引用本文： 吳小紅, 萬興麗. 新生兒乳糜胸的護理. 華西醫學, 2015, 30(2): 329-332. doi: 10.7507/1002-0179.20150097 復制
新生兒乳糜胸是由于各種原因引起胸導管或胸腔淋巴管破裂使淋巴液（乳糜液）漏入胸腔所致。發病率為0.1%～0.5%，男嬰發病為女嬰的2倍 [1]。多數無明確病因，死亡主要由于病情遷延引起的嚴重呼吸、營養和免疫障礙及感染[2-3]。我科2011年12月－2013年2月收治4例新生兒乳糜胸患兒，其治療護理收到滿意效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
新生兒乳糜胸患兒4例，其中男3例，女1例；胎齡37～40周；入院年齡為出生后28 min～19 d；體質量3.04～4.27 kg。臨床表現均為出生后即出現呼吸困難、發紺、患側呼吸音偏低，胸部X線片及彩色多普勒超聲提示胸腔積液，胸腔穿刺或胸腔閉式引流液乳糜試驗陽性。本組中3例為孕晚期（孕28～37周）查見胎兒左側胸腔積液，1例為生后不明原因出現呼吸困難，彩色多普勒超聲示右側胸腔積液。
1.2 治療方法
所有患兒均行禁食，禁飲，胸腔閉式引流，呼吸支持及全胃腸外營養（TPN）支持，留置經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）及24 h持續滴注生長抑素治療。
1.3 護理
1.3.1 飲食護理及營養支持
禁食是減少乳糜液產生的關鍵。禁食可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來源，間接使腸道對乳糜顆粒的吸收減少，從而減少乳糜液生成量，促進胸導管的閉合[4]。本組1例患兒禁食7 d后轉外科，其余3例禁食14～27 d，停禁食后開始試喂5%葡萄糖溶液（GS），每2小時2～3 mL持續1～2 d后改為予足月兒配方奶，每2小時2～5 mL喂養，奶量加至每2小時20～30 mL以上患兒能自行飲入即可出院。有文獻報道中鏈三酰甘油繞過胸導管直接進入門靜脈，可減少乳糜液的產生，因此以中鏈三酰甘油配方奶喂養為最佳[5]。但 Al-Tawil等[6]則認為母乳和正規配方奶喂養患兒中的大多數也耐受良好。本組患兒中1例禁食14 d后予以喂養配方奶則彩色多普勒超聲示胸腔積液增多，再次禁食1周后從試喂5% GS 2 mL開始過渡到配方奶喂養，未再引發乳糜胸，其余2例喂養配方奶后未出現乳糜胸的復發，均順利出院。
大量乳糜液丟失可導致低蛋白血癥及體液失衡，造成營養不良及水電解質紊亂，所以營養支持治療非常重要。在禁食期間，本組所有患兒均采用TPN治療。TPN成分含有6%小兒氨基酸、20%脂肪乳、脂溶性、水溶性維生素、電解質等[7]。營養液輸注通道嚴禁輸入其他藥物，以免影響營養液的穩定性[8]。靜脈輸液時采用微泵控制輸液速度，保證液量勻速輸入，避免輸液速度的大小波動引起血糖大幅度變化。
1.3.2 生長抑素的使用
