引用本文： 林英, 龔姝. 腹腔鏡胰十二指腸切除術后胰瘺的護理體會. 華西醫學, 2015, 30(2): 338-340. doi: 10.7507/1002-0179.20150100 復制
腹腔鏡胰十二指腸切除術是當今最復雜、手術難度最大、技術要求最高的普外科腹腔鏡手術之一。胰瘺是腹腔鏡胰十二指腸切除術后常見并發癥，術后胰瘺的發生率為5%～30%不等，即使在高級專科中心也不免有胰瘺的發生[1]。胰瘺如未給予及時正確的治療與護理，可能導致嚴重后果。2010年10月－2013年5月我科腹腔鏡胰十二指腸切除術后發生胰瘺患者5例，經嚴密觀察、精心治療及護理，取得滿意效果，現將護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年10月－2013年5月我科24例患者行腹腔鏡胰十二指腸切除術，其中男14例，女10例；年齡51～69歲，平均60.5歲；十二指腸乳頭腺癌7例，膽總管下端腺癌12例，胰頭癌5例。24例患者發生胰瘺5例，其中男2例，女3例；年齡59～71歲，平均65.5歲；十二指腸乳頭腺癌3例，膽總管下端腺癌1例，胰頭癌1例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者采用全身麻醉，取 Trende-lenburg體位。臍下10 mm套管針作觀察孔，左鎖骨中線臍上12 mm套管針作主操作孔；右鎖骨中線臍水平，左、右兩側腋前線肋緣下3個5 mm套管針作為輔助操作孔，以Kocher手法游離十二指腸，探查腫瘤可切除后，依次切除1/3遠端胃、膽囊、膽總管、胰腺頭頸部、鉤突、十二指腸、近端15～20 cm空腸，清肝十二指腸韌帶、肝總動脈周圍及腹腔干周圍淋巴結。切除標本放入取物袋中，術畢將主操作孔擴大至長5 cm后取出標本，分別在胰腸吻合處、膽腸吻合處、右肝上間隙、肝腎隱窩放置4 mm硅膠引流管。重建采用Child法完成，胰空腸吻合采用端側或胰管空腸黏膜對黏膜吻合，結腸前完成胃空腸側-側吻合[2]。
1.2.2 術前護理
術前指導患者進食高蛋白、高維生素、高營養、易消化、少渣飲食、短期內改善全身營養狀況情況。24例患者中有21例術前伴黃疸，因肝功能損害出現凝血功能異常，其中術前15例患者遵醫囑靜脈輸入維生素K1 30 mg /d，以改善凝血功能。18例患者合并低蛋白血癥，血清白蛋白含量平均26.9 g/L，術前遵醫囑輸注人血白蛋白或新鮮冷凍血漿，使白蛋白達到30 g/L 以上。
2 結果
本組24例患者均經腹腔鏡完成手術，無中轉開腹者，術后均于4～7 d恢復肛門排氣。8例出現并發癥，其中胰瘺5例（并發消化道出血1例，腹腔出血1例，膽瘺2例，胃排空延遲1例）。本組5例胰瘺發生于術后第5～7天，引流量為100～400 mL/d，引流液淀粉酶含量為1 500～4 500 U/L。經過合理使用抗生素和抑制胰液分泌藥物，并給予腸外營養支持，患者發生胰瘺7 d后引流量逐漸減少直至恢復正常，10～15 d拔出腹腔引流管。經過精心護理和合理用藥，4例胰瘺患者康復出院，平均住院時間為21 d；1例因多器官功能障礙綜合征于術后第17 天死亡。
3 護理
3.1 腹腔引流的觀察及護理
