引用本文： 盧先雷, 羅宇鵬, 曹志躍, 楊進, 朱文磊, 王平, 劉波, 朱勇. 降鈣素原與(1,3)-β-D葡聚糖單獨及聯合對肺部感染的診斷價值評價. 華西醫學, 2015, 30(2): 222-226. doi: 10.7507/1002-0179.20150069 復制
大量研究資料表明，降鈣素原（PCT）是最理想的感染標志物，主要用于早期診斷、鑒別診斷、預后評估，以及療效觀察[1-2]。而G試驗[（1，3）-β-D葡聚糖檢測]主要應用于深部真菌感染的早期診斷和療效評估，包括念珠菌和曲霉菌的感染[3]。
上述兩項試驗作為新項目近幾年內在國內被迅速大范圍地推廣，各種支持性文獻被大勢報道[4-7]，很少有負面性報道。實際情況是，通過我們的了解，大多數醫院機構在應用該兩項試驗一段時間后，都發現了其中不同程度的問題——尤其是G試驗。該兩個檢驗項目的實際價值并不像當初所認為的那樣樂觀。針對常見病多發病之一的下呼吸道感染，我們經過1年的完全隨機的系統比對研究，收集了1 000多例臨床病例，使用統計學再現了真實臨床非理想狀態下，該兩項試驗單獨應用及聯合應用時的實際價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月24日－2014年1月25日，因呼吸系統感染入住我院的住院患者。納入標準為，臨床癥狀、血常規、C反應蛋白（CRP）及胸部X線片擬診為下呼吸系統感染，同時送檢了痰培養、進行了PCT以及G試驗的患者，共收集1 027例。
1.2 參照方法
1.2.1 對于肺部真菌感染
由于金標準肺穿刺活組織檢查或尸檢肺組織病理切片對臨床要求過高，經過與臨床科室的多次交涉，無法實施，因而采用CT檢查與痰涂片及真菌培養作為參照方法，依照《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則》（第3次修訂）之規定[8]，CT與痰培養陽性可作為肺曲霉菌感染的臨床診斷。具體做法：以涂片染色膿細胞＞25/低倍鏡（LP），無鱗狀上皮的痰液作為合格標本。以膿細胞內吞噬真菌孢子或者大量膿細胞團塊包裹物中發現菌絲團，反映真菌感染后機體產生對抗性免疫應答現象作為診斷指標，其指標強度遠高于傳統意義之痰液真菌培養；而CT檢查則以出現結節狀、空洞樣改變為主要辨別依據，其表現主要是出現特征性的“暈征”或“空氣半月征”[8]。另外，由于肺隱球菌病不能用G試驗診斷，不在本研究之列；而肺念珠菌感染與細菌感染在影像學上無法區分，且所占比例極低，本研究不予討論。
1.2.2 對于肺部細菌感染
采用改進后的痰涂片結合細菌培養的方法作為診斷細菌性肺炎的參考標準。具體做法：以涂片染色膿細胞＞25/LP，無鱗狀上皮的痰液作為合格標本。以細胞內吞噬細菌或者大量膿細胞團塊中發現單一細菌作為細菌感染的診斷指標，并指引進一步的分離培養及鑒定藥物敏感性。
1.3 材料
G試驗儀器MB-80（S）以及配套設備及試劑GKT系列及質控品來自北京金山川科技發展有限公司；PCT試劑以及配套自動化設備來自瑞士Hoffmann-La Roche有限責任公司；各種首代分離培養基以及各種染色液等，均購自成都瑞琦科技實業股份有限公司；觸酶、凝固酶、4%KOH、10%KOH等試劑為本實驗室根據《全國臨床檢驗操作規程》自行配制；氧化酶、細菌鑒定藥物敏感性儀器與配套之試劑耗材來自珠海迪爾生物工程有限公司；各種微量生物化學管來自杭州天和微生物試劑有限公司；所有藥物敏感性紙片、各種診斷紙片以及V、X因子紙片均購自英國OXOID公司。
1.4 方法
1.4.1 最低樣本量計算與病例組成
