引用本文： 王維, 龔姝. 功能性胰島素瘤患者術后觀察與護理. 華西醫學, 2015, 30(2): 346-348. doi: 10.7507/1002-0179.20150103 復制
胰島素腫瘤根據有無內分泌功能分為有功能性和無功能性胰島素瘤，其中功能性胰島素瘤最常見，其發病率為4/100萬[1]。功能性胰島素瘤可自主分泌胰島素。過多胰島素導致機體出現低血糖反應，一旦發生血糖過低，機體即可發生一系列病理、生理性防御機制，兒茶酚胺大量釋放入血表現為心悸、心動過速、震顫、出汗、心慌等。進食后血糖升高，癥狀可緩解。治療胰島素瘤的方式主要為手術切除。手術治療后患者容易出現反跳性高血糖、出血、胰瘺等并發癥，嚴密的術后觀察和有效的護理措施可減少并發癥的發生。現就我院2010年1月－2012年12月收治的54例功能性胰島素瘤患者術后護理經驗報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2010年1月－2012年12月因功能性胰島素瘤行手術治療的患者54例，其中男21例，女33例；年齡16～77歲，平均48.8歲。54例患者低血糖癥狀發生時血糖監測＜2.8 mmol/L，口服葡萄糖溶液后緩解。11例患者有頭暈、昏睡、手足震顫、昏厥、胡言亂語、發呆、焦慮等神經、精神癥狀；21例患者有面色蒼白、出冷汗及心悸等。所有患者術前均經 CT或 MRI證實有胰腺占位，術后病理切片證實為胰腺神經內分泌腫瘤。腫瘤大小為1.0～2.5 cm ，其中胰頭部20例，胰頸部4例 ，胰體尾部30例。
1.2 手術方法
54例患者均進行手術治療，具體手術方式為13例行胰體尾切除術，24例行胰腺腫瘤切除術，13例行胰體尾切除+脾切除術，2例行胰十二指腸切除術，2例行胰頸部切除+胰腸吻合術。
2 結果
39例患者術后恢復順利于術后7～10 d康復出院。10例患者發生反跳性高血糖，經監測血糖變化并給予靜脈泵入胰島素治療，均于術后10～12 d 出院；2例胰瘺患者經有效引流、合理用藥和積極營養支持治療，于術后18～20 d出院；3例出血患者經有效擴容、止血等對癥支持治療，于術后11～15 d 出院。術后3個月進行隨訪，54例患者生活恢復正常，CT檢查未發現胰腺占位，空腹靜脈血糖波動在3.5～6.2 mmo/L。6個月隨訪：42例到醫院復查與3個月隨訪結果一致，12例電話隨訪均無不適。
3 護理
3.1 心理護理
本組部分患者在確診之前，10例誤診為低血糖，5例誤診為癲癇，6例誤診為精神分裂。誤診可使患者產生猜疑、抑郁心理。此外由于低血糖反復發作，使患者精神壓力增加更易產生焦慮、恐懼心理。同時，患者及家屬對手術期望值很高，術后可因傷口疼痛，擔心疾病預后，使其心理負擔更加嚴重。護士應了解患者手術方式及術中情況并耐心傾聽患者感受，告知患者及家屬手術后注意事項，用藥的相關事項，可能發生的并發癥發生及其原因和觀察要點。當患者出現疼痛時及時給予心理支持必要時遵醫囑予止痛藥。護士在每次操作前做好解釋工作，可減輕患者猜疑、焦慮、恐懼心理，增加患者信賴感。促進患者的心身健康，利于取得最佳康復效果 [2]。
3.2 血糖觀察
