引用本文： 何艷, 張銘光. 經頸靜脈肝內門體分流術的護理. 華西醫學, 2015, 30(2): 341-343. doi: 10.7507/1002-0179.20150101 復制
經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）是在肝靜脈和肝內門脈之間建立一個分流通道，使部分血直接進入體循環，從而降低門脈壓力。自20世紀90年代國內開展以來，TIPS技術逐漸成熟，成為治療肝硬化后食管胃底靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水、肝腎綜合征的主要方法之一。臨床工作中，TIPS術后療效如何，不僅與臨床醫師診療技術有關，還與護理人員的工作有密切關系。有效的臨床護理不僅可降低TIPS術后肝性腦病的發生[1]，還可以減輕患者痛苦，提高其治療效果及生活質量 [2]。我們于2012年6月1日－2013年6月1日對行TIPS的258例患者進行圍手術期護理，術后患者效果良好，現就護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2012年6月1日－2013年6月1日在我科行TIPS的患者258例，其中男185例，女73例；年齡20～68歲，平均47.5歲；食管胃底靜脈曲張破裂出血224例，頑固性腹水34例；慢性乙型病毒性肝炎患者234例，酒精性肝硬化24例；按肝功能Child-Pugh分級，A級58例，B級178例，C級22例。其中消化道出血者經治療出血停止后行TIPS。
1.2 手術方法
TIPS是經頸靜脈途徑在肝內靜脈和門靜脈之間建立通路，并放置金屬支架建立起門體分流通道，使部分門脈血流直接進入腔靜脈，從而降低門脈壓力，減少或控制食管胃底靜脈曲張和減少腹水。
2 結果
患者行TIPS術后經過細致護理，消化道出血、腹脹等癥狀明顯緩解。TIPS術后3例穿刺部位滲血，1例出現心悸，無術后肝區疼痛者。住院期間1例消化道出血，無肝性腦病發生。對患者進行4～18個月門診隨訪，12例患者出現消化道出血（10例患者解黑便，2例患者嘔血），其中7例消化道出血患者與進硬食有關；3例患者出現肝性腦病（其中2例肝性腦病Ⅱ期，1例肝性腦病Ⅲ期），有動物蛋白進食和便秘史。均給予住院治療后好轉。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理
護士向患者和家屬解釋TIPS原理、療效、術中風險、術后并發癥及相應預防措施，同時向其講解科室TIPS術后成功的病例，緩解患者及其家屬的擔心，鼓勵患者樹立信心，使其能積極、主動地配合治療。
3.1.2 飲食護理
加強患者飲食護理，食物以足夠能量、脂肪、適量蛋白質和維生素的新鮮軟食為主，避免粗糙、堅硬、含纖維素多帶刺的食物[3]。囑患者保持大便通暢，如患者發生便秘，可告知醫生，給予乳果糖或灌腸，以保持大便通暢。
3.1.3 常規護理
遵醫囑完成術前常規檢查（血常規、凝血常規、血氨、腹部CT三圍重建增強掃描等），并為患者進行術前皮膚準備。同時，指導患者學會屏氣、逐漸適應床上大小便。囑術前8 h禁飲、禁食，并耐心解釋其原因和目的。
3.2 術中護理
3.2.1 心理護理
術中心理護理主要在于緩解患者內心恐懼。患者進入手術室后看到各種醫療設備、儀器常感到恐懼不安，見到穿著防護衣的醫務工作者常感到陌生。護理人員可采用環境適應法[4]，積極、熱情地向患者介紹手術室設備和醫務工作者，消除患者恐懼、焦慮情緒；在術中穿刺和肝實質內通道擴張時患者可出現劇烈疼痛，護士應鼓勵患者忍受疼痛，保持體位，不要隨意移動身體，必要時遵醫囑給予哌替啶止痛。
