引用本文： 黃燕, 郭秀靜. 以臨床思維為核心的婦產科護理學本科考試改革實踐. 華西醫學, 2015, 30(2): 363-365. doi: 10.7507/1002-0179.20150108 復制
護士的臨床思維是指運用理論、智力、經驗，對患者存在和潛在的護理問題進行分析、判斷和實施護理措施的決策能力[1]，臨床思維培養的核心是使護士具備發現問題、分析問題、解決問題的能力。而培養和評價護理本科生的臨床能力是護理教育不可忽視的重要內容[2-3]。考試的方法和內容對教學活動的開展和教學目標的實現有很強的導向作用[4]。傳統的考試方式多以理論考試為主導，往往偏重于對理論知識的測試，對護理本科生臨床能力對測試不足，故也不能很好地引導教學中實現培養護理本科生臨床思維的目標。
2012年3月，我們以護理本科生為對象著手進行婦產科護理學考試改革，旨在將考試融合到日常學習中，以考試促進學生學習，通過考試促進臨床思維能力的培養，以期培養“高分高能”的學生和創新型和實用型人才。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以四川大學華西臨床醫學院護理系2010級64名護理本科生為對象（試驗組），進行婦產科護理學本科考試改革，并將同樣接受課堂授課方式但未實施考試改革的2009級65名學生為對照組。
1.2 方法
1.2.1 考試方法
① 試驗組：將過去以期末筆試為主改變為以過程考核為主，把學生考核分為9次，其中8次為過程考試，包括操作考試1次（5分/次）、分組病例討論3次（9分/次）、書寫健康教育指導2份（10分/份）、分組角色扮演1次（6分/次）、讀書報告1份（12分/份）及筆試1次（30分/次），最終成績為9次成績之和，筆試成績是百分制折算為30分制后的成績。在第1次進行課堂授課時將考試的方式告知每位學生，并發放書面考試安排。
② 對照組：由見習老師根據學生見習出勤情況、回答問題情況等給出平時成績，期末進行理論考試。學生成績=平時成績×30%+期末理論考試成績×70%。
1.2.2 評價方式
在實施前組織所有參與改革的老師討論、制定并理解標準，日常考核由帶見習老師在每次見習和考核后給出成績，讀書報告及理論考試按統一的評分標準評分。
1.2.3 效果調查
理論考試結束后，采用自行設計的“考試改革效果評價”調查問卷對參與考試改革的學生進行調查，評價學生對考試改革的主觀感受及滿意度。調查表共12個條目，每1個條目有5個選項，分別為“非常不同意”、“不同意”、“無所謂”、“不同意”、“非常同意”，采用Likert 5點評分法，分別對應1～5分。調查表現場發放當場收回，共發放64份，回收有效問卷64份。
1.3 統計學方法
資料錄入SPSS 17.0統計軟件進行分析，采用均數±標準差進行統計學描述，組間比較采用t檢驗，相關性分析采用Pearson相關檢驗。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組學生平均成績比較
試驗組成績為（79.46±5.78）分，對照組為（74.23±7.66）分，差異有統計學意義（t=4.382，P＜0.001），可見試驗組成績優于對照組。
2.2 試驗組學生過程考試成績與筆試成績的相關性
試驗組學生過程考試成績與筆試成績呈中等程度的正相關（r=0.453，P＜0.001），即學生過程考試成績越好，其筆試成績就越好。
2.3 試驗組學生對考試改革效果評價
試驗組學生對考試改革效果評價的各條目中，最高得分（4.72±0.45）分，最低得分（3.17±1.19）分。見表 1。
表1
試驗組學生對考試改革效果評價（n=64，3 討論
3.1 考試改革有利于學生學習水平的提高
本研究結果表明，考試改革后學生整體成績有較大提高，可能是由于本考試改革由8次過程考核及1次期末筆試組成，過程考核占70%權重，有利于引導學生在實踐中學習。在考試設置中，重點測試學生對盆腔基本解剖結構的掌握程度、對患者提出護理診斷及護理措施、對患者進行健康教育、對熱點婦產科護理問題探索的能力，學生在老師引導下通過小組討論、查閱文獻等形式完成考試。考試是一種引導，不同的考試形式引導學生采取不同的學習方法[5-6]。無論是護理病例的討論、書寫健康教育指導還是撰寫讀書報告都需要學生主動學習相關知識，并拓展思維，變過去老師灌輸為學生主動學習及合作性學習，提高學生能動性和積極性，故更利于對知識及能力的掌握，因此考分較高。教學效果是衡量教學成敗的核心標準，互動參與式教學強調學生的主觀意愿及主動效能，有利于培養獨立思考和解決問題的綜合能力[7]。實踐也證明，傳統的考試模式不利于學生能力的提高、素質的增強和創新精神的培養[8]。
