引用本文： 李志超, 單偉, 戴燕, 馬洪升, 稅章林. 兒外科日間手術臨床應用分析. 華西醫學, 2015, 30(2): 279-282. doi: 10.7507/1002-0179.20150084 復制
日間手術模式是指擇期手術患者有計劃的安排住院，當日手術，住院24 h內出院的一種手術模式，其特點是治療過程快捷、安全[1]。日間手術模式在歐美發達國家開展已有一百多年歷史，1909年蘇格蘭小兒外科醫生Nicoll最早報道了近9 000例基于日間手術模式下開展的小兒外科手術[2]。上世紀80年代以來日間手術量在歐美國家呈穩步上升趨勢，到2011年在丹麥、西班牙、瑞典等國家日間手術占擇期手術的比例分別達到89%、87%和80%。小兒外科日間手術在歐美發達國家通過大量的臨床實踐已被證實是安全有效的[3-5]。近年日間手術模式在國內已受到了廣泛關注[6]，有關開展成人日間手術模式已有較多報道，但有關小兒日間手術的報道極少。現結合我院小兒日間手術臨床資料進行回顧性分析報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究對象來源于2012年6月－2013年6月期間，在我院兒外科擬行手術治療的患兒148例。日間手術中心收治的67例患兒為日間組，其中隱睪癥15例，隱匿陰莖33例，疝氣（單側）19例；同期小兒外科病房收治的81例患兒為常規組對照，其中隱睪癥16例，隱匿陰莖20例，疝氣（單側）45例。患兒均為男童。同病種日間組與常規組患兒年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 納入及排除標準
日間組納入標準：① 兒外科門診確診；② 麻醉風險評估：美國麻醉醫師協會（ASA）標準選擇≤Ⅱ級；③ 年齡6個月～12歲，有成人陪伴，家庭有較好的護理和觀察，有固定聯系電話可隨時與醫院聯系；④ 患兒家屬理解解決日間手術過程和利弊，愿意接受日間手術。為避免基本資料差異，與之對比的常規組納入標準為滿足上述1～3條。
排除標準[7]：① 高危嬰兒或早產兒；② 合并呼吸道異常；③ 惡性高熱家族史；④ 未控制的癲癇患兒；⑤ ASAⅢ-Ⅳ級、且病情不穩定的患者；⑥ 病態或單純肥胖的患兒；⑦ 不愿意接受日間手術或無人監護的患兒；⑧ 服用單胺氧化酶抑制劑、停藥＜10 d的患兒。
為了便于對照統計，雙側腹股溝疝氣及采用腹腔鏡下手術的病例均不納入；若當患兒同時伴發其他疾病診斷，并在住院期間需要治療的也不納入。如：隱匿陰莖并有疝氣，疝氣也需要手術治療時，則不納入。
1.3 操作流程
① 日間組的患兒術前檢查和麻醉風險評估均在門診完成，確認檢查結果無異常后預約手術日期；并在日間手術預約中心對患兒家屬進行健康教育，包括術前術后的飲食及活動、家屬如何有效陪伴患兒等；患兒在約定的時間入院，當日手術，圍手術期融入快速康復外科理念，術前8 h禁固體食物，術前2 h 禁飲[8]；所有日間手術患兒均納入臨床路徑管理 [9]完成醫囑、病歷書寫、麻醉、手術和出院評估；出院后由隨訪護士定期行電話隨訪，包括術后康復指導及術后并發癥的情況記錄。② 常規組術前1～2 d入院完成術前準備。相同疾病的日間組與常規組均采用同種麻醉和手術方式。
1.4 出院標準
患兒神志清楚，一般情況良好，生命體征平穩，無明顯切口滲血、滲液和腫脹；經成人家屬陪伴回家。
日間組除執行上述標準外，出院當日需完成出院評分。內容包括5 個項目：生命體征（血壓和脈搏）、活動能力、疼痛、惡心嘔吐（PONV）以及傷口出血。每項評分為0～2分，各單項評分相加后滿分10分。出院標準為總分≥9分。
1.5 觀察指標
① 手術結果：手術成功率，術后出血、發熱（以體溫＞37.5℃作為發熱標準）、PONV等術后并發癥；② 經濟學指標：平均住院費、藥費、手術費、材料費、治療費、平均住院時間；③ 電話隨訪：日間組手術患兒出院后向患兒家屬告知病房24 h隨訪電話，如有病情變化或需要可隨時主動與日間手術中心聯系；隨訪護士在患兒出院后第3、7、28天進行電話隨訪，記錄發熱、傷口出血、疼痛、PONV、再次手術或再入院情況，如遇有病情變化可增加隨訪頻次。
1.6 統計學方法
采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間均數的比較采用t或t'檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術結果
隱睪癥、隱匿陰莖和疝氣（單側）患兒，日間組和常規組均成功完成手術。日間組無術后轉專科病房或延遲出院，術后28 d電話隨訪記錄無再入院患者。
2.2 術后并發癥