3.2.2 監測與記錄
TIPS術中無麻醉醫師監測及維護患者生命體征，而手術醫生又將注意力集中在操作過程中，因此護理人員需嚴密監測患者生命體征。應注意觀察患者有無氣促、胸痛等不適，定時詢問患者是否有任何不適感。注意監測心率、血壓、血氧飽和度，并認真做好相應記錄。若有異常及時通知醫生，隨時準備配合搶救，積極配合醫生進行處理。
3.3 術后護理
3.3.1 心理護理
術后要求患者靜臥休息24 h并在床上進行大小便，患者多存在心理壓力。護理人員及時告知患者手術結果，可緩解其擔心。同時告知其靜臥休息及床上大小便的重要性及不遵守的危險性，提高其依從性。患者可因術后出現肝區、穿刺處疼痛等不適出現焦慮、擔憂，護理人員應多與患者交流，詢問其有何不適并且了解其心理變化，消除患者疑慮，使其以樂觀開朗面貌配合術后治療，必要時可通知醫生給予相應處理。
3.3.2 術后觀察
術后早期應對患者進行嚴密觀察。術后早期指患者術后回到病房到術后24 h內。早期護理應注意沙袋壓迫穿刺處有無移位，穿刺處有無滲血、皮下有無血腫和肢體末端循環通暢情況等；同時觀察患者有無肝區疼痛、胸悶、氣促及心電監護指標（心率、血壓和氧飽和度）。心率、血壓可反映早期有無失血，應加強注意觀察和記錄；若有變化及時通知醫生并做好相應記錄。本組出現3例術后穿刺部位少許滲血，皮下無血腫，心電監護示血壓、心率均在正常范圍內，與術前、術后血壓、心率均無明顯改變。匯報主管醫生后給予穿刺處局部壓迫止血10～20 min后未見滲血時，再給予1 kg鹽袋壓迫穿刺處8～12 h，并囑其患肢制動。24 h后3例患者均未見再次滲血。1例患者出現心悸，無肝區疼痛，無胸悶、氣緊。心電監護示竇性心律，心率112次/min，血壓142/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸20次/min，體格檢查雙肺呼吸清音，心律齊，心率112次/min。請示主管醫生后考慮患者術后緊張，囑患者安靜休息，鼻導管吸氧2 L/min后患者心悸逐漸緩解。肝性腦病是TIPS術后最嚴重的并發癥，其原因是TIPS術后部分血液未經肝臟解毒直接進入體循環[5-6]。需觀察患者有無興奮、易激動、幻聽、幻視、手足撲翼樣震顫、步態不穩等精神行為癥狀。若發現異常應及時記錄并通知醫生和協助治療與護理。本組患者術后到出院期間無肝性腦病發生。
3.3.3 并發癥的預防和護理
術后晚期應對患者進行并發癥觀察和護理。晚期指術后24 h到患者出院期間。消化道出血是其常見的并發癥。① 觀察患者有無嘔血、大便顏色及通暢情況。本組1例患者術后第3天解黑便，請示主治醫生后給予禁飲、禁食，并給予埃索美拉唑40 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/d；卡絡磺鈉80 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/d；維生素K 30 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/d。持續4 d后患者未解黑便，囑患者清淡流質飲食，未見腹部不適及黑便，逐漸恢復為清淡優質蛋白軟食。此后到出院未見再次消化道出血。② 預防血栓。TIPS術后為預防分流道內血栓形成，患者術后前3 d常給予依諾肝素鈉（商品名：克賽）0.4 mL皮下注射，每12小時1次，3 d后改為口服藥，如法華林鈉片，2.5～5.0 mg，1次/d（根據國際標準化比率控制在2～3之間調整劑量）。用藥期間應注意觀察患者有無牙齦出血、皮下有無瘀斑、大便隱血等，若有異常及時通知醫生調整藥物。本組患者未出現牙齦出血、皮下瘀斑、大便出血等情況。