術后密切監測血糖尤為重要。此外護士還應密切觀察患者是否出現多尿、皮膚干燥、極度口渴、惡心、嘔吐、心跳快速、呼吸緩而深等高血糖癥狀，及是否出現心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力等低血糖癥狀。本組患者手術后均每2小時監測1次指尖血糖，與每日晨空腹靜脈血糖值進行對比。本組中10例患者術后發生反跳性高血糖，最高血糖值達20.1 mmol/L。當血糖高于14 mmol/L 時遵醫囑給予普通胰島素50 U+生理鹽水至50 mL，經靜脈微泵泵入，監測患者動態血糖，根據血糖值調整泵入速度。10例患者經上述處理后，其中3例患者術后第2天血糖控制在正常范圍內停止胰島素泵入；7例患者術后第3天血糖控制在正常范圍內停止胰島素泵入。如患者在靜脈泵入胰島素時發生低血糖反應時應立即停止胰島素泵入，監測指尖血糖并根據血糖情況靜脈注射50%葡萄糖。本組無患者發生低血糖癥狀。
3.3 術后并發癥的觀察和護理
3.3.1 出血
術后嚴密監測患者病情變化，每1小時巡視患者，觀察生命體征變化，傷口情況及腹部體征變化，各引流管引流量、顏色、性狀并準確記錄。定時從上往下擠壓引流管，保持引流管通暢。監測患者血紅蛋白變化情況。本組3例患者手術后2～4 h發現腹腔引流管流出400～600 mL血性液體，考慮為術后出血。遵醫囑使用止血藥物，必要時輸注新鮮血漿和紅細胞懸液。經上述處理后3例患者術后第1天引流顏色轉為淡血性，并于術后第7～10天順利拔除腹腔引流管。
3.3.2 胰瘺
由于胰液內有大量消化酶，對周圍組織有很強的消化作用，故患者表現為持續性中上腹痛。合并感染時可出現高熱，腹部有壓痛，反跳痛甚至肌緊張。若引流管引流出半透明液體或灰白渾濁液體流出，應警惕胰瘺的發生。此時可采集引流液進行淀粉酶測定，以明確診斷。本組患者中，2例患者發生胰瘺。患者均于術后第5天出現腹脹、腹痛、高熱、腹腔引流管引流液增多且呈渾濁液，24 h引流量為100～200 mL，腹腔引流液淀粉酶均＞20 000 U。給予患者如下護理措施：半臥位，保持有效體位引流，檢查引流管是否扭曲或者受壓，保持引流管通暢，準確記錄引流液量及性質；定期復查引流液淀粉酶，觀察腹部體征變化及生命體征變化；禁食，給予腸外營養支持治療，給予生長抑素6 mg+生理鹽水48 mL，經周圍或中心靜脈以2 mL/h微泵泵入。2例患者經上述處理后，引流液逐漸減少，腹腔引流液淀粉酶逐漸下降至正常，分別于術后15、18 d拔除腹腔引流管。
3.3.3 術后胰腺炎
術后應密切觀察患者腹部有無壓痛、反跳痛，腹肌有無緊張。若存在發熱、腹痛及明顯腹部體征，應及時檢測血淀粉酶及尿淀粉酶。本組所有患者術后均遵醫囑使用抑制胰腺分泌藥物，生長抑素6 mg+生理鹽水48 mL，經周圍或中心靜脈以2 mL/h速度微泵泵入，持續7 d，后改用奧曲肽0.2 mg皮下注射3～5 d，3次/d。2例胰瘺患者因病情延長生長抑素泵入時間分別至術后15 d和17 d。此外，38例患者術后使用烏斯他丁30萬U+生理鹽水100 mL，2次/d或加貝諾酯30 mg+5%葡萄糖250 mL靜脈輸注3～5 d，1次/d，抑制胰酶活性。通過合理用藥，保持有效的引流等措施，本組無患者發生胰腺炎。
3.3.4 出院健康指導
指導患者合理飲食，進低脂、高蛋白、高纖維素的食物。少食多餐。適當活動，以其自身耐受情況為準，避免勞累，注意休息。定時自我檢測空腹血糖。如出現腹痛、發熱及低血糖癥狀等及時就醫。于術后3、6個月到醫院復查隨訪1次。
4 討論
