顱內原發性絨毛膜癌是一種惡性程度極高的非生殖細胞性生殖細胞瘤，其臨床罕見，以易發生致命性出血和顱內外播散為主要臨床特征。目前國內外對其治療方法不一，且認識不足，常出現誤診及延誤治療，預后極差。為提高對該病的認識，避免延誤診治，改善預后，現就國內外對于顱內原發性絨毛膜癌的診治進展作一綜述。
引用本文： 劉志勇, 郄遠巍, 徐建國. 顱內原發性絨毛膜癌的診治進展. 華西醫學, 2015, 30(2): 373-376. doi: 10.7507/1002-0179.20150111 復制
顱內原發性絨毛膜癌是一種罕見的顱內高度惡性腫瘤，由Askanazy[1] 1906年最先報道。其腫瘤生長迅速，易發生致命性出血和腦脊液播散及顱外轉移，預后極差。由于對其認識不足，常發生誤診及延誤治療等，患者多在發病后數月內死亡。隨著顯微神經外科技術、醫學影像學技術和實驗醫學的發展，人們對該病的認識逐漸深入，經早期正確診斷治療其預后較前明顯改善。目前國內還未有關于顱內原發性絨毛膜癌的相關綜述。為了提高對顱內原發性絨毛膜癌的認識，實現早期正確的診治，避免誤診誤治，改善預后，本文綜述了國內外關于顱內原發性絨毛癌診斷治療進展。
1 流行病學
顱內原發性絨毛膜癌在中樞神經系統腫瘤分類中屬于顱內非生殖細胞瘤性生殖細胞瘤，為高度惡性腫瘤，約占顱內腫瘤的0.23%，占顱內生殖細胞瘤的3.2%～5.0%，常與其他非生殖細胞性生殖細胞瘤混合存在[2-5]。顱內原發性絨毛膜癌多見于日本、中國、韓國等亞洲國家，主要發生于20歲以下的兒童及青少年，偶可發生在年齡較大患者，其男女比例3︰1[6-8]。腫瘤絕大部分位于顱內中線結構，以松果體區最常見，其次為鞍區，也可發生于基底節、腦實質內以及幕下小腦等[7-9]。國內有研究總結顱內原發性絨毛膜癌腫瘤位置與性別的關系，結果表明發生于松果體區者均為男性，發生于鞍內者均為女性，發生于鞍上者男女之比為1︰2，發生于第三腦室者男女之比為5︰3[10]。顱內原發性絨毛膜癌易發生轉移，主要轉移到肺，也可以轉移至肝臟、骨、腎臟和淋巴結[8]。由于顱內原發性絨毛膜癌生長迅速，惡性程度極高，常發生致命性出血以及顱內外轉移，其預后差[8, 11]。Matsutani等[2]和Jennings等[3]報道患者都在1年內死亡；Nomura[12]研究表明日本顱內原發性絨毛膜癌基本在3年內死亡；Shinoda等[8]研究表明顱內原發性絨毛膜癌的中位生存期為22個月，且其1、2年的生存率分別為61.2%、49.8%[8]。
2 發病機制及病理學
顱內原發性絨毛膜癌的發病機制不明確。目前認為其可能起源于胚胎發育過程中異位遷移所殘留的原始生殖細胞或者由非滋養層細胞發生轉化或者化生而來[13-15]。絨毛膜癌肉眼呈不規則狀，暗紅色，質地軟，與周圍組織邊界尚清楚，血供豐富，幾乎都伴有出血壞死。顯微鏡下由細胞滋養層細胞和合體滋養層細胞兩種細胞構成，間質稀少，腫瘤細胞可成巢分布于充滿血液的間隙中。細胞滋養層細胞胞體較小但均一、單核、細胞邊界清楚、細胞質豐富；而合體滋養層細胞胞體較大、多核、其細胞核形態不規則且深染，可形成多個空泡，呈絨毛狀態。免疫組織化學染色時合體滋養層細胞上人絨毛膜促性腺激素（HCG）、細胞角蛋白和人胎盤催乳素呈陽性表達[5, 16-18]。
