肱骨遠端冠狀面剪切骨折較少見，多累及肱骨小頭和滑車，且常伴有肘關節骨和軟組織韌帶損傷，其診斷和治療目前尚存在諸多爭議。現根據國內外文獻，就肱骨遠端冠狀面剪切骨折的發病機制、分型、診斷、治療進展、術后管理及并發癥作一綜述。
引用本文： 趙思淳, 徐龍, 黃富國. 肱骨遠端冠狀面剪切骨折的診療進展. 華西醫學, 2015, 30(2): 380-384. doi: 10.7507/1002-0179.20150113 復制
肱骨小頭骨折較少見，占肘部骨折的1%，肱骨遠端骨折的6%[1]。近年來有文獻報道，部分關節內骨折占肱骨遠端骨折的15%，其中79%為發生于冠狀面的骨折[2]。超過80%的冠狀面骨折累及肱骨小頭和滑車[3-6]。本文就其發病機制、分型、診斷、治療進展、術后管理及并發癥作一綜述。
1 發病機制
肱骨遠端冠狀面剪切骨折常由于橈骨頭傳導的剪切應力所致，當肘關節伸展或部分屈曲，前臂旋前，手掌著地跌倒時，沿橈骨頭向上傳遞的剪切暴力作用于肱骨小頭；或是摔傷致肘關節向后外側半脫位、脫位的橈骨頭自行復位時提供的剪切力作用于肱骨小頭和滑車[7]。骨折常發生于冠狀面、累及肱骨小頭大部或全部、通常累及滑車。
2 分型
2.1 Bryan-Morrey和McKee分型
目前國際上多采用的是Bryan-Morrey聯合McKee分型[1, 8]，Ⅰ型又稱Hahn-Steinthal 骨折，包括大部分肱骨小頭及小部分滑車或不包括滑車；Ⅱ型又稱Kocher-Lorenz骨折，僅包括括肱骨小頭關節軟骨及下方少量骨質；Ⅲ型又稱Broberg-Morrey骨折，為肱骨小頭粉碎骨折。McKee在Bryan-Morrey對孤立肱骨小頭分型的基礎上提出了肱骨小頭累及滑車大部的Ⅳ型骨折，以此區分孤立的肱骨小頭骨折，并首次稱之為肱骨遠端冠狀面剪切骨折。
2.2 Dubberley分型
Dubberley等[3]根據后髁是否粉碎，肱骨小頭和滑車是否為一整體骨折塊，將肱骨小頭骨折分為6型，包括Ⅰ型：肱骨小頭骨折，可以包含滑車外側緣；Ⅱ型：骨折累及肱骨小頭和滑車，兩者連接形成完整骨塊；Ⅲ型、骨折累及肱骨小頭和滑車，兩者分開形成各自單獨骨塊。根據是否并存肱骨遠端后髁部粉碎骨折，又將Ⅰ～Ⅲ型分為A（不并存肱骨后髁粉碎骨折）、B（并存肱骨后髁粉碎骨折） 兩個亞型。
2.3 Ring分型
Ring[4]于2003年提出一種分型方法，將肱骨遠端關節面分為5個區，根據骨折波及的范圍分為5型，Ⅰ型為肱骨小頭和滑車外側關節面，Ⅱ型為包括Ⅰ型在內的外上髁骨折，Ⅲ型為Ⅱ型合并肱骨小頭后方干骺端嵌插骨折，Ⅳ型為Ⅲ型合并滑車后部骨折，Ⅴ型為Ⅳ型加內上髁骨折。
2.4 AO分型
該類骨折為長骨干骺端發生于冠狀面的部分關節內骨折，屬于B 3型。其中孤立的肱骨小頭骨折屬于B 3.1型，滑車B 3.2型，小頭和滑車分別骨折、小頭和滑車間還包括一矢狀位的劈裂骨折屬B 3.3型。
近年來隨著對該型骨折的認識不斷深入，多數學者認為[4, 9-14]肱骨遠端冠狀面的剪切骨折包括孤立的肱骨小頭骨折和肱骨小頭-滑車骨折，也可以作為肘部周圍復雜創傷的一部分，尤其是該類骨折常常合并內側副韌帶、外側韌帶復合體損傷、以及同側的橈骨頭骨折。目前尚無一種分型方式能夠完整地描述肱骨遠端冠狀面骨折的所有類型、用于指導治療的方式以及對預后的判斷。Bryan-Morrey聯合Mckee直觀地描述了骨折塊的形態，被國際上多數學者采用，但該分型方式沒有對描述肱骨小頭和滑車分別骨折作出描述。Dubberley分型補充了上述類型的骨折以及突出強調了合并肱骨后髁部骨折的情況。