胰島素細胞瘤因發病率低，且腫瘤體積大多較小，位置隱蔽，而且臨床癥狀較復雜，病程相對較長，故臨床上易誤診，文獻報道誤診率高達53.3%[3]。誤診可對患者的身心健康造成傷害，使患者產生猜疑、抑郁心理。此外患者低血糖可反復發作，更易增加患者焦慮，恐懼心理。對患者進行心理護理，可緩解其疑慮，消除其緊張情緒。有效的心理護理不僅能給疾病的治療帶來積極效應，還可以促進良好護患關系的建立。
功能性胰島素瘤患者因長期胰島素分泌異常，瘤外正常β細胞處于抑制狀態，摘除瘤體后易出現“反跳性高血糖”，且病程越長，正常胰島素分泌功能恢復所需時間越長，高血糖持續時間也越長[4]。“反跳性高血糖”為術后正常反應，也是判斷腫瘤是否全部切除的一個較高的價值指標[5]。因此術后監測指尖血糖，根據血糖值情況可協助醫生判斷腫瘤切除情況，指導護士對異常血糖的發生作出及時有效的處理。
功能性胰島素瘤術后的常見并發癥有出血、胰瘺和胰腺炎。術后出血可能與腹腔血管結扎不牢、吻合口出血、胰液消化腐蝕手術區血管、凝血功能改變、消化道應激性潰瘍等有關。出血常發生在手術48 h內[4]。胰瘺是胰島素瘤術后最常見的并發癥，其發生率為4%～10%[6]。胰瘺多發生于術后5 d左右。在胰島素腫瘤的切除中不可避免地損傷了腫瘤周圍的組織導致胰腺的“自身消化”從而容易引起胰腺炎的發生[7]。術后密切觀察并準確記錄患者生命體征變化；腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張；各引流管引流液的顏色、量、性質；保證引流管固定良好、引流通暢。發現異常及時處理，能有效減少并發癥引起的嚴重后果。
綜上所述，護理工作人員重視患者心理護理、患者血糖的監測、術后并發癥的觀察和護理以及出院指導，可減少其緊張焦慮情緒，樹立戰勝疾病的信心，減少功能性胰島素細胞瘤術后并發癥的發生，改善患者預后，提高治愈率。
胰島素腫瘤根據有無內分泌功能分為有功能性和無功能性胰島素瘤，其中功能性胰島素瘤最常見，其發病率為4/100萬[1]。功能性胰島素瘤可自主分泌胰島素。過多胰島素導致機體出現低血糖反應，一旦發生血糖過低，機體即可發生一系列病理、生理性防御機制，兒茶酚胺大量釋放入血表現為心悸、心動過速、震顫、出汗、心慌等。進食后血糖升高，癥狀可緩解。治療胰島素瘤的方式主要為手術切除。手術治療后患者容易出現反跳性高血糖、出血、胰瘺等并發癥，嚴密的術后觀察和有效的護理措施可減少并發癥的發生。現就我院2010年1月－2012年12月收治的54例功能性胰島素瘤患者術后護理經驗報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2010年1月－2012年12月因功能性胰島素瘤行手術治療的患者54例，其中男21例，女33例；年齡16～77歲，平均48.8歲。54例患者低血糖癥狀發生時血糖監測＜2.8 mmol/L，口服葡萄糖溶液后緩解。11例患者有頭暈、昏睡、手足震顫、昏厥、胡言亂語、發呆、焦慮等神經、精神癥狀；21例患者有面色蒼白、出冷汗及心悸等。所有患者術前均經 CT或 MRI證實有胰腺占位，術后病理切片證實為胰腺神經內分泌腫瘤。腫瘤大小為1.0～2.5 cm ，其中胰頭部20例，胰頸部4例 ，胰體尾部30例。
1.2 手術方法
