引用本文： 王妍潼, 黃文治, 喬甫, 曾慶會, 尹維佳. 四川大學華西醫院應對埃博拉出血熱的管理及教育培訓. 華西醫學, 2015, 30(2): 243-245. doi: 10.7507/1002-0179.20150076 復制
2014年3月23日世界衛生組織（WHO）宣布幾內亞埃博拉病毒感染所致的埃博拉病毒病，又稱埃博拉出血熱暴發，并在幾內亞首都科納克里和幾內亞同利比里亞和塞拉利昂的邊界也出現EHF疑似病例[1]。2014年西非埃博拉出血熱疫情暴發的感染和死亡例數均達到歷史最高，甚至在西非以外的其他國家，也出現了個別埃博拉出血熱確診病例。由于現代旅游、貿易等發展和飛機等交通工具的應用，疾病在很短的時間內就能達到世界的任何地方[2]。WHO于2014年11月21日公布，截至2014年11月18日，西非三國共報告埃博拉出血熱患者15 319例，死亡5 444例。其中利比里亞報告病例7 082例，死亡2 963例；塞拉利昂報告病例6 190例，死亡1 267例；幾內亞報告病例2 047例，死亡1 214例[3]。美國疾病預防與控制中心、中國疾病預防控制中心、非洲聯盟委員會、歐洲聯盟委員會、聯合國、無國界醫生組織和西非國家經濟共同體等均已投入人力和資金控制疫情。為積極應對該病的流行，為四川省內可能出現的疫情做好準備，我院根據衛生行政部門的要求采取了一系列的措施，現報告如下。
1 制定應急預案
作為一個大型綜合性醫院，為落實埃博拉出血熱早發現、早診斷、早隔離等相關防控措施，提高一線醫務人員對本病的防治水平和應對能力，2014年10月8日我院根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《國家突發公共衛生事件應急預案》、《埃博拉出血熱診療方案》、《埃博拉出血熱防控方案（第三版）》等法律、法規結合埃博拉出血熱的發病特點等，制定了《四川大學華西醫院埃博拉出血熱疫情防控應急預案》，該預案從應急人員組織架構、診斷依據及病例定義、疫情監測、應急處置、人員培訓及物資儲備等方面作出了硬性的規定。
1.1 應急人員組織架構
應急人員由救治工作領導小組和醫療救治專家組組成。領導小組由醫療院長擔任組長，全面負責埃博拉出血熱防控的應急管理工作，包括醫療、護理、信息管理等；由后勤院長擔任副組長，為科學防控提供充足的后勤保障。醫療救治專家組主要由呼吸科、感染性疾病中心、重癥醫學科、實驗醫學科等相關專業專家組成，負責技術咨詢、防治指導和培訓工作。
1.2 疫情監測
對于疫情的早期發現、早期干預是防控的關鍵所在，要做好疫情監測必須要守住門、急診預檢分診這個前沿陣地，完善發熱門診工作，在急診、門診大廳設立預檢分診處，安置紅外線發熱檢測儀、配備手持式體溫測定儀，并做好登記記錄。醫務人員根據患者臨床癥狀和流行病學史進行排查，如果有符合留院觀查、疑似病例，則由專人陪同至發熱門診，陪同醫務人員應在標準預防的基礎上做好接觸和飛沫隔離的個人防護。如患者已診室就診，則應讓患者原地等待，該診室停止接診，醫務人員做好防護措施并通知醫院感染管理科，由醫院感染管理科專職人員協調患者轉運事宜。發熱門診由急診科統一管理，醫務人員需要通過傳染病知識及個人防護知識的培訓。人員應相對固定，隔離區域嚴格限制人員出入。
1.3 應急物資、設備管理
1.3.1 應急物資管理
醫院感染管理科對全院個人防護物品的配置情況進行了梳理，特別完善了急診、門診、感染性疾病中心個人防護用品種類、數量的配備，為做好科學防控打下基礎。另外，設備物資部確保紅外線體溫檢測儀、體溫槍等設備正常使用，臨床發現問題及時上報進行維修或者更換。
