引用本文： 尹麗, 趙華, 謝華, 徐巍. 一起新生兒輪狀病毒疑似醫院感染暴發調查分析與處置. 華西醫學, 2015, 30(2): 230-232. doi: 10.7507/1002-0179.20150071 復制
輪狀病毒感染是嬰幼兒腹瀉的常見原因[1-2]，主要經糞口途徑傳播，亦可經呼吸道傳播，通常因接觸污染的手、物體表面以及污染的物品引起感染[3]。新生兒機體抵抗力低下，適應環境能力較弱，極易受到外界因素侵襲，且由于兒科新生兒室環境的特殊性，新生兒室成為醫院感染暴發的高發場所，容易發生醫院感染的暴發流行[1-2]。我院新生兒室2012年7月7日－14日發生8例輪狀病毒腸炎，經調查考慮疑似醫院感染暴發，經積極采取干預措施，感染得到有效控制，未引起進一步擴散。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年7月7日－14日，入住兒科新生兒室的45例患兒中，8例出現腹瀉水樣便，輪狀病毒檢測7例陽性，1例弱陽性；大便培養5例陰性，3例未采集。入院時均無消化道癥狀、體征，分別于入院4、5、9 d后出現腹瀉，超過該疾病平均潛伏期（3 d），結合病史、癥狀、體征及實驗室檢查，新生兒腹瀉（輪狀病毒腸炎）診斷明確，均為醫院感染。8例患兒入院時年齡為出生30 min～25 d；男5例，女3例。
1.2 環境衛生學及大便病毒檢測
7月10日接到新生兒室報告后對新生兒病房進行了環境衛生學監測，隨機采樣共計16件。細菌培養結果發現配奶間操作臺面、洗嬰室操作臺面及個別醫務人員手的細菌數量較多，經鑒定分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌。德陽市疾病預防控制中心（CDC）于7月12日下午對新生兒室的環境物表及工作人員手進行了采樣，次日采集了4例感染患兒大便，所有標本送四川省CDC進行病毒檢測及同源性鑒定。7月31日收到四川省CDC檢測報告，結果顯示1例患兒糞便檢出輪狀病毒陽性，其余3例患兒糞便以及物體表面、工作人員手、奶具等標本均未檢出輪狀病毒。
1.3 控制措施
新生兒病房于7月7日起陸續出現腹瀉患兒。因當時剛更換了奶粉品牌，故首先考慮是否奶粉原因引起的腹瀉，隨即更換回原用品牌，但腹瀉患兒癥狀仍無好轉且有新增病例。排除奶粉因素后，立即將腹瀉患兒安置于隔離區域，進行了大便常規、輪狀病毒檢測、大便培養等相關檢查，結果報告考慮為新生兒腹瀉（輪狀病毒腸炎）后，對患兒進一步采取了接觸隔離措施[4-5]。至7月9日已出現5例感染病例，經過現場調查后，初步考慮為疑似醫院感染暴發，按照《醫院感染暴發報告及處置管理規范》，隨即采取了以下加強措施[6-10]：① 暫停接收新患兒，特殊情況下接受的新入發熱及腹瀉患兒安置在另外的區域內觀察，排除輪狀病毒腸炎后解除隔離。② 根據輪狀病毒腸炎的主要傳播途徑——糞-口傳播，采取接觸隔離的各項感染控制措施。感染患兒已隔離在感染區域，并配備隔離衣、手套、快速手消毒劑等；專人對該區域患兒進行護理；拖布抹布等清潔用品專區專用；抹布以顏色區分，一床單元一巾，改變原有消毒方式，使用后清洗、高壓蒸汽滅菌備用，拖布用后采用500 mg/L含氯制劑浸泡消毒，清洗后晾干備用。患兒排泄物按醫療廢物處置，接觸排泄物戴手套，脫手套后采用流動水洗手。③ 對醫務人員進行教育培訓，尤其針對清潔工人進行面對面教育和操作示范，要求每日對感染患兒暖箱外面采用500 mg/L含氯制劑進行擦拭，內面用含有效碘500 mg/L聚維酮碘溶液擦拭，每2天將患兒移出，對該暖箱進行徹底清潔消毒。