引用本文： 葉顯輝, 劉繼彥, 汪秀云. 卡培他濱聯合奧沙利鉑治療晚期結直腸癌致腹瀉的觀察及護理. 華西醫學, 2015, 30(2): 349-351. doi: 10.7507/1002-0179.20150104 復制
隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，結直腸癌發病率呈明顯上升趨勢，成為惡性腫瘤的主要死亡病因之一[1]。化學療法（化療）能夠延長晚期結直腸癌患者的生存，緩解癥狀，改善其生活質量，是晚期結直腸癌的重要治療手段。卡培他濱（商品名：希羅達，上海羅氏制藥有限公司）聯合奧沙利鉑（商品名：艾恒，江蘇恒瑞公司）是常用的晚期結直腸癌的化療方案，其療效已得到多個大規模臨床研究的驗證[2]，在國際上已作為標準的化療方案廣泛應用于晚期結直腸癌患者的治療。腹瀉是該化療方案的主要不良反應之一，導致患者生活質量降低、治療費用增加、后續化療減量或停藥，嚴重者危及生命[3]。因此，正確的處理和護理是化療順利完成的保障。我科于2012年6月－2013年7月對使用卡培他濱聯合奧沙利鉑化療的70例晚期結直腸癌患者的腹瀉情況開展了積極的觀察和護理，效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入70例使用卡培他濱聯合奧沙利鉑化療的晚期結直腸癌患者。其中男43例，女27例；年齡 25～80歲，平均55.8歲。所有患者均為轉移性結直腸癌患者，均具有病理組織學診斷依據。其中肝轉移30例，盆腔轉移19例，淋巴結轉移20例，骨轉移7例，肺轉移5例，腦轉移8例；化療前各項輔助檢查，如心電圖、肝腎功能、血常規、大小便常規等提示無化療禁忌證，患者均簽署了知情同意書。
1.2 用藥方法
奧沙利鉑130 mg/m2 ，第1天靜脈輸入；卡培他濱850～1 000 mg/m2，第1～14天早晚飯后30 min服用。本方案每21天為 1個周期，從第1周期開始進行觀察及隨訪，記錄腹瀉次數。
1.3 腹瀉的評估、分度與處理
在應用卡培他濱聯合奧沙利鉑化療中出現腹瀉時，護士應首先排除有無食入不潔食物、有無使用導瀉劑或直腸癌本身引起的腹瀉。觀察腹瀉的次數、量、大便性質、氣味及黏稠度[4]，準確記錄大便的次數、量、性質并觀察是否伴有腹痛及其程度，并加以評估，如發現異常，應留取標本送檢，為醫療提供依據。一旦出現嚴重腹瀉者應根據患者的意識、 精神狀態、面色、口唇、食欲及口腔黏膜、皮膚彈性、末梢循環及排尿情況等評估脫水的程度和性質。除此之外，還要觀察電解質是否紊亂，動態觀察生命體征的變化。
腹瀉的分級參考美國國家癌癥研究所常見毒性反應標準v3.0[5] 關于化療相關性腹瀉的分級：① Ⅰ度：大便次數增加，＜4次/d，排出物量輕度增加；② Ⅱ度：大便次數增加，4～6次/d，排出物量中度增加，不影響日常生活；③ Ⅲ度：大便次數增加，≥7次/d，失禁，需24 h靜脈補液，需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活；④ Ⅳ度：危及生命（如血液動力學衰竭）；⑤ Ⅴ度：死亡。
腹瀉的處理方法：Ⅰ、Ⅱ度主要以飲食調節為主，準確記錄大便情況，當出現大便不成形時，可給予蒙脫石散 （商品名：思密達，博福-益普生制藥有限公司）口服，Ⅲ、Ⅳ度腹瀉嚴重的患者維持水電解質的平衡，及時觀察患者有無口渴、皮膚干燥及皮膚彈性下降等表現，還要注意監測生物化學指標，除給予口服鹽酸洛哌丁胺膠囊 （商品名：易蒙停，西安楊森制藥公司）外還要靜脈輸入電解質及營養支持治療。
2 結果
2.1 腹瀉的發生情況和緩解情況