1.3.2 應急床位管理
雖然我院為收治埃博拉病毒病的省級定點醫院，但由于該病的特殊性，留觀、疑似病例均先集中收治于傳染病專科醫院。門、急診預檢分診通過流行病學史和癥狀篩查出疑似病例，并在發熱門診或傳染科進行臨時留觀，由醫院聯系本地疾控中心將其轉運至成都市傳染病醫院。同時，我院將根據疫情的發展和四川省衛生和計劃生育委員會的要求，在傳染科及時調整床位收治相關病例。
1.4 應急期間信息管理
應急信息報送，要求全院各臨床科室根據《關于印發埃博拉出血熱相關病例診斷和處置路徑的通知》（國衛發明電[2014]44號）的要求報送疑似或確診病例。對留觀、疑似、確診病例要通過醫院感染管理科逐層上報主管院長、院長，同時向上級衛生行政部門報送信息，獲準后在2 h之內通過傳染病報告信息管理系統進行網絡直報。
2 全員培訓與培訓效果評價
2.1 全員培訓
埃博拉出血熱主要通過是接觸傳播[4]，醫療機構及家庭是感染的高風險場所[5-6]。院內感染的發生主要是由于對于疾病相關知識培訓不到位，特別是個人防護用品的穿脫順序不熟練。我院是一所大型綜合醫院，醫務人員眾多，要做到全院培訓，人人過關，必須要采取靈活多樣的培訓方法。醫院感染管理科通過講座、制作個人防護用品穿脫視頻并在全院電視晨會上播放，對全院醫院感染控制兼職護士進行埃博拉出血熱相關知識的現場培訓，包括埃博拉出血熱病原學、流行病學史、個人防護用品的穿脫及注意事項等。醫院感染控制兼職護士組織本科室醫務人員參與電視晨會的培訓，并對參加人員進行簽到和抽查考核。同時，將個人防護用品穿脫視頻上傳至醫院的電視公共平臺，可隨時供醫護人員點擊瀏覽。
2.2 培訓效果評價
2.2.1 評價方法
由醫院感染控制兼職護士會同醫院感染管理專職人員對本科室的人員進行抽查考核，內容包括個人防護用品的穿脫順序以及口罩、手套、防護服等防護用品的穿脫方法等，進行現場打分并向醫院感染管理科報送結果。所有數據采用Excel 2013軟件進行錄入并核對完善，用SPSS 21.0軟件進行統計分析，采用的統計方法主要為描述性分析以及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，多個樣本考核情況兩兩比較時檢驗水準由下式估計，α’=0.05/[（k-1）×k/2+1]（k為分組組數）[7]。
2.2.2 培訓效果評價
共計培訓5 869人，隨機抽查考核了其中的585名工作人員，其中164名醫生，328名護士，其他職業（實習學生及研究生等）93人。個人防護用品穿脫考核情況見表 1，抽查中發現主要問題集中在脫摘個人防護用品上。90.60%的醫務人員能準確掌握個人防護用品的穿戴順序，73.16%的醫務人員能準確掌握個人防護用品的摘除順序，83.08%的醫務人員能準確掌握摘除口罩的要點。但是，摘除手套時有36.07%會有污染。脫防護服由于操作較復雜、注意事項多、容易污染，僅有17.44%的醫務人員能準確掌握，82.56%的醫務人員在脫防護服時有不同程度的污染。
表1
醫務人員穿脫個人防護用品的考核情況[n=585，人（%）]
考核情況按照工作類別分類發現，護士個人防護用品考核成績明顯高于醫生（Z=-2.712，P=0.007），護士考核成績良好的占到73.56%，醫生考核成績良好為53.05%。而醫生又高于其他類別的醫務人員（Z=-4.063，P＜0.001），其他醫務人員63.44%考核合格，而考核良好的為32.26%。見表 2。
表2