根據文獻報道計算最低樣本量：G試驗，采用60 pg/mL作為陽性閾值時，靈敏度為80%，特異度為90%，有統計學意義之最小樣本例數為180例[9]；PCT試驗，采用0.5 ng/mL的閾值，靈敏度為75%，特異度為70%，有統計學意義之最小樣本例數為136例[1]。實際納入病例數1 027例，遠大于統計學所需之最低病例數，且病例選擇符合完全隨機原則。曲霉菌培養陽性病例88例，有40例作了胸部CT檢查。
1.4.2 血清感染標志物
所有納入病例用藥前均采集空腹靜脈血作PCT與G試驗檢測。
1.4.3 微生物檢驗
所有病例同時采集深部痰液，送微生物室進行常見非苛養性細菌、真菌、苛養性細菌、需氧放線菌的分離培養；細菌鑒定依照《全國臨床檢驗操作規程》、美國《臨床微生物學手冊》、《實用臨床微生物檢驗與圖譜》進行，真菌鑒定依照《醫學真菌學——實驗室檢驗指南》進行，采用手工雙歧索引鑒定與半自動鑒定藥物敏感性系統相結合的方法鑒定細菌；藥物敏感性試驗按照美國臨床實驗室標準化研究所M2、M7操作，使用M100-S23解讀測試結果，并依照M100-S23相關章節進行耐藥機制的測定；結核菌行抗酸染色。采用實驗室信息系統統計分離菌組成分布。
1.4.4 G試驗干擾因素調查
調查所有納入患者病歷，查看胸部CT，查看藥物使用，查看送檢G試驗當天患者有無使用人血白蛋白、丙種球蛋白以及香菇多糖等干擾藥物。
1.5 統計學方法
① 統計PCT＞0.5 ng/mL時PCT的分布，計算中位數、算數平均數以及標準差；統計PCT＞0.5 ng/mL 以及痰培養陽性時PCT的分布，比較有或無痰培養作為篩選標準時PCT的分布差異；制作四格表，采用配對χ2檢驗比較單獨采用PCT與痰培養對肺部感染診斷的差異，檢驗水準α=0.05；計算此時的靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、準確度、約登指數。
② 以同樣方法處理G試驗數據。
③ 統計血培養與痰培養均陽性，且為同一種細菌時的重癥感染病例中PCT與G試驗測定值的分布，探討其中的不符合病例。
④ 統計PCT與G試驗聯合診斷時，在不同測定結果組合（PCT≥0.5 ng/mL，G試驗≥60 pg/mL組；PCT＜0.5 ng/mL，G試驗≥60 pg/mL組；PCT≥0.5 ng/mL，G試驗＜60 pg/mL組；PCT＜0.5 ng/mL，G試驗＜60 pg/mL組）時，對肺部細菌感染和真菌感染的檢出能力。
2 結果
2.1 分離菌的組成
從分離菌組成分布可以看出，納入病例大多屬于難治性感染，以煙曲霉菌（88例）、鮑曼不動桿菌（95例）、銅綠假單胞菌（36例）、金黃色葡萄球菌（21例）等高耐藥菌株，以及結核分枝桿菌（23例）為主。其中有12例在同一份痰標本中分離到曲霉菌與另一種有意義之細菌。
2.2 PCT的診斷價值
以PCT≥0.5 ng/mL為單一篩選條件，以及痰培養陽性加上PCT≥0.5 ng/mL作為篩選條件時，PCT的分布相似，PCT的中位數與均數均大于閾值。見表 1。
表1
兩種不同篩選條件下得到的PCT的中位數、均數與標準差比較（ng/mL）
以痰培養作為參照時，PCT與痰培養的診斷差異有統計學意義（χ2=20.444，P＜0.001），見表 2。此時PCT特異度為66.4%，靈敏度為41.2%，陰性預測值為75.6%，陽性預測值為30.9%，準確度為59.7%，約登指數為0.076。
表2
PCT與痰培養的診斷差異（例）
2.3 G試驗的診斷價值
在痰培養分離到曲霉菌的病例中，以及CT診斷為曲霉菌感染的病例中，其G試驗測定值的分布比較相似，G試驗中位數與均數均小于閾值。見表 3。
表3
痰培養為曲霉菌與CT診斷為曲霉菌感染病例的 G試驗測定值分布比較（pg/mL）