70例患者中發生不同程度的腹瀉27例（38.5%）。① Ⅰ度腹瀉9例，其中3例在第1周期用藥時出現，4例在第3周期開始用藥時出現，2例在第5周期開始用藥時才出現。6例未使用任何藥物自行緩解，3例口服蒙脫石散后腹瀉緩解，繼續用藥。② Ⅱ度腹瀉7例，均在第1周期開始用藥時出現；均口服蒙脫石散后腹瀉緩解繼續用藥。③ Ⅲ度腹瀉9例，其中5例在第1周期開始用藥時出現，3例在第2周期出現，1例在最后1個周期用藥時出現。4例口服鹽酸洛哌丁胺膠囊，并靜脈輸入電解質7 d后緩解，治療時化療藥物減量；5例口服鹽酸洛哌丁胺膠囊，靜脈泵入生長抑素及靜脈補充輸入電解質及營養液，仍未緩解，暫時停藥治療，延長了化療間歇期，10 d腹瀉緩解后，化療藥物減量治療。④ Ⅳ度腹瀉2例，均在第1周期開始出現。1例口服鹽酸洛哌丁胺膠囊，靜脈泵入生長抑素及靜脈輸入電解質及高營養液，暫時停止用藥，10 d緩解后化療藥物減量治療；1例經上述處理后，無法耐受，被迫停藥。見表 1。
表1
患者腹瀉的嚴重程度、發生率及治療治療完成情況
2.2 肛周皮膚損傷情況
Ⅰ、Ⅱ度患者無肛周皮膚損傷，Ⅲ、Ⅳ度腹瀉患者中有9例患者出現肛周皮膚受潮紅，2例患者出現肛周皮膚破潰、糜爛。
3 護理
3.1 心理護理
腫瘤患者普遍存在焦慮、 恐懼、 抑郁、悲觀等心理反應，任何治療的不良反應都會加重這些心理反應。化療后引起的腹瀉，加重了患者對疾病治療的精神負擔[6]，并給患者帶來更多的痛苦，所以護士應了解患者的心理狀態，及時與患者講解藥物引起腹瀉的原因及治療腫瘤的重要性，得到患者的信任及配合，樹立患者戰勝腫瘤的信心。有文獻報道，心理鎮靜可減少腸蠕動和腸黏膜的分泌，因此加強患者的心理護理，可加強患者對化療的依從性，減輕化療相關性腹瀉程度，使患者順利完成化療[7]。
3.2 用藥護理
服藥方法正確與否決定著治療方案的落實與療效，向患者及其家屬講解遵醫囑服藥的重要性和必要性，督促患者嚴格按時、按量服藥，嚴防漏服、錯服、超量補服現象發生。輕度腹瀉可以暫不用藥物，密切觀察，如加重需及時通知醫生；腹瀉嚴重時應記錄大便的顏色、量、性質，并立即通知醫生，嚴重腹瀉可導致患者脫水及電解質紊亂，如不及時用藥控制，可能會影響化療完成時間及療效。對于輕度腹瀉患者，可服用蒙脫石散、黃連素及洛哌丁胺等止瀉藥物，如嚴重腹瀉，除服用洛哌丁胺等藥物外，需按醫囑給予靜脈補液，及靜脈泵入生長抑素等。
3.3 飲食護理
患者發生腹瀉后輕者僅出現胃腸道反應，嚴重者可出現水電解質和酸堿平衡紊亂全身中毒癥狀[8]，所以飲食對腹瀉患者相當重要。Ⅰ、Ⅱ度腹瀉者，首先要調節飲食，盡量給予清淡易消化的高蛋白、高糖、低脂肪飲食（小米粥、蔬菜、面條等）避免粗纖維飲食、辛辣、油膩、豆制品及生冷食物，注意多飲水，以免腹瀉導致水分丟失而脫水；可根據患者的習慣為患者創造整潔、 舒適的環境，避免在不良的環境中進餐；Ⅲ、Ⅳ度腹瀉患者需禁食，加強支持治療，給予靜脈補充電解質及高營養物質，防止電解質紊亂，腹瀉緩解后逐漸給予流質、半流質再給予普食。
3.4 肛周護理
Ⅲ、Ⅳ度嚴重腹瀉患者，肛周皮膚黏膜潮濕且反復受大便的刺激，容易導致肛周皮膚出現受損、破潰、糜爛等，并可能引發感染。保持肛周皮膚黏膜完整性非常重要，首先指導患者每次大便后用軟紙擦拭，用溫水清洗肛門周圍及會陰部，并保持局部皮膚干燥[7]；如有肛周皮膚黏膜受損，可用紫草油保護肛周皮膚，并保持局部干燥；如有肛周疼痛不適，可遵醫囑給予局部外涂利多卡因緩解肛周疼痛。
3.5 出院指導