Ring根據肱骨遠端冠狀面波及范圍提出的分型方式，幾乎描述了該類骨折的所有類型，并且該分型方式對手術入路的選擇、骨折的復位和固定有一定指導意義，但通過術前的X線片、CT等影像學檢查，難以對該類骨折作出準確的分型（尤其是Ⅲ、Ⅳ型骨折合并肱骨小頭和滑車后方干骺端骨質嵌插的情況）。盡管孤立的滑車冠狀面骨折十分少見，AO分型對該類骨折作出了描述。因此、臨床上、在詢問病史、體格檢查、拍攝X線片后采用Bryan-Morrey聯合Mckee分型、AO分型對該類骨折有一定初步認識，尤其是應明確骨折累及滑車的范圍，因為肱尺關節對于肘關節的穩定性和骨折預后至關重要。根據CT三維重建和術中情況進一步明確骨折的復雜程度和肘關節周圍軟組織韌帶的損傷程度，結合Dubberley和Ring的分型對手術方案的進一步實施、術后管理及預后的判斷有一定的意義。
3 診斷
肱骨遠端冠狀面剪切骨折多系間接暴力致傷，早期臨床癥狀輕，腫脹不突出，體格檢查無特異體征，且關節腫脹出現較晚。同時骨折塊有較多關節軟骨，X線不能準確地反映其大小，正位X線片骨塊與肱骨遠端重疊不易發現，僅表現為肱骨小頭區骨密度降低，側位X線片可因肘關節旋轉而遮擋骨塊，從而導致漏診。故有肘關節伸直位受傷史，臨床表現主要為外傷后遲發性肘關節外側腫脹，壓痛在肱骨小頭及內側副韌帶處，肘外翻應力作用下有不穩，伴肘關節屈曲受限，臨床癥狀與體征不相符。通過前后位X線片有助于判斷合并的滑車骨折塊大小，典型的肱骨小頭骨折在側位X線片上常表現為Bryan-Morrey-McKee Ⅰ型骨折呈半月型，Ⅳ型骨折呈雙弧征（其雙弧分別為骨折的肱骨小頭軟骨下骨和肱骨滑車外側緣的投影），以此區分孤立的肱骨小頭骨折[2]。Singh等[15]發現若骨折塊若發生內旋移位，關節面“雙弧征”顯示不清。X線并不能準確的反應骨折是否延伸至滑車的外側、后髁損傷的情況和嵌插的小骨塊，因此CT特別是三維重建對該類骨折可以提供較為準確的骨折類型，對診斷及制定手術方案有非常重要的意義。
4 治療
肱骨遠端冠狀面剪切骨折治療上要求解剖復位、恢復平滑的關節面、重建關節的一致性，非手術治療效果不佳，因而采用手術治療呼聲最高[1, 3-4, 8-12]。手術方式包括切開復位內固定術[11, 15-19]、切開復位內固定結合外支架固定[20]、骨折塊切除術[21]、關節鏡手術[14, 22-25]和肘關節置換術[26-28]。
4.1 切開復位內固定術
手術入路主要取決于骨折的類型，不少學者認為不同的手術入路不會影響肘關節功能的恢復[8, 11, 29]。延長的外側入路適用于所有DubberlleyⅠ型、Ⅱ型和部分ⅢA型骨折，對于Ⅱ型和ⅢA型骨折，通過剝離外側韌帶復合體或經尺骨鷹嘴的后側入路以增加顯露范圍。該入路顯露良好、安全、術后并發癥少，當骨折累及滑車時可使用超過兩枚螺釘固定骨折塊，并且可同時處理合并的橈骨頭骨折。有學者采用肘關節前外側入路[29-30]，在肱二頭肌、肱橈肌間隙入路，肱肌鈍性分離，打開前方關節囊，暴露骨折斷端。此入路肌肉軟組織的剝離少、損傷小，保護了周圍血供，有利于骨折的愈合，暴露充分，操作空間大，能夠完整顯露肱骨小頭和滑車骨折塊，在直視下進行復位和固定，可以同時處理橈骨頭骨折和尺骨冠突骨折，不容易遺漏細小的骨折塊，有利于由前向后內固定的植入[31]。但此入路的缺點在于操作難度較高，易損傷橈神經和橈神經深支。Mighell 等[16]主張手術顯露范圍向外側不超過肱肌外緣，遠端不超過橈骨頭，在此范圍內手術操作較為安全。當骨折波及內上髁及滑車后方粉碎嚴重時，采用經鷹嘴截骨的后側入路，可充分顯露肱骨小頭及滑車，經此入路能方便撬復嵌插的碎骨塊、固定嚴重粉碎的碎骨塊、植骨、安置鋼板等一系列復雜的操作。但此入路創傷較大，鷹嘴截骨后需固定[17, 32]，且易引起鷹嘴疼痛、骨不連、延遲愈合、畸形愈合、內固定物脫出等截骨并發癥[11, 18]。
