引用本文： 東愛華, 羅艷麗. 腹腔鏡輔助供肝切除的圍手術期護理. 華西醫學, 2015, 30(2): 336-337. doi: 10.7507/1002-0179.20150099 復制
肝移植是挽救終末期肝病的唯一治療方法，而近年來開展的活體肝移植不僅增加了供肝的來源，而且減小了受者移植術后的風險。但是供肝切除給供體帶來了一定的創傷和手術風險，供體的手術盡可能微創化成為肝移植醫生追求的目標[1]。傳統的成年人供肝切除選擇供體右側肋緣下切口，切口長而且需要橫斷腹肌，往往給供體留下肋弓疼痛、皮膚感覺障礙等長期影響生活質量的后遺癥。2006年Koffron等[2]首次采用了供體腹腔鏡輔助右半肝切除，有效結合了腹腔鏡的微創性和開腹手術的安全性這兩大優點，減少了供體手術風險和術后并發癥。我中心從2011年7月－2013年3月，成功實施了23例腹腔鏡供體右半肝切除術，現將其術后護理報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
23例供體中，男11例，女12例；年齡22～63歲，平均（40.6±10.8）歲；體質量指數為（23.6±2.6） kg/m2；供體與受體關系中，12例為兄弟姐妹關系，8例為父母與子女關系，2例為配偶關系，1例為舅侄關系；供受者ABO血型相同20例，相符3例。所有供體術前均無其他重大疾病史，無上腹部手術史，且術前接受常規評估，檢查凝血功能、肝腎功能，行磁共振膽胰管成像和CT三維肝血管床重建。
1.2 手術方法
供者取常規平仰臥位，全身麻醉后在劍突下做一約6 cm正中切口，離斷肝圓韌帶后置手助器（藍碟，美國強生公司）于腹腔內并封閉手助器，分別在臍下、右側肋緣下中點、右腋前線置入腹腔鏡及作為穿刺孔，助手經手助器進入腹腔抬起右半肝，主刀在腹腔鏡下用超聲刀分離右肝肝周韌帶以及處理第3肝門，充分暴露右肝。完成上述步驟后，右肝能夠完全暴露于正中切口下。取出腹腔鏡以及手助器，然后經正中切口于開腹下處理第1、2肝門以及行右半肝切除[1]。
1.3 護理
1.3.1 術前心理護理
肝移植供體術前面臨較大心理壓力，首先擔心其親屬既受體的手術安危，同時顧慮腹腔鏡手術給自身帶來的風險及恐懼，以及高昂的手術費用所產生的壓力。因此，術前對供體心理活動的準確了解和護理尤其重要。我們通過向患者詳細介紹該種手術的優勢，我院成功的手術案例及手術醫生具有的豐富經驗，消除供體的顧慮，緩解供者心理壓力，使其配合手術進行[3]。
1.3.2 術前準備
術前指導并訓練供體進行床上翻身，床上排解大、小便，正確咳痰等。術前準備包括常規的備皮、備血、術前8 h禁食、6 h禁飲，術晨胃腸減壓以及導尿。
1.3.3 術后一般護理
術后予以3～4 L/min 鼻導管吸氧，心電監護24 h，每30分鐘觀察供本神志、生命體征，24 h后每4小時監測1次；術后平臥6 h后半臥位。觀察胃管引流量以及性狀，記錄每小時尿量及24 h出入量。術后24 h拔除尿管和胃管，并鼓勵其下床活動以促進胃腸蠕動，鍛煉肺功能，防止深靜脈血栓形成。術后48 h腸鳴音恢復后鼓勵患者逐漸進食流質、半流質食物。
1.3.4 引流管護理
出血是肝切除術后最常見的并發癥，供體術后常規安置血漿引流管且每4～6小時擠壓引流管以觀察其是否通暢，防止血凝塊阻塞引流管以及引流管脫出。妥善固定引流管，觀察引流管顏色、流量，必要時可查引流液中血紅蛋白水平、膽紅素水平以鑒別是否有出血、膽漏。如排除出血、感染、膽漏，術后2～3 d可拔除血漿引流管。同時，應觀察供體腹部敷料是否有血液滲出、皮下是否有血腫，防治腹腔鏡操作孔出血滲出至皮下。
1.3.5 術后疼痛護理
腹腔鏡輔助肝切除由于采取正中切口，尚末切斷腹肌以及對腹壁外周神經損傷極小，術后切口疼痛往往較輕。術后24 h常規安置鎮痛泵，以緩解供體疼痛24 h后撤除鎮痛泵以有利于胃腸道恢復。腹腔引流管對引流孔的疼痛刺激最大，術后應盡早拔除血漿管，如患者疼痛明顯可給予肌肉注射或口服鎮痛藥物。
1.3.6 術后皮下氣腫和高碳酸血癥的管理
腹腔鏡因手術時間較長，術中腹腔內注入了大量的二氧化碳（CO2）氣體，術后應觀察供體胸腹部皮下、頸部皮下是否有氣腫。由于大量CO2進入血液易導致高碳酸血癥、酸中毒，術后應及時檢測動脈血氣分析、觀察其呼吸，并適當延長吸氧時間，以利于CO2排出。