傳統的內科治療方法中常采用胸腔內注入紅霉素等化學制劑使胸膜發生化學炎癥而黏連，從而促使胸膜腔閉合阻止乳糜漏出[9]。但Le Nué等[10]認為胸腔內注射化學性胸膜固定粘合劑不適宜用于新生兒及小嬰兒。生長抑素是一種長效的生長激素抑制劑模擬劑，通過減少胃、腸及胰腺的分泌從而減少腸的吸收和淋巴的產生和回流，最終使得胸導管漏口自然愈合[3, 11]，近期臨床應用報道認為生長抑素可有效減少淋巴液的產生[1, 12]。但因其代謝快、血漿半衰期非常短，為了維持血液中穩定的藥物濃度，需24 h持續給藥。本組患兒除1例轉兒外科未使用過生長抑素外，其余病例使用生長抑素26～32 d，并用微量泵控制速度2 mL/h。生長抑素的不良反應可能會引起暫時性血糖不耐受 [1]，應密切監測血糖變化。我科每2小時監測血糖，發現異常及時處理。另外，生長抑素還可引起肝腎損害、甲狀腺功能降低和壞死性小腸結腸炎[1]，因此，對于已進食的患兒更要特別注意觀察腹部情況及消化情況，注意有無出現嘔吐、腹脹及胃潴留等異常情況。本組1例患兒在使用初期血糖波動為1.2～10 mmol/L，及時暫停輸液及給予10%GS靜脈推注處理后正常，其余患兒血糖均正常，均未出現其他不良反應。
此外還需輸注白蛋白、丙種球蛋白、血漿等支持治療，維持患兒的營養，提高抵抗力。本組4例患兒，1例患兒輸注白蛋白2次后水腫有所減輕，1例患兒出現中度發熱，輸注丙種球蛋白并加強抗炎后病情好轉。
1.3.3 靜脈通路的建立及管理
由于TPN液體為高滲狀態，外周靜脈易滲出，為此選擇PICC置管。同時，因患兒禁食時間長，需加強PICC的維護，以延長留置時間，保證治療的順利完成。PICC置管后會繼發上腔靜脈血栓形成，并發乳糜胸[13]，所以盡量不選擇在上肢靜脈置管，適宜選擇下肢靜脈置管。本組除1例患兒使用外周靜脈通道外其余3例均為PICC置管。其中1例于大隱靜脈置入，另2例因兩側大隱靜脈被破壞，分別于頭部顳淺靜脈及健側貴要靜脈置入PICC。置管期間，嚴格按照PICC的維護流程，進行正規沖管與封管，并密切觀察置管側胸部有無隆起、肺部聽診的情況，尤其是呼吸的變化，注意局部有無腫脹滲漏。對于從大隱靜脈置入PICC的患兒，盡量保持患兒安靜，避免下肢活動過多引起機械性靜脈炎及導管脫落等并發癥。本組3例患兒置管留置7～33 d，均未發生乳糜胸的加重，未發生非計劃性拔管。
1.3.4 呼吸支持
乳糜胸患兒出生早期都有窒息與呼吸窘迫史，也可能在出生后1周內逐漸出現呼吸困難、淺快、發紺等癥狀[1]，胸腔積液會引起患兒出現呼吸困難、發紺。本組患兒出生后即出現呼吸急促、發紺，其中以1例左側胸腔積液的患兒呼吸困難更明顯。因此，恰當的呼吸支持對緩解呼吸肌做功，改善缺氧癥狀尤為重要。本組2例患兒予呼吸機輔助通氣治療2～3 d，1例予持續正壓通氣2～4 d，呼吸困難緩解后均成功脫機改為頭罩或鼻導管吸氧直至停吸氧。機械通氣期間，注意嚴格無菌技術操作，痰多患兒做好氣道護理，勤翻身，遵醫囑予霧化吸入及胸部物理治療，保持呼吸道通暢。本組患兒均未發生呼吸機相關性肺炎。
1.3.5 胸腔閉式引流護理與體位支持
胸腔穿刺或閉式引流是治療新生兒乳糜胸的有效辦法，可使受壓的肺組織擴張，擴張的肺組織反過來壓迫胸導管，使漏出液減少[14]。反復胸腔穿刺因簡單易行被不少輕癥病例采用，也取得很好的療效。但反復穿刺易損傷肺組織及血管導致氣胸、血胸，以及出現乳糜液包裹等。胸腔閉式引流能減少穿刺的次數，同時引流治療也更為有效，因此對于積液量較大的患兒建議采用持續胸腔閉式引流[5]。本組患兒在入院后立即予胸腔閉式引流，留置14～29 d，成功拔管。行胸腔閉式引流時應注意無菌操作，防止感染。引流期間，注意管道的護理，如對引流管采用雙固定法，避免牽拉、脫出和打折；持續低負壓吸引的同時經常擠壓引流管，由近心端向遠心端擠壓，以防乳糜液堵塞引流管。