工作類別分類的考核情況[人（%）]
另外，從職稱上看，初級、中級、高級職稱的醫務人員知識掌握情況較無職稱的醫務人員好（Z=-4.521，P＜0.001；Z=-5.367，P＜0.001；Z=-4.714，P＜0.001），無職稱的醫務人員考核合格為48.21%，良好為49.40%，優秀為2.38%。中級職稱的醫務人員掌握得最好（Z=-2.986，P=0.003），中級職稱的醫務人員考核良好達到了72.13%，優秀為9.02%。見表 3。
表3
職稱分類的考核情況[人（%）]
3 討論
由于埃博拉出血熱尚未登陸我國，因此應急預案的制定需要考慮周全，最重要的是需要科學合理、便于操作。預案中的相關部門應理清職責，相關科室通力協作。另外，要進行及時有效的培訓，培訓方式多樣、分層次和重點以達到全員知曉。通過抽查考核了解相關知識掌握情況，考核時要注意工作類別和年資，應考核到每個層次的醫務人員，了解不同工作類別和不同年資醫務人員對相關知識的掌握情況。
職業防護知識的教育與培訓，能夠提高職業防護能力，保障醫務人員的職業安全[8]。培訓時應注意重點環節的培訓，穿戴個人防護用品的順序和方法醫務人員都能很好地掌握，但往往在摘脫個人防護用品時會有不同程度的污染，特別是脫防護服，稍有不注意就會造成污染，這也是埃博拉出血熱這樣的烈性傳染病給我們的考驗，所以醫務人員只有不斷練習和專項培訓才能更好掌握。
不同工作類別及職稱的醫務人員培訓效果存在差異，護士日常工作主要以實際操作為主，無菌觀念、動手能力及執行力度都較強，所以培訓效果也較好。無職稱的醫務人員多是實習學生或者研究生，他們剛剛進入臨床對于實際操作都還處在適應階段，防護知識薄弱、防護行為不全面、不規范，在面臨職業危害時，更是缺乏有效、完善的應對措施[9]。所以培訓的強度和力度應該加強。中級職稱的醫務人員在醫療機構中多為中堅力量，是醫療、教學、科研等多方面的排頭兵，所以在接受考核時能達到較好的效果。
2014年3月23日世界衛生組織（WHO）宣布幾內亞埃博拉病毒感染所致的埃博拉病毒病，又稱埃博拉出血熱暴發，并在幾內亞首都科納克里和幾內亞同利比里亞和塞拉利昂的邊界也出現EHF疑似病例[1]。2014年西非埃博拉出血熱疫情暴發的感染和死亡例數均達到歷史最高，甚至在西非以外的其他國家，也出現了個別埃博拉出血熱確診病例。由于現代旅游、貿易等發展和飛機等交通工具的應用，疾病在很短的時間內就能達到世界的任何地方[2]。WHO于2014年11月21日公布，截至2014年11月18日，西非三國共報告埃博拉出血熱患者15 319例，死亡5 444例。其中利比里亞報告病例7 082例，死亡2 963例；塞拉利昂報告病例6 190例，死亡1 267例；幾內亞報告病例2 047例，死亡1 214例[3]。美國疾病預防與控制中心、中國疾病預防控制中心、非洲聯盟委員會、歐洲聯盟委員會、聯合國、無國界醫生組織和西非國家經濟共同體等均已投入人力和資金控制疫情。為積極應對該病的流行，為四川省內可能出現的疫情做好準備，我院根據衛生行政部門的要求采取了一系列的措施，現報告如下。
1 制定應急預案
作為一個大型綜合性醫院，為落實埃博拉出血熱早發現、早診斷、早隔離等相關防控措施，提高一線醫務人員對本病的防治水平和應對能力，2014年10月8日我院根據《中華人民共和國傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》、《國家突發公共衛生事件應急預案》、《埃博拉出血熱診療方案》、《埃博拉出血熱防控方案（第三版）》等法律、法規結合埃博拉出血熱的發病特點等，制定了《四川大學華西醫院埃博拉出血熱疫情防控應急預案》，該預案從應急人員組織架構、診斷依據及病例定義、疫情監測、應急處置、人員培訓及物資儲備等方面作出了硬性的規定。
