引用本文： 劉奠忠, 蔣俊強, 郭世莉, 劉瑤, 鄭立舸. 生物安全柜中不同包裝物影響滅菌口腔器械有效期的研究. 華西醫學, 2015, 30(2): 233-235. doi: 10.7507/1002-0179.20150072 復制
隨著我國社會經濟的發展，口腔衛生知識的普及和人們自我保護意識的增強，口腔醫療機構的醫院感染預防與控制已逐步成為當今人們關注的重要課題，人們更加重視口腔診療過程中器械的消毒滅菌狀況和由此而產生的交叉感染現象[1]。為了規范醫療機構口腔診療器械的消毒滅菌工作，保障醫療質量和醫療安全，原衛生部出臺了《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》（以下簡稱《規范》）。《規范》適用于綜合醫院口腔科、口腔醫院、口腔診所等開展口腔診療科目服務的醫療機構。《規范》提出，醫療機構應當根據口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇適宜的包裝容器滅菌方法，確保消毒滅菌質量[2]。并且《規范》明確指出“滅菌物品容器一經打開使用不得超過4 h”[3]。目前常見的消毒滅菌方法較多、使用的滅菌器械包裝材料各異，高壓蒸汽滅菌是一種方便、快速、有效的滅菌方法[4]。本課題預實驗擬研究在生物安全柜中相對無污染的條件下，對玻璃培養皿包裝的滅菌小器械進行不同時間點的細菌采樣培養實驗，選用紙塑包裝器械作為對照組[5]（紙塑包裝的滅菌器械有效期一般為半年[6]），觀察其不同時間點的有效期。
1 材料與方法
1.1 實驗條件和設備
HR40-ⅡA2型生物安全柜（青島海爾特種電器有限公司），SW-CJ-1FD型凈化工作臺（蘇州安泰空氣技術有限公司），PYX-DHS型隔水式恒溫培養箱（上海百典儀器設備有限公司）等Ⅱ級生物實驗室基本設施，XG1.D型高壓蒸汽滅菌器（山東新華醫療器械股份有限公司）。
1.2 實驗材料
紙塑包裝卷料（重慶博邁生物技術有限公司）、玻璃培養器皿（江蘇康健醫療用品有限公司）、血平板（鄭州安圖生物工程股份有限公司）、中和液（重慶龐通醫療器械有限公司）、營養瓊脂（杭州天和微生物試劑有限公司）、芽胞生物指示試劑（美國3M公司）、可調加樣槍10～1 000 μL（上海賽默飛世爾儀器有限公司）等。
1.3 方法
1.3.1 實驗樣品滅菌前準備
將牙科車針、擴挫針等小型口腔器械經全自動超聲清洗機清洗3～5 min[7]、檢查、純水沖洗、干燥、包裝、滅菌。實驗組用玻璃器皿包裝20顆/包裝，對照組用紙塑包裝1顆車針/包裝，每個包裝放美國3M公司生產的滅菌測試卡進行滅菌效果監測。
1.3.2 滅菌及效果監測
將兩種包裝材料包裝的小器械用高壓蒸汽進行滅菌（溫度為132℃，壓力0.21 MPa），將嗜熱脂肪桿菌生物測試包隨實驗物品放入高壓蒸汽滅菌器內進行滅菌處理。滅菌結束后取出生物指示劑，用配套的生物監測培養箱進行細菌培養，監測滅菌效果陰性為合格。
1.3.3 實驗環境的選擇
兩種不同包裝的實驗物品在滅菌后放入已滅菌的有蓋不銹鋼盤中，置于生物安全柜，待實驗使用。生物安全柜每天實驗前后清潔、紫外線消毒2 h；微生物實驗室用濕式拖地后，采用三氧消毒機消毒，2 h/d[8]，并記錄消毒時間。
1.3.4 采樣時間
玻璃器皿打開后的第1天分別于4、8、24 h采集樣本，以后每間隔24小時采集1次，連續10 d采集樣本進行細菌培養實驗。嚴格按照微生物室無菌操作技術進行實驗過程[9]。
1.3.5 采樣方法
參照文獻[7]的方法，開啟消毒滅菌后的不銹鋼蓋，打開實驗組玻璃器皿蓋，用無菌鑷子夾取一個小器械樣本放入一支中和液管中，采集完后蓋好玻璃器皿蓋和不銹鋼蓋；同時撕開對照組紙塑袋包裝口無菌操作將樣本放入另一支中和液管中。作好標記和記錄實驗時間，連續10 d采集樣本。
1.3.6 細菌培養
連續10 d實驗中，每天將無菌操作采集的實驗組、對照組樣本在中和液中充分混勻后，用標準移液槍準確取樣1 mL加入到細菌培養皿中，倒入45～50℃營養瓊脂15～20 mL混勻，放入37℃培養箱進行細菌培養，每個樣本取雙份細菌培養[10]。
