引用本文： 樂磊, 吳小英, 陳春. 品質管理圈在提高醫務人員手衛生依從性的實踐. 華西醫學, 2015, 30(2): 236-238. doi: 10.7507/1002-0179.20150073 復制
品質管理圈（QCC）就是由相同、相近或互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統計工具及QCC手法，來解決工作現場管理、文化等方面所發生的問題及課題[1]。原衛生部于2009年4月1日頒布《醫務人員手衛生規范》，將手衛生作為一項最基本、最簡單、最有效的預防與控制醫院內感染的措施。我院于2014年1月開展QCC活動對醫護人員的手衛生依從性進行了持續質量改進，效果明顯，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院護理部QCC小組成立于2013年7月，小組成立以自愿方式組成，2名護理部主任為輔導員，1名護士長擔任圈長，圈員皆為本科生。2014年1月－5月我們開展旨在提高手衛生依從性的QCC活動。按QCC活動十大步驟即主題確定、擬定活動計劃、現狀把握、目標設定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進對手衛生依從性進行質量改進。
1.2 方法
1.2.1 主題選定
通過圈員投票打分，確定以“提高醫務人員手衛生依從性”為活動主題。選題理由：手衛生是預防和控制醫院感染與流行爆發最重要、最簡便的措施之一[2]。
1.2.2 擬定活動計劃書
為保證活動的順利開展，制定了活動甘特圖，并按照計劃圖嚴格執行，整個QCC活動歷時5個月。
1.2.3 現狀把握
① 調查人員組成：由醫院感染管理科人員、QCC小組成員組成調查小組。② 調查方法：參照世界衛生組織的手衛生技術手冊，采用直接觀察法，現場觀察工作人員每個手衛生時機的手衛生情況，計算不同時機手衛生依從率。③ 調查內容：根據《醫護人員手衛生規范》和醫護人員手衛生依從性現狀調查表及干手設施查檢表，內容包括：手衛生5個指征執行情況，紙巾盒、快速手消毒劑等準備情況，手衛生知識相關掌握情況，以及手衛生宣傳資料等。④ 調查結果：調查中，出現手衛生指征448次，其中實際洗手時機424個，缺失199次，手衛生依從率為53.02%；對全院100名醫務人員進行了手衛生知識調查和洗手正確性的現場調查，手衛生知識知曉率為45.56%，洗手正確率為65.51%；醫務人員不同手衛生時機手衛生依從率查檢表見表 1。手衛生干手設施配置率為67.52%。其中：各科室治療室、換藥室、護理辦公室、醫生辦公室洗手龍頭均符合要求，均配有洗手液，干手使用干手紙，但多數科室干手紙盒內無一次性紙巾，醫師查房時病歷車和病床旁無快速手消毒劑的配置。
表1
醫務人員手衛生依從率現狀調查表
1.2.4 解析
對確定的改善重點問題，圈員通過頭腦風暴繪制為何手衛生依從性低的特性要因—魚骨圖分析，再根據魚骨圖要因制定真因驗證表，對全院80名醫務人員進行現場調查，最終對照標準來確定引起手衛生依從率低的真因。最后得出真因有4條：手衛生意識淡薄、干手紙缺失/洗手液配置不足、監管力度不足、手衛生設施不夠。
1.2.5 目標設定
根據手衛生5個洗手指征執行情況和紙巾盒、快速手消毒劑等準備情況統計繪制為何手衛生依從性低的原因柏拉圖，根據80/20原則確定改善重點。通過現狀調查得出平均手衛生依從性53.02%，依據三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）中的A標準：醫院全員手衛生依從性≥95%，但考慮到圈能力只有0.40，因而將目標值設定為80%。
1.2.6 對策擬定與實施