每3天更換水封甁1次；保持敷料干燥，若浸濕，及時更換。同時，密切觀察引流液的顏色、性狀、量的變化，做好記錄；注意觀察有無突然出現煩躁，發紺氣促等癥狀，警惕氣胸的發生。此外，體位管理也十分關鍵。該類患兒因行胸腔閉式引流，頭高30°體位可能會因重力影響不利于胸腔積液引流；而平臥位又不利于肺組織擴張，因此引流早期我科采用頭高20°體位及與平臥位交替，既保證引流效果又保證肺組織的擴張，防止返流。引流后期無明顯乳糜液滲出后，可采取頭高30°體位，利于肺通氣。
1.3.6 密切病情觀察
該類患兒因胸腔積液壓迫肺組織導致呼吸困難，大量胸腔積液還可能引起進行性呼吸困難發生呼吸衰竭及并發心力衰竭或嚴重感染而導致死亡。因此，應嚴密監測患兒病情，每5～10 分鐘巡視1次，密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、經皮測血氧飽和度等的變化，準確記錄24 h出入量，另外，注意患兒的神志、反應、皮膚顏色及肢端循環情況，如突然出現發熱、煩躁、心率加快、皮膚蒼白或花斑、血壓下降等異常情況，應及時通知醫生處理。
1.3.7 基礎護理及預防感染
乳糜液內含白蛋白，球蛋白等，還有大量T淋巴細胞，其中90%為T細胞，因此，長期大量乳糜液的丟失會使機體細胞免疫功能下降，加上新生兒免疫系統發育不完善，易發生感染及低蛋白血癥[1, 15]。所有患兒收治于重癥監護病房，并嚴格執行無菌技術操作及消毒隔離制度。每日行床上擦浴，保持床單位的清潔，做好引流管的護理等，預防感染。每4小時監測體溫，除1例發熱38.5℃，予降低箱溫，溫水擦浴，根據痰培養結果更換抗生素處理后降至正常，其余患兒體溫均正常。本組患兒均為足月兒，饑餓感強，哭鬧明顯，均給與非營養性吸吮，有2例哭鬧不能安撫后予苯巴比妥鎮靜后安靜。患兒四肢都用柔軟小毛巾包裹，以防哭鬧時發生皮膚抓傷及皮膚摩擦導致破損。1例患兒有輕微的墜積性水腫，給予翻身，墊水枕，靜脈輸入白蛋白后水腫減輕。
2 結果
4例患兒治療過程中除1例保守治療效果不佳轉兒外科行手術治療外，其余3例經禁食14～27 d后開奶，未見乳糜胸復發；均予PICC行腸外營養7～33 d，未發生PICC相關并發癥；3例患兒全部行胸腔閉式引流，未發生非計劃拔管及導管感染。3例患兒住院療程7～43 d，平均25 d，均痊愈出院。
3 討論
新生兒乳糜胸是一種少見卻嚴重影響新生兒生存狀態的疾病，50%發現于出生時，為自發性乳糜胸，不僅是導致胸腔積液的常見原因，也增加了圍生期病死率[16]。現在國內文獻中新生兒乳糜胸的內科治療常見方法應包括禁食、禁飲，PICC的建立以行全胃腸外營養維持熱量、呼吸支持、維持水電酸堿平衡及胸腔閉式引流。
3.1 營養管理
3.1.1 靜脈通路的選擇
營養管理是乳糜胸治療的關鍵，而靜脈通路的建立是行全胃腸外營養的關鍵。有文獻報道輸入TPN時首選外周靜脈[17]以防PICC后繼發上腔靜脈血栓形成，并發乳糜胸。但我科考慮該類患兒禁食時間長，輸注TPN的時間也相應較長，對外周靜脈破壞較多，而且TPN滲透壓較高，如果滲透壓超過500～600 mOsm/L，在外周靜脈輸注時一旦滲漏容易造成組織壞死，反而會影響患兒的治療進程，延長住院時間，所以采用中心靜脈通道。但為了避免PICC后繼發上腔靜脈血栓形成，并發乳糜胸，我科在PICC的通路的建立上，優先考慮下肢靜脈穿刺行PICC置管，其次是頭部顳淺靜脈最后是健側貴要靜脈置入，以防止誘發乳糜胸。結果顯示，經過精心的護理，患兒均未發生胸腔積液或加重乳糜胸。