近年來在內固定的方式上，尚未統一。內固定物主要包括不同的針和螺釘，大多數認為內固定物的選擇應參照肱骨小頭骨折塊大小、骨折的類型、以及骨塊復位后的穩定性。傳統的克氏針經濟實惠、操作容易、能夠固定粉碎嚴重的骨塊，但固定不夠確切、易發生松動和移位、需輔以長時間的外固定、針尾常常影響患者的功能鍛煉，影響肘關節的功能恢復[33]。螺紋克氏針（FFS）操作簡便，能夠提供骨塊間的加壓作用，臨床上已成功用于不同部位小骨塊的固定[34-35]。骨軟骨塊細小和粉碎的Bryan-Morrey Ⅱ、Ⅲ型骨折，可以選擇1.2 mm和1.6 mm的FFS從關節面向后側直接固定，針尾與關節面齊平；骨塊較大的I型和Ⅳ型骨折，可選用2.2 mm的FFS從后側向肱骨小頭和滑車通過墊圈非直接固定。Heck等[36]報道15例肱骨遠端冠狀面骨折，7例Bryan-Morrey-Mckee Ⅰ型、3例Ⅱ型、2例Ⅲ型、3例Ⅳ型骨折，采用FFS固定，術后隨訪平均58.8個月，所有骨折均愈合、無肘關節不穩等發生，肘關節屈伸平均活動范圍124°，按Mayo肘關節功能評分標準（MEPS）平均為90分。目前運用螺釘固定大部分肱骨遠端冠狀面骨折較廣，螺釘能夠提供骨塊間的加壓、固定確切、有利于早期功能鍛煉。主要包括：Herbert螺釘、AO部分螺紋的松質骨螺釘、Acutrak無頭螺釘等。Ring等[4]使用Herbert螺釘治療21例肱骨遠端關節面骨折（按Ring的分型3例Ⅰ型、2例Ⅱ型、5例Ⅲ型、4例Ⅳ型、7例Ⅴ型），術后平均隨訪40個月，骨折均愈合、無肘關節不穩、肱骨小頭缺血壞死、關節炎等發生，肱尺關節平均活動范圍96°，Mayo肘關節功能評分優4例、良12例、可5例，1例出現早期內固定失效而再次手術。Ruchelsman等[11]報道16例肱骨遠端冠狀面骨折，6例Bryan-Morrey-McKeeⅠ型骨折、2例Ⅲ型、8例Ⅳ型，使用Acutrak螺釘固定，1例Ⅲ型骨折、4例Ⅳ型骨折聯合微型骨螺釘固定，術后平均隨訪25個月，所有骨折均愈合、無肘關節不穩等發生、肱尺關節平均活動范圍123°，Mayo肘關節功能評分平均92分、優9例、良6例、可1例。Elkowitz等[37-38]經生物力學證實，Acutrak螺釘前后位固定強度優于AO 4 mm部分螺紋的松質骨螺釘由后向前或由前向后固定；Acutrak螺釘前后位固定強度優于Herbert螺釘前后位固定；4 mm部分螺紋的松質骨螺釘由前向后固定的強度不及由后向前固定，這可能與埋頭的過程中前后位固定增加了骨折塊的翻轉的風險、降低了對軟骨下骨的把持力有關。從前向后置釘會破壞關節軟骨和軟骨下骨，從后向前置釘由于后方軟組織的廣泛剝離會影響肱骨小頭和滑車后方的血供，影響骨折的愈合。Sea等[39]提出由外向前置釘，同時在肱骨小頭的前方放置防滑鋼板，以避免后方軟組織的廣泛剝離。Koslowsky等[40]在假骨模型上使用4種不同的固定物重建Bryan-Morrey-McKeeⅠ型骨折，得出結論：2.7 mm AO松質骨螺釘、3 mm Herbet螺釘、2.2 mm 螺紋克氏針固定強度相當，優于2.0 mm克氏針；2.0 mm克氏針復位骨塊所需時間最短，2.2 mm螺紋克氏針次之，螺釘固定所需時間最長。可吸收螺釘用于固定肱骨遠端冠狀面骨折，能夠提供相對的穩定性，此外還有良好的生物相容性、避免二次手術的取出等優點[41]。當骨塊粉碎嚴重或合并肱骨遠端后髁部粉碎骨折時，鋼板能夠為其提供足夠的支撐力[3-4, 19]。
