瘤于面神經上，以保全功能。在分離面神經與腫瘤壁時，應遵循牽拉腫瘤而不是面神經的原則，即聽神經瘤手術是將腫瘤從神經組織上分離出來，而不是將神經從腫瘤上剝離。
在保留患者面聽神經功能的前提下全切腫瘤仍是每一個神經外科醫生追求的目標，但往往腫瘤巨大時面神經的尋找和保護仍較困難，此時應想到面神經的多樣性，并進行面神經功能的監測以利于面神經的尋找和保護，再加上合理地選用靈巧的顯微器械，能明顯提高面神經解剖保留率[14-15]，能為患者術后面神經功能恢復提供有力保障。