3 臨床表現
顱內原發性絨毛膜癌由于腫瘤易出血，造成急性梗阻性腦積水或者腫瘤明顯增大，因此其臨床主要表現為以急性進展的頭痛、嘔吐、意識障礙等急性顱內高壓癥狀。另外多數男性患兒可能出現外生殖器異常發育，陰毛、體毛增多，聲音渾厚等性早熟表現。腫瘤位于鞍區者可能出現垂體功能低下、尿崩癥等，位于腦實質內者可能以癲癇發作為首發癥狀等。根據腫瘤的部位不同，可表現出不同的體征。病變位于鞍區者，常累及視神經視交叉以及海綿竇等，可出現視力視野障礙，以及眼球活動障礙等；病變位于松果體區者，腫瘤壓迫造成中腦導水管堵塞，引起梗阻性腦積水，常有視乳頭水腫等表現，同時腫瘤壓迫中腦背側，引起同側瞳孔縮小、雙眼向上凝視不能、集合麻痹及聽力異常等Parinaud綜合征表現；病變位于基底節區者，則可表現為對側肢體偏癱、偏身感覺障礙等；而病變位于小腦者，則可能出現共濟失調、肌張力改變等[17, 19-20]。
4 影像學表現
顱內原發性絨毛膜癌多位于中線結構，約占 95%，松果體區及鞍上池常見，也可位于基底節、丘腦、腦室及大腦半球、小腦等處。腫瘤形態常不規則，呈分葉狀或團塊狀，邊界清晰，可發生鈣化，幾乎都伴出血壞死[21]。其CT表現為混雜密度的軟組織影，其中出血表現高密度影，并可能出現小顆粒、斑片狀或結節狀的鈣化灶[9, 22-23]。病變在MRI上表現為不均勻混雜信號，其中壞死腫瘤組織呈長 T1、長 T2信號；亞急性出血表現為短T1信號；增強掃描后腫瘤實質部分多呈不同程度的強化，出血灶及瘤周水腫區則無強化[10, 24-25]。Lv等[23]認為T2上以低信號區為主的不均勻信號以及T1增強后的不均質、環狀或者瘤內結節樣強化是顱內原發性絨毛膜癌的MRI特征性表現。
5 HCG的意義
HCG是一種相對分子質量約38 000的糖蛋白，由胎盤的合體滋養層細胞分泌，人正常血清中HCG＜5 U/L。顱內原發性絨毛膜癌含有合體滋養層細胞，其可異位產生HCG，致使血清、尿及腦脊液中HCG異常增高。HCG是絨毛膜癌的特征性生物學腫瘤標志物，其明顯升高表明絨毛膜癌或者含有絨毛膜癌成分的腫瘤存在[8, 17, 26]。在絨毛膜癌或含有絨毛膜癌成分的混合性生殖細胞腫瘤中76%～100%的患者HCG＞1 980 U/L；在其他非生殖細胞性生殖細胞瘤中通常＜800 U/L；而在單純的生殖細胞瘤中一般＜300 U/L[8, 27-28]。Matsutani等[2]研究表明所有絨毛膜癌或者含有絨癌成分腫瘤患者的血清HCG都＞2 000 U/L，而沒有絨癌成分的生殖細胞瘤其HCG都＜770 U/L。Lv等[23]報道系列病例中所有患者血清HCG＞5 000 U/L。因此HCG可作為顱內原發性絨毛膜癌的特異性診斷指標。此外HCG可以用于治療療效的監測和預后的評估[26]。Tomohiro等[29]研究表明對于顱內原發性絨癌開始治療后連續監測血中HCG水平，若HCG水平成對數下降則表明對治療反應好，并且其最終預后亦相對較好；若HCG緩慢下降則表明對當前治療反應差，從而應及時的更換治療方案。