腹腔引流目的是引流液體（胰液）至體外，降低局部壓力，減少粘連，減少胰液對周圍組織的腐蝕，促進愈合。護士確認各引流管安置的位置，保持引流通暢，妥善固定引流管，避免引流管打折、扭曲、受壓、脫落、堵塞，并定時擠壓引流管，每日至少2次。觀察引流液的顏色、性狀及量并準確記錄[3]。定期檢測引流液淀粉酶，定期在無菌操作下更換引流袋。保持引流袋的位置低于引流口的平面，以防止引流液逆流造成感染，引流管口與引流袋的距離為60～70 cm，翻身活動時注意管道的保護，防止牽拉引起脫管，同時告知患者引流管的重要性，切勿自行拔管。予患者半臥位和坐臥位，以促進引流液的流出，當引流管發生堵管，不能有效引流時，可行低負壓吸引以防止胰液對胰腺及周圍組織的侵襲 [4]。壓力保持在5～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），避免壓力過高損傷內臟組織和血管，導致出血。后期應擴大瘺道，充分引流，定期用生理鹽水沖洗出壞死組織，以免胰液蓄積、活化胰酶消化周圍組織，造成進一步的組織出血和壞死，以促進胰瘺閉合[5]。
3.2 營養支持
術后根據患者胃腸功能恢復情況采取腸外及腸內營養支持。腸外營養支持可給予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液 （通用名：卡文）靜脈輸注，待患者胃腸功能恢復后逐漸過渡至腸內營養。5例胰瘺患者于術后4～7 d肛門排氣，腸功能恢復后開始進食流質并逐步過渡為半流質、軟食及普食。5例患者術后血清白蛋白均＜30 g/L，遵醫囑靜脈給予人血白蛋白20 g/d，以及氨基酸、脂肪乳等營養物質促進蛋白質合成。
3.3 皮膚保護及護理
胰液對皮膚有腐蝕作用。保持患者傷口敷料的清潔干燥，如有浸濕應及時更換，遵醫囑給予紅外線治療，促進傷口的愈合。本組2例患者因胰液外滲腐蝕引流管口周圍皮膚，給予氧化鋅軟膏保護。其中1例患者引流管口周圍皮膚發生炎性肉芽過度增生，給予高滲鹽敷料減輕局部水腫，充分引流滲液，并給予泡沫敷貼保護，促進胰液吸收，減輕了胰液對周圍皮膚的腐蝕作用。通過以上措施，患者皮膚問題得到有效治愈。
3.4 出血的觀察及護理
本組2例胰瘺患者發生出血，其中1例消化道出血，1例腹腔出血。① 護理人員為患者安置心電監護及吸氧，嚴密觀察其生命體征的變化，保存呼吸道通暢，觀察有無嘔血、黑便及血便的情況。② 觀察患者的腹部體征，有無腹膜刺激征。③ 觀察引流液的顏色、性狀和量，并記錄24 h出入量。④ 遵醫囑正確使用抗生素預防感染及預防胃黏膜出血的藥，并給予止血藥及輸血準備。⑤ 應用抑制胰液分泌的藥物，生長抑素6 mg+生理鹽水50 mL以2 mL/h的速度靜脈泵入，減少胰腺的外分泌，降低酶活性，保護胰腺細胞。根據患者病情，可遵醫囑調節生長抑素最高可以4.2 mL/h的速度靜脈泵入。⑥ 定期監測肝腎功能、電解質，淀粉酶，維持水電解質平衡。⑦ 遵醫囑安置胃管，給予冰鹽水50 mL+凝血酶500 U胃管注入，并夾閉胃管30 min后再接胃腸減壓。⑧ 給予患者心理安慰，解除緊張、恐懼的心情，并與患者及其家屬進行有效溝通，取得他們的配合。
4 討論