2 結果
本組共完成腹腔鏡輔助供體右半肝切除術23例，供體平均手術時間7.2 h，術后平均6 d出院。術后3例供本出現并發癥，1例腹腔內出血，經再次手術止血后其第6天痊愈出院。1例術后出現肝功能衰竭，1例出現腸梗阻，均經保守治療出院。其余均順利康復并恢復正常生活及日常工作。
3 討論
肝移植是挽救終末期肝臟疾病的唯一治療方式，面對日益缺乏的肝源，活體供肝為肝移植擴大了供肝源[4]，同時也因為缺血時間短、供受者間組織相容性高等原因減少了肝移植術后排斥反應等并發癥的發生[5]。但是，活體肝移植不僅僅要給受體施行肝移植手術，同時還需要對供體施行切除手術，供肝手術是否順利直接影響受體的安全，這使供受體家屬以及醫護人員面臨著更大的風險以及挑戰[6]。如何保障活體供體的術中安全和減少供體術后并發癥是目前肝移植外科最大的關注點[7]。腹腔鏡下肝切除具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，是供肝切除的最好選擇[8]。但是，由于肝臟本身解剖的特異性、肝臟切除中不易控制出血以及供肝需要保持正常形態等特點，完全腹腔鏡肝切除難以得到發展[9-10]。腹腔鏡輔助右半肝切除同時結合了腹腔鏡的優勢和開腹肝切除的優點，減少了供體手術的創傷[1]。但是腹腔鏡輔助肝切除仍具有一些缺點，如手術時間長、費用高、術中止血困難、具有中轉開腹可能等。目前，我中心在全國率先開展該項手術，術前充分的評估、準備和術后護理是保證手術安全的必要條件[11]。與傳統腹腔鏡肝切除不同的是，供體術后對身體以及心理上的恢復要求更高，希望能盡快回歸社會，因為大部分供體術后還要承擔照顧受體的家庭責任，這就要求加強對供體術后的心理護理[12-14]，及時于第一時間將受體術中、術后情況針對性的告之供體，以消除其擔憂和焦慮。另外，腹腔鏡輔助肝切除由于手術時間長，術中大量CO2吸收導致供體術后意識恢復較慢，因此術后嚴密觀察生命體征、腹部體征就顯得非常重要[15]。
總之，腹腔鏡輔助供體右半肝切除作為一項新技術，因其具有創傷小、術后疼痛輕、住院時間短等優點，將越來越廣泛地運用于肝移植領域。圍手術期的心理護理、術后嚴密觀察和護理對保證供體術后安全具有重大意義。
肝移植是挽救終末期肝病的唯一治療方法，而近年來開展的活體肝移植不僅增加了供肝的來源，而且減小了受者移植術后的風險。但是供肝切除給供體帶來了一定的創傷和手術風險，供體的手術盡可能微創化成為肝移植醫生追求的目標[1]。傳統的成年人供肝切除選擇供體右側肋緣下切口，切口長而且需要橫斷腹肌，往往給供體留下肋弓疼痛、皮膚感覺障礙等長期影響生活質量的后遺癥。2006年Koffron等[2]首次采用了供體腹腔鏡輔助右半肝切除，有效結合了腹腔鏡的微創性和開腹手術的安全性這兩大優點，減少了供體手術風險和術后并發癥。我中心從2011年7月－2013年3月，成功實施了23例腹腔鏡供體右半肝切除術，現將其術后護理報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
23例供體中，男11例，女12例；年齡22～63歲，平均（40.6±10.8）歲；體質量指數為（23.6±2.6） kg/m2；供體與受體關系中，12例為兄弟姐妹關系，8例為父母與子女關系，2例為配偶關系，1例為舅侄關系；供受者ABO血型相同20例，相符3例。所有供體術前均無其他重大疾病史，無上腹部手術史，且術前接受常規評估，檢查凝血功能、肝腎功能，行磁共振膽胰管成像和CT三維肝血管床重建。
1.2 手術方法
供者取常規平仰臥位，全身麻醉后在劍突下做一約6 cm正中切口，離斷肝圓韌帶后置手助器（藍碟，美國強生公司）于腹腔內并封閉手助器，分別在臍下、右側肋緣下中點、右腋前線置入腹腔鏡及作為穿刺孔，助手經手助器進入腹腔抬起右半肝，主刀在腹腔鏡下用超聲刀分離右肝肝周韌帶以及處理第3肝門，充分暴露右肝。完成上述步驟后，右肝能夠完全暴露于正中切口下。取出腹腔鏡以及手助器，然后經正中切口于開腹下處理第1、2肝門以及行右半肝切除[1]。
1.3 護理
1.3.1 術前心理護理