④ 強化醫務人員手衛生以及環境、物表的清潔與消毒，清潔用品嚴格分區使用。⑤ 嚴格遵守配奶間及喂奶的操作規程，改變奶嘴煮沸消毒的方式，奶瓶奶嘴均采用高壓蒸汽滅菌，避免各環節中的污染，切斷傳播途徑。⑥ 繼續密切觀察有無新發腹瀉患兒，發現后及時診斷、隔離。相關職能部門每日現場督導，并了解事件進展情況；科主任、護士長對以上措施的落實進行嚴格督查，對清潔消毒等薄弱環節加強控制。⑦ 現場對新生兒室環境物表以及工作人員手采樣16件，以了解其與醫院感染的相關性。
采取上述措施后，7月11日又新增1例感染病例，于12日在上述措施基礎上又采取了以下措施：① 對病區內所有區域（包括值班室、辦公室等）進行徹底的清潔、消毒處理。② 醫務人員的工作服每日更換，清潔消毒處理。③ 按照《醫院感染暴發報告及處置管理規范》的要求向上級有關部門進行報告。
2 結果
事件發生后，經過積極處理，感染得到有效控制，未造成進一步的擴散，感染患兒的診治及時有效，未造成不良后果。7月14日后無新發病例，8例患兒已于7月20日前陸續痊愈出院，新生兒室恢復正常醫療秩序。
3 討論
本次事件中，8例醫院感染病例分別發生于兒科新生兒室的3個病房，此3個病房毗鄰相連，醫務人員診療護理操作互有交叉。2012年1月－6月，該院新生兒室醫院感染率為0～0.88%，無輪狀病毒腸炎醫院感染發生，而2012年7月7日－14日入住新生兒室患兒45例，其中8例發生輪狀病毒腸炎醫院感染，罹患率17.8%，時間、空間和人間分布有聚集性，臨床表現相似，病原體相同，懷疑存在共同感染源和傳播途徑，故考慮疑似醫院感染暴發[11]。
新生兒是醫院感染的高危人群，新生兒室是醫院感染的高危科室，一旦發生醫院感染的流行、暴發，后果往往非常嚴重。本次疑似醫院感染暴發發生于夏季，非流行高峰季節，且通常42%的輪狀病毒感染者無癥狀，卻可以成為傳染源[12]。因此，容易造成醫務人員對該疾病的忽視。2012年夏季本地氣溫較往年偏低，使好發于秋季的輪狀病毒腸道感染在社區出現較多散發病例，可能會通過入住的新生兒或醫務人員將病原帶入新生兒室，如果新生兒室醫務人員在工作中沒有很好地落實手衛生及環境物表清潔消毒等感染控制措施，可能使病原通過污染的手、物表、物品等在病區內傳播，再經過糞-口途徑及呼吸道途徑感染病房內的新生兒[13]。
經過流行病學調查及對近期住院患兒的病情回顧分析，考慮本次新生兒病房疑似醫院感染暴發的源頭可能為7月5日收住的1例患兒。該患兒為男性，入院時出生21 d，入院診斷為“新生兒上呼吸道感染；足月，適于胎齡兒”，安置于新生兒普通病房。入院時體格檢查：體溫37.6℃，咽部充血，余無明顯異常。入院后予抗炎、對癥治療，效果欠佳，仍間斷出現低熱，并于7月9日出現腹瀉蛋花水樣便，次日行大便輪狀病毒檢測陽性，糞常規及培養均正常。有報道稱，腸道輪狀病毒感染在初期可以僅表現為上呼吸道癥狀，隨病情發展出現消化道及其他癥狀[14]，該患兒入院前及入院后的反復發熱，用“新生兒上呼吸道感染”不好解釋，可能上述癥狀均為社區感染了腸道輪狀病毒所致，在入住新生兒室數天后才表現出消化道癥狀，而入住新生兒室后未采取接觸隔離措施，使其攜帶的病原體經呼吸道及糞-口途徑在新生兒病房內傳播，導致了本次疑似醫院感染暴發。