胰瘺是腹腔鏡胰十二指腸切除術常見且后果嚴重的并發癥，胰瘺發生可能與胰腸吻合方法、血運、殘余胰腺質地、胰管大小、術中失血量、吻合口張力、年齡、黃疸持續時間、胰腸套入間隙不密、胰管未作插管等因素有關[6]。胰瘺的嚴重性在于胰液外泄胰酶被激活后對胰腺及周圍組織的侵襲和消化作用導致腹腔內感染等一系列嚴重并發癥。腹腔引流液是診斷胰瘺的重要手段[7]。腹腔鏡胰十二指腸切除術后3～10 d，患者出現腹脹、腹痛、發熱，腹腔引流量增多或傷口有無色液體滲出，引流液淀粉酶升高，高于同期血清淀粉酶上限3倍以上，診斷胰瘺[8]。本組5例胰瘺患者中2例伴左側胸腔積液（其中1例伴腹腔出血）。于術后第5天4例出現體溫升高，體溫≥38.5℃，術后第7天2例出現腹部疼痛、腹膜刺激癥狀。CT提示：胰周積液，左側胸腔積液，腹腔引流液中淀粉酶升高。于術后第5～7 天證實為胰瘺。
腹腔鏡胰十二指腸切除術應嚴密觀察患者病情，警惕胰瘺的發生。在護理工作中應嚴密觀察：① 腹部體征。術后3～5 d，患者出現腹部疼痛、腹膜刺激征，應警惕胰瘺的發生。② 生命體征。術后3 d，患者體溫≥38.5℃，伴有呼吸急促，血氧飽和度＜90%。③ 腹腔引流情況。每日或隔日檢測腹腔引流液淀粉酶的含量。嚴密觀察患者病情，利于早期識別胰瘺。
胰瘺患者常因大量胰液外溢，使患者消化及吸收功能受影響。此外，患者一旦發生胰瘺，膽汁和胰液混合進入腹腔，胰酶被激活后腐蝕血管，可發生致命性大出血。胰內瘺可導致胰腺假性囊腫、胰源性胸腔積液或腹腔積液，也可引起腹腔膿腫、腐蝕性動脈瘤破裂大出血[9]。對患者進行飲食護理，合理加強營養，可改善其全身情況，促進胰腸吻合口的愈合，促進康復。嚴密觀察患者有無出血發生，遵醫囑進行積極有效的護理，可以有效地挽救患者的生命。
綜上所述，胰瘺是腹腔鏡胰十二指腸切除術常見并發癥，后果嚴重，應爭取早發現、早治療。嚴密觀察患者腹部體征，生命體征及引流液的顏色、性狀、量；定期檢查淀粉酶；正確給予抑制胰液分泌的藥物；給予營養支持，保持水電解質的平衡；保持引流管的通暢，保持皮膚的清潔干燥，對促進患者預后和提高患者的生活質量具有重要意義。
腹腔鏡胰十二指腸切除術是當今最復雜、手術難度最大、技術要求最高的普外科腹腔鏡手術之一。胰瘺是腹腔鏡胰十二指腸切除術后常見并發癥，術后胰瘺的發生率為5%～30%不等，即使在高級專科中心也不免有胰瘺的發生[1]。胰瘺如未給予及時正確的治療與護理，可能導致嚴重后果。2010年10月－2013年5月我科腹腔鏡胰十二指腸切除術后發生胰瘺患者5例，經嚴密觀察、精心治療及護理，取得滿意效果，現將護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2010年10月－2013年5月我科24例患者行腹腔鏡胰十二指腸切除術，其中男14例，女10例；年齡51～69歲，平均60.5歲；十二指腸乳頭腺癌7例，膽總管下端腺癌12例，胰頭癌5例。24例患者發生胰瘺5例，其中男2例，女3例；年齡59～71歲，平均65.5歲；十二指腸乳頭腺癌3例，膽總管下端腺癌1例，胰頭癌1例。
1.2 方法
1.2.1 手術方法
患者采用全身麻醉，取 Trende-lenburg體位。臍下10 mm套管針作觀察孔，左鎖骨中線臍上12 mm套管針作主操作孔；右鎖骨中線臍水平，左、右兩側腋前線肋緣下3個5 mm套管針作為輔助操作孔，以Kocher手法游離十二指腸，探查腫瘤可切除后，依次切除1/3遠端胃、膽囊、膽總管、胰腺頭頸部、鉤突、十二指腸、近端15～20 cm空腸，清肝十二指腸韌帶、肝總動脈周圍及腹腔干周圍淋巴結。切除標本放入取物袋中，術畢將主操作孔擴大至長5 cm后取出標本，分別在胰腸吻合處、膽腸吻合處、右肝上間隙、肝腎隱窩放置4 mm硅膠引流管。重建采用Child法完成，胰空腸吻合采用端側或胰管空腸黏膜對黏膜吻合，結腸前完成胃空腸側-側吻合[2]。