日間組和常規組均無術后出血、切口感染。日間組術后發熱發生率為19.4%（12/67），常規組為23.5%（19/81），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.681，P=0.409），所有患兒在3 d內體溫恢復正常；日間組PONV發生率為23.9%（16/67），常規組為33.3%（27/81），兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.590，P=0.207）。
2.3 住院時間及住院費用
3種疾病的小兒外科手術日間組與同病種常規組比較，日間組的平均住院時間明顯較少，差異有統計學意義（P＜0.05）。隱睪癥日間組與同病種常規組平均住院費、西藥費及治療費比較費用均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組材料費及手術費比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。隱匿陰莖日間組與同病種常規組平均住院費、藥費、治療費及手術費比較均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組材料費比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。疝氣（單側）日間組與同病種常規組的平均住院時間、平均住院費、西藥費及治療費比較費用均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術費和材料費比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
各病種日間組與常規組住院時間及住院費用比較（3 討論
日間手術的服務模式就是通過簡化就醫流程、提高醫院醫療資源使用效率、降低醫療費用[10]，改善看病難、看病貴、住院難、手術遲等問題。我國日間手術模式尚處于起步階段，手術量還很少。在學習借鑒國外經驗時，還需進一步結合自身實際。如何將日間手術模式本土化應用，為更多患者提供安全、便捷、經濟、有效的醫療服務，是當前需要解決的一個重要問題[11]。
在本研究資料中，我院日間病房已開展的3 種小兒外科日間手術病種日間組平均住院費用均顯著低于同病種常規組；隱睪、隱匿陰莖和疝氣（單側）日間組的平均住院時間均為1 d，較同病種常規組分別縮短80.0%、80.8%、26.5%。小兒外科日間手術模式縮短的住院時間，主要是術前檢查的等待時間和術后住院時間，從而提高醫院的床位周轉率，使更多患兒可以得到治療。并且由于住院時間的縮短，降低了患兒醫院獲得性感染的機會；隱睪、隱匿陰莖和疝氣（單側）日間組較同病種常規組的平均住院費分別下降26.3%、13.3%、10.0%，減輕了患兒家長醫療費用支出負擔及醫療保險系統費用支出，使有限的基本醫療保險基金發揮最大效用。上述結果與目前國內已報道成人時間手術一致[12-14]。
小兒由于器官功能和結構處在生長發育階段，對疾病和外來傷害抵抗力較弱，對麻醉、手術創傷也較成人安全隱患高[15]。由于日間手術模式的患者在術后得到的醫療護理較常規住院治療少，因此須確保醫療質量和安全，使其愿意接受，醫師和科室愿意開展。在臨床實踐中，術后的出血、發熱、PONV等并發癥會使患兒家長對當日手術并在住院24 h內出院存在顧慮[16]。本研究發現，3種小兒外科手術日間組與常規組比較，手術成功率和術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。日間組術后住院觀察時間較短，但由于日間手術均納入了臨床路徑管理，使其診療流程管理規范化，避免了診療過程的隨意性和盲目性[17]，進一步提高小兒外科日間手術模式的質量和安全保障。通過在日間組圍手術期融入快速康復外科理念，由于縮短術前禁食時間有利于減少術前患兒的饑餓、煩躁、緊張等不良反應，提高患兒對手術的耐受力，減少術后不良反應[18]。同時，快速康復外科還包括術前的健康教育、更好的鎮痛、較少輸液、鼓勵術后早期進食和早期活動等，使患兒更快得到術后康復[19-20]，并顯著減少患兒住院的不適感。伴隨日間手術住院時間的縮短，患兒可早期回到家中熟悉的環境中，便于家長照顧，更利于患兒的后期康復。而日間手術可顯著降低患兒住院費用，減輕患兒家庭經濟負擔，提高就醫的滿意度，更好地體現了以人為本的治療理念。
綜上，通過規范化管理、制定相應的安全和質量保障措施，開展小兒外科日間手術模式是安全可行的。其在降低住院費用、縮短住院時間方面具有顯著的優越性，并使患兒及其家庭、醫師、醫療機構和社會均獲益。不但可為我國節約巨大的醫療資源，也符合我國當前醫療改革的方向。日間手術的廣泛開展，需構建相應的質量控制及評價體系，涉及患者、病種的選擇和納入、排除、出院評估及出院后隨訪等的標準化，這是目前與歐美發達國家相比所缺少的，需待更多臨床實踐探索及研究。可以預期隨著技術的進步和經驗的積累，將會有越來越多的患者從日間手術模式中受益。