3.1.2 飲食管理
有文獻報道，中鏈三酰甘油繞過胸導管直接進入門靜脈，可減少乳糜液的產生，因此以中鏈三酰甘油配方奶喂養為最佳[5]。俞君等[17]報道采用中鏈三酰甘油配方奶喂養13例乳糜胸患兒1 周后改用普通配方奶喂養3 d，未見乳糜胸加重或其他異常情況。但Al-Tawil等[6]則認為母乳和正規配方奶喂養患兒中的大多數也耐受良好。而本組患兒采用在停禁食后開始試喂5% GS，在無嘔吐或腹脹等異常情況下予普通正規配方奶粉喂養的方法，也均未發生乳糜胸加重，既保證開奶的順利進行，同時，也未增加患兒家庭的經濟負擔。
3.2 胸腔內注射紅霉素
有文獻報道若經胸腔閉式引流乳糜液未見明顯消失，可使用藥物促進胸膜粘連，因此，傳統的內科治療方法中也常采用胸腔內注入紅霉素等化學制劑使胸膜發生化學炎癥而黏連，從而促使胸膜腔閉合阻止乳糜漏出[9]。俞君等[17]使用胸腔內注射紅霉素治療5例持續胸腔引流液＞10～15 mL/（kg·d）的乳糜胸患兒，治療效果滿意，但1例患兒發生疼痛性休克。但Le Nué等[10]認為胸腔內注射化學性胸膜固定粘合劑不適宜用于新生兒及小嬰兒[10]。因紅霉素副作用大，且在新生兒的劑量應用無統一標準，在《實用新生兒學》（第4版）中也未再提及應用胸腔內注射化學制劑治療乳糜胸。因此，我科采用目前比較認可的方法，即靜脈輸注生長抑素，結果均未發生嚴重不良反應。
另外，有學者認為早期的手術治療對于低孕周、低體質量及大量乳糜胸[＞50 mL/（kg·d）]的患兒是有必要的[10]。
綜上所述，科學的營養管理與胸腔閉式引流是治療新生兒先天性乳糜胸的關鍵，而精心的護理，如做好胸腔閉式引流前后的護理，加強PICC的管理與維護，及時的呼吸支持，提供正確的基礎護理及感染防控措施是緩解患兒病情，促進患兒康復，減少并發癥的有力保障。
新生兒乳糜胸是由于各種原因引起胸導管或胸腔淋巴管破裂使淋巴液（乳糜液）漏入胸腔所致。發病率為0.1%～0.5%，男嬰發病為女嬰的2倍 [1]。多數無明確病因，死亡主要由于病情遷延引起的嚴重呼吸、營養和免疫障礙及感染[2-3]。我科2011年12月－2013年2月收治4例新生兒乳糜胸患兒，其治療護理收到滿意效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
新生兒乳糜胸患兒4例，其中男3例，女1例；胎齡37～40周；入院年齡為出生后28 min～19 d；體質量3.04～4.27 kg。臨床表現均為出生后即出現呼吸困難、發紺、患側呼吸音偏低，胸部X線片及彩色多普勒超聲提示胸腔積液，胸腔穿刺或胸腔閉式引流液乳糜試驗陽性。本組中3例為孕晚期（孕28～37周）查見胎兒左側胸腔積液，1例為生后不明原因出現呼吸困難，彩色多普勒超聲示右側胸腔積液。
1.2 治療方法
所有患兒均行禁食，禁飲，胸腔閉式引流，呼吸支持及全胃腸外營養（TPN）支持，留置經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）及24 h持續滴注生長抑素治療。
1.3 護理
1.3.1 飲食護理及營養支持
