引用本文： 唐志紅, 徐禹. PDCA循環管理在外科監護室危急值管理中的應用. 華西醫學, 2015, 30(2): 333-335. doi: 10.7507/1002-0179.20150098 復制
檢驗危急值是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時，如果臨床醫生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會[1]。對危急值有效的管理對于防范醫療事故，提高醫療安全水平，有效地提高服務質量和診療水平都具有十分重要的意義[2-3]。外科監護室承擔各專業大手術術后患者，患者病情危重，變化快，情勢急，因此，接到的危急值報告較多，在危急值管理中也碰到許多問題，給患者帶來了一定的安全隱患。為此，我科將PDCA循環引入臨床危急值管理，取得良好效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究起止時間為2013 年5 月－11月，引入PDCA管理前數據采集于2013年5月－7月，共141例次危急值；引入PDCA管理后數據采集于2013年8月－11月，共135例次危急值。兩階段住院總人數、住院患者病情特點等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 PDCA管理方法
1.2.1 現狀分析
對2013年5月－7月危急值管理進行質量現狀分析，發現的問題主要有：① 員工對危急值內容知曉率低。通過自制調查問卷，調查醫生、護士對危急值定義、危急值種類、危急值上下限界定范圍、危急值處理流程、標本的采集的知曉度，結果顯示醫生、護士對以上內容知曉率為75%。② 標本無效。經檢驗科反饋不合格標本中血標本溶血占90%。③ 危急值報告填寫欠規范。由我院統一制作《臨床檢驗檢查危急值報告登記本》內容包括：日期、時間、病案號、床號、患者姓名、檢驗項目、重要檢驗結果、報告人、聯系電話、記錄人、醫生簽字、備注。危急值報告以接電話方式為主，危急值報告欠規范主要表現在記錄內容漏項，如漏記檢驗科報告人或本科室登記人的電話和姓名，漏況患者住院號，危急值無單位等。④ 有護理記錄和醫療處理記錄缺項、無復查反饋。⑤ 對危急值未交接等。
1.2.2 原因解析
① 醫護人員對危急值存在的法律問題不夠重視，未認識到病案是具有法律效力的文本。② 醫護人員危急值意識淡薄，常因工作繁忙而忽視對危急值及時處理，未及時書寫記錄。③ 存在無效標本。我科大多都是大手術術后患者，患者有效循環血量減少，采血量不足時，采血管內殘留負壓，使溶解在血液中的氧氣、二氧化碳等氣體溢出，導致紅細胞膨脹、破裂引起溶血[4-5]；我科除合血是由護士抽血以外，均由管床醫生抽取血液標本，因醫生輪轉快，采血技術不過硬，穿刺部位選擇不佳等原因致穿刺過程不順利；抗凝血用力震蕩，因我科標本都是中央運輸運送，難免運送過程中震蕩。④ 雖醫院規范了危急值管理，但科室對危急值管理控制力度不強，未設置危急值專人管理。⑤ 監護病房里醫生或護士雖接到危急值電話報告，但因收治患者或搶救患者等其他原因并未緊急處理。⑥ 未按醫院規定在6 h內把危急值結果診治措施及處理效果記入病程。⑦ 醫生與護理人員在交接班未及時交接，導致未及時執行醫囑。
1.2.3 制定目標
① 對新輪轉科室的醫生和護士設置專人培訓，制定學習和培訓計劃，培訓內容包括危急值報告流程、危急值的定義、危急值包括內容、診治流程、記錄及注意事項，醫生采血穿刺技術培訓、考核，同時自制危急值小手冊，輪轉到我科醫生、護士人手一冊，手冊內容就是培訓的內容，方便隨時查看。② 科室危急值報告登記本內容包括12個部分，要求每一項都得填全。③ 科室危急值報告登記本固定放于護士站電話旁，方便接到臨床危急值報告立即予以登記；同時按要求迅速將危急值反饋給值班醫生，并在記錄本上簽上處理醫生的全名。④ 醫生核查患者目前情況是否與臨床癥狀相符，對危急值報告進行分析和評估，并采取相應的積極處置措施，并按照要求通知患者的管床護士立即溝通處理。護士在處理醫囑后觀察病情變化，醫生還需在醫囑執行后復查結果，在6 h內必須完善病程中記錄危急值結果、診治措施及處理效果。