分別以痰培養及CT作為參照時，G試驗對于肺部真菌感染的診斷價值見表 4。G試驗與痰培養診斷結果差異有統計學意義（χ2=21.491，P＜0.001），與CT診斷結果差異有統計學意義（χ2=12.960，P＜0.001）。以痰培養為參照時，G試驗的特異度為84.1%，靈敏度為13.2%，陰性預測值為90.9%，陽性預測值為7.5%，準確度為77.8%，約登指數為-0.027。以CT作為參照時，G試驗的特異度為75.0%，靈敏度為21.4%，陰性預測值為29.0%，陽性預測值為66.7%，準確度為37.5%，約登指數為-0.036。在痰培養與G試驗均陽性的12例中，G試驗分布：中位數為112.91 pg/mL，95% CI（60，768）pg/mL，測定值分布63.66～1 000 pg/mL，其中1例測定值＞800 pg/mL。
表4
G試驗與痰培養及CT對肺部真菌感染的診斷比較（例）
2.4 G試驗干擾因素調查
11例患者送檢標本時正使用人血白蛋白、丙種球蛋白，其G試驗測值均＞800 pg/mL。
有17例患者的血培養（連續3次共6瓶陽性）與痰培養（3次以上分離到相同細菌）為同一種細菌，其PCT的中位數為7.51 ng/mL，均數為14.03 ng/mL，標準差為20.59 ng/mL，其中3例患者的PCT值低于閾值，為假陰性；另外，G試驗有3例患者大于閾值，為假陽性，均使用了人血白蛋白或丙種球蛋白。
2.5 G試驗與PCT聯合應用對肺部感染檢出能力
G試驗與PCT聯合應用對肺部曲霉菌與細菌感染的陽性檢出能力比較，見表 5。以痰培養作為參照，G試驗+ PCT均陽性占痰培養曲霉菌陽性的2.30%（2/88），占細菌培養陽性的5.40%（10/186）；PCT陽性占痰培養曲霉菌陽性的28.40%[（2+23）/88]，占細菌培養陽性的47.3%[（10+78）/186]；G試驗陽性占細菌培養陽性的15.10%[（10+18）/186]，占曲霉菌培養陽性的13.6%[（2+10）/88]；G試驗+PCT均陰性占痰培養細菌及曲霉菌陽性總數的48.50%（133/274） 。
表5
G試驗與PCT聯合應用對肺部感染的預測
3 討論
PCT檢測在歐洲已被廣泛應用于臨床，已獲得了大量關于PCT的基礎研究和臨床研究資料，至今已有數千文獻在全球性權威刊物上發表[9]。而我國近幾年也陸續開始將該項目應用于臨床，并已有取代CRP之勢 [10-13]。然而，我們在臨床實際的大范圍應用中，發現了很多典型肺部感染，抗生素治療有效，PCT測定卻總是處于較低水平。對該項目敏感性的懷疑日漸明顯。
與此同時，在肺部真菌感染診斷問題上，痰液真菌培養常常受上呼吸道定植真菌的污染而使培養結果難以解釋，而金標準肺穿刺病理檢驗屬于高風險高難度侵入性醫療技術，只有少數醫院少數醫生掌握，且很多患者不愿意接受。以檢測（1，3）-β-D-葡聚糖為手段的G試驗正是在這種情況下誕生的。近年來的文獻大多都是屬于支持性文獻，觀點一邊倒。然而研究文獻，發現其設計不僅在參照標準的選取上明顯有缺陷，病例選擇上缺乏隨機盲法，而且證據與結論之間也缺乏必然聯系。這些報道很大程度上誤導了后來的跟隨者。由于缺乏理性思考，推廣速度過快，臨床應用過程中的各種問題層出不窮。
通過我們歷經1年的研究，收集有效病例1 027例，通過統計學處理后發現，盡管PCT診斷肺部感染總體陽性率高于痰培養，且采用PCT作單一診斷指標時，與聯合痰培養時具有相似的數值分布，說明該項目可單獨應用；以痰培養作為參照，該項目靈敏度僅為41.2%，陽性預測值僅為30.9%，其中PCT陽性而痰培養陰性病例大多與抗生素經驗性應用有關，而痰培養陽性、PCT陰性者情況比較復雜，分離菌組成包含了絕大多數的煙曲霉菌、結核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，部分流感桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、星形奴卡菌等。其中結核分枝桿菌與星形奴卡菌在呼吸道中是公認的致病菌，并不存在定植。說明PCT對肺部感染依然有較高的漏診現象。