4.2 切開復位內固定結合支架外固定術
對于伴有肘關節不穩和內固定術不能提供足夠穩定性的肱骨小頭骨折患者，近年來有學者主張在切開復位內固定術后聯合肘關節鉸鏈式外支架治療[20]。外固定支架的牽開作用可減輕關節壓力和剪切力、有效地保護內固定、允許患者早期的功能鍛煉，有利于受損韌帶的修復。Giannicola等[20]對15例肱骨遠端冠狀面骨折患者2例單純剪切骨折、4例伴有肘關節后脫位3例伴有肱骨外上髁骨折、1例伴有內上髁骨折、5例伴有內側副韌帶損傷）采用2～6枚空心螺釘內固定結合支架外固定，術后第2天即開始關節伸屈鍛煉，術后平均隨訪29個月，結果所有患者肘關節功能良好，平均MEPS為98分。
4.3 骨折塊切除術
肘關節側副韌帶完整、骨折塊粉碎無法固定、年齡較大的患者，可以考慮行骨折塊切除術，其手術操作簡單、無缺血性壞死風險、并且可以早期的功能鍛煉。生物力學研究表明，單純切除肱骨小頭不會影響肘關節的穩定性，但是部分切除滑車會增加肘關節的外翻角度，引起橈骨頭位置變化及尺骨旋轉，遠期可導致肘外翻畸形和上尺橈關節不穩定[42]。Takeda等[43]認為切除后所遺留的骨折粗糙面會導致廣泛的粘連而限制了肘關節的屈伸運動和上尺橈關節的旋轉運動。
4.4 關節鏡手術
關節鏡下復位和固定肱骨小頭骨折，能夠穩定的固定骨折塊，同時能夠最大限度的減少軟組織的剝離，保護骨折的塊的血供。減少肱骨小頭缺血壞死的發生。但關節鏡不能用于治療復雜的肱骨遠端冠狀面剪切骨折，并且有神經血管損傷的風險。Kuriyama等 [22]報道關節鏡下經皮雙螺紋微型螺釘內固定治療1例DubberleyⅠA型和1例ⅢA型肱骨小頭骨折，術后17個月和20個月隨訪時骨折愈合、無疼痛、肘關節不穩、缺血壞死發生，功能恢復良好。
4.5 肘關節置換術
全肘關節置換術的適應證為：① 年齡＞65 歲的老年患者；② 伴有炎性關節病、骨質非常疏松或嚴重粉碎性骨折患者。對這些患者、傷后首選全肘關節置換術要比在內固定失敗或骨不連后再行全肘關節置換術的效果好得多[26]。半肘關節置換術治療嚴重粉碎性肱骨小頭、滑車骨折的前提是肘關節穩定性尚存，若伴有側副韌帶損傷和外髁骨折，可將其修復后再行置換術[27]。肘關節置換術的優點是適用于復雜難處理的骨折，且術后能即刻恢復運動而不用擔心發生骨不連，其缺點是假體松動、感染、假體周圍骨折、神經失用癥等[28]。
5 術后管理及并發癥
術后早期功能鍛煉，對于肘關節功能全面恢復十分重要，否則會因肉芽組織生長及關節囊軟組織粘連而影響肘關節功能。內固定術后若固定足夠牢固，術后屈肘90°前壁旋后位石膏固定，利用橈骨頭、尺骨冠突頂住骨折塊維持復位，7～10 d后開始功能鍛煉、骨折愈合后開始負重。結合外支架固定的患者，術后第2天即開始功能鍛煉。若骨塊粉碎嚴重、術中撬起過多嵌插的骨塊、合并肘部軟組織韌帶損傷的復雜骨折類型，應適當延長術后制動的時間。術后嚴重的異位骨化很少發生、并不推薦常規藥物預防[2]。肘關節僵硬是術后最常見的并發癥，主要影響患者的屈伸功能，對前臂旋轉功能影響較小[12]。關節炎、骨折畸形愈合、骨不愈合、異位骨化、肱骨小頭缺血壞死、遲發型尺神經炎、內固定失效等少有發生[3-4]。
近年來，隨著對肱骨遠端冠狀面骨折的認識不斷深入，研究方向已由孤立的肱骨小頭-滑車冠狀面剪切骨折向涉及肘關節骨軟組織韌帶損傷的復雜肱骨遠端關節面骨折轉變。內固定、外固定技術的發展，使許多過去無法有效固定的骨軟骨塊成為可能。治療方式也從過去的保守治療、骨折塊切除術，逐漸向切開復位內固定術、切開復位內固定術結合外支架固定、微創治療等轉變。在選擇手術治療方法時應該認識到，目前沒有任何一種單獨的方法可處理所有的肱骨遠端冠狀面骨折，因此，應針對不同的骨折類型，制定個體化的治療方案，采用多種聯合的治療方法可能會得到更好的療效。