Utsuki等[30]研究表明對于僅有腦脊液中HCG明顯升高的生殖細胞瘤其預后明顯比血清和腦脊液內HCG都升高者的預后要好。同時HCG在顱內原發性絨毛膜癌治療后的隨訪觀察中亦具有重要意義。絨毛膜癌患者HCG升高通常發生于臨床和影像學可發現復發之前，因此通過連續監測血或者腦脊液中HCG可以早期發現腫瘤的復發和進展。此外由于HCG與黃體生成素的β亞基存在廣泛的結構同源性，因而其能引起男性患兒的性早熟和女性患者的繼發性閉經[19]。HCG在絨毛膜癌患者的血、腦脊液及尿中均升高，以腦脊液中HCG水平升高最早出現，多數情況下腦脊液中HCG水平高于血清，而治療后其腦脊液中HCG亦最后恢復正常。但由于原發性顱內絨毛膜患者術前常有嚴重的腦積水，限制了腦脊液HCG測定在術前診斷中的作用。因此臨床上我們常檢測血清HCG水平作為原發性顱內絨毛膜癌的診斷、治療和隨訪指標。
6 診斷及鑒別診斷
顱內原發性絨毛膜癌主要根據影像學表現及血清中明顯升高的HCG水平作出診斷，而其最終確診仍需要病理組織學及免疫組織化學檢查。目前認為對于血清HCG＞2 000 U/L，同時CT或者MRI發現松果體區及鞍區等部位有不均勻密度或信號并伴有出血，而增強后又不均勻強化的占位性病變，在排除顱外絨毛膜癌后可診斷為顱內原發性絨毛膜癌。由于腫瘤富含血管，易發生致命性大出血，同時可發生腦脊液播散，因此對于血HCG明顯升高懷疑為原發性顱內絨毛膜癌的患者，不應行立體定向等活檢[8, 11, 23, 31]。顱內原發性絨毛膜癌根據部位不同需與相關疾病仔細鑒別。
位于鞍區的顱內原發性絨毛膜癌應與垂體瘤、顱咽管瘤以及生殖細胞瘤鑒別。垂體瘤發病年齡較絨毛膜癌大，多發于20～45歲成年人，鈣化少見。CT可見蝶鞍擴大，鞍內或鞍上池圓形或類圓形等密度或稍高密度影，邊緣清楚，較大的腫瘤可見囊變、壞死區；MRI可見腫瘤呈等或者稍高較均勻信號影，其增強后多呈均勻強化。垂體瘤可有瘤內卒中，但常見于腫瘤內部，與絨毛膜癌腫瘤周邊的低信號含鐵血黃素沉積不同。顱咽管瘤與絨毛膜癌都好發于兒童和青少年，但顱咽管瘤多見于男性，CT表現為鞍上圓形或者類圓形均勻低密度影，邊緣光滑，囊內密度均勻，囊壁常見環形或蛋殼樣鈣化，增強時囊壁或者實性部分明顯強化。對于囊性腫瘤MRI T1WI 信號表現多樣，T2WI則以高信號多見，增強掃描呈殼狀強化，而實性腫瘤常呈等T1、高T2信號，增強后腫瘤實質部分呈均勻或不均勻強化，出血相對少見。鞍區生殖細胞瘤T1WI 圖像上多呈等或稍長信號，T2WI多呈等或長信號，較大腫瘤由于出現囊變、壞死，信號不均，增強掃描呈不均勻明顯強化；累及垂體柄可引起垂體柄增粗、垂體后葉短T1高信號消失[10, 23-25]。
松果體區原發性絨毛膜癌需與松果體細胞腫瘤和生殖細胞瘤鑒別。松果體細胞腫瘤好發于任何年齡，以中青年多見，男女性別無明顯差異，鈣化常見。腫瘤CT平掃表現為均勻等密度或稍高密度，增強掃描表現為稍強化；MRI表現為等 T1或稍長T1、長T2信號，增強掃描呈中度較均勻強化。松果體區生殖細胞瘤多具典型表現，腫瘤大多呈圓形或類圓形，邊界較清楚，腫瘤較大時可呈分葉狀。CT 平掃多表現為均勻等或稍高密度灶，增強為均勻強化，少數腫瘤可見囊性改變；MRI T1WI 呈低或等信號，T2WI 呈等或略高信號，瘤周無或輕度水腫，占位效應輕，出血、壞死、囊變較少見，增強后呈顯著強化。松果體鈣化增大且被包埋于腫塊中是松果體區生殖細胞瘤的特征表現[10, 21, 24, 32]。