從痰培養陽性分離菌的組成分布來看，納入病例大多屬于難治性感染，以煙曲霉菌、多重耐藥菌、結核分枝桿菌為主。這些患者感染重、病程長，送檢標本前就已經大量使用各種抗生素，常見社區獲得性肺炎病原體分離率低。這就是為什么PCT檢出陽性率高于痰培養的主要原因。
通過研究，我們得出G試驗無論是以痰培養還是以CT作為參照，得到的靈敏度都是較低的，前者為13.2%，后者為21.4%。無論是在痰培養為曲霉菌的病例中，還是CT診斷為肺曲霉菌感染的患者中，G試驗中位數以及平均數均遠小于其臨界值，說明該試驗以60 pg/mL為閾值，將難以得到滿意的陽性預測值。且中位數10 pg/mL位于試驗的可檢測下限，因而也無法通過調低閾值的形式改善敏感性。另外，根據12例痰培養與G試驗均為陽性病例的G試驗分布特點可以看出，當測定值＞768 pg/mL時，意味著不可接受的高值，可能與G試驗干擾物（如人血白蛋白、丙種球蛋白、香菇多糖制劑等）有關。
其中，17例疑似肺源性敗血癥患者，有3例患者同一時間段送檢的PCT測定值處在閾值以下。另外，有3例患者的G試驗測定值假陽性（病歷調查發現采血期間這3例均使用人血白蛋白及丙種球蛋白治療）。在治療過程中連續對PCT進行監測，初始高值降低比較明顯，但當下降到2.0 ng/mL后不再繼續下降；初始值2.0 ng/mL左右的患者，PCT值隨治療變化不大。說明PCT在0.5～2.0 ng/mL左右時與感染程度不相關。
與此同時，在PCT與G試驗的聯合診斷評價中，我們得到的結論同樣不容樂觀，既不能通過兩項試驗的陽性來確認肺部真菌感染，也不能通過兩項試驗的陰性排除肺部感染。
另外，在分析中，我們還發現通過CT和痰培養來推斷肺部感染的患者，其PCT測定值并不高，這與文獻報道的情況基本一致[14]。同樣道理，細菌感染有可能會出現G試驗測定值的升高，這可能與含舒巴坦抗生素的使用有關，也或許與細菌感染合并真菌感染的情況有關[15]。
總之，作為臨床醫生，對于任何剛應用于臨床的新生事物，我們都應該首先抱以謹慎態度，批判性接受。對任何實驗室檢查結果綜合評價，選擇性參考才是正確的態度。
大量研究資料表明，降鈣素原（PCT）是最理想的感染標志物，主要用于早期診斷、鑒別診斷、預后評估，以及療效觀察[1-2]。而G試驗[（1，3）-β-D葡聚糖檢測]主要應用于深部真菌感染的早期診斷和療效評估，包括念珠菌和曲霉菌的感染[3]。
上述兩項試驗作為新項目近幾年內在國內被迅速大范圍地推廣，各種支持性文獻被大勢報道[4-7]，很少有負面性報道。實際情況是，通過我們的了解，大多數醫院機構在應用該兩項試驗一段時間后，都發現了其中不同程度的問題——尤其是G試驗。該兩個檢驗項目的實際價值并不像當初所認為的那樣樂觀。針對常見病多發病之一的下呼吸道感染，我們經過1年的完全隨機的系統比對研究，收集了1 000多例臨床病例，使用統計學再現了真實臨床非理想狀態下，該兩項試驗單獨應用及聯合應用時的實際價值。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月24日－2014年1月25日，因呼吸系統感染入住我院的住院患者。納入標準為，臨床癥狀、血常規、C反應蛋白（CRP）及胸部X線片擬診為下呼吸系統感染，同時送檢了痰培養、進行了PCT以及G試驗的患者，共收集1 027例。
1.2 參照方法
1.2.1 對于肺部真菌感染