3.3.4 飲食護理
術后第1天囑患者多飲水，促進造影劑排泄。TIPS患者處于肝硬化失代償期，大都伴有食管胃底靜脈曲張，應給予清淡、富含支鏈氨基酸軟食，以減輕消化道出血和肝性腦病的風險。TIPS術后飲食和營養是長期過程，護士應教會患者及家屬引起重視并長期堅持下去。
3.4 出院指導
TIPS術后向患者行健康教育對預后極為重要，出院指導可引起患者在院外對疾病的認識和重視，減少TIPS術后并發癥的發生。建議患者出院后注意休息，避免受涼、勞累、感染，避免劇烈活動，以免支架移位；飲食以清淡優質蛋白為主，禁粗糙、辛辣食物。注意保持大便通暢，必要時可予乳果糖幫助通便。術后第1、2年患者上消化道出血率分別為22%、29%，其主要原因是分流道再次狹窄[7]，因此囑患者堅持服用抗凝劑，服藥期間注意觀察有無牙齦出血和皮下有無瘀斑。必要時可再次行介入治療以提高術后狹窄者療效 [8]。定期復查凝血常規、肝功能、血氨、甲胎蛋白、腹部B型超聲，建議每月門診定期隨訪，并向其詳細介紹院外口服藥物的注意事項及本科室醫生門診時間。
4 討論
心理護理是TIPS整體護理重要組成部分[3]。肝硬化患者長期問醫求診，迫切希望了解TIPS治療的療效和不良反應，尤其是伴有消化道出血經內鏡治療無效者，對TIPS既充滿希望，又擔心術中風險和術后并發癥。有研究顯示，術前醫務人員給患者講解TIPS相關知識，可使其感到安全和支持，增強其治療信心[9]。在術中進行心理護理，運用環境適應法消除患者緊張情緒，同時鼓勵患者忍受疼痛，利于手術的順利進行[10]。術后患者對手術成功與否、術后是否發生并發癥有很大顧慮，且要求患者術后靜臥24 h并在床上進行大小便，患者易產生心理壓力。有研究顯示，護理人員及時告知患者手術結果，緩解其心理壓力，利于疾病恢復[11]。
肝硬化患者腸蠕動減弱，容易發生便秘，腸道NH3增加，增加了肝性腦病風險。TIPS術后部分血流直接進入腔靜脈，未經肝臟代謝，此時便秘更易導致肝性腦病。因此TIPS圍手術期需保持大便通暢。患者出現便秘時可給予乳果糖15～30 mL，3次/d，或生理鹽水100 mL+白醋50～100 mL保留灌腸，1～2次/d，腸內保持pH值5～6的酸性環境，使NH3轉換為NH4+排出體外，以減少腸道氨的產生和吸收，降低患者發生肝性腦病的風險。
營養是決定肝硬化患者治療與預后的重要因素[12]。飲食指導對肝硬化患者營養、預防消化道出血和肝性腦病有重要意義。而植物蛋白60%、動物蛋白40%的混合食物可改善肝硬化氨基酸代謝失衡，預防肝性腦病，改善患者營養不良狀態[13]。同時建議患者植物膳食，因為其含有豐富支鏈氨基酸和膳食纖維，利于均衡患者營養，預防便秘[14]。
良好的圍手術期護理不僅增加醫患和睦相處，更重要的是可減少TIPS術后并發癥發生。積極觀察，對異常現象進行早期發現，給予積極治療和處理，可減少患者住院時間，促進患者的預后，降低病死率。做好出院指導，使患者正確飲食、減少患者院外盲目用藥，增加其對TIPS術后并發癥（如消化道出血、肝性腦病、肝性腎病）的早期認識和預防，指導患者避免受涼和劇烈運動，保持大便通暢，定期門診隨訪，可減少院外消化道大出血、肝性昏迷、肝性腎病、頑固性腹水的發生率，提高患者生活的質量。