位于腦實質內的原發性絨毛膜癌主要與高級別膠質瘤鑒別。腦實質內高級別膠質瘤鈣化很少見，而囊變壞死常見，瘤周水腫多見。T1WI 表現為為略低信號，T2WI 呈明顯高信號，增強掃描表現多樣，可呈均勻、不均勻或環形強化[24]。
而顱內原發性絨毛膜癌多發生于20以下兒童或青少年，T1WI 呈等信號或稍低信號，T2WI則以低信號為主的混雜信號，幾乎均伴有出血，可有鈣化，常可見含鐵血黃素沉積，增強掃描呈不均勻較明顯強化，結合實驗室檢查 HCG 顯著升高，可與上述腫瘤相鑒別。
7 治療
首先對于伴有急性梗阻性腦積水的患者，應行腦室外引流等緩解顱內高壓。而對于絨毛膜癌本身，由于其惡性程度極高，生長迅速，容易出血及出現顱內外轉移等，經單純的手術治療或者放射治療（放療）其預后極差，患者早期多因腫瘤出血或者晚期腫瘤播散進展而死亡。因此在治療中預防腫瘤出血和播散對于患者預后至關重要。Shinoda等[8]研究表明活體組織檢查和放療容易導致致命性出血，而化學療法（化療）患者則未發生出血的報道，因此認為手術之前的化療能預防腫瘤出血及播散，且大劑量化療對于原發性顱內絨毛膜癌預后較為有益。Teruyoshi等[11]認為首先行放療或者手術治療可能引起腫瘤致命性出血，建議在手術之前進行新輔助同步放化療，預防腫瘤出血。近年來根據影像學表現及血清HCG作出早期診斷后，即采用手術、放療和化療等聯合治療方案，其預后得到較大改善。日本兒童腦腫瘤研究組推薦對于顱內原發性絨癌先行手術切除腫瘤，減小腫瘤容積，再行順鉑、依托泊甙及異環磷酰胺聯合化療，同時行全腦脊髓放療[33]。而目前多數學者主張“三明治”治療方案，即根據影像學及血清HCG作出早期診斷，而不需要病理組織學證實，即開始行以鉑劑為主的化療聯合全腦脊髓放療的新同步放化療，之后再行手術切除殘余病變，最后再給予3個療程大劑量化療鞏固，并嚴密監測血清或者腦脊液HCG水平。而一般手術不作為首選治療，只有當腫瘤較小，能夠完整切除時，手術才可作為首選治療[2, 8, 11, 17, 28, 33-36]。Teruyoshi等[11]報道了1例顱內原發性絨毛膜癌伴廣泛顱內轉移患者入院后根據明顯升高的血HCG作出診斷后立即行異環磷酰胺900 mg/m2、順鉑20 mg/m2、依托泊苷60 mg/m2化療，并經全腦脊髓放療的新同步輔助放化療后行手術切除殘余腫瘤，然后再行大劑量的卡鉑、甲氨蝶呤及依托泊甙3個療程的鞏固化療，最后患者得以治愈。近年來國外有報道僅采用大劑量鉑劑化療為主的治療方案取得較好療效的病例。Kimura等[37]報道了1例顱內原發性絨毛膜癌經大劑量卡鉑和依托泊苷聯合化療而治愈。而Tsuyoshi等[38]報道用大劑量順鉑（200 mg/m2）、依托泊甙苷（1 250 mg/m2）以及尼莫司汀（150 mg/m2）加自體干細胞移植治療3例顱內原發性絨毛膜癌取得很好的療效。
8 結語