⑤ 建立醫生危急值處理登記本，在交接班時發生的或當班還未處理的危急值，寫好交班時情況，接班醫生進行后續處理。管床護士接到緊急醫囑，立即執行，并按要求在電子病歷記錄執行的時間、處理情況及處理后的效果；要求護士每天晨交班把前一天的危急值情況作為交班的內容，提醒醫生護士前一天哪些床發生危急值及其診治情況和處理后的反饋。⑥ 病區護士長每月定期對危急值報告登記本進行檢查，并在危急值登記本上簽名和核查時間。檢查危急值報告登記本上所有項目是否簽字，同時將檢查中發現的問題及時反饋給危急值質量控制小組，以便對流程出現的問題進行進一步糾正。
1.2.4 改進措施
① 成立危急值質量控制小組；② 定期組織醫護人員學習危急值規范要求，開展近期臨床減少危急值處理缺陷的重要性討論；③ 制作危急值使用手冊；④ 專職人員檢查是否將當日科室發生危急值內容作為交接班內容。責任到人，每個環節把關，在某環節發現缺陷，及時反饋給當事人糾正。
1.2.5 監測評價
① 檢查培訓落實情況，小組成員在2013年8月－11月每周隨機對醫務人員培訓情況進行檢查，并隨機抽查危急值制度相關內容；② 檢查危急值文書記錄，包括檢驗科危急值報告本接獲記錄本，檢查記錄情況、是否及時處理、護理觀察記錄與醫療文書記錄是否及時記錄，記錄的內容是否一致，臨床處理及復查時間等有無漏項，反饋等是否規范統一；③ 每月定期核查檢驗科對血液標本質量的反饋情況；④ 對報告的危急值是否體現在晨交班，以及醫生危急值交接班登記情況進行檢查；⑤ 2013年11月再次對醫生、護士進行危急值相關內容知曉率的調查。
1.2.6 總結處理
危急值質量控制小組將檢查過程中發現危急值知識缺乏、有無效標本、未按標準流程報告與接獲、記錄內容缺項等問題，及時反饋給護士長和相關科室人員，做好登記；并提出改進意見，以保證PDCA循環在危急值質量管理中有效運行，為質量監控、質量保證和下一輪循環質量改進提供數據和依據。
1.3 統計學方法
所獲數據采用SPSS 11.5軟件包進行分析，采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
引入PDCA循環管理前后危急值質量比較可見，PDCA管理后危急值管理有明顯提高。在標本合格、登記規范、處理規范、及時書上均較PDCA管理前有所提高（P＜0.05）。見表 1。PDCA管理后醫生、護士危急值相關內容知曉率提高至95%。
表1
引入PDCA 循環管理前后危急值質量比較（例/次）
3 討論
PDCA注重細節量化、環節監控、全程互動[6]。其通過計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段的管理，使工作質量在不斷循環中得到提高[7]，PDCA循環通過對整體和細節進行不斷總結分析，將其中的優勢和不足均分析研究，將優勢繼續推廣，將不足進一步提出解決方案并實施，即此干預模式的改進在不斷循環的過程中，使之效果得到最優化[8-9]。
危急值報告制度在臨床診療過程中發揮著越來越重要的作用[10]。目前，許多醫院都建立了臨床實驗室“危急值”報告制度。但各類人群總體知曉度和認知度參差不齊，因此，需要持續質量改進來保證對危急值的全程管理，以提高醫療護理質量，保障患者安全[11]。
規范化、制度化應用臨床檢驗危急值，不僅能挽救患者生命，提高醫護人員的理論水平，同時也是提升醫院管理水平的一項重要舉措。國內許多研究表明，將PDCA循環管理應用于危急值管理中可取得較理想的效果[11-15]。用PDCA方法將危急值管理進行流程梳理，針對各個環節加強管理，使危急值管理制度更好地落實，為臨床診治提供正確信息，促進持續質量改進。在我科應用后結果也顯示，運用PDCA模式管理危急值3個月后，再次以自制問卷進行員工對醫護進行危急值內容、流程調查。結果知曉率由75%提高到95%，標本的合格率，危急值登記、診治處理、文書記錄的規范性和及時性及交接班重視度均有提高，我們將在此基礎上進一步提出下一循環的危急值持續改進措施，以使危急值質量管理能上升一個新的臺階，直至其能穩定在一個常態化的“質量保證”過程中[16]。
