引用本文： 蘭浩淼. 麥默通微創系統在B型超聲顯示無回聲病變中的應用價值. 華西醫學, 2015, 30(2): 303-306. doi: 10.7507/1002-0179.20150089 復制
隨著醫療衛生水平及女性自我保健意識的提高，越來越多的乳腺良性疾病被影像學檢出，特別是B型超聲（B超）所示無回聲結節，在治療上讓臨床醫師進退兩難，體格檢查陰性更是無從決策[1]。目前影像檢查不能準確判斷是非增生型纖維囊性變（單純囊腫），還是增生型纖維囊性變；不能判斷是否伴有不典型增生。傳統的治療方式是讓患者臨床觀察或開放性手術切除，而手術的多切口及廣泛的腺葉切除嚴重影響乳房的美觀，給患者帶來心理負擔。超聲引導下麥默通乳腺微創旋切技術應用于臨床十幾年來，以安全、有效、準確，得到臨床及患者的認可，特別是在切口方面有著獨特的優勢[2-3]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組回顧分析自2009年5月－2014年4月經B超提示乳腺無回聲結節并接受了B超引導下麥默通旋切刀切除術95例患者的臨床資料，均為女性；年齡18～66歲，平均40.5歲；病程2～12年，平均6.3年。部分為鉬靶攝片考慮為BI-RADS2-3級患者。根據病變類型分為單發性無回聲結節（65例），多發性無回聲結節（30例）；結節最小體積為0.8 cm×0.6 cm×0.6 cm，最大體積為3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm。95例無回聲結節中含有混合型回聲結節（23例）、簇狀無回聲結節（25例）2種特殊類型。
1.2 方法
使用超聲儀器為美國GE公司Vivid7型彩色B超，探頭頻率7.5～10.0 MHz。麥默通美國EX系統，主機規格型號：SCM23，選用超聲引導8G穿刺針。操作方法：尖頭手術刀切1 3 mm～4 mm的垂直皮膚切口，在彩色多普勒超聲引導下用“十字交叉定位法”將穿刺針凹槽送至病灶正下方[3]，探頭與穿刺針平行確認凹槽完整包含病灶，然后探頭與穿刺針垂直，確保穿刺針位于病灶正中。通過控制面板打開旋切窗，使其旋切刀外鞘凹槽完全對準病灶，然后啟動控制手柄上的前進按鈕，旋切刀內芯推進，切割突入旋切刀外鞘凹槽內的病變組織，當超聲顯示凹槽完全被內芯覆蓋時，完成一次切割：隨后啟動真空吸引按鈕，旋切刀內芯退出外鞘，切割下的組織條塊同時被吸出體外，如此進行反復切割，并且旋切刀外鞘凹槽可根據需要變換方向做扇形旋轉，直到病灶被完全切除，最后行超聲檢查確定無明顯腫塊時停止旋切。若為囊腫利用真空抽吸泵的負壓將囊液吸取盡，最后對病灶左右范圍各旋切l～2刀將囊壁完整切除。手術操作結束后，再次利用真空抽吸穿刺部位的積血，清除干凈后，封閉旋切刀并拔出，用無菌紗布包扎好穿刺點，并且需要局部壓迫10～15 min，最后使用彈力繃帶進行加壓包扎。術后10 d及1、6個月時分別門診超聲隨訪。
2 結果
術前超聲提示單發無回聲結節30例，多發無回聲結節65例。95例中含有混合型回聲結節23例（圖 1），簇狀無回聲結節25例。病理提示非增生性纖維囊性變78例，增生性纖維囊性變17例（圖 2）。術前超聲提示無回聲結節及相應術后病理診斷見表 1；兩種特殊類型結節術后相應病理診斷見表 2。
圖1
混合型回聲結節超聲聲像圖