對真因通過頭腦風暴、依據“七何分析法——5W2H”原則，制定對策，再就每一對策，依可行性、經濟性、圈能力，采用5、3、1打分標準，進行對策選定，并最終確定4個對策：① 提高手衛生意識：邀請院領導參與手衛生宣傳活動1次；開展手衛生相關知識培訓，全院范圍2次；張貼手衛生宣傳海報160張；開展手衛生比賽1次，評選洗手明星22人；圈圓聯動，科室主任護士長利用晨會開展手衛生，促進科室手衛生依從性不斷提高。② 增加手衛生設施：增加洗手液和手消毒劑的配置，保證治療車、病床及病房走廊有手消毒劑；補充洗手池和干手工具，達到合理配置；責任落實，保證及時更換。③ 增加手衛生警示：在醫院每個電梯門口、醫生辦公室、洗手池旁邊等以海報形式張貼手衛生溫馨提示和手衛生指征牌；在醫院辦公電腦屏幕保護程序和鼠標墊上增加手衛生提示標識，時刻提醒大家關注手衛生。④ 加強手衛生監管：制定手衛生管理制度，將手衛生質量與科主任和護士長績效考評結合，通過獎罰達到相互督促目的；同時邀請患者參與手衛生監督。
1.3 統計學方法
應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
① QCC活動5個月以后，2014年5月1日－31日手衛生依從性達79.91%，改善幅度為78.91%。② QCC活動開展后，在病床、病室走廊、門診診斷室、治療車、查房病歷車等新增洗手設施238個，干手工具63個。洗手設施新增率達19.84%，干手工具新增率達29.86%。③ 2014年5月23日對500名醫務人員進行了手衛生知識考試，知曉率為95.44%；對47名醫務人員進行了現場跟蹤調查，洗手正確率為97.87%。見表 2。
表2
手衛生依從性改進前后比較（%）
3 討論
3.1 提高了醫務人員手衛生依從性
QCC 活動廣泛應用于醫院管理中， 沈玲麗等[3]、吳毓新等[4]、潘海燕等[5]認為QCC 能有效提高醫護人員的手衛生依從性及規范性。本研究通過活動前后對比，可見開展QCC活動后手衛生依從性明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.001）。通過QCC活動，完善了手衛生設施，手衛生設施配置率從活動前的67.52%達到了100%。方便醫務人員、工勤人員、患者及家屬手衛生，手衛生執行率明顯加強。同時，通過手衛生獎罰制度，強化手衛生，成員間相互督促，促進了依從性的提高[6]。同時，科室創造良好的手衛生氛圍，能有效減少患者之間、患者和醫務人員之間交叉感染的發生率[7]，提高全院醫務人員和工勤人員手衛生的依從性，達到了醫院感染控制的作用。
3.2 提高了洗手的正確操作率和手衛生知識知曉率
教育是改變觀念的主要方法，加強手衛生宣傳，讓醫務人員了解不規范執行手衛生的危害性，從觀念上強化，這是首要措施[8]。表 2顯示，QCC活動實施后醫務人員對洗手的正確率有較大程度的提升，差異有統計學意義（P＜0.01) 。通過QCC活動，以海報形式張貼手衛生溫馨提示和手衛生指征，時刻提醒大家關注手衛生，做到正確洗手，起到指導和警示作用。同時，組織手衛生培訓、抽問、考試，增加了手衛生的意識和相關知識，明確了手衛生的目標，提高了醫護人員手衛生的依從性和洗手的正確率。
3.3 增強了圈員的創新意識和團隊凝聚力
QCC活動有利于實現全員參與管理，增進團結協作，從發現問題到解決問題整個活動過程中，突顯的是成員的工作熱情、團隊凝聚力和管理職能[9-10]；通過腦力激蕩，圈員們積極思考，暢所欲言，思考能力和創造能力得到了激發[3]。但QCC活動的開展中仍有較多的困難因素，如QCC 手法不熟練，資料收集、整理費時，占用私人時間、增加了工作量等。因此QCC的廣泛推廣需加大培訓力度，增加專業指導，并予以一定的精神支持及物質獎勵，從而更加激發醫護人員的參與性，促進QCC活動的積極推行[11]。
3.4 借助醫院管理平臺提高手衛生的依從性
一是通過全院醫療信息簡報和院周會議反饋手衛生依從率結果，提高各部門對手衛生工作的重視，從而改變手衛生的意識和行為，并將手衛生依從率作為績效考核的指標是非常必要的[12]。二是加強管理監督力度等全方位的干預措施可顯著提高手衛生的依從性[13]。三是采取“立體干預法”進行干預，即從醫師、患者和管理人員進行干預，形成從上至下都掌握并執行手衛生的氛圍，從而有效培養醫務人員的手衛生依從性[14]。
3.5 多策略的手衛生干預措施
單一干預措施不能持續改善醫務人員的習慣，多層面、多模式和多學科的策略才最有效，同時，循序漸進才可以逐漸被臨床所接受，并切實地改進其手衛生依從性 [15]。因而通過督導、反饋、考核和多策略等醫院管理的干預措施，醫務人員手衛生的依從性會明顯提高。