綜上所述，我科通過將PDCA循環管理引入到危急值管理中，在以往對危急值護理質量控制方式上，創新性使用環節監控，取得了更好的效果。值得推廣。
檢驗危急值是指當這種檢驗結果出現時，表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時，如果臨床醫生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，可能挽救患者生命，否則就有可能出現嚴重后果，甚至危及生命，失去最佳搶救機會[1]。對危急值有效的管理對于防范醫療事故，提高醫療安全水平，有效地提高服務質量和診療水平都具有十分重要的意義[2-3]。外科監護室承擔各專業大手術術后患者，患者病情危重，變化快，情勢急，因此，接到的危急值報告較多，在危急值管理中也碰到許多問題，給患者帶來了一定的安全隱患。為此，我科將PDCA循環引入臨床危急值管理，取得良好效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究起止時間為2013 年5 月－11月，引入PDCA管理前數據采集于2013年5月－7月，共141例次危急值；引入PDCA管理后數據采集于2013年8月－11月，共135例次危急值。兩階段住院總人數、住院患者病情特點等方面差異無統計學意義（P＞0.05）。
1.2 PDCA管理方法
1.2.1 現狀分析
對2013年5月－7月危急值管理進行質量現狀分析，發現的問題主要有：① 員工對危急值內容知曉率低。通過自制調查問卷，調查醫生、護士對危急值定義、危急值種類、危急值上下限界定范圍、危急值處理流程、標本的采集的知曉度，結果顯示醫生、護士對以上內容知曉率為75%。② 標本無效。經檢驗科反饋不合格標本中血標本溶血占90%。③ 危急值報告填寫欠規范。由我院統一制作《臨床檢驗檢查危急值報告登記本》內容包括：日期、時間、病案號、床號、患者姓名、檢驗項目、重要檢驗結果、報告人、聯系電話、記錄人、醫生簽字、備注。危急值報告以接電話方式為主，危急值報告欠規范主要表現在記錄內容漏項，如漏記檢驗科報告人或本科室登記人的電話和姓名，漏況患者住院號，危急值無單位等。④ 有護理記錄和醫療處理記錄缺項、無復查反饋。⑤ 對危急值未交接等。
1.2.2 原因解析
① 醫護人員對危急值存在的法律問題不夠重視，未認識到病案是具有法律效力的文本。② 醫護人員危急值意識淡薄，常因工作繁忙而忽視對危急值及時處理，未及時書寫記錄。③ 存在無效標本。我科大多都是大手術術后患者，患者有效循環血量減少，采血量不足時，采血管內殘留負壓，使溶解在血液中的氧氣、二氧化碳等氣體溢出，導致紅細胞膨脹、破裂引起溶血[4-5]；我科除合血是由護士抽血以外，均由管床醫生抽取血液標本，因醫生輪轉快，采血技術不過硬，穿刺部位選擇不佳等原因致穿刺過程不順利；抗凝血用力震蕩，因我科標本都是中央運輸運送，難免運送過程中震蕩。④ 雖醫院規范了危急值管理，但科室對危急值管理控制力度不強，未設置危急值專人管理。⑤ 監護病房里醫生或護士雖接到危急值電話報告，但因收治患者或搶救患者等其他原因并未緊急處理。⑥ 未按醫院規定在6 h內把危急值結果診治措施及處理效果記入病程。⑦ 醫生與護理人員在交接班未及時交接，導致未及時執行醫囑。
1.2.3 制定目標
① 對新輪轉科室的醫生和護士設置專人培訓，制定學習和培訓計劃，培訓內容包括危急值報告流程、危急值的定義、危急值包括內容、診治流程、記錄及注意事項，醫生采血穿刺技術培訓、考核，同時自制危急值小手冊，輪轉到我科醫生、護士人手一冊，手冊內容就是培訓的內容，方便隨時查看。② 科室危急值報告登記本內容包括12個部分，要求每一項都得填全。③ 科室危急值報告登記本固定放于護士站電話旁，方便接到臨床危急值報告立即予以登記；同時按要求迅速將危急值反饋給值班醫生，并在記錄本上簽上處理醫生的全名。④ 醫生核查患者目前情況是否與臨床癥狀相符，對危急值報告進行分析和評估，并采取相應的積極處置措施，并按照要求通知患者的管床護士立即溝通處理。護士在處理醫囑后觀察病情變化，醫生還需在醫囑執行后復查結果，在6 h內必須完善病程中記錄危急值結果、診治措施及處理效果。