在7月31日收到的四川省CDC檢測報告中，僅1例患兒糞便標本檢測出輪狀病毒陽性，其余3份糞便標本，4份物表、工作人員手、奶具等標本均未檢出輪狀病毒，考慮可能的原因為：① CDC采樣時間為7月13日，距開始出現感染病例的7月7日已6 d時間，流行高峰期已過，采集糞便標本的患兒，大部分癥狀已好轉，停止腹瀉，糞便中病毒載量減少，故有可能導致3份糞便標本輪狀病毒檢測陰性。② CDC采樣時新生兒室環境、物表等已進行加強清潔消毒處置，對醫務人員手衛生也加強了培訓和督查，這些措施可能是檢測結果陰性的原因。
由于該院輪狀病毒檢測方法僅適用于糞便標本，因此無法對7月10日新生兒室環境中所采集標本進行病毒檢測，故進行了細菌培養。有研究報道，由于消毒隔離措施不嚴而導致病毒在新生兒室傳播，造成新生兒室內輪狀病毒腹瀉流行[13]。本次事件，從環境衛生學和醫務人員手的監測結果可以看出，在強化措施采取前，培養出大量病原菌，說明新生兒室日常清潔、消毒工作不到位，工作人員手衛生依從性及手衛生效果較差。據陳娟等[8]報道，接觸輪狀病毒感染患兒，尤其是進行護理操作后，工作人員手輪狀病毒檢測陽性率達86.1%，因此不能排除當時新生兒室環境中以及工作人員手部輪狀病毒的存在和傳播。通過及時采取加強措施，對醫務人員強化教育，對病區環境的徹底清潔消毒，改變以往的奶嘴、抹布、暖箱等消毒方式以及加強手衛生依從性，對感染患兒嚴格執行接觸隔離，職能科室加強督導等措施，使感染得到有效控制，未引起進一步擴散。
綜上可以看出，通過加強新生兒室的醫院感染管理工作，嚴格執行各項醫院感染的規章制度，提高手衛生依從性和正確率，尤其加強清潔工人清潔消毒隔離知識的培訓和工作督導，使病房的清潔、消毒、隔離工作落到實處；同時，對收治的疑似病例要提高警惕，對疑似病例和感染患兒采取接觸隔離措施，可以降低醫院感染風險，減少或避免醫院感染的暴發。
本次事件在處置過程中存在的不足在于，該院不能進行病毒分離和同源性檢測，但應該將采取強化清潔消毒措施前所采集的標本及感染患兒糞便標本存留，送上級部門進行檢測，以明確感染源和傳播途徑以及為判斷是否醫院感染暴發提供依據。
輪狀病毒感染是嬰幼兒腹瀉的常見原因[1-2]，主要經糞口途徑傳播，亦可經呼吸道傳播，通常因接觸污染的手、物體表面以及污染的物品引起感染[3]。新生兒機體抵抗力低下，適應環境能力較弱，極易受到外界因素侵襲，且由于兒科新生兒室環境的特殊性，新生兒室成為醫院感染暴發的高發場所，容易發生醫院感染的暴發流行[1-2]。我院新生兒室2012年7月7日－14日發生8例輪狀病毒腸炎，經調查考慮疑似醫院感染暴發，經積極采取干預措施，感染得到有效控制，未引起進一步擴散。現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年7月7日－14日，入住兒科新生兒室的45例患兒中，8例出現腹瀉水樣便，輪狀病毒檢測7例陽性，1例弱陽性；大便培養5例陰性，3例未采集。入院時均無消化道癥狀、體征，分別于入院4、5、9 d后出現腹瀉，超過該疾病平均潛伏期（3 d），結合病史、癥狀、體征及實驗室檢查，新生兒腹瀉（輪狀病毒腸炎）診斷明確，均為醫院感染。8例患兒入院時年齡為出生30 min～25 d；男5例，女3例。
1.2 環境衛生學及大便病毒檢測
7月10日接到新生兒室報告后對新生兒病房進行了環境衛生學監測，隨機采樣共計16件。細菌培養結果發現配奶間操作臺面、洗嬰室操作臺面及個別醫務人員手的細菌數量較多，經鑒定分別為肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌。德陽市疾病預防控制中心（CDC）于7月12日下午對新生兒室的環境物表及工作人員手進行了采樣，次日采集了4例感染患兒大便，所有標本送四川省CDC進行病毒檢測及同源性鑒定。7月31日收到四川省CDC檢測報告，結果顯示1例患兒糞便檢出輪狀病毒陽性，其余3例患兒糞便以及物體表面、工作人員手、奶具等標本均未檢出輪狀病毒。