綜上所述，通過QCC活動，進一步提高了醫護人員手衛生的依從性，提升了質量品質，確保了醫院感染控制。
品質管理圈（QCC）就是由相同、相近或互補性質工作場所的人們自動自發組成數人一圈的活動團隊，通過全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序，活用科學統計工具及QCC手法，來解決工作現場管理、文化等方面所發生的問題及課題[1]。原衛生部于2009年4月1日頒布《醫務人員手衛生規范》，將手衛生作為一項最基本、最簡單、最有效的預防與控制醫院內感染的措施。我院于2014年1月開展QCC活動對醫護人員的手衛生依從性進行了持續質量改進，效果明顯，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院護理部QCC小組成立于2013年7月，小組成立以自愿方式組成，2名護理部主任為輔導員，1名護士長擔任圈長，圈員皆為本科生。2014年1月－5月我們開展旨在提高手衛生依從性的QCC活動。按QCC活動十大步驟即主題確定、擬定活動計劃、現狀把握、目標設定、解析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進對手衛生依從性進行質量改進。
1.2 方法
1.2.1 主題選定
通過圈員投票打分，確定以“提高醫務人員手衛生依從性”為活動主題。選題理由：手衛生是預防和控制醫院感染與流行爆發最重要、最簡便的措施之一[2]。
1.2.2 擬定活動計劃書
為保證活動的順利開展，制定了活動甘特圖，并按照計劃圖嚴格執行，整個QCC活動歷時5個月。
1.2.3 現狀把握
① 調查人員組成：由醫院感染管理科人員、QCC小組成員組成調查小組。② 調查方法：參照世界衛生組織的手衛生技術手冊，采用直接觀察法，現場觀察工作人員每個手衛生時機的手衛生情況，計算不同時機手衛生依從率。③ 調查內容：根據《醫護人員手衛生規范》和醫護人員手衛生依從性現狀調查表及干手設施查檢表，內容包括：手衛生5個指征執行情況，紙巾盒、快速手消毒劑等準備情況，手衛生知識相關掌握情況，以及手衛生宣傳資料等。④ 調查結果：調查中，出現手衛生指征448次，其中實際洗手時機424個，缺失199次，手衛生依從率為53.02%；對全院100名醫務人員進行了手衛生知識調查和洗手正確性的現場調查，手衛生知識知曉率為45.56%，洗手正確率為65.51%；醫務人員不同手衛生時機手衛生依從率查檢表見表 1。手衛生干手設施配置率為67.52%。其中：各科室治療室、換藥室、護理辦公室、醫生辦公室洗手龍頭均符合要求，均配有洗手液，干手使用干手紙，但多數科室干手紙盒內無一次性紙巾，醫師查房時病歷車和病床旁無快速手消毒劑的配置。
表1
醫務人員手衛生依從率現狀調查表
1.2.4 解析
對確定的改善重點問題，圈員通過頭腦風暴繪制為何手衛生依從性低的特性要因—魚骨圖分析，再根據魚骨圖要因制定真因驗證表，對全院80名醫務人員進行現場調查，最終對照標準來確定引起手衛生依從率低的真因。最后得出真因有4條：手衛生意識淡薄、干手紙缺失/洗手液配置不足、監管力度不足、手衛生設施不夠。
1.2.5 目標設定
根據手衛生5個洗手指征執行情況和紙巾盒、快速手消毒劑等準備情況統計繪制為何手衛生依從性低的原因柏拉圖，根據80/20原則確定改善重點。通過現狀調查得出平均手衛生依從性53.02%，依據三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）中的A標準：醫院全員手衛生依從性≥95%，但考慮到圈能力只有0.40，因而將目標值設定為80%。
1.2.6 對策擬定與實施
對真因通過頭腦風暴、依據“七何分析法——5W2H”原則，制定對策，再就每一對策，依可行性、經濟性、圈能力，采用5、3、1打分標準，進行對策選定，并最終確定4個對策：① 提高手衛生意識：邀請院領導參與手衛生宣傳活動1次；開展手衛生相關知識培訓，全院范圍2次；張貼手衛生宣傳海報160張；開展手衛生比賽1次，評選洗手明星22人；圈圓聯動，科室主任護士長利用晨會開展手衛生，促進科室手衛生依從性不斷提高。② 增加手衛生設施：增加洗手液和手消毒劑的配置，保證治療車、病床及病房走廊有手消毒劑；補充洗手池和干手工具，達到合理配置；責任落實，保證及時更換。③ 增加手衛生警示：在醫院每個電梯門口、醫生辦公室、洗手池旁邊等以海報形式張貼手衛生溫馨提示和手衛生指征牌；在醫院辦公電腦屏幕保護程序和鼠標墊上增加手衛生提示標識，時刻提醒大家關注手衛生。④ 加強手衛生監管：制定手衛生管理制度，將手衛生質量與科主任和護士長績效考評結合，通過獎罰達到相互督促目的；同時邀請患者參與手衛生監督。