由于卡培他濱是口服制劑，患者需在家自行服用，如缺乏正確的觀察和護理，可能導致對不良反應的處理不及時，延誤治療，甚至造成嚴重后果。因此，加強對患者的健康宣教，保證藥物的正確使用，交代用藥的注意事項及不良反應，教會患者腹瀉的觀察（首先應排除是否有食入不潔食物、是否使用腹瀉劑等）及出現腹瀉后的應對措施，交代患者備止瀉藥物，出現腹瀉時及時服用，腹瀉暫停后再繼續口服卡培他濱，如嚴重腹瀉時及時就醫并暫停口服卡培他濱。
4 討論
卡培他濱是一種對腫瘤細胞有選擇性活性的新型細胞毒性制劑，為口服片劑，給藥便利。目前，多項臨床研究已證實其療效不劣于靜脈持續輸注氟尿嘧啶。靜脈持續輸注氟尿嘧啶，輸注時間長，對患者血管刺激性大，通常需行經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）才能完成治療。而PICC的定期維護，導管相關性血栓、感染等風險，均會影響患者化療的順利進行。口服卡培他濱使患者減輕了靜脈輸注化療藥物的痛苦，也減少了患者住院的費用，提高了患者的生存質量。
目前，卡培他濱聯合奧沙利鉑已成為晚期結直腸癌的標準化療方案。腹瀉是該化療方案的主要不良反應之一，口服卡培他濱的患者腹瀉發生率達46.0%～47.7%，腹瀉可直接導致卡培他濱減量或停藥影響化療按期足量進行，進而影響治療效果[9]，這也是困擾患者的主要問題。腹瀉也會導致患者生活質量降低、治療費用增加，嚴重者危及生命。因此，正確的處理和護理是化療順利完成的保障。在本研究中，27例患者出現不同程度的腹瀉，發生Ⅲ、Ⅳ度腹瀉的患者僅占15.8%。Ⅲ、Ⅳ度腹瀉患者中有9例出現肛周皮膚潮紅，2例出現肛周皮膚破潰、糜爛。通過心理、用藥、飲食、肛周護理等措施，除1例不能耐受外，其余均順利完成治療。
腫瘤患者需要更多的親情關懷。卡培他濱聯合奧沙利鉑使患者能大部分時間在家治療，治療的同時也得到了親人們的關心。在化療期間，適當的護理、加強對患者的宣教，是保證該藥正確使用、減少不良反應發生的重要措施，有利于腫瘤患者的診療計劃順利完成，保證治療效果。因此，卡培他濱聯合奧沙利鉑治療晚期結直腸癌所致的腹瀉絕大部分可以耐受，正確的用藥和護理是治療順利完成的保障。
隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變，結直腸癌發病率呈明顯上升趨勢，成為惡性腫瘤的主要死亡病因之一[1]。化學療法（化療）能夠延長晚期結直腸癌患者的生存，緩解癥狀，改善其生活質量，是晚期結直腸癌的重要治療手段。卡培他濱（商品名：希羅達，上海羅氏制藥有限公司）聯合奧沙利鉑（商品名：艾恒，江蘇恒瑞公司）是常用的晚期結直腸癌的化療方案，其療效已得到多個大規模臨床研究的驗證[2]，在國際上已作為標準的化療方案廣泛應用于晚期結直腸癌患者的治療。腹瀉是該化療方案的主要不良反應之一，導致患者生活質量降低、治療費用增加、后續化療減量或停藥，嚴重者危及生命[3]。因此，正確的處理和護理是化療順利完成的保障。我科于2012年6月－2013年7月對使用卡培他濱聯合奧沙利鉑化療的70例晚期結直腸癌患者的腹瀉情況開展了積極的觀察和護理，效果滿意，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入70例使用卡培他濱聯合奧沙利鉑化療的晚期結直腸癌患者。其中男43例，女27例；年齡 25～80歲，平均55.8歲。所有患者均為轉移性結直腸癌患者，均具有病理組織學診斷依據。其中肝轉移30例，盆腔轉移19例，淋巴結轉移20例，骨轉移7例，肺轉移5例，腦轉移8例；化療前各項輔助檢查，如心電圖、肝腎功能、血常規、大小便常規等提示無化療禁忌證，患者均簽署了知情同意書。
1.2 用藥方法
奧沙利鉑130 mg/m2 ，第1天靜脈輸入；卡培他濱850～1 000 mg/m2，第1～14天早晚飯后30 min服用。本方案每21天為 1個周期，從第1周期開始進行觀察及隨訪，記錄腹瀉次數。