超聲下提示無回聲合并低回聲改變即混合型回聲結節
圖2
增生型纖維囊性變病理圖片
可見導管和腺泡上皮的非典型增生（HE×100）
表1
術前超聲提示及相應術后病理診斷（例）
表2
兩種特殊類型無回聲結節相應術后病理診斷（例）
術后分別于10 d及1、6個月各隨訪1次，79例患者獲完整隨訪數據。在手術區域術后10 d、1個月隨訪中未見任何患者有殘留或復發，6個月時有2例考慮術后復發。
3 討論
3.1 乳腺增生的病理與臨床
依據乳腺上皮增生程度的輕重不同可分為[4]：① 輕度增生；② 旺熾性增生；③ 非典型增生；④ 原位癌。非增生型纖維囊性變無繼發浸潤性癌的危險性，旺熾型增生型纖維囊性變的危險度增加1.5～2.0倍，導管和小葉的非典型性增生演變成浸潤性癌的機會增加5倍，導管和小葉的原位癌進一步發展為浸潤性癌的可能性則增加至10倍，說明乳腺纖維囊性變無論是臨床、放射影像學，還是病理變化均與乳腺癌有某些相似之處，是否發展為乳腺癌主要取決于導管和腺泡上皮增生的程度和有無非典型增生[5]。
隨著超聲設備及操作者水平的進步，越來越多的乳腺無回聲結節病變在常規體檢和臨床中被檢測出，針對這類病變，臨床醫師部分采用嚴格的影像學補充檢查（如鉬靶、MRI等）協助診斷，并定期復查。但此類病變幾乎沒有自愈性，并可能隨病程長大或出現性質改變[6]。另一部分病變臨床醫師本著腫瘤早發現、早診斷、早治療的原則，常使用穿刺活體組織檢查（活檢）、手術活檢等有創性操作切除或取得病理診斷[7]，甚至在多發囊腫或簇狀囊腫較明顯患者中有術者采用雙乳皮下單純切除+整形的方式治療。BI-RADS分級在鉬靶、B超中的規范診斷給臨床醫師一個較有力的準繩，但影像學醫師的專業水平參次不齊及分級的過程中易受主觀因素的誘導，常常在Ⅲ～Ⅳ級之間難以定奪，使臨床醫師在治療中進退兩難。但必須看到有創性的手術切除及穿刺活檢是對此類疾病得到病理診斷的最好方法[8]。
3.2 B超所示乳腺無回聲行超聲引導下麥默通乳腺微創旋切術可行性
開放性手術，特別是體格檢查陰性的腫塊，常需要廣泛的腺葉切除，手術范圍大、手術切口及瘢痕、術后或乳房變形明顯。麥默通乳腺微創旋切術經B超引導切除，準確性高、手術范圍小，基本無瘢痕，優點顯易而見[9]。
細針或空心針穿刺雖然能獲得病理診斷，但實際獲得的組織量少，對病理醫師的專業水平要求較高[10]，雖然部分病例得到病理診斷，但常常導管內癌和浸潤性癌難以分辨，并且病理免疫組織化學檢查標本量常難得到滿足。而麥默通乳腺微創旋切術得到的組織量明顯可解決上述問題，另一個重要的方面在于麥默通乳腺微創旋切術能夠完整切除腫塊，而細針或空心針穿刺無法做到腫塊切除[11]。
Ohsumi 等[12]認為：無回聲為囊腫，旋切會刺破囊壁，負壓抽吸后導致超聲無法顯示，不能明確囊壁切除情況，僅能達到部分切除活檢目的。首先我們應看到，囊腫的治療關鍵在于囊腫壁的切除，而旋切開始時切破囊腫壁后，麥默通乳腺微創旋切獨特的真空負壓功能能將囊腫壁幾乎黏附于刀槽上，其實囊腫壁的組織量本身就不多，此時扇形的擴大切除方式囊腫壁幾乎都已切除[13]。本組在隨訪過程中僅2例術區復發（占2%），是完全可以接受的。其次如果經濟因素不是決定原因時，麥默通乳腺微創旋切術能給我們一個最準確、可靠的病理診斷，為患者提供更為恰當的治療和隨訪指導，有助于減輕患者心理壓力，提高生活質量[14]。