1.2.2 術前護理
術前指導患者進食高蛋白、高維生素、高營養、易消化、少渣飲食、短期內改善全身營養狀況情況。24例患者中有21例術前伴黃疸，因肝功能損害出現凝血功能異常，其中術前15例患者遵醫囑靜脈輸入維生素K1 30 mg /d，以改善凝血功能。18例患者合并低蛋白血癥，血清白蛋白含量平均26.9 g/L，術前遵醫囑輸注人血白蛋白或新鮮冷凍血漿，使白蛋白達到30 g/L 以上。
2 結果
本組24例患者均經腹腔鏡完成手術，無中轉開腹者，術后均于4～7 d恢復肛門排氣。8例出現并發癥，其中胰瘺5例（并發消化道出血1例，腹腔出血1例，膽瘺2例，胃排空延遲1例）。本組5例胰瘺發生于術后第5～7天，引流量為100～400 mL/d，引流液淀粉酶含量為1 500～4 500 U/L。經過合理使用抗生素和抑制胰液分泌藥物，并給予腸外營養支持，患者發生胰瘺7 d后引流量逐漸減少直至恢復正常，10～15 d拔出腹腔引流管。經過精心護理和合理用藥，4例胰瘺患者康復出院，平均住院時間為21 d；1例因多器官功能障礙綜合征于術后第17 天死亡。
3 護理
3.1 腹腔引流的觀察及護理
腹腔引流目的是引流液體（胰液）至體外，降低局部壓力，減少粘連，減少胰液對周圍組織的腐蝕，促進愈合。護士確認各引流管安置的位置，保持引流通暢，妥善固定引流管，避免引流管打折、扭曲、受壓、脫落、堵塞，并定時擠壓引流管，每日至少2次。觀察引流液的顏色、性狀及量并準確記錄[3]。定期檢測引流液淀粉酶，定期在無菌操作下更換引流袋。保持引流袋的位置低于引流口的平面，以防止引流液逆流造成感染，引流管口與引流袋的距離為60～70 cm，翻身活動時注意管道的保護，防止牽拉引起脫管，同時告知患者引流管的重要性，切勿自行拔管。予患者半臥位和坐臥位，以促進引流液的流出，當引流管發生堵管，不能有效引流時，可行低負壓吸引以防止胰液對胰腺及周圍組織的侵襲 [4]。壓力保持在5～10 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），避免壓力過高損傷內臟組織和血管，導致出血。后期應擴大瘺道，充分引流，定期用生理鹽水沖洗出壞死組織，以免胰液蓄積、活化胰酶消化周圍組織，造成進一步的組織出血和壞死，以促進胰瘺閉合[5]。
3.2 營養支持
術后根據患者胃腸功能恢復情況采取腸外及腸內營養支持。腸外營養支持可給予脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液 （通用名：卡文）靜脈輸注，待患者胃腸功能恢復后逐漸過渡至腸內營養。5例胰瘺患者于術后4～7 d肛門排氣，腸功能恢復后開始進食流質并逐步過渡為半流質、軟食及普食。5例患者術后血清白蛋白均＜30 g/L，遵醫囑靜脈給予人血白蛋白20 g/d，以及氨基酸、脂肪乳等營養物質促進蛋白質合成。
3.3 皮膚保護及護理