1.1 應急人員組織架構
應急人員由救治工作領導小組和醫療救治專家組組成。領導小組由醫療院長擔任組長，全面負責埃博拉出血熱防控的應急管理工作，包括醫療、護理、信息管理等；由后勤院長擔任副組長，為科學防控提供充足的后勤保障。醫療救治專家組主要由呼吸科、感染性疾病中心、重癥醫學科、實驗醫學科等相關專業專家組成，負責技術咨詢、防治指導和培訓工作。
1.2 疫情監測
對于疫情的早期發現、早期干預是防控的關鍵所在，要做好疫情監測必須要守住門、急診預檢分診這個前沿陣地，完善發熱門診工作，在急診、門診大廳設立預檢分診處，安置紅外線發熱檢測儀、配備手持式體溫測定儀，并做好登記記錄。醫務人員根據患者臨床癥狀和流行病學史進行排查，如果有符合留院觀查、疑似病例，則由專人陪同至發熱門診，陪同醫務人員應在標準預防的基礎上做好接觸和飛沫隔離的個人防護。如患者已診室就診，則應讓患者原地等待，該診室停止接診，醫務人員做好防護措施并通知醫院感染管理科，由醫院感染管理科專職人員協調患者轉運事宜。發熱門診由急診科統一管理，醫務人員需要通過傳染病知識及個人防護知識的培訓。人員應相對固定，隔離區域嚴格限制人員出入。
1.3 應急物資、設備管理
1.3.1 應急物資管理
醫院感染管理科對全院個人防護物品的配置情況進行了梳理，特別完善了急診、門診、感染性疾病中心個人防護用品種類、數量的配備，為做好科學防控打下基礎。另外，設備物資部確保紅外線體溫檢測儀、體溫槍等設備正常使用，臨床發現問題及時上報進行維修或者更換。
1.3.2 應急床位管理
雖然我院為收治埃博拉病毒病的省級定點醫院，但由于該病的特殊性，留觀、疑似病例均先集中收治于傳染病專科醫院。門、急診預檢分診通過流行病學史和癥狀篩查出疑似病例，并在發熱門診或傳染科進行臨時留觀，由醫院聯系本地疾控中心將其轉運至成都市傳染病醫院。同時，我院將根據疫情的發展和四川省衛生和計劃生育委員會的要求，在傳染科及時調整床位收治相關病例。
1.4 應急期間信息管理
應急信息報送，要求全院各臨床科室根據《關于印發埃博拉出血熱相關病例診斷和處置路徑的通知》（國衛發明電[2014]44號）的要求報送疑似或確診病例。對留觀、疑似、確診病例要通過醫院感染管理科逐層上報主管院長、院長，同時向上級衛生行政部門報送信息，獲準后在2 h之內通過傳染病報告信息管理系統進行網絡直報。
2 全員培訓與培訓效果評價
2.1 全員培訓
埃博拉出血熱主要通過是接觸傳播[4]，醫療機構及家庭是感染的高風險場所[5-6]。院內感染的發生主要是由于對于疾病相關知識培訓不到位，特別是個人防護用品的穿脫順序不熟練。我院是一所大型綜合醫院，醫務人員眾多，要做到全院培訓，人人過關，必須要采取靈活多樣的培訓方法。醫院感染管理科通過講座、制作個人防護用品穿脫視頻并在全院電視晨會上播放，對全院醫院感染控制兼職護士進行埃博拉出血熱相關知識的現場培訓，包括埃博拉出血熱病原學、流行病學史、個人防護用品的穿脫及注意事項等。醫院感染控制兼職護士組織本科室醫務人員參與電視晨會的培訓，并對參加人員進行簽到和抽查考核。同時，將個人防護用品穿脫視頻上傳至醫院的電視公共平臺，可隨時供醫護人員點擊瀏覽。
2.2 培訓效果評價
2.2.1 評價方法