1.3 控制措施
新生兒病房于7月7日起陸續出現腹瀉患兒。因當時剛更換了奶粉品牌，故首先考慮是否奶粉原因引起的腹瀉，隨即更換回原用品牌，但腹瀉患兒癥狀仍無好轉且有新增病例。排除奶粉因素后，立即將腹瀉患兒安置于隔離區域，進行了大便常規、輪狀病毒檢測、大便培養等相關檢查，結果報告考慮為新生兒腹瀉（輪狀病毒腸炎）后，對患兒進一步采取了接觸隔離措施[4-5]。至7月9日已出現5例感染病例，經過現場調查后，初步考慮為疑似醫院感染暴發，按照《醫院感染暴發報告及處置管理規范》，隨即采取了以下加強措施[6-10]：① 暫停接收新患兒，特殊情況下接受的新入發熱及腹瀉患兒安置在另外的區域內觀察，排除輪狀病毒腸炎后解除隔離。② 根據輪狀病毒腸炎的主要傳播途徑——糞-口傳播，采取接觸隔離的各項感染控制措施。感染患兒已隔離在感染區域，并配備隔離衣、手套、快速手消毒劑等；專人對該區域患兒進行護理；拖布抹布等清潔用品專區專用；抹布以顏色區分，一床單元一巾，改變原有消毒方式，使用后清洗、高壓蒸汽滅菌備用，拖布用后采用500 mg/L含氯制劑浸泡消毒，清洗后晾干備用。患兒排泄物按醫療廢物處置，接觸排泄物戴手套，脫手套后采用流動水洗手。③ 對醫務人員進行教育培訓，尤其針對清潔工人進行面對面教育和操作示范，要求每日對感染患兒暖箱外面采用500 mg/L含氯制劑進行擦拭，內面用含有效碘500 mg/L聚維酮碘溶液擦拭，每2天將患兒移出，對該暖箱進行徹底清潔消毒。④ 強化醫務人員手衛生以及環境、物表的清潔與消毒，清潔用品嚴格分區使用。⑤ 嚴格遵守配奶間及喂奶的操作規程，改變奶嘴煮沸消毒的方式，奶瓶奶嘴均采用高壓蒸汽滅菌，避免各環節中的污染，切斷傳播途徑。⑥ 繼續密切觀察有無新發腹瀉患兒，發現后及時診斷、隔離。相關職能部門每日現場督導，并了解事件進展情況；科主任、護士長對以上措施的落實進行嚴格督查，對清潔消毒等薄弱環節加強控制。⑦ 現場對新生兒室環境物表以及工作人員手采樣16件，以了解其與醫院感染的相關性。
采取上述措施后，7月11日又新增1例感染病例，于12日在上述措施基礎上又采取了以下措施：① 對病區內所有區域（包括值班室、辦公室等）進行徹底的清潔、消毒處理。② 醫務人員的工作服每日更換，清潔消毒處理。③ 按照《醫院感染暴發報告及處置管理規范》的要求向上級有關部門進行報告。
2 結果
事件發生后，經過積極處理，感染得到有效控制，未造成進一步的擴散，感染患兒的診治及時有效，未造成不良后果。7月14日后無新發病例，8例患兒已于7月20日前陸續痊愈出院，新生兒室恢復正常醫療秩序。
3 討論
本次事件中，8例醫院感染病例分別發生于兒科新生兒室的3個病房，此3個病房毗鄰相連，醫務人員診療護理操作互有交叉。2012年1月－6月，該院新生兒室醫院感染率為0～0.88%，無輪狀病毒腸炎醫院感染發生，而2012年7月7日－14日入住新生兒室患兒45例，其中8例發生輪狀病毒腸炎醫院感染，罹患率17.8%，時間、空間和人間分布有聚集性，臨床表現相似，病原體相同，懷疑存在共同感染源和傳播途徑，故考慮疑似醫院感染暴發[11]。