1.3 腹瀉的評估、分度與處理
在應用卡培他濱聯合奧沙利鉑化療中出現腹瀉時，護士應首先排除有無食入不潔食物、有無使用導瀉劑或直腸癌本身引起的腹瀉。觀察腹瀉的次數、量、大便性質、氣味及黏稠度[4]，準確記錄大便的次數、量、性質并觀察是否伴有腹痛及其程度，并加以評估，如發現異常，應留取標本送檢，為醫療提供依據。一旦出現嚴重腹瀉者應根據患者的意識、 精神狀態、面色、口唇、食欲及口腔黏膜、皮膚彈性、末梢循環及排尿情況等評估脫水的程度和性質。除此之外，還要觀察電解質是否紊亂，動態觀察生命體征的變化。
腹瀉的分級參考美國國家癌癥研究所常見毒性反應標準v3.0[5] 關于化療相關性腹瀉的分級：① Ⅰ度：大便次數增加，＜4次/d，排出物量輕度增加；② Ⅱ度：大便次數增加，4～6次/d，排出物量中度增加，不影響日常生活；③ Ⅲ度：大便次數增加，≥7次/d，失禁，需24 h靜脈補液，需住院治療，排出物量重度增加，影響日常生活；④ Ⅳ度：危及生命（如血液動力學衰竭）；⑤ Ⅴ度：死亡。
腹瀉的處理方法：Ⅰ、Ⅱ度主要以飲食調節為主，準確記錄大便情況，當出現大便不成形時，可給予蒙脫石散 （商品名：思密達，博福-益普生制藥有限公司）口服，Ⅲ、Ⅳ度腹瀉嚴重的患者維持水電解質的平衡，及時觀察患者有無口渴、皮膚干燥及皮膚彈性下降等表現，還要注意監測生物化學指標，除給予口服鹽酸洛哌丁胺膠囊 （商品名：易蒙停，西安楊森制藥公司）外還要靜脈輸入電解質及營養支持治療。
2 結果
2.1 腹瀉的發生情況和緩解情況
70例患者中發生不同程度的腹瀉27例（38.5%）。① Ⅰ度腹瀉9例，其中3例在第1周期用藥時出現，4例在第3周期開始用藥時出現，2例在第5周期開始用藥時才出現。6例未使用任何藥物自行緩解，3例口服蒙脫石散后腹瀉緩解，繼續用藥。② Ⅱ度腹瀉7例，均在第1周期開始用藥時出現；均口服蒙脫石散后腹瀉緩解繼續用藥。③ Ⅲ度腹瀉9例，其中5例在第1周期開始用藥時出現，3例在第2周期出現，1例在最后1個周期用藥時出現。4例口服鹽酸洛哌丁胺膠囊，并靜脈輸入電解質7 d后緩解，治療時化療藥物減量；5例口服鹽酸洛哌丁胺膠囊，靜脈泵入生長抑素及靜脈補充輸入電解質及營養液，仍未緩解，暫時停藥治療，延長了化療間歇期，10 d腹瀉緩解后，化療藥物減量治療。④ Ⅳ度腹瀉2例，均在第1周期開始出現。1例口服鹽酸洛哌丁胺膠囊，靜脈泵入生長抑素及靜脈輸入電解質及高營養液，暫時停止用藥，10 d緩解后化療藥物減量治療；1例經上述處理后，無法耐受，被迫停藥。見表 1。
表1
患者腹瀉的嚴重程度、發生率及治療治療完成情況
2.2 肛周皮膚損傷情況
Ⅰ、Ⅱ度患者無肛周皮膚損傷，Ⅲ、Ⅳ度腹瀉患者中有9例患者出現肛周皮膚受潮紅，2例患者出現肛周皮膚破潰、糜爛。
3 護理
3.1 心理護理
腫瘤患者普遍存在焦慮、 恐懼、 抑郁、悲觀等心理反應，任何治療的不良反應都會加重這些心理反應。化療后引起的腹瀉，加重了患者對疾病治療的精神負擔[6]，并給患者帶來更多的痛苦，所以護士應了解患者的心理狀態，及時與患者講解藥物引起腹瀉的原因及治療腫瘤的重要性，得到患者的信任及配合，樹立患者戰勝腫瘤的信心。有文獻報道，心理鎮靜可減少腸蠕動和腸黏膜的分泌，因此加強患者的心理護理，可加強患者對化療的依從性，減輕化療相關性腹瀉程度，使患者順利完成化療[7]。
3.2 用藥護理