由醫院感染控制兼職護士會同醫院感染管理專職人員對本科室的人員進行抽查考核，內容包括個人防護用品的穿脫順序以及口罩、手套、防護服等防護用品的穿脫方法等，進行現場打分并向醫院感染管理科報送結果。所有數據采用Excel 2013軟件進行錄入并核對完善，用SPSS 21.0軟件進行統計分析，采用的統計方法主要為描述性分析以及秩和檢驗，檢驗水準α=0.05，多個樣本考核情況兩兩比較時檢驗水準由下式估計，α’=0.05/[（k-1）×k/2+1]（k為分組組數）[7]。
2.2.2 培訓效果評價
共計培訓5 869人，隨機抽查考核了其中的585名工作人員，其中164名醫生，328名護士，其他職業（實習學生及研究生等）93人。個人防護用品穿脫考核情況見表 1，抽查中發現主要問題集中在脫摘個人防護用品上。90.60%的醫務人員能準確掌握個人防護用品的穿戴順序，73.16%的醫務人員能準確掌握個人防護用品的摘除順序，83.08%的醫務人員能準確掌握摘除口罩的要點。但是，摘除手套時有36.07%會有污染。脫防護服由于操作較復雜、注意事項多、容易污染，僅有17.44%的醫務人員能準確掌握，82.56%的醫務人員在脫防護服時有不同程度的污染。
表1
醫務人員穿脫個人防護用品的考核情況[n=585，人（%）]
考核情況按照工作類別分類發現，護士個人防護用品考核成績明顯高于醫生（Z=-2.712，P=0.007），護士考核成績良好的占到73.56%，醫生考核成績良好為53.05%。而醫生又高于其他類別的醫務人員（Z=-4.063，P＜0.001），其他醫務人員63.44%考核合格，而考核良好的為32.26%。見表 2。
表2
工作類別分類的考核情況[人（%）]
另外，從職稱上看，初級、中級、高級職稱的醫務人員知識掌握情況較無職稱的醫務人員好（Z=-4.521，P＜0.001；Z=-5.367，P＜0.001；Z=-4.714，P＜0.001），無職稱的醫務人員考核合格為48.21%，良好為49.40%，優秀為2.38%。中級職稱的醫務人員掌握得最好（Z=-2.986，P=0.003），中級職稱的醫務人員考核良好達到了72.13%，優秀為9.02%。見表 3。
表3
職稱分類的考核情況[人（%）]
3 討論
由于埃博拉出血熱尚未登陸我國，因此應急預案的制定需要考慮周全，最重要的是需要科學合理、便于操作。預案中的相關部門應理清職責，相關科室通力協作。另外，要進行及時有效的培訓，培訓方式多樣、分層次和重點以達到全員知曉。通過抽查考核了解相關知識掌握情況，考核時要注意工作類別和年資，應考核到每個層次的醫務人員，了解不同工作類別和不同年資醫務人員對相關知識的掌握情況。
職業防護知識的教育與培訓，能夠提高職業防護能力，保障醫務人員的職業安全[8]。培訓時應注意重點環節的培訓，穿戴個人防護用品的順序和方法醫務人員都能很好地掌握，但往往在摘脫個人防護用品時會有不同程度的污染，特別是脫防護服，稍有不注意就會造成污染，這也是埃博拉出血熱這樣的烈性傳染病給我們的考驗，所以醫務人員只有不斷練習和專項培訓才能更好掌握。
不同工作類別及職稱的醫務人員培訓效果存在差異，護士日常工作主要以實際操作為主，無菌觀念、動手能力及執行力度都較強，所以培訓效果也較好。無職稱的醫務人員多是實習學生或者研究生，他們剛剛進入臨床對于實際操作都還處在適應階段，防護知識薄弱、防護行為不全面、不規范，在面臨職業危害時，更是缺乏有效、完善的應對措施[9]。所以培訓的強度和力度應該加強。中級職稱的醫務人員在醫療機構中多為中堅力量，是醫療、教學、科研等多方面的排頭兵，所以在接受考核時能達到較好的效果。