新生兒是醫院感染的高危人群，新生兒室是醫院感染的高危科室，一旦發生醫院感染的流行、暴發，后果往往非常嚴重。本次疑似醫院感染暴發發生于夏季，非流行高峰季節，且通常42%的輪狀病毒感染者無癥狀，卻可以成為傳染源[12]。因此，容易造成醫務人員對該疾病的忽視。2012年夏季本地氣溫較往年偏低，使好發于秋季的輪狀病毒腸道感染在社區出現較多散發病例，可能會通過入住的新生兒或醫務人員將病原帶入新生兒室，如果新生兒室醫務人員在工作中沒有很好地落實手衛生及環境物表清潔消毒等感染控制措施，可能使病原通過污染的手、物表、物品等在病區內傳播，再經過糞-口途徑及呼吸道途徑感染病房內的新生兒[13]。
經過流行病學調查及對近期住院患兒的病情回顧分析，考慮本次新生兒病房疑似醫院感染暴發的源頭可能為7月5日收住的1例患兒。該患兒為男性，入院時出生21 d，入院診斷為“新生兒上呼吸道感染；足月，適于胎齡兒”，安置于新生兒普通病房。入院時體格檢查：體溫37.6℃，咽部充血，余無明顯異常。入院后予抗炎、對癥治療，效果欠佳，仍間斷出現低熱，并于7月9日出現腹瀉蛋花水樣便，次日行大便輪狀病毒檢測陽性，糞常規及培養均正常。有報道稱，腸道輪狀病毒感染在初期可以僅表現為上呼吸道癥狀，隨病情發展出現消化道及其他癥狀[14]，該患兒入院前及入院后的反復發熱，用“新生兒上呼吸道感染”不好解釋，可能上述癥狀均為社區感染了腸道輪狀病毒所致，在入住新生兒室數天后才表現出消化道癥狀，而入住新生兒室后未采取接觸隔離措施，使其攜帶的病原體經呼吸道及糞-口途徑在新生兒病房內傳播，導致了本次疑似醫院感染暴發。
在7月31日收到的四川省CDC檢測報告中，僅1例患兒糞便標本檢測出輪狀病毒陽性，其余3份糞便標本，4份物表、工作人員手、奶具等標本均未檢出輪狀病毒，考慮可能的原因為：① CDC采樣時間為7月13日，距開始出現感染病例的7月7日已6 d時間，流行高峰期已過，采集糞便標本的患兒，大部分癥狀已好轉，停止腹瀉，糞便中病毒載量減少，故有可能導致3份糞便標本輪狀病毒檢測陰性。② CDC采樣時新生兒室環境、物表等已進行加強清潔消毒處置，對醫務人員手衛生也加強了培訓和督查，這些措施可能是檢測結果陰性的原因。
由于該院輪狀病毒檢測方法僅適用于糞便標本，因此無法對7月10日新生兒室環境中所采集標本進行病毒檢測，故進行了細菌培養。有研究報道，由于消毒隔離措施不嚴而導致病毒在新生兒室傳播，造成新生兒室內輪狀病毒腹瀉流行[13]。本次事件，從環境衛生學和醫務人員手的監測結果可以看出，在強化措施采取前，培養出大量病原菌，說明新生兒室日常清潔、消毒工作不到位，工作人員手衛生依從性及手衛生效果較差。據陳娟等[8]報道，接觸輪狀病毒感染患兒，尤其是進行護理操作后，工作人員手輪狀病毒檢測陽性率達86.1%，因此不能排除當時新生兒室環境中以及工作人員手部輪狀病毒的存在和傳播。通過及時采取加強措施，對醫務人員強化教育，對病區環境的徹底清潔消毒，改變以往的奶嘴、抹布、暖箱等消毒方式以及加強手衛生依從性，對感染患兒嚴格執行接觸隔離，職能科室加強督導等措施，使感染得到有效控制，未引起進一步擴散。
綜上可以看出，通過加強新生兒室的醫院感染管理工作，嚴格執行各項醫院感染的規章制度，提高手衛生依從性和正確率，尤其加強清潔工人清潔消毒隔離知識的培訓和工作督導，使病房的清潔、消毒、隔離工作落到實處；同時，對收治的疑似病例要提高警惕，對疑似病例和感染患兒采取接觸隔離措施，可以降低醫院感染風險，減少或避免醫院感染的暴發。
本次事件在處置過程中存在的不足在于，該院不能進行病毒分離和同源性檢測，但應該將采取強化清潔消毒措施前所采集的標本及感染患兒糞便標本存留，送上級部門進行檢測，以明確感染源和傳播途徑以及為判斷是否醫院感染暴發提供依據。