肱骨小頭骨折較少見，占肘部骨折的1%，肱骨遠端骨折的6%[1]。近年來有文獻報道，部分關節內骨折占肱骨遠端骨折的15%，其中79%為發生于冠狀面的骨折[2]。超過80%的冠狀面骨折累及肱骨小頭和滑車[3-6]。本文就其發病機制、分型、診斷、治療進展、術后管理及并發癥作一綜述。
1 發病機制
肱骨遠端冠狀面剪切骨折常由于橈骨頭傳導的剪切應力所致，當肘關節伸展或部分屈曲，前臂旋前，手掌著地跌倒時，沿橈骨頭向上傳遞的剪切暴力作用于肱骨小頭；或是摔傷致肘關節向后外側半脫位、脫位的橈骨頭自行復位時提供的剪切力作用于肱骨小頭和滑車[7]。骨折常發生于冠狀面、累及肱骨小頭大部或全部、通常累及滑車。
2 分型
2.1 Bryan-Morrey和McKee分型
目前國際上多采用的是Bryan-Morrey聯合McKee分型[1, 8]，Ⅰ型又稱Hahn-Steinthal 骨折，包括大部分肱骨小頭及小部分滑車或不包括滑車；Ⅱ型又稱Kocher-Lorenz骨折，僅包括括肱骨小頭關節軟骨及下方少量骨質；Ⅲ型又稱Broberg-Morrey骨折，為肱骨小頭粉碎骨折。McKee在Bryan-Morrey對孤立肱骨小頭分型的基礎上提出了肱骨小頭累及滑車大部的Ⅳ型骨折，以此區分孤立的肱骨小頭骨折，并首次稱之為肱骨遠端冠狀面剪切骨折。
2.2 Dubberley分型
Dubberley等[3]根據后髁是否粉碎，肱骨小頭和滑車是否為一整體骨折塊，將肱骨小頭骨折分為6型，包括Ⅰ型：肱骨小頭骨折，可以包含滑車外側緣；Ⅱ型：骨折累及肱骨小頭和滑車，兩者連接形成完整骨塊；Ⅲ型、骨折累及肱骨小頭和滑車，兩者分開形成各自單獨骨塊。根據是否并存肱骨遠端后髁部粉碎骨折，又將Ⅰ～Ⅲ型分為A（不并存肱骨后髁粉碎骨折）、B（并存肱骨后髁粉碎骨折） 兩個亞型。
2.3 Ring分型
Ring[4]于2003年提出一種分型方法，將肱骨遠端關節面分為5個區，根據骨折波及的范圍分為5型，Ⅰ型為肱骨小頭和滑車外側關節面，Ⅱ型為包括Ⅰ型在內的外上髁骨折，Ⅲ型為Ⅱ型合并肱骨小頭后方干骺端嵌插骨折，Ⅳ型為Ⅲ型合并滑車后部骨折，Ⅴ型為Ⅳ型加內上髁骨折。
2.4 AO分型
該類骨折為長骨干骺端發生于冠狀面的部分關節內骨折，屬于B 3型。其中孤立的肱骨小頭骨折屬于B 3.1型，滑車B 3.2型，小頭和滑車分別骨折、小頭和滑車間還包括一矢狀位的劈裂骨折屬B 3.3型。
近年來隨著對該型骨折的認識不斷深入，多數學者認為[4, 9-14]肱骨遠端冠狀面的剪切骨折包括孤立的肱骨小頭骨折和肱骨小頭-滑車骨折，也可以作為肘部周圍復雜創傷的一部分，尤其是該類骨折常常合并內側副韌帶、外側韌帶復合體損傷、以及同側的橈骨頭骨折。目前尚無一種分型方式能夠完整地描述肱骨遠端冠狀面骨折的所有類型、用于指導治療的方式以及對預后的判斷。Bryan-Morrey聯合Mckee直觀地描述了骨折塊的形態，被國際上多數學者采用，但該分型方式沒有對描述肱骨小頭和滑車分別骨折作出描述。Dubberley分型補充了上述類型的骨折以及突出強調了合并肱骨后髁部骨折的情況。Ring根據肱骨遠端冠狀面波及范圍提出的分型方式，幾乎描述了該類骨折的所有類型，并且該分型方式對手術入路的選擇、骨折的復位和固定有一定指導意義，但通過術前的X線片、CT等影像學檢查，難以對該類骨折作出準確的分型（尤其是Ⅲ、Ⅳ型骨折合并肱骨小頭和滑車后方干骺端骨質嵌插的情況）。