1.3.7 實驗方法及菌落計數
本實驗組共采集3組，每10天完成1組實驗，每一監測時間點培養后的細菌菌落數累計相加。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計量資料采用泊松分布的U檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
每批次培養皿培養結果中，空白培養皿均無細菌生長，染菌對照培養皿中均有數個細菌生長。玻璃器皿開封后采樣培養結果，在生物安全柜相對無污染的情況下，對照組均無細菌生長，實驗組在144 h的培養結果開始有菌落生長，168 h后的培養結果有統計學意義（P＜0.05）。見圖 1、表 1。
圖1
兩種包裝滅菌小器械在不同時間點的細菌培養結果直方圖
表1
兩種包裝滅菌小器械在不同時間點的細菌培養結果
3 討論
口腔診室是集檢查、診斷以及治療為一體的空間，就診患者具有流動性和開放性的特點。口腔是一個多菌的環境，是人體四大菌庫之一，口腔微生物超過300種，平均每毫升唾液含細菌數約108個[11]。在診療過程中，由于來自患者飛沫、牙體制備、口腔清洗時產生大量的細菌都使診室空氣中的致病微生物含量增多，大大增加診室內開放的無菌器械污染的機會；另外口腔常規小器械種類多、數量大，包括車針、擴挫針、拔髓針等，使用頻率極高。頻繁開啟裝有無菌器械的容器易使滅菌器械受到空氣中的細菌污染而縮短滅菌器械的無菌存放有效期[12]。不同包裝材料因其性能、密閉性不同，有效屏蔽細菌的作用也不同，因而所包裝的滅菌物品的有效保存期不一樣[13]。紙塑包裝袋上直接有蒸汽標識印記，當達到消毒條件時，由藍色變成暗棕色，易于觀察和保存，有效期較長[14]，但口腔診療器械尤其是口腔內科器械如擴挫針、車針等體積小、數量多、周轉快，絕大多數一端或兩端較為尖銳，易于刺穿紙塑包裝造成細菌污染和職業暴露，而且紙塑包裝較為昂貴，因此，不太適宜用于這類器械的包裝滅菌。
目前，大多數口腔診室均在使用玻璃器皿包裝滅菌牙科小器械，但在實際工作中由于種種原因多數均未按《規范》打開后不超過4 h的標準執行。作者也未找到玻璃器皿包裝滅菌口腔小器械具體使用時間的相關文獻。為了解采用玻璃器皿包裝滅菌牙科小器械的有效期，本課題首先在相對無污染的生物安全柜中進行了預實驗研究。從本實驗不同時間點細菌培養結果表中可以看出：對照組未見菌落生長，說明紙塑包裝作為對照是有效的。統計分析表明，在144 h以前實驗組與對照組細菌培養比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；在168 h后實驗組與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。但本課題研究的判斷標準為如果有細菌生長即判斷為不合格[15]。本實驗在采集的144 h的培養結果中開始有細菌生長，即為失效，判定器械為必須重新滅菌才能使用。也就是說打開的玻璃器皿第5天（即120 h）采集的牙科小器械培養結果為無菌落生長，均可使用，遠遠超過《規范》指出的滅菌物品容器一經打開使用不得超過4 h的標準要求。
玻璃器皿是一種僅底部四周有隙的容器，密封較為嚴實，阻菌效果良好，又能讓高溫高壓的蒸汽達到器械的各個部位，殺死包括病毒和芽孢在內的微生物。3M嗜熱脂肪桿菌生物測試包生物和3M滅菌指示卡監測結果陰性，以及在采集120 h培養結果為無菌生長均說明玻璃器皿包裝滅菌能到達完全滅菌效果。玻璃器皿是一種透明容器，便于取用時清楚識別；打來玻璃器皿蓋取用方便；不用時蓋上玻璃器皿蓋，也便于剩余其他器械的保存。
本課題的意義在于首次研究了玻璃器皿包裝對口腔滅菌器械有效期的影響，實驗結果中玻璃器皿包裝的滅菌器械有效期長于《規范》中的標準要求，從而可一定程度上減少牙科小器械的滅菌次數，延長滅菌器械使用壽命，減少醫院的消毒滅菌成本和人力成本，同時為提高牙科診療操作的安全性、降低醫院成本提出初步的實驗依據。本預實驗是在生物安全柜中相關無污染的條件下進行，遠遠超過《規范》 4 h的使用標準要求。但在臨床口腔診療過程中，由于受外在環境如診室空氣潔凈程度、人員流動狀況以及能否規范執行口腔診室“四手操作”等影響，其有效期是否能超過標準，需要在臨床科室診室中進一步進行實驗研究。