54例患者均進行手術治療，具體手術方式為13例行胰體尾切除術，24例行胰腺腫瘤切除術，13例行胰體尾切除+脾切除術，2例行胰十二指腸切除術，2例行胰頸部切除+胰腸吻合術。
2 結果
39例患者術后恢復順利于術后7～10 d康復出院。10例患者發生反跳性高血糖，經監測血糖變化并給予靜脈泵入胰島素治療，均于術后10～12 d 出院；2例胰瘺患者經有效引流、合理用藥和積極營養支持治療，于術后18～20 d出院；3例出血患者經有效擴容、止血等對癥支持治療，于術后11～15 d 出院。術后3個月進行隨訪，54例患者生活恢復正常，CT檢查未發現胰腺占位，空腹靜脈血糖波動在3.5～6.2 mmo/L。6個月隨訪：42例到醫院復查與3個月隨訪結果一致，12例電話隨訪均無不適。
3 護理
3.1 心理護理
本組部分患者在確診之前，10例誤診為低血糖，5例誤診為癲癇，6例誤診為精神分裂。誤診可使患者產生猜疑、抑郁心理。此外由于低血糖反復發作，使患者精神壓力增加更易產生焦慮、恐懼心理。同時，患者及家屬對手術期望值很高，術后可因傷口疼痛，擔心疾病預后，使其心理負擔更加嚴重。護士應了解患者手術方式及術中情況并耐心傾聽患者感受，告知患者及家屬手術后注意事項，用藥的相關事項，可能發生的并發癥發生及其原因和觀察要點。當患者出現疼痛時及時給予心理支持必要時遵醫囑予止痛藥。護士在每次操作前做好解釋工作，可減輕患者猜疑、焦慮、恐懼心理，增加患者信賴感。促進患者的心身健康，利于取得最佳康復效果 [2]。
3.2 血糖觀察
術后密切監測血糖尤為重要。此外護士還應密切觀察患者是否出現多尿、皮膚干燥、極度口渴、惡心、嘔吐、心跳快速、呼吸緩而深等高血糖癥狀，及是否出現心慌、手抖、出冷汗、面色蒼白、四肢冰冷、麻木和無力等低血糖癥狀。本組患者手術后均每2小時監測1次指尖血糖，與每日晨空腹靜脈血糖值進行對比。本組中10例患者術后發生反跳性高血糖，最高血糖值達20.1 mmol/L。當血糖高于14 mmol/L 時遵醫囑給予普通胰島素50 U+生理鹽水至50 mL，經靜脈微泵泵入，監測患者動態血糖，根據血糖值調整泵入速度。10例患者經上述處理后，其中3例患者術后第2天血糖控制在正常范圍內停止胰島素泵入；7例患者術后第3天血糖控制在正常范圍內停止胰島素泵入。如患者在靜脈泵入胰島素時發生低血糖反應時應立即停止胰島素泵入，監測指尖血糖并根據血糖情況靜脈注射50%葡萄糖。本組無患者發生低血糖癥狀。
3.3 術后并發癥的觀察和護理
3.3.1 出血
術后嚴密監測患者病情變化，每1小時巡視患者，觀察生命體征變化，傷口情況及腹部體征變化，各引流管引流量、顏色、性狀并準確記錄。定時從上往下擠壓引流管，保持引流管通暢。監測患者血紅蛋白變化情況。本組3例患者手術后2～4 h發現腹腔引流管流出400～600 mL血性液體，考慮為術后出血。遵醫囑使用止血藥物，必要時輸注新鮮血漿和紅細胞懸液。經上述處理后3例患者術后第1天引流顏色轉為淡血性，并于術后第7～10天順利拔除腹腔引流管。
3.3.2 胰瘺