盡管孤立的滑車冠狀面骨折十分少見，AO分型對該類骨折作出了描述。因此、臨床上、在詢問病史、體格檢查、拍攝X線片后采用Bryan-Morrey聯合Mckee分型、AO分型對該類骨折有一定初步認識，尤其是應明確骨折累及滑車的范圍，因為肱尺關節對于肘關節的穩定性和骨折預后至關重要。根據CT三維重建和術中情況進一步明確骨折的復雜程度和肘關節周圍軟組織韌帶的損傷程度，結合Dubberley和Ring的分型對手術方案的進一步實施、術后管理及預后的判斷有一定的意義。
3 診斷
肱骨遠端冠狀面剪切骨折多系間接暴力致傷，早期臨床癥狀輕，腫脹不突出，體格檢查無特異體征，且關節腫脹出現較晚。同時骨折塊有較多關節軟骨，X線不能準確地反映其大小，正位X線片骨塊與肱骨遠端重疊不易發現，僅表現為肱骨小頭區骨密度降低，側位X線片可因肘關節旋轉而遮擋骨塊，從而導致漏診。故有肘關節伸直位受傷史，臨床表現主要為外傷后遲發性肘關節外側腫脹，壓痛在肱骨小頭及內側副韌帶處，肘外翻應力作用下有不穩，伴肘關節屈曲受限，臨床癥狀與體征不相符。通過前后位X線片有助于判斷合并的滑車骨折塊大小，典型的肱骨小頭骨折在側位X線片上常表現為Bryan-Morrey-McKee Ⅰ型骨折呈半月型，Ⅳ型骨折呈雙弧征（其雙弧分別為骨折的肱骨小頭軟骨下骨和肱骨滑車外側緣的投影），以此區分孤立的肱骨小頭骨折[2]。Singh等[15]發現若骨折塊若發生內旋移位，關節面“雙弧征”顯示不清。X線并不能準確的反應骨折是否延伸至滑車的外側、后髁損傷的情況和嵌插的小骨塊，因此CT特別是三維重建對該類骨折可以提供較為準確的骨折類型，對診斷及制定手術方案有非常重要的意義。
4 治療
肱骨遠端冠狀面剪切骨折治療上要求解剖復位、恢復平滑的關節面、重建關節的一致性，非手術治療效果不佳，因而采用手術治療呼聲最高[1, 3-4, 8-12]。手術方式包括切開復位內固定術[11, 15-19]、切開復位內固定結合外支架固定[20]、骨折塊切除術[21]、關節鏡手術[14, 22-25]和肘關節置換術[26-28]。
4.1 切開復位內固定術
手術入路主要取決于骨折的類型，不少學者認為不同的手術入路不會影響肘關節功能的恢復[8, 11, 29]。延長的外側入路適用于所有DubberlleyⅠ型、Ⅱ型和部分ⅢA型骨折，對于Ⅱ型和ⅢA型骨折，通過剝離外側韌帶復合體或經尺骨鷹嘴的后側入路以增加顯露范圍。該入路顯露良好、安全、術后并發癥少，當骨折累及滑車時可使用超過兩枚螺釘固定骨折塊，并且可同時處理合并的橈骨頭骨折。有學者采用肘關節前外側入路[29-30]，在肱二頭肌、肱橈肌間隙入路，肱肌鈍性分離，打開前方關節囊，暴露骨折斷端。此入路肌肉軟組織的剝離少、損傷小，保護了周圍血供，有利于骨折的愈合，暴露充分，操作空間大，能夠完整顯露肱骨小頭和滑車骨折塊，在直視下進行復位和固定，可以同時處理橈骨頭骨折和尺骨冠突骨折，不容易遺漏細小的骨折塊，有利于由前向后內固定的植入[31]。但此入路的缺點在于操作難度較高，易損傷橈神經和橈神經深支。Mighell 等[16]主張手術顯露范圍向外側不超過肱肌外緣，遠端不超過橈骨頭，在此范圍內手術操作較為安全。當骨折波及內上髁及滑車后方粉碎嚴重時，采用經鷹嘴截骨的后側入路，可充分顯露肱骨小頭及滑車，經此入路能方便撬復嵌插的碎骨塊、固定嚴重粉碎的碎骨塊、植骨、安置鋼板等一系列復雜的操作。但此入路創傷較大，鷹嘴截骨后需固定[17, 32]，且易引起鷹嘴疼痛、骨不連、延遲愈合、畸形愈合、內固定物脫出等截骨并發癥[11, 18]。