日間手術模式是指擇期手術患者有計劃的安排住院，當日手術，住院24 h內出院的一種手術模式，其特點是治療過程快捷、安全[1]。日間手術模式在歐美發達國家開展已有一百多年歷史，1909年蘇格蘭小兒外科醫生Nicoll最早報道了近9 000例基于日間手術模式下開展的小兒外科手術[2]。上世紀80年代以來日間手術量在歐美國家呈穩步上升趨勢，到2011年在丹麥、西班牙、瑞典等國家日間手術占擇期手術的比例分別達到89%、87%和80%。小兒外科日間手術在歐美發達國家通過大量的臨床實踐已被證實是安全有效的[3-5]。近年日間手術模式在國內已受到了廣泛關注[6]，有關開展成人日間手術模式已有較多報道，但有關小兒日間手術的報道極少。現結合我院小兒日間手術臨床資料進行回顧性分析報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
研究對象來源于2012年6月－2013年6月期間，在我院兒外科擬行手術治療的患兒148例。日間手術中心收治的67例患兒為日間組，其中隱睪癥15例，隱匿陰莖33例，疝氣（單側）19例；同期小兒外科病房收治的81例患兒為常規組對照，其中隱睪癥16例，隱匿陰莖20例，疝氣（單側）45例。患兒均為男童。同病種日間組與常規組患兒年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2 納入及排除標準
日間組納入標準：① 兒外科門診確診；② 麻醉風險評估：美國麻醉醫師協會（ASA）標準選擇≤Ⅱ級；③ 年齡6個月～12歲，有成人陪伴，家庭有較好的護理和觀察，有固定聯系電話可隨時與醫院聯系；④ 患兒家屬理解解決日間手術過程和利弊，愿意接受日間手術。為避免基本資料差異，與之對比的常規組納入標準為滿足上述1～3條。
排除標準[7]：① 高危嬰兒或早產兒；② 合并呼吸道異常；③ 惡性高熱家族史；④ 未控制的癲癇患兒；⑤ ASAⅢ-Ⅳ級、且病情不穩定的患者；⑥ 病態或單純肥胖的患兒；⑦ 不愿意接受日間手術或無人監護的患兒；⑧ 服用單胺氧化酶抑制劑、停藥＜10 d的患兒。
為了便于對照統計，雙側腹股溝疝氣及采用腹腔鏡下手術的病例均不納入；若當患兒同時伴發其他疾病診斷，并在住院期間需要治療的也不納入。如：隱匿陰莖并有疝氣，疝氣也需要手術治療時，則不納入。
1.3 操作流程
① 日間組的患兒術前檢查和麻醉風險評估均在門診完成，確認檢查結果無異常后預約手術日期；并在日間手術預約中心對患兒家屬進行健康教育，包括術前術后的飲食及活動、家屬如何有效陪伴患兒等；患兒在約定的時間入院，當日手術，圍手術期融入快速康復外科理念，術前8 h禁固體食物，術前2 h 禁飲[8]；所有日間手術患兒均納入臨床路徑管理 [9]完成醫囑、病歷書寫、麻醉、手術和出院評估；出院后由隨訪護士定期行電話隨訪，包括術后康復指導及術后并發癥的情況記錄。② 常規組術前1～2 d入院完成術前準備。相同疾病的日間組與常規組均采用同種麻醉和手術方式。
1.4 出院標準
患兒神志清楚，一般情況良好，生命體征平穩，無明顯切口滲血、滲液和腫脹；經成人家屬陪伴回家。
日間組除執行上述標準外，出院當日需完成出院評分。內容包括5 個項目：生命體征（血壓和脈搏）、活動能力、疼痛、惡心嘔吐（PONV）以及傷口出血。每項評分為0～2分，各單項評分相加后滿分10分。出院標準為總分≥9分。
1.5 觀察指標
① 手術結果：手術成功率，術后出血、發熱（以體溫＞37.5℃作為發熱標準）、PONV等術后并發癥；② 經濟學指標：平均住院費、藥費、手術費、材料費、治療費、平均住院時間；③ 電話隨訪：日間組手術患兒出院后向患兒家屬告知病房24 h隨訪電話，如有病情變化或需要可隨時主動與日間手術中心聯系；隨訪護士在患兒出院后第3、7、28天進行電話隨訪，記錄發熱、傷口出血、疼痛、PONV、再次手術或再入院情況，如遇有病情變化可增加隨訪頻次。
1.6 統計學方法
采用SPSS 22.0軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差表示，組間均數的比較采用t或t'檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 手術結果
隱睪癥、隱匿陰莖和疝氣（單側）患兒，日間組和常規組均成功完成手術。日間組無術后轉專科病房或延遲出院，術后28 d電話隨訪記錄無再入院患者。
2.2 術后并發癥