顱內原發性絨毛膜癌是一種惡性程度極高的顱內非生殖細胞性生殖細胞瘤，其容易發生致命性大出血及顱內外播散。根據影像學表現及血清HCG水平早期作出診斷，及時給予以化療為主，輔以放療、手術等綜合治療，以期改善預后。由于腫瘤易發致命性出血，因此應避免為單純獲取病理組織學診斷而行的立體定向活體組織檢查等操作。
顱內原發性絨毛膜癌是一種罕見的顱內高度惡性腫瘤，由Askanazy[1] 1906年最先報道。其腫瘤生長迅速，易發生致命性出血和腦脊液播散及顱外轉移，預后極差。由于對其認識不足，常發生誤診及延誤治療等，患者多在發病后數月內死亡。隨著顯微神經外科技術、醫學影像學技術和實驗醫學的發展，人們對該病的認識逐漸深入，經早期正確診斷治療其預后較前明顯改善。目前國內還未有關于顱內原發性絨毛膜癌的相關綜述。為了提高對顱內原發性絨毛膜癌的認識，實現早期正確的診治，避免誤診誤治，改善預后，本文綜述了國內外關于顱內原發性絨毛癌診斷治療進展。
1 流行病學
顱內原發性絨毛膜癌在中樞神經系統腫瘤分類中屬于顱內非生殖細胞瘤性生殖細胞瘤，為高度惡性腫瘤，約占顱內腫瘤的0.23%，占顱內生殖細胞瘤的3.2%～5.0%，常與其他非生殖細胞性生殖細胞瘤混合存在[2-5]。顱內原發性絨毛膜癌多見于日本、中國、韓國等亞洲國家，主要發生于20歲以下的兒童及青少年，偶可發生在年齡較大患者，其男女比例3︰1[6-8]。腫瘤絕大部分位于顱內中線結構，以松果體區最常見，其次為鞍區，也可發生于基底節、腦實質內以及幕下小腦等[7-9]。國內有研究總結顱內原發性絨毛膜癌腫瘤位置與性別的關系，結果表明發生于松果體區者均為男性，發生于鞍內者均為女性，發生于鞍上者男女之比為1︰2，發生于第三腦室者男女之比為5︰3[10]。顱內原發性絨毛膜癌易發生轉移，主要轉移到肺，也可以轉移至肝臟、骨、腎臟和淋巴結[8]。由于顱內原發性絨毛膜癌生長迅速，惡性程度極高，常發生致命性出血以及顱內外轉移，其預后差[8, 11]。Matsutani等[2]和Jennings等[3]報道患者都在1年內死亡；Nomura[12]研究表明日本顱內原發性絨毛膜癌基本在3年內死亡；Shinoda等[8]研究表明顱內原發性絨毛膜癌的中位生存期為22個月，且其1、2年的生存率分別為61.2%、49.8%[8]。
2 發病機制及病理學
顱內原發性絨毛膜癌的發病機制不明確。目前認為其可能起源于胚胎發育過程中異位遷移所殘留的原始生殖細胞或者由非滋養層細胞發生轉化或者化生而來[13-15]。絨毛膜癌肉眼呈不規則狀，暗紅色，質地軟，與周圍組織邊界尚清楚，血供豐富，幾乎都伴有出血壞死。顯微鏡下由細胞滋養層細胞和合體滋養層細胞兩種細胞構成，間質稀少，腫瘤細胞可成巢分布于充滿血液的間隙中。細胞滋養層細胞胞體較小但均一、單核、細胞邊界清楚、細胞質豐富；而合體滋養層細胞胞體較大、多核、其細胞核形態不規則且深染，可形成多個空泡，呈絨毛狀態。免疫組織化學染色時合體滋養層細胞上人絨毛膜促性腺激素（HCG）、細胞角蛋白和人胎盤催乳素呈陽性表達[5, 16-18]。
3 臨床表現