3.2 考試改革有利于學生理論知識的掌握
本研究顯示，學生過程考核成績與理論考試成績呈中等程度的正相關，即過程考核成績越好，其理論成績越好，說明考試改革設置有利于學生實踐能力、臨床思維能力的提高和理論知識掌握。由于過程考核側重于學生臨床思維能力、評判性思維能力的考核，學生在見習過程中通過小組討論、查閱文獻、角色扮演等形式，對典型病例能提出自己的護理診斷、護理措施，同時能對患者實施針對性的健康教育，逐步建立臨床思維，而臨床思維能力反映了學生對理論知識的掌握及靈活應用，故其理論知識掌握較好。趙潤平等[9]研究也顯示案例討論法能提高護士臨床思維能力。
3.3 學生對考試改革滿意度高
考試改革效果評價問卷為學生自行填寫，除條目“增加了學習壓力”以外，其他條目得分均在4分以上，最高（4.72±0.45）分，最低（4.08±0.84）分，說明學生對本次教學改革評價較高。表 1顯示，得分排名前3位的條目依次為“有利于師生間的互動”、“有利于培養臨床思維能力”、“對該考核方式滿意”，說明學生認同本次考試改革，學生認為通過過程考核培養和提高了臨床思維能力。“增加了學習壓力”得分為（3.17±1.19）分，說明學生并不贊同本次考試改革增加了學生壓力。這可能是由于考試改革將考試分9次進行，學生在日常學習中就完成了70%的考核，雖增加了考核的次數，但減輕了期末考試壓力。
本次考試改革雖取得了一定的成績，但也存在一些不足。老師作為實施考試改革的主體之一，由于參與實施的老師僅5位，故未對其進行問卷調查，未從老師角度探究對考試改革的評價，在今后的研究中可對老師進行訪談，以了解老師對考試改革的感受和對效果的評價。同時，也可考慮改變目前教師是唯一評價主體的現狀，增加學生自評和互評所占的比例，逐步形成評價主體多元化的考試模式[10]，從而將婦產科護理學本科考試體系構建得更加完善。
護士的臨床思維是指運用理論、智力、經驗，對患者存在和潛在的護理問題進行分析、判斷和實施護理措施的決策能力[1]，臨床思維培養的核心是使護士具備發現問題、分析問題、解決問題的能力。而培養和評價護理本科生的臨床能力是護理教育不可忽視的重要內容[2-3]。考試的方法和內容對教學活動的開展和教學目標的實現有很強的導向作用[4]。傳統的考試方式多以理論考試為主導，往往偏重于對理論知識的測試，對護理本科生臨床能力對測試不足，故也不能很好地引導教學中實現培養護理本科生臨床思維的目標。
2012年3月，我們以護理本科生為對象著手進行婦產科護理學考試改革，旨在將考試融合到日常學習中，以考試促進學生學習，通過考試促進臨床思維能力的培養，以期培養“高分高能”的學生和創新型和實用型人才。
1 資料與方法
1.1 一般資料
以四川大學華西臨床醫學院護理系2010級64名護理本科生為對象（試驗組），進行婦產科護理學本科考試改革，并將同樣接受課堂授課方式但未實施考試改革的2009級65名學生為對照組。
1.2 方法
1.2.1 考試方法
① 試驗組：將過去以期末筆試為主改變為以過程考核為主，把學生考核分為9次，其中8次為過程考試，包括操作考試1次（5分/次）、分組病例討論3次（9分/次）、書寫健康教育指導2份（10分/份）、分組角色扮演1次（6分/次）、讀書報告1份（12分/份）及筆試1次（30分/次），最終成績為9次成績之和，筆試成績是百分制折算為30分制后的成績。在第1次進行課堂授課時將考試的方式告知每位學生，并發放書面考試安排。
② 對照組：由見習老師根據學生見習出勤情況、回答問題情況等給出平時成績，期末進行理論考試。學生成績=平時成績×30%+期末理論考試成績×70%。
1.2.2 評價方式
在實施前組織所有參與改革的老師討論、制定并理解標準，日常考核由帶見習老師在每次見習和考核后給出成績，讀書報告及理論考試按統一的評分標準評分。
1.2.3 效果調查