由于金標準肺穿刺活組織檢查或尸檢肺組織病理切片對臨床要求過高，經過與臨床科室的多次交涉，無法實施，因而采用CT檢查與痰涂片及真菌培養作為參照方法，依照《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則》（第3次修訂）之規定[8]，CT與痰培養陽性可作為肺曲霉菌感染的臨床診斷。具體做法：以涂片染色膿細胞＞25/低倍鏡（LP），無鱗狀上皮的痰液作為合格標本。以膿細胞內吞噬真菌孢子或者大量膿細胞團塊包裹物中發現菌絲團，反映真菌感染后機體產生對抗性免疫應答現象作為診斷指標，其指標強度遠高于傳統意義之痰液真菌培養；而CT檢查則以出現結節狀、空洞樣改變為主要辨別依據，其表現主要是出現特征性的“暈征”或“空氣半月征”[8]。另外，由于肺隱球菌病不能用G試驗診斷，不在本研究之列；而肺念珠菌感染與細菌感染在影像學上無法區分，且所占比例極低，本研究不予討論。
1.2.2 對于肺部細菌感染
采用改進后的痰涂片結合細菌培養的方法作為診斷細菌性肺炎的參考標準。具體做法：以涂片染色膿細胞＞25/LP，無鱗狀上皮的痰液作為合格標本。以細胞內吞噬細菌或者大量膿細胞團塊中發現單一細菌作為細菌感染的診斷指標，并指引進一步的分離培養及鑒定藥物敏感性。
1.3 材料
G試驗儀器MB-80（S）以及配套設備及試劑GKT系列及質控品來自北京金山川科技發展有限公司；PCT試劑以及配套自動化設備來自瑞士Hoffmann-La Roche有限責任公司；各種首代分離培養基以及各種染色液等，均購自成都瑞琦科技實業股份有限公司；觸酶、凝固酶、4%KOH、10%KOH等試劑為本實驗室根據《全國臨床檢驗操作規程》自行配制；氧化酶、細菌鑒定藥物敏感性儀器與配套之試劑耗材來自珠海迪爾生物工程有限公司；各種微量生物化學管來自杭州天和微生物試劑有限公司；所有藥物敏感性紙片、各種診斷紙片以及V、X因子紙片均購自英國OXOID公司。
1.4 方法
1.4.1 最低樣本量計算與病例組成
根據文獻報道計算最低樣本量：G試驗，采用60 pg/mL作為陽性閾值時，靈敏度為80%，特異度為90%，有統計學意義之最小樣本例數為180例[9]；PCT試驗，采用0.5 ng/mL的閾值，靈敏度為75%，特異度為70%，有統計學意義之最小樣本例數為136例[1]。實際納入病例數1 027例，遠大于統計學所需之最低病例數，且病例選擇符合完全隨機原則。曲霉菌培養陽性病例88例，有40例作了胸部CT檢查。
1.4.2 血清感染標志物
所有納入病例用藥前均采集空腹靜脈血作PCT與G試驗檢測。
1.4.3 微生物檢驗
所有病例同時采集深部痰液，送微生物室進行常見非苛養性細菌、真菌、苛養性細菌、需氧放線菌的分離培養；細菌鑒定依照《全國臨床檢驗操作規程》、美國《臨床微生物學手冊》、《實用臨床微生物檢驗與圖譜》進行，真菌鑒定依照《醫學真菌學——實驗室檢驗指南》進行，采用手工雙歧索引鑒定與半自動鑒定藥物敏感性系統相結合的方法鑒定細菌；藥物敏感性試驗按照美國臨床實驗室標準化研究所M2、M7操作，使用M100-S23解讀測試結果，并依照M100-S23相關章節進行耐藥機制的測定；結核菌行抗酸染色。采用實驗室信息系統統計分離菌組成分布。
1.4.4 G試驗干擾因素調查
調查所有納入患者病歷，查看胸部CT，查看藥物使用，查看送檢G試驗當天患者有無使用人血白蛋白、丙種球蛋白以及香菇多糖等干擾藥物。
1.5 統計學方法
① 統計PCT＞0.5 ng/mL時PCT的分布，計算中位數、算數平均數以及標準差；統計PCT＞0.5 ng/mL 以及痰培養陽性時PCT的分布，比較有或無痰培養作為篩選標準時PCT的分布差異；制作四格表，采用配對χ2檢驗比較單獨采用PCT與痰培養對肺部感染診斷的差異，檢驗水準α=0.05；計算此時的靈敏度、特異度、陰性預測值、陽性預測值、準確度、約登指數。
② 以同樣方法處理G試驗數據。
③ 統計血培養與痰培養均陽性，且為同一種細菌時的重癥感染病例中PCT與G試驗測定值的分布，探討其中的不符合病例。
④ 統計PCT與G試驗聯合診斷時，在不同測定結果組合（PCT≥0.5 ng/mL，G試驗≥60 pg/mL組；PCT＜0.5 ng/mL，G試驗≥60 pg/mL組；PCT≥0.5 ng/mL，G試驗＜60 pg/mL組；PCT＜0.5 ng/mL，G試驗＜60 pg/mL組）時，對肺部細菌感染和真菌感染的檢出能力。