綜上所述，TIPS對治療肝硬化合并消化道出血、頑固性腹水、患者有明顯療效，在臨床中TIPS已逐漸取代外科手術成為一種重要的治療手段[15]。對行TIPS患者進行精心、有計劃的圍手術期護理和出院指導，可有效防止TIPS術后并發癥，提高治療效果，改善患者預后[16]。
經頸靜脈肝內門體分流術（TIPS）是在肝靜脈和肝內門脈之間建立一個分流通道，使部分血直接進入體循環，從而降低門脈壓力。自20世紀90年代國內開展以來，TIPS技術逐漸成熟，成為治療肝硬化后食管胃底靜脈曲張破裂出血、頑固性腹水、肝腎綜合征的主要方法之一。臨床工作中，TIPS術后療效如何，不僅與臨床醫師診療技術有關，還與護理人員的工作有密切關系。有效的臨床護理不僅可降低TIPS術后肝性腦病的發生[1]，還可以減輕患者痛苦，提高其治療效果及生活質量 [2]。我們于2012年6月1日－2013年6月1日對行TIPS的258例患者進行圍手術期護理，術后患者效果良好，現就護理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
納入2012年6月1日－2013年6月1日在我科行TIPS的患者258例，其中男185例，女73例；年齡20～68歲，平均47.5歲；食管胃底靜脈曲張破裂出血224例，頑固性腹水34例；慢性乙型病毒性肝炎患者234例，酒精性肝硬化24例；按肝功能Child-Pugh分級，A級58例，B級178例，C級22例。其中消化道出血者經治療出血停止后行TIPS。
1.2 手術方法
TIPS是經頸靜脈途徑在肝內靜脈和門靜脈之間建立通路，并放置金屬支架建立起門體分流通道，使部分門脈血流直接進入腔靜脈，從而降低門脈壓力，減少或控制食管胃底靜脈曲張和減少腹水。
2 結果
患者行TIPS術后經過細致護理，消化道出血、腹脹等癥狀明顯緩解。TIPS術后3例穿刺部位滲血，1例出現心悸，無術后肝區疼痛者。住院期間1例消化道出血，無肝性腦病發生。對患者進行4～18個月門診隨訪，12例患者出現消化道出血（10例患者解黑便，2例患者嘔血），其中7例消化道出血患者與進硬食有關；3例患者出現肝性腦病（其中2例肝性腦病Ⅱ期，1例肝性腦病Ⅲ期），有動物蛋白進食和便秘史。均給予住院治療后好轉。
3 護理
3.1 術前護理
3.1.1 心理護理
護士向患者和家屬解釋TIPS原理、療效、術中風險、術后并發癥及相應預防措施，同時向其講解科室TIPS術后成功的病例，緩解患者及其家屬的擔心，鼓勵患者樹立信心，使其能積極、主動地配合治療。
3.1.2 飲食護理
加強患者飲食護理，食物以足夠能量、脂肪、適量蛋白質和維生素的新鮮軟食為主，避免粗糙、堅硬、含纖維素多帶刺的食物[3]。囑患者保持大便通暢，如患者發生便秘，可告知醫生，給予乳果糖或灌腸，以保持大便通暢。
3.1.3 常規護理
遵醫囑完成術前常規檢查（血常規、凝血常規、血氨、腹部CT三圍重建增強掃描等），并為患者進行術前皮膚準備。同時，指導患者學會屏氣、逐漸適應床上大小便。囑術前8 h禁飲、禁食，并耐心解釋其原因和目的。
3.2 術中護理
3.2.1 心理護理
術中心理護理主要在于緩解患者內心恐懼。患者進入手術室后看到各種醫療設備、儀器常感到恐懼不安，見到穿著防護衣的醫務工作者常感到陌生。護理人員可采用環境適應法[4]，積極、熱情地向患者介紹手術室設備和醫務工作者，消除患者恐懼、焦慮情緒；在術中穿刺和肝實質內通道擴張時患者可出現劇烈疼痛，護士應鼓勵患者忍受疼痛，保持體位，不要隨意移動身體，必要時遵醫囑給予哌替啶止痛。
3.2.2 監測與記錄