日間組和常規組均無術后出血、切口感染。日間組術后發熱發生率為19.4%（12/67），常規組為23.5%（19/81），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.681，P=0.409），所有患兒在3 d內體溫恢復正常；日間組PONV發生率為23.9%（16/67），常規組為33.3%（27/81），兩組比較差異無統計學意義（χ2=1.590，P=0.207）。
2.3 住院時間及住院費用
3種疾病的小兒外科手術日間組與同病種常規組比較，日間組的平均住院時間明顯較少，差異有統計學意義（P＜0.05）。隱睪癥日間組與同病種常規組平均住院費、西藥費及治療費比較費用均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組材料費及手術費比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。隱匿陰莖日間組與同病種常規組平均住院費、藥費、治療費及手術費比較均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組材料費比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。疝氣（單側）日間組與同病種常規組的平均住院時間、平均住院費、西藥費及治療費比較費用均降低，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組手術費和材料費比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表 1。
表1
各病種日間組與常規組住院時間及住院費用比較（3 討論
日間手術的服務模式就是通過簡化就醫流程、提高醫院醫療資源使用效率、降低醫療費用[10]，改善看病難、看病貴、住院難、手術遲等問題。我國日間手術模式尚處于起步階段，手術量還很少。在學習借鑒國外經驗時，還需進一步結合自身實際。如何將日間手術模式本土化應用，為更多患者提供安全、便捷、經濟、有效的醫療服務，是當前需要解決的一個重要問題[11]。
在本研究資料中，我院日間病房已開展的3 種小兒外科日間手術病種日間組平均住院費用均顯著低于同病種常規組；隱睪、隱匿陰莖和疝氣（單側）日間組的平均住院時間均為1 d，較同病種常規組分別縮短80.0%、80.8%、26.5%。小兒外科日間手術模式縮短的住院時間，主要是術前檢查的等待時間和術后住院時間，從而提高醫院的床位周轉率，使更多患兒可以得到治療。并且由于住院時間的縮短，降低了患兒醫院獲得性感染的機會；隱睪、隱匿陰莖和疝氣（單側）日間組較同病種常規組的平均住院費分別下降26.3%、13.3%、10.0%，減輕了患兒家長醫療費用支出負擔及醫療保險系統費用支出，使有限的基本醫療保險基金發揮最大效用。上述結果與目前國內已報道成人時間手術一致[12-14]。
小兒由于器官功能和結構處在生長發育階段，對疾病和外來傷害抵抗力較弱，對麻醉、手術創傷也較成人安全隱患高[15]。由于日間手術模式的患者在術后得到的醫療護理較常規住院治療少，因此須確保醫療質量和安全，使其愿意接受，醫師和科室愿意開展。在臨床實踐中，術后的出血、發熱、PONV等并發癥會使患兒家長對當日手術并在住院24 h內出院存在顧慮[16]。本研究發現，3種小兒外科手術日間組與常規組比較，手術成功率和術后并發癥發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。日間組術后住院觀察時間較短，但由于日間手術均納入了臨床路徑管理，使其診療流程管理規范化，避免了診療過程的隨意性和盲目性[17]，進一步提高小兒外科日間手術模式的質量和安全保障。通過在日間組圍手術期融入快速康復外科理念，由于縮短術前禁食時間有利于減少術前患兒的饑餓、煩躁、緊張等不良反應，提高患兒對手術的耐受力，減少術后不良反應[18]。同時，快速康復外科還包括術前的健康教育、更好的鎮痛、較少輸液、鼓勵術后早期進食和早期活動等，使患兒更快得到術后康復[19-20]，并顯著減少患兒住院的不適感。伴隨日間手術住院時間的縮短，患兒可早期回到家中熟悉的環境中，便于家長照顧，更利于患兒的后期康復。而日間手術可顯著降低患兒住院費用，減輕患兒家庭經濟負擔，提高就醫的滿意度，更好地體現了以人為本的治療理念。
綜上，通過規范化管理、制定相應的安全和質量保障措施，開展小兒外科日間手術模式是安全可行的。其在降低住院費用、縮短住院時間方面具有顯著的優越性，并使患兒及其家庭、醫師、醫療機構和社會均獲益。不但可為我國節約巨大的醫療資源，也符合我國當前醫療改革的方向。日間手術的廣泛開展，需構建相應的質量控制及評價體系，涉及患者、病種的選擇和納入、排除、出院評估及出院后隨訪等的標準化，這是目前與歐美發達國家相比所缺少的，需待更多臨床實踐探索及研究。可以預期隨著技術的進步和經驗的積累，將會有越來越多的患者從日間手術模式中受益。