隨著我國社會經濟的發展，口腔衛生知識的普及和人們自我保護意識的增強，口腔醫療機構的醫院感染預防與控制已逐步成為當今人們關注的重要課題，人們更加重視口腔診療過程中器械的消毒滅菌狀況和由此而產生的交叉感染現象[1]。為了規范醫療機構口腔診療器械的消毒滅菌工作，保障醫療質量和醫療安全，原衛生部出臺了《醫療機構口腔診療器械消毒技術操作規范》（以下簡稱《規范》）。《規范》適用于綜合醫院口腔科、口腔醫院、口腔診所等開展口腔診療科目服務的醫療機構。《規范》提出，醫療機構應當根據口腔診療器械的危險程度及材質特點，選擇適宜的包裝容器滅菌方法，確保消毒滅菌質量[2]。并且《規范》明確指出“滅菌物品容器一經打開使用不得超過4 h”[3]。目前常見的消毒滅菌方法較多、使用的滅菌器械包裝材料各異，高壓蒸汽滅菌是一種方便、快速、有效的滅菌方法[4]。本課題預實驗擬研究在生物安全柜中相對無污染的條件下，對玻璃培養皿包裝的滅菌小器械進行不同時間點的細菌采樣培養實驗，選用紙塑包裝器械作為對照組[5]（紙塑包裝的滅菌器械有效期一般為半年[6]），觀察其不同時間點的有效期。
1 材料與方法
1.1 實驗條件和設備
HR40-ⅡA2型生物安全柜（青島海爾特種電器有限公司），SW-CJ-1FD型凈化工作臺（蘇州安泰空氣技術有限公司），PYX-DHS型隔水式恒溫培養箱（上海百典儀器設備有限公司）等Ⅱ級生物實驗室基本設施，XG1.D型高壓蒸汽滅菌器（山東新華醫療器械股份有限公司）。
1.2 實驗材料
紙塑包裝卷料（重慶博邁生物技術有限公司）、玻璃培養器皿（江蘇康健醫療用品有限公司）、血平板（鄭州安圖生物工程股份有限公司）、中和液（重慶龐通醫療器械有限公司）、營養瓊脂（杭州天和微生物試劑有限公司）、芽胞生物指示試劑（美國3M公司）、可調加樣槍10～1 000 μL（上海賽默飛世爾儀器有限公司）等。
1.3 方法
1.3.1 實驗樣品滅菌前準備
將牙科車針、擴挫針等小型口腔器械經全自動超聲清洗機清洗3～5 min[7]、檢查、純水沖洗、干燥、包裝、滅菌。實驗組用玻璃器皿包裝20顆/包裝，對照組用紙塑包裝1顆車針/包裝，每個包裝放美國3M公司生產的滅菌測試卡進行滅菌效果監測。
1.3.2 滅菌及效果監測
將兩種包裝材料包裝的小器械用高壓蒸汽進行滅菌（溫度為132℃，壓力0.21 MPa），將嗜熱脂肪桿菌生物測試包隨實驗物品放入高壓蒸汽滅菌器內進行滅菌處理。滅菌結束后取出生物指示劑，用配套的生物監測培養箱進行細菌培養，監測滅菌效果陰性為合格。
1.3.3 實驗環境的選擇
兩種不同包裝的實驗物品在滅菌后放入已滅菌的有蓋不銹鋼盤中，置于生物安全柜，待實驗使用。生物安全柜每天實驗前后清潔、紫外線消毒2 h；微生物實驗室用濕式拖地后，采用三氧消毒機消毒，2 h/d[8]，并記錄消毒時間。
1.3.4 采樣時間
玻璃器皿打開后的第1天分別于4、8、24 h采集樣本，以后每間隔24小時采集1次，連續10 d采集樣本進行細菌培養實驗。嚴格按照微生物室無菌操作技術進行實驗過程[9]。
1.3.5 采樣方法
參照文獻[7]的方法，開啟消毒滅菌后的不銹鋼蓋，打開實驗組玻璃器皿蓋，用無菌鑷子夾取一個小器械樣本放入一支中和液管中，采集完后蓋好玻璃器皿蓋和不銹鋼蓋；同時撕開對照組紙塑袋包裝口無菌操作將樣本放入另一支中和液管中。作好標記和記錄實驗時間，連續10 d采集樣本。
1.3.6 細菌培養
連續10 d實驗中，每天將無菌操作采集的實驗組、對照組樣本在中和液中充分混勻后，用標準移液槍準確取樣1 mL加入到細菌培養皿中，倒入45～50℃營養瓊脂15～20 mL混勻，放入37℃培養箱進行細菌培養，每個樣本取雙份細菌培養[10]。
1.3.7 實驗方法及菌落計數
本實驗組共采集3組，每10天完成1組實驗，每一監測時間點培養后的細菌菌落數累計相加。
1.4 統計學方法