⑤ 建立醫生危急值處理登記本，在交接班時發生的或當班還未處理的危急值，寫好交班時情況，接班醫生進行后續處理。管床護士接到緊急醫囑，立即執行，并按要求在電子病歷記錄執行的時間、處理情況及處理后的效果；要求護士每天晨交班把前一天的危急值情況作為交班的內容，提醒醫生護士前一天哪些床發生危急值及其診治情況和處理后的反饋。⑥ 病區護士長每月定期對危急值報告登記本進行檢查，并在危急值登記本上簽名和核查時間。檢查危急值報告登記本上所有項目是否簽字，同時將檢查中發現的問題及時反饋給危急值質量控制小組，以便對流程出現的問題進行進一步糾正。
1.2.4 改進措施
① 成立危急值質量控制小組；② 定期組織醫護人員學習危急值規范要求，開展近期臨床減少危急值處理缺陷的重要性討論；③ 制作危急值使用手冊；④ 專職人員檢查是否將當日科室發生危急值內容作為交接班內容。責任到人，每個環節把關，在某環節發現缺陷，及時反饋給當事人糾正。
1.2.5 監測評價
① 檢查培訓落實情況，小組成員在2013年8月－11月每周隨機對醫務人員培訓情況進行檢查，并隨機抽查危急值制度相關內容；② 檢查危急值文書記錄，包括檢驗科危急值報告本接獲記錄本，檢查記錄情況、是否及時處理、護理觀察記錄與醫療文書記錄是否及時記錄，記錄的內容是否一致，臨床處理及復查時間等有無漏項，反饋等是否規范統一；③ 每月定期核查檢驗科對血液標本質量的反饋情況；④ 對報告的危急值是否體現在晨交班，以及醫生危急值交接班登記情況進行檢查；⑤ 2013年11月再次對醫生、護士進行危急值相關內容知曉率的調查。
1.2.6 總結處理
危急值質量控制小組將檢查過程中發現危急值知識缺乏、有無效標本、未按標準流程報告與接獲、記錄內容缺項等問題，及時反饋給護士長和相關科室人員，做好登記；并提出改進意見，以保證PDCA循環在危急值質量管理中有效運行，為質量監控、質量保證和下一輪循環質量改進提供數據和依據。
1.3 統計學方法
所獲數據采用SPSS 11.5軟件包進行分析，采用χ2檢驗，以P值＜0.05為有統計學意義。
2 結果
引入PDCA循環管理前后危急值質量比較可見，PDCA管理后危急值管理有明顯提高。在標本合格、登記規范、處理規范、及時書上均較PDCA管理前有所提高（P＜0.05）。見表 1。PDCA管理后醫生、護士危急值相關內容知曉率提高至95%。
表1
引入PDCA 循環管理前后危急值質量比較（例/次）
3 討論
PDCA注重細節量化、環節監控、全程互動[6]。其通過計劃（P）、實施（D）、檢查（C）、處理（A）4個階段的管理，使工作質量在不斷循環中得到提高[7]，PDCA循環通過對整體和細節進行不斷總結分析，將其中的優勢和不足均分析研究，將優勢繼續推廣，將不足進一步提出解決方案并實施，即此干預模式的改進在不斷循環的過程中，使之效果得到最優化[8-9]。
危急值報告制度在臨床診療過程中發揮著越來越重要的作用[10]。目前，許多醫院都建立了臨床實驗室“危急值”報告制度。但各類人群總體知曉度和認知度參差不齊，因此，需要持續質量改進來保證對危急值的全程管理，以提高醫療護理質量，保障患者安全[11]。
規范化、制度化應用臨床檢驗危急值，不僅能挽救患者生命，提高醫護人員的理論水平，同時也是提升醫院管理水平的一項重要舉措。國內許多研究表明，將PDCA循環管理應用于危急值管理中可取得較理想的效果[11-15]。用PDCA方法將危急值管理進行流程梳理，針對各個環節加強管理，使危急值管理制度更好地落實，為臨床診治提供正確信息，促進持續質量改進。在我科應用后結果也顯示，運用PDCA模式管理危急值3個月后，再次以自制問卷進行員工對醫護進行危急值內容、流程調查。結果知曉率由75%提高到95%，標本的合格率，危急值登記、診治處理、文書記錄的規范性和及時性及交接班重視度均有提高，我們將在此基礎上進一步提出下一循環的危急值持續改進措施，以使危急值質量管理能上升一個新的臺階，直至其能穩定在一個常態化的“質量保證”過程中[16]。
綜上所述，我科通過將PDCA循環管理引入到危急值管理中，在以往對危急值護理質量控制方式上，創新性使用環節監控，取得了更好的效果。值得推廣。