禁食是減少乳糜液產生的關鍵。禁食可直接阻斷腸道吸收乳糜顆粒的來源，間接使腸道對乳糜顆粒的吸收減少，從而減少乳糜液生成量，促進胸導管的閉合[4]。本組1例患兒禁食7 d后轉外科，其余3例禁食14～27 d，停禁食后開始試喂5%葡萄糖溶液（GS），每2小時2～3 mL持續1～2 d后改為予足月兒配方奶，每2小時2～5 mL喂養，奶量加至每2小時20～30 mL以上患兒能自行飲入即可出院。有文獻報道中鏈三酰甘油繞過胸導管直接進入門靜脈，可減少乳糜液的產生，因此以中鏈三酰甘油配方奶喂養為最佳[5]。但 Al-Tawil等[6]則認為母乳和正規配方奶喂養患兒中的大多數也耐受良好。本組患兒中1例禁食14 d后予以喂養配方奶則彩色多普勒超聲示胸腔積液增多，再次禁食1周后從試喂5% GS 2 mL開始過渡到配方奶喂養，未再引發乳糜胸，其余2例喂養配方奶后未出現乳糜胸的復發，均順利出院。
大量乳糜液丟失可導致低蛋白血癥及體液失衡，造成營養不良及水電解質紊亂，所以營養支持治療非常重要。在禁食期間，本組所有患兒均采用TPN治療。TPN成分含有6%小兒氨基酸、20%脂肪乳、脂溶性、水溶性維生素、電解質等[7]。營養液輸注通道嚴禁輸入其他藥物，以免影響營養液的穩定性[8]。靜脈輸液時采用微泵控制輸液速度，保證液量勻速輸入，避免輸液速度的大小波動引起血糖大幅度變化。
1.3.2 生長抑素的使用
傳統的內科治療方法中常采用胸腔內注入紅霉素等化學制劑使胸膜發生化學炎癥而黏連，從而促使胸膜腔閉合阻止乳糜漏出[9]。但Le Nué等[10]認為胸腔內注射化學性胸膜固定粘合劑不適宜用于新生兒及小嬰兒。生長抑素是一種長效的生長激素抑制劑模擬劑，通過減少胃、腸及胰腺的分泌從而減少腸的吸收和淋巴的產生和回流，最終使得胸導管漏口自然愈合[3, 11]，近期臨床應用報道認為生長抑素可有效減少淋巴液的產生[1, 12]。但因其代謝快、血漿半衰期非常短，為了維持血液中穩定的藥物濃度，需24 h持續給藥。本組患兒除1例轉兒外科未使用過生長抑素外，其余病例使用生長抑素26～32 d，并用微量泵控制速度2 mL/h。生長抑素的不良反應可能會引起暫時性血糖不耐受 [1]，應密切監測血糖變化。我科每2小時監測血糖，發現異常及時處理。另外，生長抑素還可引起肝腎損害、甲狀腺功能降低和壞死性小腸結腸炎[1]，因此，對于已進食的患兒更要特別注意觀察腹部情況及消化情況，注意有無出現嘔吐、腹脹及胃潴留等異常情況。本組1例患兒在使用初期血糖波動為1.2～10 mmol/L，及時暫停輸液及給予10%GS靜脈推注處理后正常，其余患兒血糖均正常，均未出現其他不良反應。
此外還需輸注白蛋白、丙種球蛋白、血漿等支持治療，維持患兒的營養，提高抵抗力。本組4例患兒，1例患兒輸注白蛋白2次后水腫有所減輕，1例患兒出現中度發熱，輸注丙種球蛋白并加強抗炎后病情好轉。
1.3.3 靜脈通路的建立及管理
由于TPN液體為高滲狀態，外周靜脈易滲出，為此選擇PICC置管。同時，因患兒禁食時間長，需加強PICC的維護，以延長留置時間，保證治療的順利完成。PICC置管后會繼發上腔靜脈血栓形成，并發乳糜胸[13]，所以盡量不選擇在上肢靜脈置管，適宜選擇下肢靜脈置管。本組除1例患兒使用外周靜脈通道外其余3例均為PICC置管。其中1例于大隱靜脈置入，另2例因兩側大隱靜脈被破壞，分別于頭部顳淺靜脈及健側貴要靜脈置入PICC。置管期間，嚴格按照PICC的維護流程，進行正規沖管與封管，并密切觀察置管側胸部有無隆起、肺部聽診的情況，尤其是呼吸的變化，注意局部有無腫脹滲漏。對于從大隱靜脈置入PICC的患兒，盡量保持患兒安靜，避免下肢活動過多引起機械性靜脈炎及導管脫落等并發癥。本組3例患兒置管留置7～33 d，均未發生乳糜胸的加重，未發生非計劃性拔管。