采用SPSS 17.0軟件進行數據處理，計量資料采用泊松分布的U檢驗，計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。
2 結果
每批次培養皿培養結果中，空白培養皿均無細菌生長，染菌對照培養皿中均有數個細菌生長。玻璃器皿開封后采樣培養結果，在生物安全柜相對無污染的情況下，對照組均無細菌生長，實驗組在144 h的培養結果開始有菌落生長，168 h后的培養結果有統計學意義（P＜0.05）。見圖 1、表 1。
圖1
兩種包裝滅菌小器械在不同時間點的細菌培養結果直方圖
表1
兩種包裝滅菌小器械在不同時間點的細菌培養結果
3 討論
口腔診室是集檢查、診斷以及治療為一體的空間，就診患者具有流動性和開放性的特點。口腔是一個多菌的環境，是人體四大菌庫之一，口腔微生物超過300種，平均每毫升唾液含細菌數約108個[11]。在診療過程中，由于來自患者飛沫、牙體制備、口腔清洗時產生大量的細菌都使診室空氣中的致病微生物含量增多，大大增加診室內開放的無菌器械污染的機會；另外口腔常規小器械種類多、數量大，包括車針、擴挫針、拔髓針等，使用頻率極高。頻繁開啟裝有無菌器械的容器易使滅菌器械受到空氣中的細菌污染而縮短滅菌器械的無菌存放有效期[12]。不同包裝材料因其性能、密閉性不同，有效屏蔽細菌的作用也不同，因而所包裝的滅菌物品的有效保存期不一樣[13]。紙塑包裝袋上直接有蒸汽標識印記，當達到消毒條件時，由藍色變成暗棕色，易于觀察和保存，有效期較長[14]，但口腔診療器械尤其是口腔內科器械如擴挫針、車針等體積小、數量多、周轉快，絕大多數一端或兩端較為尖銳，易于刺穿紙塑包裝造成細菌污染和職業暴露，而且紙塑包裝較為昂貴，因此，不太適宜用于這類器械的包裝滅菌。
目前，大多數口腔診室均在使用玻璃器皿包裝滅菌牙科小器械，但在實際工作中由于種種原因多數均未按《規范》打開后不超過4 h的標準執行。作者也未找到玻璃器皿包裝滅菌口腔小器械具體使用時間的相關文獻。為了解采用玻璃器皿包裝滅菌牙科小器械的有效期，本課題首先在相對無污染的生物安全柜中進行了預實驗研究。從本實驗不同時間點細菌培養結果表中可以看出：對照組未見菌落生長，說明紙塑包裝作為對照是有效的。統計分析表明，在144 h以前實驗組與對照組細菌培養比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；在168 h后實驗組與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。但本課題研究的判斷標準為如果有細菌生長即判斷為不合格[15]。本實驗在采集的144 h的培養結果中開始有細菌生長，即為失效，判定器械為必須重新滅菌才能使用。也就是說打開的玻璃器皿第5天（即120 h）采集的牙科小器械培養結果為無菌落生長，均可使用，遠遠超過《規范》指出的滅菌物品容器一經打開使用不得超過4 h的標準要求。
玻璃器皿是一種僅底部四周有隙的容器，密封較為嚴實，阻菌效果良好，又能讓高溫高壓的蒸汽達到器械的各個部位，殺死包括病毒和芽孢在內的微生物。3M嗜熱脂肪桿菌生物測試包生物和3M滅菌指示卡監測結果陰性，以及在采集120 h培養結果為無菌生長均說明玻璃器皿包裝滅菌能到達完全滅菌效果。玻璃器皿是一種透明容器，便于取用時清楚識別；打來玻璃器皿蓋取用方便；不用時蓋上玻璃器皿蓋，也便于剩余其他器械的保存。
本課題的意義在于首次研究了玻璃器皿包裝對口腔滅菌器械有效期的影響，實驗結果中玻璃器皿包裝的滅菌器械有效期長于《規范》中的標準要求，從而可一定程度上減少牙科小器械的滅菌次數，延長滅菌器械使用壽命，減少醫院的消毒滅菌成本和人力成本，同時為提高牙科診療操作的安全性、降低醫院成本提出初步的實驗依據。本預實驗是在生物安全柜中相關無污染的條件下進行，遠遠超過《規范》 4 h的使用標準要求。但在臨床口腔診療過程中，由于受外在環境如診室空氣潔凈程度、人員流動狀況以及能否規范執行口腔診室“四手操作”等影響，其有效期是否能超過標準，需要在臨床科室診室中進一步進行實驗研究。