3.3 乳腺無回聲結節行超聲引導下麥默通乳腺微創旋切術的選擇性
從本組分析中可以看出單發無回聲多以非增生型纖維囊性變（單純囊腫）為主，僅1例提示增生型纖維囊性變，這類病變臨床上隨訪的進展風險明顯較低，是否的確需要麥默通乳腺微創旋切術切除及明確病理診斷有待探討。可以考慮嚴格的臨床隨訪、觀察，可在病變有影像學改變時再行麥默通乳腺微創旋切術。有相應乳腺癌高危因素（如家族史），有嚴重的心理負擔或患者本人積極要求手術者，可考慮行麥默通旋切技術治療[15]。
B超提示多發性無回聲（65例）術后病理檢查提示增生型纖維囊性變共16例（占24.6%），非典型增生8例（占12.3%）。提示病理診斷已有價值，臨床中還可根據病程的長短、患者的年齡、患者的經濟能力等多因素個體化治療。而且在這類病變中我們還可以進一步通過B超、鉬靶、MRI的不同提示進一步作更細的劃分而指導臨床的治療[16]。
在超聲所示乳腺無回聲病變中有2類特殊的類型，即混合回聲結節和簇狀無回聲結節。本組中B超提示混合回聲改變的23例患者中，術后病理提示增生型纖維囊性變（非典型增生）8例，占35%；B超提示簇狀無回聲結節的25例患者中，術后病理診斷提示增生型纖維囊性變（非典型增生）6例，占24%。此2類病例增生型纖維囊性變（非典型增生）比例高于平均水平（17.9%，17/95）。而此類病理變化乳腺導管和小葉都有不同程度的增生，發生惡變的潛在風險明顯升高，采用臨床隨訪的方式存在較多弊端，而穿刺活檢的方式前面已討論又不適宜治療此類病變[17]，因此B超提示混合回聲改變及簇狀多發無回聲首先考慮使用麥默通乳腺微創旋切術進行治療，可減低乳腺癌的發生率。
總之，麥默通乳腺微創旋切術已是一個相對成熟的乳腺疾病診斷及治療方式[18]，超聲引導下麥默通乳腺微創旋切技術對乳腺無回聲結節的治療應值得臨床推廣和應用。
隨著醫療衛生水平及女性自我保健意識的提高，越來越多的乳腺良性疾病被影像學檢出，特別是B型超聲（B超）所示無回聲結節，在治療上讓臨床醫師進退兩難，體格檢查陰性更是無從決策[1]。目前影像檢查不能準確判斷是非增生型纖維囊性變（單純囊腫），還是增生型纖維囊性變；不能判斷是否伴有不典型增生。傳統的治療方式是讓患者臨床觀察或開放性手術切除，而手術的多切口及廣泛的腺葉切除嚴重影響乳房的美觀，給患者帶來心理負擔。超聲引導下麥默通乳腺微創旋切技術應用于臨床十幾年來，以安全、有效、準確，得到臨床及患者的認可，特別是在切口方面有著獨特的優勢[2-3]。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組回顧分析自2009年5月－2014年4月經B超提示乳腺無回聲結節并接受了B超引導下麥默通旋切刀切除術95例患者的臨床資料，均為女性；年齡18～66歲，平均40.5歲；病程2～12年，平均6.3年。部分為鉬靶攝片考慮為BI-RADS2-3級患者。根據病變類型分為單發性無回聲結節（65例），多發性無回聲結節（30例）；結節最小體積為0.8 cm×0.6 cm×0.6 cm，最大體積為3.5 cm×2.5 cm×2.5 cm。95例無回聲結節中含有混合型回聲結節（23例）、簇狀無回聲結節（25例）2種特殊類型。
1.2 方法