近年來在內固定的方式上，尚未統一。內固定物主要包括不同的針和螺釘，大多數認為內固定物的選擇應參照肱骨小頭骨折塊大小、骨折的類型、以及骨塊復位后的穩定性。傳統的克氏針經濟實惠、操作容易、能夠固定粉碎嚴重的骨塊，但固定不夠確切、易發生松動和移位、需輔以長時間的外固定、針尾常常影響患者的功能鍛煉，影響肘關節的功能恢復[33]。螺紋克氏針（FFS）操作簡便，能夠提供骨塊間的加壓作用，臨床上已成功用于不同部位小骨塊的固定[34-35]。骨軟骨塊細小和粉碎的Bryan-Morrey Ⅱ、Ⅲ型骨折，可以選擇1.2 mm和1.6 mm的FFS從關節面向后側直接固定，針尾與關節面齊平；骨塊較大的I型和Ⅳ型骨折，可選用2.2 mm的FFS從后側向肱骨小頭和滑車通過墊圈非直接固定。Heck等[36]報道15例肱骨遠端冠狀面骨折，7例Bryan-Morrey-Mckee Ⅰ型、3例Ⅱ型、2例Ⅲ型、3例Ⅳ型骨折，采用FFS固定，術后隨訪平均58.8個月，所有骨折均愈合、無肘關節不穩等發生，肘關節屈伸平均活動范圍124°，按Mayo肘關節功能評分標準（MEPS）平均為90分。目前運用螺釘固定大部分肱骨遠端冠狀面骨折較廣，螺釘能夠提供骨塊間的加壓、固定確切、有利于早期功能鍛煉。主要包括：Herbert螺釘、AO部分螺紋的松質骨螺釘、Acutrak無頭螺釘等。Ring等[4]使用Herbert螺釘治療21例肱骨遠端關節面骨折（按Ring的分型3例Ⅰ型、2例Ⅱ型、5例Ⅲ型、4例Ⅳ型、7例Ⅴ型），術后平均隨訪40個月，骨折均愈合、無肘關節不穩、肱骨小頭缺血壞死、關節炎等發生，肱尺關節平均活動范圍96°，Mayo肘關節功能評分優4例、良12例、可5例，1例出現早期內固定失效而再次手術。Ruchelsman等[11]報道16例肱骨遠端冠狀面骨折，6例Bryan-Morrey-McKeeⅠ型骨折、2例Ⅲ型、8例Ⅳ型，使用Acutrak螺釘固定，1例Ⅲ型骨折、4例Ⅳ型骨折聯合微型骨螺釘固定，術后平均隨訪25個月，所有骨折均愈合、無肘關節不穩等發生、肱尺關節平均活動范圍123°，Mayo肘關節功能評分平均92分、優9例、良6例、可1例。Elkowitz等[37-38]經生物力學證實，Acutrak螺釘前后位固定強度優于AO 4 mm部分螺紋的松質骨螺釘由后向前或由前向后固定；Acutrak螺釘前后位固定強度優于Herbert螺釘前后位固定；4 mm部分螺紋的松質骨螺釘由前向后固定的強度不及由后向前固定，這可能與埋頭的過程中前后位固定增加了骨折塊的翻轉的風險、降低了對軟骨下骨的把持力有關。從前向后置釘會破壞關節軟骨和軟骨下骨，從后向前置釘由于后方軟組織的廣泛剝離會影響肱骨小頭和滑車后方的血供，影響骨折的愈合。Sea等[39]提出由外向前置釘，同時在肱骨小頭的前方放置防滑鋼板，以避免后方軟組織的廣泛剝離。Koslowsky等[40]在假骨模型上使用4種不同的固定物重建Bryan-Morrey-McKeeⅠ型骨折，得出結論：2.7 mm AO松質骨螺釘、3 mm Herbet螺釘、2.2 mm 螺紋克氏針固定強度相當，優于2.0 mm克氏針；2.0 mm克氏針復位骨塊所需時間最短，2.2 mm螺紋克氏針次之，螺釘固定所需時間最長。可吸收螺釘用于固定肱骨遠端冠狀面骨折，能夠提供相對的穩定性，此外還有良好的生物相容性、避免二次手術的取出等優點[41]。當骨塊粉碎嚴重或合并肱骨遠端后髁部粉碎骨折時，鋼板能夠為其提供足夠的支撐力[3-4, 19]。
4.2 切開復位內固定結合支架外固定術