1.3 統計學方法
應用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
① QCC活動5個月以后，2014年5月1日－31日手衛生依從性達79.91%，改善幅度為78.91%。② QCC活動開展后，在病床、病室走廊、門診診斷室、治療車、查房病歷車等新增洗手設施238個，干手工具63個。洗手設施新增率達19.84%，干手工具新增率達29.86%。③ 2014年5月23日對500名醫務人員進行了手衛生知識考試，知曉率為95.44%；對47名醫務人員進行了現場跟蹤調查，洗手正確率為97.87%。見表 2。
表2
手衛生依從性改進前后比較（%）
3 討論
3.1 提高了醫務人員手衛生依從性
QCC 活動廣泛應用于醫院管理中， 沈玲麗等[3]、吳毓新等[4]、潘海燕等[5]認為QCC 能有效提高醫護人員的手衛生依從性及規范性。本研究通過活動前后對比，可見開展QCC活動后手衛生依從性明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.001）。通過QCC活動，完善了手衛生設施，手衛生設施配置率從活動前的67.52%達到了100%。方便醫務人員、工勤人員、患者及家屬手衛生，手衛生執行率明顯加強。同時，通過手衛生獎罰制度，強化手衛生，成員間相互督促，促進了依從性的提高[6]。同時，科室創造良好的手衛生氛圍，能有效減少患者之間、患者和醫務人員之間交叉感染的發生率[7]，提高全院醫務人員和工勤人員手衛生的依從性，達到了醫院感染控制的作用。
3.2 提高了洗手的正確操作率和手衛生知識知曉率
教育是改變觀念的主要方法，加強手衛生宣傳，讓醫務人員了解不規范執行手衛生的危害性，從觀念上強化，這是首要措施[8]。表 2顯示，QCC活動實施后醫務人員對洗手的正確率有較大程度的提升，差異有統計學意義（P＜0.01) 。通過QCC活動，以海報形式張貼手衛生溫馨提示和手衛生指征，時刻提醒大家關注手衛生，做到正確洗手，起到指導和警示作用。同時，組織手衛生培訓、抽問、考試，增加了手衛生的意識和相關知識，明確了手衛生的目標，提高了醫護人員手衛生的依從性和洗手的正確率。
3.3 增強了圈員的創新意識和團隊凝聚力
QCC活動有利于實現全員參與管理，增進團結協作，從發現問題到解決問題整個活動過程中，突顯的是成員的工作熱情、團隊凝聚力和管理職能[9-10]；通過腦力激蕩，圈員們積極思考，暢所欲言，思考能力和創造能力得到了激發[3]。但QCC活動的開展中仍有較多的困難因素，如QCC 手法不熟練，資料收集、整理費時，占用私人時間、增加了工作量等。因此QCC的廣泛推廣需加大培訓力度，增加專業指導，并予以一定的精神支持及物質獎勵，從而更加激發醫護人員的參與性，促進QCC活動的積極推行[11]。
3.4 借助醫院管理平臺提高手衛生的依從性
一是通過全院醫療信息簡報和院周會議反饋手衛生依從率結果，提高各部門對手衛生工作的重視，從而改變手衛生的意識和行為，并將手衛生依從率作為績效考核的指標是非常必要的[12]。二是加強管理監督力度等全方位的干預措施可顯著提高手衛生的依從性[13]。三是采取“立體干預法”進行干預，即從醫師、患者和管理人員進行干預，形成從上至下都掌握并執行手衛生的氛圍，從而有效培養醫務人員的手衛生依從性[14]。
3.5 多策略的手衛生干預措施
單一干預措施不能持續改善醫務人員的習慣，多層面、多模式和多學科的策略才最有效，同時，循序漸進才可以逐漸被臨床所接受，并切實地改進其手衛生依從性 [15]。因而通過督導、反饋、考核和多策略等醫院管理的干預措施，醫務人員手衛生的依從性會明顯提高。
綜上所述，通過QCC活動，進一步提高了醫護人員手衛生的依從性，提升了質量品質，確保了醫院感染控制。