肝移植供體術前面臨較大心理壓力，首先擔心其親屬既受體的手術安危，同時顧慮腹腔鏡手術給自身帶來的風險及恐懼，以及高昂的手術費用所產生的壓力。因此，術前對供體心理活動的準確了解和護理尤其重要。我們通過向患者詳細介紹該種手術的優勢，我院成功的手術案例及手術醫生具有的豐富經驗，消除供體的顧慮，緩解供者心理壓力，使其配合手術進行[3]。
1.3.2 術前準備
術前指導并訓練供體進行床上翻身，床上排解大、小便，正確咳痰等。術前準備包括常規的備皮、備血、術前8 h禁食、6 h禁飲，術晨胃腸減壓以及導尿。
1.3.3 術后一般護理
術后予以3～4 L/min 鼻導管吸氧，心電監護24 h，每30分鐘觀察供本神志、生命體征，24 h后每4小時監測1次；術后平臥6 h后半臥位。觀察胃管引流量以及性狀，記錄每小時尿量及24 h出入量。術后24 h拔除尿管和胃管，并鼓勵其下床活動以促進胃腸蠕動，鍛煉肺功能，防止深靜脈血栓形成。術后48 h腸鳴音恢復后鼓勵患者逐漸進食流質、半流質食物。
1.3.4 引流管護理
出血是肝切除術后最常見的并發癥，供體術后常規安置血漿引流管且每4～6小時擠壓引流管以觀察其是否通暢，防止血凝塊阻塞引流管以及引流管脫出。妥善固定引流管，觀察引流管顏色、流量，必要時可查引流液中血紅蛋白水平、膽紅素水平以鑒別是否有出血、膽漏。如排除出血、感染、膽漏，術后2～3 d可拔除血漿引流管。同時，應觀察供體腹部敷料是否有血液滲出、皮下是否有血腫，防治腹腔鏡操作孔出血滲出至皮下。
1.3.5 術后疼痛護理
腹腔鏡輔助肝切除由于采取正中切口，尚末切斷腹肌以及對腹壁外周神經損傷極小，術后切口疼痛往往較輕。術后24 h常規安置鎮痛泵，以緩解供體疼痛24 h后撤除鎮痛泵以有利于胃腸道恢復。腹腔引流管對引流孔的疼痛刺激最大，術后應盡早拔除血漿管，如患者疼痛明顯可給予肌肉注射或口服鎮痛藥物。
1.3.6 術后皮下氣腫和高碳酸血癥的管理
腹腔鏡因手術時間較長，術中腹腔內注入了大量的二氧化碳（CO2）氣體，術后應觀察供體胸腹部皮下、頸部皮下是否有氣腫。由于大量CO2進入血液易導致高碳酸血癥、酸中毒，術后應及時檢測動脈血氣分析、觀察其呼吸，并適當延長吸氧時間，以利于CO2排出。
2 結果
本組共完成腹腔鏡輔助供體右半肝切除術23例，供體平均手術時間7.2 h，術后平均6 d出院。術后3例供本出現并發癥，1例腹腔內出血，經再次手術止血后其第6天痊愈出院。1例術后出現肝功能衰竭，1例出現腸梗阻，均經保守治療出院。其余均順利康復并恢復正常生活及日常工作。
3 討論
肝移植是挽救終末期肝臟疾病的唯一治療方式，面對日益缺乏的肝源，活體供肝為肝移植擴大了供肝源[4]，同時也因為缺血時間短、供受者間組織相容性高等原因減少了肝移植術后排斥反應等并發癥的發生[5]。但是，活體肝移植不僅僅要給受體施行肝移植手術，同時還需要對供體施行切除手術，供肝手術是否順利直接影響受體的安全，這使供受體家屬以及醫護人員面臨著更大的風險以及挑戰[6]。如何保障活體供體的術中安全和減少供體術后并發癥是目前肝移植外科最大的關注點[7]。腹腔鏡下肝切除具有創傷小、術后恢復快、并發癥少等優點，是供肝切除的最好選擇[8]。但是，由于肝臟本身解剖的特異性、肝臟切除中不易控制出血以及供肝需要保持正常形態等特點，完全腹腔鏡肝切除難以得到發展[9-10]。腹腔鏡輔助右半肝切除同時結合了腹腔鏡的優勢和開腹肝切除的優點，減少了供體手術的創傷[1]。但是腹腔鏡輔助肝切除仍具有一些缺點，如手術時間長、費用高、術中止血困難、具有中轉開腹可能等。目前，我中心在全國率先開展該項手術，術前充分的評估、準備和術后護理是保證手術安全的必要條件[11]。與傳統腹腔鏡肝切除不同的是，供體術后對身體以及心理上的恢復要求更高，希望能盡快回歸社會，因為大部分供體術后還要承擔照顧受體的家庭責任，這就要求加強對供體術后的心理護理[12-14]，及時于第一時間將受體術中、術后情況針對性的告之供體，以消除其擔憂和焦慮。另外，腹腔鏡輔助肝切除由于手術時間長，術中大量CO2吸收導致供體術后意識恢復較慢，因此術后嚴密觀察生命體征、腹部體征就顯得非常重要[15]。
總之，腹腔鏡輔助供體右半肝切除作為一項新技術，因其具有創傷小、術后疼痛輕、住院時間短等優點，將越來越廣泛地運用于肝移植領域。圍手術期的心理護理、術后嚴密觀察和護理對保證供體術后安全具有重大意義。