TIPS術中無麻醉醫師監測及維護患者生命體征，而手術醫生又將注意力集中在操作過程中，因此護理人員需嚴密監測患者生命體征。應注意觀察患者有無氣促、胸痛等不適，定時詢問患者是否有任何不適感。注意監測心率、血壓、血氧飽和度，并認真做好相應記錄。若有異常及時通知醫生，隨時準備配合搶救，積極配合醫生進行處理。
3.3 術后護理
3.3.1 心理護理
術后要求患者靜臥休息24 h并在床上進行大小便，患者多存在心理壓力。護理人員及時告知患者手術結果，可緩解其擔心。同時告知其靜臥休息及床上大小便的重要性及不遵守的危險性，提高其依從性。患者可因術后出現肝區、穿刺處疼痛等不適出現焦慮、擔憂，護理人員應多與患者交流，詢問其有何不適并且了解其心理變化，消除患者疑慮，使其以樂觀開朗面貌配合術后治療，必要時可通知醫生給予相應處理。
3.3.2 術后觀察
術后早期應對患者進行嚴密觀察。術后早期指患者術后回到病房到術后24 h內。早期護理應注意沙袋壓迫穿刺處有無移位，穿刺處有無滲血、皮下有無血腫和肢體末端循環通暢情況等；同時觀察患者有無肝區疼痛、胸悶、氣促及心電監護指標（心率、血壓和氧飽和度）。心率、血壓可反映早期有無失血，應加強注意觀察和記錄；若有變化及時通知醫生并做好相應記錄。本組出現3例術后穿刺部位少許滲血，皮下無血腫，心電監護示血壓、心率均在正常范圍內，與術前、術后血壓、心率均無明顯改變。匯報主管醫生后給予穿刺處局部壓迫止血10～20 min后未見滲血時，再給予1 kg鹽袋壓迫穿刺處8～12 h，并囑其患肢制動。24 h后3例患者均未見再次滲血。1例患者出現心悸，無肝區疼痛，無胸悶、氣緊。心電監護示竇性心律，心率112次/min，血壓142/81 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸20次/min，體格檢查雙肺呼吸清音，心律齊，心率112次/min。請示主管醫生后考慮患者術后緊張，囑患者安靜休息，鼻導管吸氧2 L/min后患者心悸逐漸緩解。肝性腦病是TIPS術后最嚴重的并發癥，其原因是TIPS術后部分血液未經肝臟解毒直接進入體循環[5-6]。需觀察患者有無興奮、易激動、幻聽、幻視、手足撲翼樣震顫、步態不穩等精神行為癥狀。若發現異常應及時記錄并通知醫生和協助治療與護理。本組患者術后到出院期間無肝性腦病發生。
3.3.3 并發癥的預防和護理
術后晚期應對患者進行并發癥觀察和護理。晚期指術后24 h到患者出院期間。消化道出血是其常見的并發癥。① 觀察患者有無嘔血、大便顏色及通暢情況。本組1例患者術后第3天解黑便，請示主治醫生后給予禁飲、禁食，并給予埃索美拉唑40 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/d；卡絡磺鈉80 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/d；維生素K 30 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注，1次/d。持續4 d后患者未解黑便，囑患者清淡流質飲食，未見腹部不適及黑便，逐漸恢復為清淡優質蛋白軟食。此后到出院未見再次消化道出血。② 預防血栓。TIPS術后為預防分流道內血栓形成，患者術后前3 d常給予依諾肝素鈉（商品名：克賽）0.4 mL皮下注射，每12小時1次，3 d后改為口服藥，如法華林鈉片，2.5～5.0 mg，1次/d（根據國際標準化比率控制在2～3之間調整劑量）。用藥期間應注意觀察患者有無牙齦出血、皮下有無瘀斑、大便隱血等，若有異常及時通知醫生調整藥物。本組患者未出現牙齦出血、皮下瘀斑、大便出血等情況。