使用超聲儀器為美國GE公司Vivid7型彩色B超，探頭頻率7.5～10.0 MHz。麥默通美國EX系統，主機規格型號：SCM23，選用超聲引導8G穿刺針。操作方法：尖頭手術刀切1 3 mm～4 mm的垂直皮膚切口，在彩色多普勒超聲引導下用“十字交叉定位法”將穿刺針凹槽送至病灶正下方[3]，探頭與穿刺針平行確認凹槽完整包含病灶，然后探頭與穿刺針垂直，確保穿刺針位于病灶正中。通過控制面板打開旋切窗，使其旋切刀外鞘凹槽完全對準病灶，然后啟動控制手柄上的前進按鈕，旋切刀內芯推進，切割突入旋切刀外鞘凹槽內的病變組織，當超聲顯示凹槽完全被內芯覆蓋時，完成一次切割：隨后啟動真空吸引按鈕，旋切刀內芯退出外鞘，切割下的組織條塊同時被吸出體外，如此進行反復切割，并且旋切刀外鞘凹槽可根據需要變換方向做扇形旋轉，直到病灶被完全切除，最后行超聲檢查確定無明顯腫塊時停止旋切。若為囊腫利用真空抽吸泵的負壓將囊液吸取盡，最后對病灶左右范圍各旋切l～2刀將囊壁完整切除。手術操作結束后，再次利用真空抽吸穿刺部位的積血，清除干凈后，封閉旋切刀并拔出，用無菌紗布包扎好穿刺點，并且需要局部壓迫10～15 min，最后使用彈力繃帶進行加壓包扎。術后10 d及1、6個月時分別門診超聲隨訪。
2 結果
術前超聲提示單發無回聲結節30例，多發無回聲結節65例。95例中含有混合型回聲結節23例（圖 1），簇狀無回聲結節25例。病理提示非增生性纖維囊性變78例，增生性纖維囊性變17例（圖 2）。術前超聲提示無回聲結節及相應術后病理診斷見表 1；兩種特殊類型結節術后相應病理診斷見表 2。
圖1
混合型回聲結節超聲聲像圖
超聲下提示無回聲合并低回聲改變即混合型回聲結節
圖2
增生型纖維囊性變病理圖片
可見導管和腺泡上皮的非典型增生（HE×100）
表1
術前超聲提示及相應術后病理診斷（例）
表2
兩種特殊類型無回聲結節相應術后病理診斷（例）
術后分別于10 d及1、6個月各隨訪1次，79例患者獲完整隨訪數據。在手術區域術后10 d、1個月隨訪中未見任何患者有殘留或復發，6個月時有2例考慮術后復發。
3 討論
3.1 乳腺增生的病理與臨床
依據乳腺上皮增生程度的輕重不同可分為[4]：① 輕度增生；② 旺熾性增生；③ 非典型增生；④ 原位癌。非增生型纖維囊性變無繼發浸潤性癌的危險性，旺熾型增生型纖維囊性變的危險度增加1.5～2.0倍，導管和小葉的非典型性增生演變成浸潤性癌的機會增加5倍，導管和小葉的原位癌進一步發展為浸潤性癌的可能性則增加至10倍，說明乳腺纖維囊性變無論是臨床、放射影像學，還是病理變化均與乳腺癌有某些相似之處，是否發展為乳腺癌主要取決于導管和腺泡上皮增生的程度和有無非典型增生[5]。
隨著超聲設備及操作者水平的進步，越來越多的乳腺無回聲結節病變在常規體檢和臨床中被檢測出，針對這類病變，臨床醫師部分采用嚴格的影像學補充檢查（如鉬靶、MRI等）協助診斷，并定期復查。但此類病變幾乎沒有自愈性，并可能隨病程長大或出現性質改變[6]。另一部分病變臨床醫師本著腫瘤早發現、早診斷、早治療的原則，常使用穿刺活體組織檢查（活檢）、手術活檢等有創性操作切除或取得病理診斷[7]，甚至在多發囊腫或簇狀囊腫較明顯患者中有術者采用雙乳皮下單純切除+整形的方式治療。BI-RADS分級在鉬靶、B超中的規范診斷給臨床醫師一個較有力的準繩，但影像學醫師的專業水平參次不齊及分級的過程中易受主觀因素的誘導，常常在Ⅲ～Ⅳ級之間難以定奪，使臨床醫師在治療中進退兩難。但必須看到有創性的手術切除及穿刺活檢是對此類疾病得到病理診斷的最好方法[8]。