由于胰液內有大量消化酶，對周圍組織有很強的消化作用，故患者表現為持續性中上腹痛。合并感染時可出現高熱，腹部有壓痛，反跳痛甚至肌緊張。若引流管引流出半透明液體或灰白渾濁液體流出，應警惕胰瘺的發生。此時可采集引流液進行淀粉酶測定，以明確診斷。本組患者中，2例患者發生胰瘺。患者均于術后第5天出現腹脹、腹痛、高熱、腹腔引流管引流液增多且呈渾濁液，24 h引流量為100～200 mL，腹腔引流液淀粉酶均＞20 000 U。給予患者如下護理措施：半臥位，保持有效體位引流，檢查引流管是否扭曲或者受壓，保持引流管通暢，準確記錄引流液量及性質；定期復查引流液淀粉酶，觀察腹部體征變化及生命體征變化；禁食，給予腸外營養支持治療，給予生長抑素6 mg+生理鹽水48 mL，經周圍或中心靜脈以2 mL/h微泵泵入。2例患者經上述處理后，引流液逐漸減少，腹腔引流液淀粉酶逐漸下降至正常，分別于術后15、18 d拔除腹腔引流管。
3.3.3 術后胰腺炎
術后應密切觀察患者腹部有無壓痛、反跳痛，腹肌有無緊張。若存在發熱、腹痛及明顯腹部體征，應及時檢測血淀粉酶及尿淀粉酶。本組所有患者術后均遵醫囑使用抑制胰腺分泌藥物，生長抑素6 mg+生理鹽水48 mL，經周圍或中心靜脈以2 mL/h速度微泵泵入，持續7 d，后改用奧曲肽0.2 mg皮下注射3～5 d，3次/d。2例胰瘺患者因病情延長生長抑素泵入時間分別至術后15 d和17 d。此外，38例患者術后使用烏斯他丁30萬U+生理鹽水100 mL，2次/d或加貝諾酯30 mg+5%葡萄糖250 mL靜脈輸注3～5 d，1次/d，抑制胰酶活性。通過合理用藥，保持有效的引流等措施，本組無患者發生胰腺炎。
3.3.4 出院健康指導
指導患者合理飲食，進低脂、高蛋白、高纖維素的食物。少食多餐。適當活動，以其自身耐受情況為準，避免勞累，注意休息。定時自我檢測空腹血糖。如出現腹痛、發熱及低血糖癥狀等及時就醫。于術后3、6個月到醫院復查隨訪1次。
4 討論
胰島素細胞瘤因發病率低，且腫瘤體積大多較小，位置隱蔽，而且臨床癥狀較復雜，病程相對較長，故臨床上易誤診，文獻報道誤診率高達53.3%[3]。誤診可對患者的身心健康造成傷害，使患者產生猜疑、抑郁心理。此外患者低血糖可反復發作，更易增加患者焦慮，恐懼心理。對患者進行心理護理，可緩解其疑慮，消除其緊張情緒。有效的心理護理不僅能給疾病的治療帶來積極效應，還可以促進良好護患關系的建立。
功能性胰島素瘤患者因長期胰島素分泌異常，瘤外正常β細胞處于抑制狀態，摘除瘤體后易出現“反跳性高血糖”，且病程越長，正常胰島素分泌功能恢復所需時間越長，高血糖持續時間也越長[4]。“反跳性高血糖”為術后正常反應，也是判斷腫瘤是否全部切除的一個較高的價值指標[5]。因此術后監測指尖血糖，根據血糖值情況可協助醫生判斷腫瘤切除情況，指導護士對異常血糖的發生作出及時有效的處理。
功能性胰島素瘤術后的常見并發癥有出血、胰瘺和胰腺炎。術后出血可能與腹腔血管結扎不牢、吻合口出血、胰液消化腐蝕手術區血管、凝血功能改變、消化道應激性潰瘍等有關。出血常發生在手術48 h內[4]。胰瘺是胰島素瘤術后最常見的并發癥，其發生率為4%～10%[6]。胰瘺多發生于術后5 d左右。在胰島素腫瘤的切除中不可避免地損傷了腫瘤周圍的組織導致胰腺的“自身消化”從而容易引起胰腺炎的發生[7]。術后密切觀察并準確記錄患者生命體征變化；腹部有無壓痛、反跳痛、肌緊張；各引流管引流液的顏色、量、性質；保證引流管固定良好、引流通暢。發現異常及時處理，能有效減少并發癥引起的嚴重后果。
綜上所述，護理工作人員重視患者心理護理、患者血糖的監測、術后并發癥的觀察和護理以及出院指導，可減少其緊張焦慮情緒，樹立戰勝疾病的信心，減少功能性胰島素細胞瘤術后并發癥的發生，改善患者預后，提高治愈率。