3.3.4 飲食護理
術后第1天囑患者多飲水，促進造影劑排泄。TIPS患者處于肝硬化失代償期，大都伴有食管胃底靜脈曲張，應給予清淡、富含支鏈氨基酸軟食，以減輕消化道出血和肝性腦病的風險。TIPS術后飲食和營養是長期過程，護士應教會患者及家屬引起重視并長期堅持下去。
3.4 出院指導
TIPS術后向患者行健康教育對預后極為重要，出院指導可引起患者在院外對疾病的認識和重視，減少TIPS術后并發癥的發生。建議患者出院后注意休息，避免受涼、勞累、感染，避免劇烈活動，以免支架移位；飲食以清淡優質蛋白為主，禁粗糙、辛辣食物。注意保持大便通暢，必要時可予乳果糖幫助通便。術后第1、2年患者上消化道出血率分別為22%、29%，其主要原因是分流道再次狹窄[7]，因此囑患者堅持服用抗凝劑，服藥期間注意觀察有無牙齦出血和皮下有無瘀斑。必要時可再次行介入治療以提高術后狹窄者療效 [8]。定期復查凝血常規、肝功能、血氨、甲胎蛋白、腹部B型超聲，建議每月門診定期隨訪，并向其詳細介紹院外口服藥物的注意事項及本科室醫生門診時間。
4 討論
心理護理是TIPS整體護理重要組成部分[3]。肝硬化患者長期問醫求診，迫切希望了解TIPS治療的療效和不良反應，尤其是伴有消化道出血經內鏡治療無效者，對TIPS既充滿希望，又擔心術中風險和術后并發癥。有研究顯示，術前醫務人員給患者講解TIPS相關知識，可使其感到安全和支持，增強其治療信心[9]。在術中進行心理護理，運用環境適應法消除患者緊張情緒，同時鼓勵患者忍受疼痛，利于手術的順利進行[10]。術后患者對手術成功與否、術后是否發生并發癥有很大顧慮，且要求患者術后靜臥24 h并在床上進行大小便，患者易產生心理壓力。有研究顯示，護理人員及時告知患者手術結果，緩解其心理壓力，利于疾病恢復[11]。
肝硬化患者腸蠕動減弱，容易發生便秘，腸道NH3增加，增加了肝性腦病風險。TIPS術后部分血流直接進入腔靜脈，未經肝臟代謝，此時便秘更易導致肝性腦病。因此TIPS圍手術期需保持大便通暢。患者出現便秘時可給予乳果糖15～30 mL，3次/d，或生理鹽水100 mL+白醋50～100 mL保留灌腸，1～2次/d，腸內保持pH值5～6的酸性環境，使NH3轉換為NH4+排出體外，以減少腸道氨的產生和吸收，降低患者發生肝性腦病的風險。
營養是決定肝硬化患者治療與預后的重要因素[12]。飲食指導對肝硬化患者營養、預防消化道出血和肝性腦病有重要意義。而植物蛋白60%、動物蛋白40%的混合食物可改善肝硬化氨基酸代謝失衡，預防肝性腦病，改善患者營養不良狀態[13]。同時建議患者植物膳食，因為其含有豐富支鏈氨基酸和膳食纖維，利于均衡患者營養，預防便秘[14]。
良好的圍手術期護理不僅增加醫患和睦相處，更重要的是可減少TIPS術后并發癥發生。積極觀察，對異常現象進行早期發現，給予積極治療和處理，可減少患者住院時間，促進患者的預后，降低病死率。做好出院指導，使患者正確飲食、減少患者院外盲目用藥，增加其對TIPS術后并發癥（如消化道出血、肝性腦病、肝性腎病）的早期認識和預防，指導患者避免受涼和劇烈運動，保持大便通暢，定期門診隨訪，可減少院外消化道大出血、肝性昏迷、肝性腎病、頑固性腹水的發生率，提高患者生活的質量。
綜上所述，TIPS對治療肝硬化合并消化道出血、頑固性腹水、患者有明顯療效，在臨床中TIPS已逐漸取代外科手術成為一種重要的治療手段[15]。對行TIPS患者進行精心、有計劃的圍手術期護理和出院指導，可有效防止TIPS術后并發癥，提高治療效果，改善患者預后[16]。