2 結果
2.1 分離菌的組成
從分離菌組成分布可以看出，納入病例大多屬于難治性感染，以煙曲霉菌（88例）、鮑曼不動桿菌（95例）、銅綠假單胞菌（36例）、金黃色葡萄球菌（21例）等高耐藥菌株，以及結核分枝桿菌（23例）為主。其中有12例在同一份痰標本中分離到曲霉菌與另一種有意義之細菌。
2.2 PCT的診斷價值
以PCT≥0.5 ng/mL為單一篩選條件，以及痰培養陽性加上PCT≥0.5 ng/mL作為篩選條件時，PCT的分布相似，PCT的中位數與均數均大于閾值。見表 1。
表1
兩種不同篩選條件下得到的PCT的中位數、均數與標準差比較（ng/mL）
以痰培養作為參照時，PCT與痰培養的診斷差異有統計學意義（χ2=20.444，P＜0.001），見表 2。此時PCT特異度為66.4%，靈敏度為41.2%，陰性預測值為75.6%，陽性預測值為30.9%，準確度為59.7%，約登指數為0.076。
表2
PCT與痰培養的診斷差異（例）
2.3 G試驗的診斷價值
在痰培養分離到曲霉菌的病例中，以及CT診斷為曲霉菌感染的病例中，其G試驗測定值的分布比較相似，G試驗中位數與均數均小于閾值。見表 3。
表3
痰培養為曲霉菌與CT診斷為曲霉菌感染病例的 G試驗測定值分布比較（pg/mL）
分別以痰培養及CT作為參照時，G試驗對于肺部真菌感染的診斷價值見表 4。G試驗與痰培養診斷結果差異有統計學意義（χ2=21.491，P＜0.001），與CT診斷結果差異有統計學意義（χ2=12.960，P＜0.001）。以痰培養為參照時，G試驗的特異度為84.1%，靈敏度為13.2%，陰性預測值為90.9%，陽性預測值為7.5%，準確度為77.8%，約登指數為-0.027。以CT作為參照時，G試驗的特異度為75.0%，靈敏度為21.4%，陰性預測值為29.0%，陽性預測值為66.7%，準確度為37.5%，約登指數為-0.036。在痰培養與G試驗均陽性的12例中，G試驗分布：中位數為112.91 pg/mL，95% CI（60，768）pg/mL，測定值分布63.66～1 000 pg/mL，其中1例測定值＞800 pg/mL。
表4
G試驗與痰培養及CT對肺部真菌感染的診斷比較（例）
2.4 G試驗干擾因素調查
11例患者送檢標本時正使用人血白蛋白、丙種球蛋白，其G試驗測值均＞800 pg/mL。
有17例患者的血培養（連續3次共6瓶陽性）與痰培養（3次以上分離到相同細菌）為同一種細菌，其PCT的中位數為7.51 ng/mL，均數為14.03 ng/mL，標準差為20.59 ng/mL，其中3例患者的PCT值低于閾值，為假陰性；另外，G試驗有3例患者大于閾值，為假陽性，均使用了人血白蛋白或丙種球蛋白。
2.5 G試驗與PCT聯合應用對肺部感染檢出能力
G試驗與PCT聯合應用對肺部曲霉菌與細菌感染的陽性檢出能力比較，見表 5。以痰培養作為參照，G試驗+ PCT均陽性占痰培養曲霉菌陽性的2.30%（2/88），占細菌培養陽性的5.40%（10/186）；PCT陽性占痰培養曲霉菌陽性的28.40%[（2+23）/88]，占細菌培養陽性的47.3%[（10+78）/186]；G試驗陽性占細菌培養陽性的15.10%[（10+18）/186]，占曲霉菌培養陽性的13.6%[（2+10）/88]；G試驗+PCT均陰性占痰培養細菌及曲霉菌陽性總數的48.50%（133/274） 。
表5
G試驗與PCT聯合應用對肺部感染的預測
3 討論
PCT檢測在歐洲已被廣泛應用于臨床，已獲得了大量關于PCT的基礎研究和臨床研究資料，至今已有數千文獻在全球性權威刊物上發表[9]。而我國近幾年也陸續開始將該項目應用于臨床，并已有取代CRP之勢 [10-13]。然而，我們在臨床實際的大范圍應用中，發現了很多典型肺部感染，抗生素治療有效，PCT測定卻總是處于較低水平。對該項目敏感性的懷疑日漸明顯。