顱內原發性絨毛膜癌由于腫瘤易出血，造成急性梗阻性腦積水或者腫瘤明顯增大，因此其臨床主要表現為以急性進展的頭痛、嘔吐、意識障礙等急性顱內高壓癥狀。另外多數男性患兒可能出現外生殖器異常發育，陰毛、體毛增多，聲音渾厚等性早熟表現。腫瘤位于鞍區者可能出現垂體功能低下、尿崩癥等，位于腦實質內者可能以癲癇發作為首發癥狀等。根據腫瘤的部位不同，可表現出不同的體征。病變位于鞍區者，常累及視神經視交叉以及海綿竇等，可出現視力視野障礙，以及眼球活動障礙等；病變位于松果體區者，腫瘤壓迫造成中腦導水管堵塞，引起梗阻性腦積水，常有視乳頭水腫等表現，同時腫瘤壓迫中腦背側，引起同側瞳孔縮小、雙眼向上凝視不能、集合麻痹及聽力異常等Parinaud綜合征表現；病變位于基底節區者，則可表現為對側肢體偏癱、偏身感覺障礙等；而病變位于小腦者，則可能出現共濟失調、肌張力改變等[17, 19-20]。
4 影像學表現
顱內原發性絨毛膜癌多位于中線結構，約占 95%，松果體區及鞍上池常見，也可位于基底節、丘腦、腦室及大腦半球、小腦等處。腫瘤形態常不規則，呈分葉狀或團塊狀，邊界清晰，可發生鈣化，幾乎都伴出血壞死[21]。其CT表現為混雜密度的軟組織影，其中出血表現高密度影，并可能出現小顆粒、斑片狀或結節狀的鈣化灶[9, 22-23]。病變在MRI上表現為不均勻混雜信號，其中壞死腫瘤組織呈長 T1、長 T2信號；亞急性出血表現為短T1信號；增強掃描后腫瘤實質部分多呈不同程度的強化，出血灶及瘤周水腫區則無強化[10, 24-25]。Lv等[23]認為T2上以低信號區為主的不均勻信號以及T1增強后的不均質、環狀或者瘤內結節樣強化是顱內原發性絨毛膜癌的MRI特征性表現。
5 HCG的意義
HCG是一種相對分子質量約38 000的糖蛋白，由胎盤的合體滋養層細胞分泌，人正常血清中HCG＜5 U/L。顱內原發性絨毛膜癌含有合體滋養層細胞，其可異位產生HCG，致使血清、尿及腦脊液中HCG異常增高。HCG是絨毛膜癌的特征性生物學腫瘤標志物，其明顯升高表明絨毛膜癌或者含有絨毛膜癌成分的腫瘤存在[8, 17, 26]。在絨毛膜癌或含有絨毛膜癌成分的混合性生殖細胞腫瘤中76%～100%的患者HCG＞1 980 U/L；在其他非生殖細胞性生殖細胞瘤中通常＜800 U/L；而在單純的生殖細胞瘤中一般＜300 U/L[8, 27-28]。Matsutani等[2]研究表明所有絨毛膜癌或者含有絨癌成分腫瘤患者的血清HCG都＞2 000 U/L，而沒有絨癌成分的生殖細胞瘤其HCG都＜770 U/L。Lv等[23]報道系列病例中所有患者血清HCG＞5 000 U/L。因此HCG可作為顱內原發性絨毛膜癌的特異性診斷指標。此外HCG可以用于治療療效的監測和預后的評估[26]。Tomohiro等[29]研究表明對于顱內原發性絨癌開始治療后連續監測血中HCG水平，若HCG水平成對數下降則表明對治療反應好，并且其最終預后亦相對較好；若HCG緩慢下降則表明對當前治療反應差，從而應及時的更換治療方案。Utsuki等[30]研究表明對于僅有腦脊液中HCG明顯升高的生殖細胞瘤其預后明顯比血清和腦脊液內HCG都升高者的預后要好。同時HCG在顱內原發性絨毛膜癌治療后的隨訪觀察中亦具有重要意義。絨毛膜癌患者HCG升高通常發生于臨床和影像學可發現復發之前，因此通過連續監測血或者腦脊液中HCG可以早期發現腫瘤的復發和進展。