理論考試結束后，采用自行設計的“考試改革效果評價”調查問卷對參與考試改革的學生進行調查，評價學生對考試改革的主觀感受及滿意度。調查表共12個條目，每1個條目有5個選項，分別為“非常不同意”、“不同意”、“無所謂”、“不同意”、“非常同意”，采用Likert 5點評分法，分別對應1～5分。調查表現場發放當場收回，共發放64份，回收有效問卷64份。
1.3 統計學方法
資料錄入SPSS 17.0統計軟件進行分析，采用均數±標準差進行統計學描述，組間比較采用t檢驗，相關性分析采用Pearson相關檢驗。以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組學生平均成績比較
試驗組成績為（79.46±5.78）分，對照組為（74.23±7.66）分，差異有統計學意義（t=4.382，P＜0.001），可見試驗組成績優于對照組。
2.2 試驗組學生過程考試成績與筆試成績的相關性
試驗組學生過程考試成績與筆試成績呈中等程度的正相關（r=0.453，P＜0.001），即學生過程考試成績越好，其筆試成績就越好。
2.3 試驗組學生對考試改革效果評價
試驗組學生對考試改革效果評價的各條目中，最高得分（4.72±0.45）分，最低得分（3.17±1.19）分。見表 1。
表1
試驗組學生對考試改革效果評價（n=64，3 討論
3.1 考試改革有利于學生學習水平的提高
本研究結果表明，考試改革后學生整體成績有較大提高，可能是由于本考試改革由8次過程考核及1次期末筆試組成，過程考核占70%權重，有利于引導學生在實踐中學習。在考試設置中，重點測試學生對盆腔基本解剖結構的掌握程度、對患者提出護理診斷及護理措施、對患者進行健康教育、對熱點婦產科護理問題探索的能力，學生在老師引導下通過小組討論、查閱文獻等形式完成考試。考試是一種引導，不同的考試形式引導學生采取不同的學習方法[5-6]。無論是護理病例的討論、書寫健康教育指導還是撰寫讀書報告都需要學生主動學習相關知識，并拓展思維，變過去老師灌輸為學生主動學習及合作性學習，提高學生能動性和積極性，故更利于對知識及能力的掌握，因此考分較高。教學效果是衡量教學成敗的核心標準，互動參與式教學強調學生的主觀意愿及主動效能，有利于培養獨立思考和解決問題的綜合能力[7]。實踐也證明，傳統的考試模式不利于學生能力的提高、素質的增強和創新精神的培養[8]。
3.2 考試改革有利于學生理論知識的掌握
本研究顯示，學生過程考核成績與理論考試成績呈中等程度的正相關，即過程考核成績越好，其理論成績越好，說明考試改革設置有利于學生實踐能力、臨床思維能力的提高和理論知識掌握。由于過程考核側重于學生臨床思維能力、評判性思維能力的考核，學生在見習過程中通過小組討論、查閱文獻、角色扮演等形式，對典型病例能提出自己的護理診斷、護理措施，同時能對患者實施針對性的健康教育，逐步建立臨床思維，而臨床思維能力反映了學生對理論知識的掌握及靈活應用，故其理論知識掌握較好。趙潤平等[9]研究也顯示案例討論法能提高護士臨床思維能力。
3.3 學生對考試改革滿意度高
考試改革效果評價問卷為學生自行填寫，除條目“增加了學習壓力”以外，其他條目得分均在4分以上，最高（4.72±0.45）分，最低（4.08±0.84）分，說明學生對本次教學改革評價較高。表 1顯示，得分排名前3位的條目依次為“有利于師生間的互動”、“有利于培養臨床思維能力”、“對該考核方式滿意”，說明學生認同本次考試改革，學生認為通過過程考核培養和提高了臨床思維能力。“增加了學習壓力”得分為（3.17±1.19）分，說明學生并不贊同本次考試改革增加了學生壓力。這可能是由于考試改革將考試分9次進行，學生在日常學習中就完成了70%的考核，雖增加了考核的次數，但減輕了期末考試壓力。
本次考試改革雖取得了一定的成績，但也存在一些不足。老師作為實施考試改革的主體之一，由于參與實施的老師僅5位，故未對其進行問卷調查，未從老師角度探究對考試改革的評價，在今后的研究中可對老師進行訪談，以了解老師對考試改革的感受和對效果的評價。同時，也可考慮改變目前教師是唯一評價主體的現狀，增加學生自評和互評所占的比例，逐步形成評價主體多元化的考試模式[10]，從而將婦產科護理學本科考試體系構建得更加完善。