與此同時，在肺部真菌感染診斷問題上，痰液真菌培養常常受上呼吸道定植真菌的污染而使培養結果難以解釋，而金標準肺穿刺病理檢驗屬于高風險高難度侵入性醫療技術，只有少數醫院少數醫生掌握，且很多患者不愿意接受。以檢測（1，3）-β-D-葡聚糖為手段的G試驗正是在這種情況下誕生的。近年來的文獻大多都是屬于支持性文獻，觀點一邊倒。然而研究文獻，發現其設計不僅在參照標準的選取上明顯有缺陷，病例選擇上缺乏隨機盲法，而且證據與結論之間也缺乏必然聯系。這些報道很大程度上誤導了后來的跟隨者。由于缺乏理性思考，推廣速度過快，臨床應用過程中的各種問題層出不窮。
通過我們歷經1年的研究，收集有效病例1 027例，通過統計學處理后發現，盡管PCT診斷肺部感染總體陽性率高于痰培養，且采用PCT作單一診斷指標時，與聯合痰培養時具有相似的數值分布，說明該項目可單獨應用；以痰培養作為參照，該項目靈敏度僅為41.2%，陽性預測值僅為30.9%，其中PCT陽性而痰培養陰性病例大多與抗生素經驗性應用有關，而痰培養陽性、PCT陰性者情況比較復雜，分離菌組成包含了絕大多數的煙曲霉菌、結核分枝桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌，部分流感桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、星形奴卡菌等。其中結核分枝桿菌與星形奴卡菌在呼吸道中是公認的致病菌，并不存在定植。說明PCT對肺部感染依然有較高的漏診現象。
從痰培養陽性分離菌的組成分布來看，納入病例大多屬于難治性感染，以煙曲霉菌、多重耐藥菌、結核分枝桿菌為主。這些患者感染重、病程長，送檢標本前就已經大量使用各種抗生素，常見社區獲得性肺炎病原體分離率低。這就是為什么PCT檢出陽性率高于痰培養的主要原因。
通過研究，我們得出G試驗無論是以痰培養還是以CT作為參照，得到的靈敏度都是較低的，前者為13.2%，后者為21.4%。無論是在痰培養為曲霉菌的病例中，還是CT診斷為肺曲霉菌感染的患者中，G試驗中位數以及平均數均遠小于其臨界值，說明該試驗以60 pg/mL為閾值，將難以得到滿意的陽性預測值。且中位數10 pg/mL位于試驗的可檢測下限，因而也無法通過調低閾值的形式改善敏感性。另外，根據12例痰培養與G試驗均為陽性病例的G試驗分布特點可以看出，當測定值＞768 pg/mL時，意味著不可接受的高值，可能與G試驗干擾物（如人血白蛋白、丙種球蛋白、香菇多糖制劑等）有關。
其中，17例疑似肺源性敗血癥患者，有3例患者同一時間段送檢的PCT測定值處在閾值以下。另外，有3例患者的G試驗測定值假陽性（病歷調查發現采血期間這3例均使用人血白蛋白及丙種球蛋白治療）。在治療過程中連續對PCT進行監測，初始高值降低比較明顯，但當下降到2.0 ng/mL后不再繼續下降；初始值2.0 ng/mL左右的患者，PCT值隨治療變化不大。說明PCT在0.5～2.0 ng/mL左右時與感染程度不相關。
與此同時，在PCT與G試驗的聯合診斷評價中，我們得到的結論同樣不容樂觀，既不能通過兩項試驗的陽性來確認肺部真菌感染，也不能通過兩項試驗的陰性排除肺部感染。
另外，在分析中，我們還發現通過CT和痰培養來推斷肺部感染的患者，其PCT測定值并不高，這與文獻報道的情況基本一致[14]。同樣道理，細菌感染有可能會出現G試驗測定值的升高，這可能與含舒巴坦抗生素的使用有關，也或許與細菌感染合并真菌感染的情況有關[15]。
總之，作為臨床醫生，對于任何剛應用于臨床的新生事物，我們都應該首先抱以謹慎態度，批判性接受。對任何實驗室檢查結果綜合評價，選擇性參考才是正確的態度。