對于伴有肘關節不穩和內固定術不能提供足夠穩定性的肱骨小頭骨折患者，近年來有學者主張在切開復位內固定術后聯合肘關節鉸鏈式外支架治療[20]。外固定支架的牽開作用可減輕關節壓力和剪切力、有效地保護內固定、允許患者早期的功能鍛煉，有利于受損韌帶的修復。Giannicola等[20]對15例肱骨遠端冠狀面骨折患者2例單純剪切骨折、4例伴有肘關節后脫位3例伴有肱骨外上髁骨折、1例伴有內上髁骨折、5例伴有內側副韌帶損傷）采用2～6枚空心螺釘內固定結合支架外固定，術后第2天即開始關節伸屈鍛煉，術后平均隨訪29個月，結果所有患者肘關節功能良好，平均MEPS為98分。
4.3 骨折塊切除術
肘關節側副韌帶完整、骨折塊粉碎無法固定、年齡較大的患者，可以考慮行骨折塊切除術，其手術操作簡單、無缺血性壞死風險、并且可以早期的功能鍛煉。生物力學研究表明，單純切除肱骨小頭不會影響肘關節的穩定性，但是部分切除滑車會增加肘關節的外翻角度，引起橈骨頭位置變化及尺骨旋轉，遠期可導致肘外翻畸形和上尺橈關節不穩定[42]。Takeda等[43]認為切除后所遺留的骨折粗糙面會導致廣泛的粘連而限制了肘關節的屈伸運動和上尺橈關節的旋轉運動。
4.4 關節鏡手術
關節鏡下復位和固定肱骨小頭骨折，能夠穩定的固定骨折塊，同時能夠最大限度的減少軟組織的剝離，保護骨折的塊的血供。減少肱骨小頭缺血壞死的發生。但關節鏡不能用于治療復雜的肱骨遠端冠狀面剪切骨折，并且有神經血管損傷的風險。Kuriyama等 [22]報道關節鏡下經皮雙螺紋微型螺釘內固定治療1例DubberleyⅠA型和1例ⅢA型肱骨小頭骨折，術后17個月和20個月隨訪時骨折愈合、無疼痛、肘關節不穩、缺血壞死發生，功能恢復良好。
4.5 肘關節置換術
全肘關節置換術的適應證為：① 年齡＞65 歲的老年患者；② 伴有炎性關節病、骨質非常疏松或嚴重粉碎性骨折患者。對這些患者、傷后首選全肘關節置換術要比在內固定失敗或骨不連后再行全肘關節置換術的效果好得多[26]。半肘關節置換術治療嚴重粉碎性肱骨小頭、滑車骨折的前提是肘關節穩定性尚存，若伴有側副韌帶損傷和外髁骨折，可將其修復后再行置換術[27]。肘關節置換術的優點是適用于復雜難處理的骨折，且術后能即刻恢復運動而不用擔心發生骨不連，其缺點是假體松動、感染、假體周圍骨折、神經失用癥等[28]。
5 術后管理及并發癥
術后早期功能鍛煉，對于肘關節功能全面恢復十分重要，否則會因肉芽組織生長及關節囊軟組織粘連而影響肘關節功能。內固定術后若固定足夠牢固，術后屈肘90°前壁旋后位石膏固定，利用橈骨頭、尺骨冠突頂住骨折塊維持復位，7～10 d后開始功能鍛煉、骨折愈合后開始負重。結合外支架固定的患者，術后第2天即開始功能鍛煉。若骨塊粉碎嚴重、術中撬起過多嵌插的骨塊、合并肘部軟組織韌帶損傷的復雜骨折類型，應適當延長術后制動的時間。術后嚴重的異位骨化很少發生、并不推薦常規藥物預防[2]。肘關節僵硬是術后最常見的并發癥，主要影響患者的屈伸功能，對前臂旋轉功能影響較小[12]。關節炎、骨折畸形愈合、骨不愈合、異位骨化、肱骨小頭缺血壞死、遲發型尺神經炎、內固定失效等少有發生[3-4]。
近年來，隨著對肱骨遠端冠狀面骨折的認識不斷深入，研究方向已由孤立的肱骨小頭-滑車冠狀面剪切骨折向涉及肘關節骨軟組織韌帶損傷的復雜肱骨遠端關節面骨折轉變。內固定、外固定技術的發展，使許多過去無法有效固定的骨軟骨塊成為可能。治療方式也從過去的保守治療、骨折塊切除術，逐漸向切開復位內固定術、切開復位內固定術結合外支架固定、微創治療等轉變。在選擇手術治療方法時應該認識到，目前沒有任何一種單獨的方法可處理所有的肱骨遠端冠狀面骨折，因此，應針對不同的骨折類型，制定個體化的治療方案，采用多種聯合的治療方法可能會得到更好的療效。