服藥方法正確與否決定著治療方案的落實與療效，向患者及其家屬講解遵醫囑服藥的重要性和必要性，督促患者嚴格按時、按量服藥，嚴防漏服、錯服、超量補服現象發生。輕度腹瀉可以暫不用藥物，密切觀察，如加重需及時通知醫生；腹瀉嚴重時應記錄大便的顏色、量、性質，并立即通知醫生，嚴重腹瀉可導致患者脫水及電解質紊亂，如不及時用藥控制，可能會影響化療完成時間及療效。對于輕度腹瀉患者，可服用蒙脫石散、黃連素及洛哌丁胺等止瀉藥物，如嚴重腹瀉，除服用洛哌丁胺等藥物外，需按醫囑給予靜脈補液，及靜脈泵入生長抑素等。
3.3 飲食護理
患者發生腹瀉后輕者僅出現胃腸道反應，嚴重者可出現水電解質和酸堿平衡紊亂全身中毒癥狀[8]，所以飲食對腹瀉患者相當重要。Ⅰ、Ⅱ度腹瀉者，首先要調節飲食，盡量給予清淡易消化的高蛋白、高糖、低脂肪飲食（小米粥、蔬菜、面條等）避免粗纖維飲食、辛辣、油膩、豆制品及生冷食物，注意多飲水，以免腹瀉導致水分丟失而脫水；可根據患者的習慣為患者創造整潔、 舒適的環境，避免在不良的環境中進餐；Ⅲ、Ⅳ度腹瀉患者需禁食，加強支持治療，給予靜脈補充電解質及高營養物質，防止電解質紊亂，腹瀉緩解后逐漸給予流質、半流質再給予普食。
3.4 肛周護理
Ⅲ、Ⅳ度嚴重腹瀉患者，肛周皮膚黏膜潮濕且反復受大便的刺激，容易導致肛周皮膚出現受損、破潰、糜爛等，并可能引發感染。保持肛周皮膚黏膜完整性非常重要，首先指導患者每次大便后用軟紙擦拭，用溫水清洗肛門周圍及會陰部，并保持局部皮膚干燥[7]；如有肛周皮膚黏膜受損，可用紫草油保護肛周皮膚，并保持局部干燥；如有肛周疼痛不適，可遵醫囑給予局部外涂利多卡因緩解肛周疼痛。
3.5 出院指導
由于卡培他濱是口服制劑，患者需在家自行服用，如缺乏正確的觀察和護理，可能導致對不良反應的處理不及時，延誤治療，甚至造成嚴重后果。因此，加強對患者的健康宣教，保證藥物的正確使用，交代用藥的注意事項及不良反應，教會患者腹瀉的觀察（首先應排除是否有食入不潔食物、是否使用腹瀉劑等）及出現腹瀉后的應對措施，交代患者備止瀉藥物，出現腹瀉時及時服用，腹瀉暫停后再繼續口服卡培他濱，如嚴重腹瀉時及時就醫并暫停口服卡培他濱。
4 討論
卡培他濱是一種對腫瘤細胞有選擇性活性的新型細胞毒性制劑，為口服片劑，給藥便利。目前，多項臨床研究已證實其療效不劣于靜脈持續輸注氟尿嘧啶。靜脈持續輸注氟尿嘧啶，輸注時間長，對患者血管刺激性大，通常需行經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）才能完成治療。而PICC的定期維護，導管相關性血栓、感染等風險，均會影響患者化療的順利進行。口服卡培他濱使患者減輕了靜脈輸注化療藥物的痛苦，也減少了患者住院的費用，提高了患者的生存質量。
目前，卡培他濱聯合奧沙利鉑已成為晚期結直腸癌的標準化療方案。腹瀉是該化療方案的主要不良反應之一，口服卡培他濱的患者腹瀉發生率達46.0%～47.7%，腹瀉可直接導致卡培他濱減量或停藥影響化療按期足量進行，進而影響治療效果[9]，這也是困擾患者的主要問題。腹瀉也會導致患者生活質量降低、治療費用增加，嚴重者危及生命。因此，正確的處理和護理是化療順利完成的保障。在本研究中，27例患者出現不同程度的腹瀉，發生Ⅲ、Ⅳ度腹瀉的患者僅占15.8%。Ⅲ、Ⅳ度腹瀉患者中有9例出現肛周皮膚潮紅，2例出現肛周皮膚破潰、糜爛。通過心理、用藥、飲食、肛周護理等措施，除1例不能耐受外，其余均順利完成治療。
腫瘤患者需要更多的親情關懷。卡培他濱聯合奧沙利鉑使患者能大部分時間在家治療，治療的同時也得到了親人們的關心。在化療期間，適當的護理、加強對患者的宣教，是保證該藥正確使用、減少不良反應發生的重要措施，有利于腫瘤患者的診療計劃順利完成，保證治療效果。因此，卡培他濱聯合奧沙利鉑治療晚期結直腸癌所致的腹瀉絕大部分可以耐受，正確的用藥和護理是治療順利完成的保障。