此外由于HCG與黃體生成素的β亞基存在廣泛的結構同源性，因而其能引起男性患兒的性早熟和女性患者的繼發性閉經[19]。HCG在絨毛膜癌患者的血、腦脊液及尿中均升高，以腦脊液中HCG水平升高最早出現，多數情況下腦脊液中HCG水平高于血清，而治療后其腦脊液中HCG亦最后恢復正常。但由于原發性顱內絨毛膜患者術前常有嚴重的腦積水，限制了腦脊液HCG測定在術前診斷中的作用。因此臨床上我們常檢測血清HCG水平作為原發性顱內絨毛膜癌的診斷、治療和隨訪指標。
6 診斷及鑒別診斷
顱內原發性絨毛膜癌主要根據影像學表現及血清中明顯升高的HCG水平作出診斷，而其最終確診仍需要病理組織學及免疫組織化學檢查。目前認為對于血清HCG＞2 000 U/L，同時CT或者MRI發現松果體區及鞍區等部位有不均勻密度或信號并伴有出血，而增強后又不均勻強化的占位性病變，在排除顱外絨毛膜癌后可診斷為顱內原發性絨毛膜癌。由于腫瘤富含血管，易發生致命性大出血，同時可發生腦脊液播散，因此對于血HCG明顯升高懷疑為原發性顱內絨毛膜癌的患者，不應行立體定向等活檢[8, 11, 23, 31]。顱內原發性絨毛膜癌根據部位不同需與相關疾病仔細鑒別。
位于鞍區的顱內原發性絨毛膜癌應與垂體瘤、顱咽管瘤以及生殖細胞瘤鑒別。垂體瘤發病年齡較絨毛膜癌大，多發于20～45歲成年人，鈣化少見。CT可見蝶鞍擴大，鞍內或鞍上池圓形或類圓形等密度或稍高密度影，邊緣清楚，較大的腫瘤可見囊變、壞死區；MRI可見腫瘤呈等或者稍高較均勻信號影，其增強后多呈均勻強化。垂體瘤可有瘤內卒中，但常見于腫瘤內部，與絨毛膜癌腫瘤周邊的低信號含鐵血黃素沉積不同。顱咽管瘤與絨毛膜癌都好發于兒童和青少年，但顱咽管瘤多見于男性，CT表現為鞍上圓形或者類圓形均勻低密度影，邊緣光滑，囊內密度均勻，囊壁常見環形或蛋殼樣鈣化，增強時囊壁或者實性部分明顯強化。對于囊性腫瘤MRI T1WI 信號表現多樣，T2WI則以高信號多見，增強掃描呈殼狀強化，而實性腫瘤常呈等T1、高T2信號，增強后腫瘤實質部分呈均勻或不均勻強化，出血相對少見。鞍區生殖細胞瘤T1WI 圖像上多呈等或稍長信號，T2WI多呈等或長信號，較大腫瘤由于出現囊變、壞死，信號不均，增強掃描呈不均勻明顯強化；累及垂體柄可引起垂體柄增粗、垂體后葉短T1高信號消失[10, 23-25]。
松果體區原發性絨毛膜癌需與松果體細胞腫瘤和生殖細胞瘤鑒別。松果體細胞腫瘤好發于任何年齡，以中青年多見，男女性別無明顯差異，鈣化常見。腫瘤CT平掃表現為均勻等密度或稍高密度，增強掃描表現為稍強化；MRI表現為等 T1或稍長T1、長T2信號，增強掃描呈中度較均勻強化。松果體區生殖細胞瘤多具典型表現，腫瘤大多呈圓形或類圓形，邊界較清楚，腫瘤較大時可呈分葉狀。CT 平掃多表現為均勻等或稍高密度灶，增強為均勻強化，少數腫瘤可見囊性改變；MRI T1WI 呈低或等信號，T2WI 呈等或略高信號，瘤周無或輕度水腫，占位效應輕，出血、壞死、囊變較少見，增強后呈顯著強化。松果體鈣化增大且被包埋于腫塊中是松果體區生殖細胞瘤的特征表現[10, 21, 24, 32]。