胰液對皮膚有腐蝕作用。保持患者傷口敷料的清潔干燥，如有浸濕應及時更換，遵醫囑給予紅外線治療，促進傷口的愈合。本組2例患者因胰液外滲腐蝕引流管口周圍皮膚，給予氧化鋅軟膏保護。其中1例患者引流管口周圍皮膚發生炎性肉芽過度增生，給予高滲鹽敷料減輕局部水腫，充分引流滲液，并給予泡沫敷貼保護，促進胰液吸收，減輕了胰液對周圍皮膚的腐蝕作用。通過以上措施，患者皮膚問題得到有效治愈。
3.4 出血的觀察及護理
本組2例胰瘺患者發生出血，其中1例消化道出血，1例腹腔出血。① 護理人員為患者安置心電監護及吸氧，嚴密觀察其生命體征的變化，保存呼吸道通暢，觀察有無嘔血、黑便及血便的情況。② 觀察患者的腹部體征，有無腹膜刺激征。③ 觀察引流液的顏色、性狀和量，并記錄24 h出入量。④ 遵醫囑正確使用抗生素預防感染及預防胃黏膜出血的藥，并給予止血藥及輸血準備。⑤ 應用抑制胰液分泌的藥物，生長抑素6 mg+生理鹽水50 mL以2 mL/h的速度靜脈泵入，減少胰腺的外分泌，降低酶活性，保護胰腺細胞。根據患者病情，可遵醫囑調節生長抑素最高可以4.2 mL/h的速度靜脈泵入。⑥ 定期監測肝腎功能、電解質，淀粉酶，維持水電解質平衡。⑦ 遵醫囑安置胃管，給予冰鹽水50 mL+凝血酶500 U胃管注入，并夾閉胃管30 min后再接胃腸減壓。⑧ 給予患者心理安慰，解除緊張、恐懼的心情，并與患者及其家屬進行有效溝通，取得他們的配合。
4 討論
胰瘺是腹腔鏡胰十二指腸切除術常見且后果嚴重的并發癥，胰瘺發生可能與胰腸吻合方法、血運、殘余胰腺質地、胰管大小、術中失血量、吻合口張力、年齡、黃疸持續時間、胰腸套入間隙不密、胰管未作插管等因素有關[6]。胰瘺的嚴重性在于胰液外泄胰酶被激活后對胰腺及周圍組織的侵襲和消化作用導致腹腔內感染等一系列嚴重并發癥。腹腔引流液是診斷胰瘺的重要手段[7]。腹腔鏡胰十二指腸切除術后3～10 d，患者出現腹脹、腹痛、發熱，腹腔引流量增多或傷口有無色液體滲出，引流液淀粉酶升高，高于同期血清淀粉酶上限3倍以上，診斷胰瘺[8]。本組5例胰瘺患者中2例伴左側胸腔積液（其中1例伴腹腔出血）。于術后第5天4例出現體溫升高，體溫≥38.5℃，術后第7天2例出現腹部疼痛、腹膜刺激癥狀。CT提示：胰周積液，左側胸腔積液，腹腔引流液中淀粉酶升高。于術后第5～7 天證實為胰瘺。
腹腔鏡胰十二指腸切除術應嚴密觀察患者病情，警惕胰瘺的發生。在護理工作中應嚴密觀察：① 腹部體征。術后3～5 d，患者出現腹部疼痛、腹膜刺激征，應警惕胰瘺的發生。② 生命體征。術后3 d，患者體溫≥38.5℃，伴有呼吸急促，血氧飽和度＜90%。③ 腹腔引流情況。每日或隔日檢測腹腔引流液淀粉酶的含量。嚴密觀察患者病情，利于早期識別胰瘺。
胰瘺患者常因大量胰液外溢，使患者消化及吸收功能受影響。此外，患者一旦發生胰瘺，膽汁和胰液混合進入腹腔，胰酶被激活后腐蝕血管，可發生致命性大出血。胰內瘺可導致胰腺假性囊腫、胰源性胸腔積液或腹腔積液，也可引起腹腔膿腫、腐蝕性動脈瘤破裂大出血[9]。對患者進行飲食護理，合理加強營養，可改善其全身情況，促進胰腸吻合口的愈合，促進康復。嚴密觀察患者有無出血發生，遵醫囑進行積極有效的護理，可以有效地挽救患者的生命。
綜上所述，胰瘺是腹腔鏡胰十二指腸切除術常見并發癥，后果嚴重，應爭取早發現、早治療。嚴密觀察患者腹部體征，生命體征及引流液的顏色、性狀、量；定期檢查淀粉酶；正確給予抑制胰液分泌的藥物；給予營養支持，保持水電解質的平衡；保持引流管的通暢，保持皮膚的清潔干燥，對促進患者預后和提高患者的生活質量具有重要意義。