1.3.4 呼吸支持
乳糜胸患兒出生早期都有窒息與呼吸窘迫史，也可能在出生后1周內逐漸出現呼吸困難、淺快、發紺等癥狀[1]，胸腔積液會引起患兒出現呼吸困難、發紺。本組患兒出生后即出現呼吸急促、發紺，其中以1例左側胸腔積液的患兒呼吸困難更明顯。因此，恰當的呼吸支持對緩解呼吸肌做功，改善缺氧癥狀尤為重要。本組2例患兒予呼吸機輔助通氣治療2～3 d，1例予持續正壓通氣2～4 d，呼吸困難緩解后均成功脫機改為頭罩或鼻導管吸氧直至停吸氧。機械通氣期間，注意嚴格無菌技術操作，痰多患兒做好氣道護理，勤翻身，遵醫囑予霧化吸入及胸部物理治療，保持呼吸道通暢。本組患兒均未發生呼吸機相關性肺炎。
1.3.5 胸腔閉式引流護理與體位支持
胸腔穿刺或閉式引流是治療新生兒乳糜胸的有效辦法，可使受壓的肺組織擴張，擴張的肺組織反過來壓迫胸導管，使漏出液減少[14]。反復胸腔穿刺因簡單易行被不少輕癥病例采用，也取得很好的療效。但反復穿刺易損傷肺組織及血管導致氣胸、血胸，以及出現乳糜液包裹等。胸腔閉式引流能減少穿刺的次數，同時引流治療也更為有效，因此對于積液量較大的患兒建議采用持續胸腔閉式引流[5]。本組患兒在入院后立即予胸腔閉式引流，留置14～29 d，成功拔管。行胸腔閉式引流時應注意無菌操作，防止感染。引流期間，注意管道的護理，如對引流管采用雙固定法，避免牽拉、脫出和打折；持續低負壓吸引的同時經常擠壓引流管，由近心端向遠心端擠壓，以防乳糜液堵塞引流管。每3天更換水封甁1次；保持敷料干燥，若浸濕，及時更換。同時，密切觀察引流液的顏色、性狀、量的變化，做好記錄；注意觀察有無突然出現煩躁，發紺氣促等癥狀，警惕氣胸的發生。此外，體位管理也十分關鍵。該類患兒因行胸腔閉式引流，頭高30°體位可能會因重力影響不利于胸腔積液引流；而平臥位又不利于肺組織擴張，因此引流早期我科采用頭高20°體位及與平臥位交替，既保證引流效果又保證肺組織的擴張，防止返流。引流后期無明顯乳糜液滲出后，可采取頭高30°體位，利于肺通氣。
1.3.6 密切病情觀察
該類患兒因胸腔積液壓迫肺組織導致呼吸困難，大量胸腔積液還可能引起進行性呼吸困難發生呼吸衰竭及并發心力衰竭或嚴重感染而導致死亡。因此，應嚴密監測患兒病情，每5～10 分鐘巡視1次，密切觀察體溫、心率、呼吸、血壓、經皮測血氧飽和度等的變化，準確記錄24 h出入量，另外，注意患兒的神志、反應、皮膚顏色及肢端循環情況，如突然出現發熱、煩躁、心率加快、皮膚蒼白或花斑、血壓下降等異常情況，應及時通知醫生處理。
1.3.7 基礎護理及預防感染
乳糜液內含白蛋白，球蛋白等，還有大量T淋巴細胞，其中90%為T細胞，因此，長期大量乳糜液的丟失會使機體細胞免疫功能下降，加上新生兒免疫系統發育不完善，易發生感染及低蛋白血癥[1, 15]。所有患兒收治于重癥監護病房，并嚴格執行無菌技術操作及消毒隔離制度。每日行床上擦浴，保持床單位的清潔，做好引流管的護理等，預防感染。每4小時監測體溫，除1例發熱38.5℃，予降低箱溫，溫水擦浴，根據痰培養結果更換抗生素處理后降至正常，其余患兒體溫均正常。本組患兒均為足月兒，饑餓感強，哭鬧明顯，均給與非營養性吸吮，有2例哭鬧不能安撫后予苯巴比妥鎮靜后安靜。患兒四肢都用柔軟小毛巾包裹，以防哭鬧時發生皮膚抓傷及皮膚摩擦導致破損。1例患兒有輕微的墜積性水腫，給予翻身，墊水枕，靜脈輸入白蛋白后水腫減輕。