位于腦實質內的原發性絨毛膜癌主要與高級別膠質瘤鑒別。腦實質內高級別膠質瘤鈣化很少見，而囊變壞死常見，瘤周水腫多見。T1WI 表現為為略低信號，T2WI 呈明顯高信號，增強掃描表現多樣，可呈均勻、不均勻或環形強化[24]。
而顱內原發性絨毛膜癌多發生于20以下兒童或青少年，T1WI 呈等信號或稍低信號，T2WI則以低信號為主的混雜信號，幾乎均伴有出血，可有鈣化，常可見含鐵血黃素沉積，增強掃描呈不均勻較明顯強化，結合實驗室檢查 HCG 顯著升高，可與上述腫瘤相鑒別。
7 治療
首先對于伴有急性梗阻性腦積水的患者，應行腦室外引流等緩解顱內高壓。而對于絨毛膜癌本身，由于其惡性程度極高，生長迅速，容易出血及出現顱內外轉移等，經單純的手術治療或者放射治療（放療）其預后極差，患者早期多因腫瘤出血或者晚期腫瘤播散進展而死亡。因此在治療中預防腫瘤出血和播散對于患者預后至關重要。Shinoda等[8]研究表明活體組織檢查和放療容易導致致命性出血，而化學療法（化療）患者則未發生出血的報道，因此認為手術之前的化療能預防腫瘤出血及播散，且大劑量化療對于原發性顱內絨毛膜癌預后較為有益。Teruyoshi等[11]認為首先行放療或者手術治療可能引起腫瘤致命性出血，建議在手術之前進行新輔助同步放化療，預防腫瘤出血。近年來根據影像學表現及血清HCG作出早期診斷后，即采用手術、放療和化療等聯合治療方案，其預后得到較大改善。日本兒童腦腫瘤研究組推薦對于顱內原發性絨癌先行手術切除腫瘤，減小腫瘤容積，再行順鉑、依托泊甙及異環磷酰胺聯合化療，同時行全腦脊髓放療[33]。而目前多數學者主張“三明治”治療方案，即根據影像學及血清HCG作出早期診斷，而不需要病理組織學證實，即開始行以鉑劑為主的化療聯合全腦脊髓放療的新同步放化療，之后再行手術切除殘余病變，最后再給予3個療程大劑量化療鞏固，并嚴密監測血清或者腦脊液HCG水平。而一般手術不作為首選治療，只有當腫瘤較小，能夠完整切除時，手術才可作為首選治療[2, 8, 11, 17, 28, 33-36]。Teruyoshi等[11]報道了1例顱內原發性絨毛膜癌伴廣泛顱內轉移患者入院后根據明顯升高的血HCG作出診斷后立即行異環磷酰胺900 mg/m2、順鉑20 mg/m2、依托泊苷60 mg/m2化療，并經全腦脊髓放療的新同步輔助放化療后行手術切除殘余腫瘤，然后再行大劑量的卡鉑、甲氨蝶呤及依托泊甙3個療程的鞏固化療，最后患者得以治愈。近年來國外有報道僅采用大劑量鉑劑化療為主的治療方案取得較好療效的病例。Kimura等[37]報道了1例顱內原發性絨毛膜癌經大劑量卡鉑和依托泊苷聯合化療而治愈。而Tsuyoshi等[38]報道用大劑量順鉑（200 mg/m2）、依托泊甙苷（1 250 mg/m2）以及尼莫司汀（150 mg/m2）加自體干細胞移植治療3例顱內原發性絨毛膜癌取得很好的療效。
8 結語
顱內原發性絨毛膜癌是一種惡性程度極高的顱內非生殖細胞性生殖細胞瘤，其容易發生致命性大出血及顱內外播散。根據影像學表現及血清HCG水平早期作出診斷，及時給予以化療為主，輔以放療、手術等綜合治療，以期改善預后。由于腫瘤易發致命性出血，因此應避免為單純獲取病理組織學診斷而行的立體定向活體組織檢查等操作。