3.2 B超所示乳腺無回聲行超聲引導下麥默通乳腺微創旋切術可行性
開放性手術，特別是體格檢查陰性的腫塊，常需要廣泛的腺葉切除，手術范圍大、手術切口及瘢痕、術后或乳房變形明顯。麥默通乳腺微創旋切術經B超引導切除，準確性高、手術范圍小，基本無瘢痕，優點顯易而見[9]。
細針或空心針穿刺雖然能獲得病理診斷，但實際獲得的組織量少，對病理醫師的專業水平要求較高[10]，雖然部分病例得到病理診斷，但常常導管內癌和浸潤性癌難以分辨，并且病理免疫組織化學檢查標本量常難得到滿足。而麥默通乳腺微創旋切術得到的組織量明顯可解決上述問題，另一個重要的方面在于麥默通乳腺微創旋切術能夠完整切除腫塊，而細針或空心針穿刺無法做到腫塊切除[11]。
Ohsumi 等[12]認為：無回聲為囊腫，旋切會刺破囊壁，負壓抽吸后導致超聲無法顯示，不能明確囊壁切除情況，僅能達到部分切除活檢目的。首先我們應看到，囊腫的治療關鍵在于囊腫壁的切除，而旋切開始時切破囊腫壁后，麥默通乳腺微創旋切獨特的真空負壓功能能將囊腫壁幾乎黏附于刀槽上，其實囊腫壁的組織量本身就不多，此時扇形的擴大切除方式囊腫壁幾乎都已切除[13]。本組在隨訪過程中僅2例術區復發（占2%），是完全可以接受的。其次如果經濟因素不是決定原因時，麥默通乳腺微創旋切術能給我們一個最準確、可靠的病理診斷，為患者提供更為恰當的治療和隨訪指導，有助于減輕患者心理壓力，提高生活質量[14]。
3.3 乳腺無回聲結節行超聲引導下麥默通乳腺微創旋切術的選擇性
從本組分析中可以看出單發無回聲多以非增生型纖維囊性變（單純囊腫）為主，僅1例提示增生型纖維囊性變，這類病變臨床上隨訪的進展風險明顯較低，是否的確需要麥默通乳腺微創旋切術切除及明確病理診斷有待探討。可以考慮嚴格的臨床隨訪、觀察，可在病變有影像學改變時再行麥默通乳腺微創旋切術。有相應乳腺癌高危因素（如家族史），有嚴重的心理負擔或患者本人積極要求手術者，可考慮行麥默通旋切技術治療[15]。
B超提示多發性無回聲（65例）術后病理檢查提示增生型纖維囊性變共16例（占24.6%），非典型增生8例（占12.3%）。提示病理診斷已有價值，臨床中還可根據病程的長短、患者的年齡、患者的經濟能力等多因素個體化治療。而且在這類病變中我們還可以進一步通過B超、鉬靶、MRI的不同提示進一步作更細的劃分而指導臨床的治療[16]。
在超聲所示乳腺無回聲病變中有2類特殊的類型，即混合回聲結節和簇狀無回聲結節。本組中B超提示混合回聲改變的23例患者中，術后病理提示增生型纖維囊性變（非典型增生）8例，占35%；B超提示簇狀無回聲結節的25例患者中，術后病理診斷提示增生型纖維囊性變（非典型增生）6例，占24%。此2類病例增生型纖維囊性變（非典型增生）比例高于平均水平（17.9%，17/95）。而此類病理變化乳腺導管和小葉都有不同程度的增生，發生惡變的潛在風險明顯升高，采用臨床隨訪的方式存在較多弊端，而穿刺活檢的方式前面已討論又不適宜治療此類病變[17]，因此B超提示混合回聲改變及簇狀多發無回聲首先考慮使用麥默通乳腺微創旋切術進行治療，可減低乳腺癌的發生率。
總之，麥默通乳腺微創旋切術已是一個相對成熟的乳腺疾病診斷及治療方式[18]，超聲引導下麥默通乳腺微創旋切技術對乳腺無回聲結節的治療應值得臨床推廣和應用。