2 結果
4例患兒治療過程中除1例保守治療效果不佳轉兒外科行手術治療外，其余3例經禁食14～27 d后開奶，未見乳糜胸復發；均予PICC行腸外營養7～33 d，未發生PICC相關并發癥；3例患兒全部行胸腔閉式引流，未發生非計劃拔管及導管感染。3例患兒住院療程7～43 d，平均25 d，均痊愈出院。
3 討論
新生兒乳糜胸是一種少見卻嚴重影響新生兒生存狀態的疾病，50%發現于出生時，為自發性乳糜胸，不僅是導致胸腔積液的常見原因，也增加了圍生期病死率[16]。現在國內文獻中新生兒乳糜胸的內科治療常見方法應包括禁食、禁飲，PICC的建立以行全胃腸外營養維持熱量、呼吸支持、維持水電酸堿平衡及胸腔閉式引流。
3.1 營養管理
3.1.1 靜脈通路的選擇
營養管理是乳糜胸治療的關鍵，而靜脈通路的建立是行全胃腸外營養的關鍵。有文獻報道輸入TPN時首選外周靜脈[17]以防PICC后繼發上腔靜脈血栓形成，并發乳糜胸。但我科考慮該類患兒禁食時間長，輸注TPN的時間也相應較長，對外周靜脈破壞較多，而且TPN滲透壓較高，如果滲透壓超過500～600 mOsm/L，在外周靜脈輸注時一旦滲漏容易造成組織壞死，反而會影響患兒的治療進程，延長住院時間，所以采用中心靜脈通道。但為了避免PICC后繼發上腔靜脈血栓形成，并發乳糜胸，我科在PICC的通路的建立上，優先考慮下肢靜脈穿刺行PICC置管，其次是頭部顳淺靜脈最后是健側貴要靜脈置入，以防止誘發乳糜胸。結果顯示，經過精心的護理，患兒均未發生胸腔積液或加重乳糜胸。
3.1.2 飲食管理
有文獻報道，中鏈三酰甘油繞過胸導管直接進入門靜脈，可減少乳糜液的產生，因此以中鏈三酰甘油配方奶喂養為最佳[5]。俞君等[17]報道采用中鏈三酰甘油配方奶喂養13例乳糜胸患兒1 周后改用普通配方奶喂養3 d，未見乳糜胸加重或其他異常情況。但Al-Tawil等[6]則認為母乳和正規配方奶喂養患兒中的大多數也耐受良好。而本組患兒采用在停禁食后開始試喂5% GS，在無嘔吐或腹脹等異常情況下予普通正規配方奶粉喂養的方法，也均未發生乳糜胸加重，既保證開奶的順利進行，同時，也未增加患兒家庭的經濟負擔。
3.2 胸腔內注射紅霉素
有文獻報道若經胸腔閉式引流乳糜液未見明顯消失，可使用藥物促進胸膜粘連，因此，傳統的內科治療方法中也常采用胸腔內注入紅霉素等化學制劑使胸膜發生化學炎癥而黏連，從而促使胸膜腔閉合阻止乳糜漏出[9]。俞君等[17]使用胸腔內注射紅霉素治療5例持續胸腔引流液＞10～15 mL/（kg·d）的乳糜胸患兒，治療效果滿意，但1例患兒發生疼痛性休克。但Le Nué等[10]認為胸腔內注射化學性胸膜固定粘合劑不適宜用于新生兒及小嬰兒[10]。因紅霉素副作用大，且在新生兒的劑量應用無統一標準，在《實用新生兒學》（第4版）中也未再提及應用胸腔內注射化學制劑治療乳糜胸。因此，我科采用目前比較認可的方法，即靜脈輸注生長抑素，結果均未發生嚴重不良反應。
另外，有學者認為早期的手術治療對于低孕周、低體質量及大量乳糜胸[＞50 mL/（kg·d）]的患兒是有必要的[10]。
綜上所述，科學的營養管理與胸腔閉式引流是治療新生兒先天性乳糜胸的關鍵，而精心的護理，如做好胸腔閉式引流前后的護理，加強PICC的管理與維護，及時的呼吸支持，提供正確的基礎護理及感染防控措施是緩解患兒病情，促進患兒康復，減少并發癥的有力保障。