引用本文： 郝敏, 吳禮國. PDCA循環在手術部位感染控制中的應用. 華西醫學, 2015, 30(2): 211-214. doi: 10.7507/1002-0179.20150066 復制
手術部位感染（SSI）是患者術后最常見的醫院感染和手術并發癥，居感染和外科醫院感染的前3位[1-2]，不但增加了患者的痛苦，延長了住院時間，還給患者造成很大的經濟負擔[3]，所以對SSI進行監測也是醫院感染監測的重要內容。PDCA循環又叫質量環，是管理學中的一個通用模型，是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃制定和組織目標實現的過程[4]。為了對SSI控制全過程采取科學有效的管理，實現SSI控制的持續改進，我院從2012年起，總結既往已開展的SSI監測，結合原衛生部《三級綜合醫院評價標準》要求，引入PDCA循環法用于SSI控制，對過程、環節、結果進行全面質量管理，經過2年的實踐，收到良好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－2013年12月被選定進行目標性監測的外科手術中所有擇期和急診手術患者1 761例，其中剖宮產手術848例，乳腺手術552例，甲狀腺手術192例，骨關節手術169例。Ⅰ類手術預防性用藥率為監測期內我院所有Ⅰ類手術預防性用藥的抽檢結果。
1.2 方法
1.2.1 計劃（plan）
① 成立質量控制小組（QC小組）制定具體監測方案。由主管院長牽頭，成立由醫院感染管理（院感）、醫務、質量控制、藥劑、護理、手術室、麻醉科及各手術科室組成的QC小組。從2012年1月開始按照醫院感染監測規范進行目標性監測，分別對選定病種、手術相關指標進行監測。制定包括現狀調查、流程制定和實施在內的具體計劃，規定每半年作為1個監測周期，對監測數據進行匯總、分析。
② 現狀調查及原因分析。由QC小組組織現狀調查，發現Ⅰ類切口手術預防用藥不合理較為突出，尤其是使用率超標嚴重，這與多項調查結果[5-7]一致；擇期手術備皮時間在術前1～2 d或采用易損傷皮膚的方式剃毛；術中保溫措施不完善；術后接觸切口以及引流管前后手衛生依從性差等問題。分析出現上述問題的原因有醫院相關制度措施不完善，醫務人員對SSI預防與控制措施不能完全掌握，剃毛器所需成本太高，手術室保溫設施不完善等。
1.2.2 實施（do）
① 建立規章制度并加強培訓。針對SSI控制各環節的問題制定醫院《手術部位感染預防控制操作規程》。組織院科兩級感染防控知識培訓并定期考核。
② 開展實時監測。按照不同的監測指標，分別由病房護士、手術醫生、手術室護士、麻醉醫生分別填寫一般資料，備皮時間，手術名稱、方式，術前、術中、術后抗菌藥物的使用情況，手術時間，出血量，術中體溫、血糖，麻醉評分等內容。感染監測護士每天到病房了解登記監測手術患者的情況，與手術醫生確定換藥時間，查看手術切口愈合情況，并對出院患者進行電話回訪。
1.2.3 檢查（check）
為落實過程管理和環節管理，由QC小組、院感監測人員、監測科室、主管醫生各層級檢查實施結果。制定專門的檢查考核表對具體項目進行檢查。如監測期間使用專門的手衛生知識考卷進行抽查考核，分別對洗手指征、洗手程序及注意事項進行理論和操作考試，滿分10分，9分及以上為合格。制定手衛生依從性觀察表，感染監測人員采用單盲法調查醫務人員在接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環境后是否采取正確的手衛生措施。
1.2.4 處理（action）
監測科室及出現切口感染的醫生，每月寫出分析報告；院感科將監測結果形成報表和總結向監測科室反饋。監測結果每季度通過《院感通訊》向全院發布。每半年將監測結果和發現問題報QC小組，由QC小組將需要解決的問題分解布置到各責任科室、責任人，對需要各科協調解決的問題，召開專題會議，形成決議下發執行。對效果不好的措施進行修改，新出現的問題進入下一個PDCA循環管理，達到持續改進的目的。
1.3 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計分析，率隨時間的線性變化趨勢分析采用Cochrane-Armitage趨勢χ2檢驗，不同時間率的差異分析采用多個樣本率的Pearson χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 Ⅰ類手術切口預防性用藥
通過2～4個循環的管理后，Ⅰ類手術切口預防性用藥率逐步下降，從最初的84.35%降至22.63%，下降趨勢有統計學意義（χ2=309.513，P＜0.001）。見表 1。
表1
Ⅰ類手術切口預防性用藥率比較
2.2 術前、術中各項感染控制措施落實情況
術前患者采用抗菌皂液沐浴清潔皮膚的執行率從5.15%升至99.78%，剃毛器的使用率從3.52%升至61.49%，術前即刻備皮率從33.33%升至100.00%。術中變溫毯的使用率從29.54%升至94.97%，輸液加溫泵的使用率從36.04%升至100.00%。各項指標隨時間的線性變化趨勢均有統計學意義（P＜0.001）。術前、術中各項感染控制措施落實情況明顯改善，見表 2。
表2
術前、術中各項感染控制措施落實情況[例（%）]
2.3 手衛生知識掌握情況
手衛生知識合格率從65.48%升至95.86%，上升趨勢有統計學意義（χ2=42.633，P＜0.001）。見表 3。
表3
手衛生知識合格率比較
2.4 手衛生依從性調查
手衛生依從性從23.08%升至79.22%，上升趨勢有統計學意義（χ2=78.076，P＜0.001）。見表 4。
表4
手衛生依從性比較
2.5 術后切口感染率
在大幅降低手術切口預防性使用抗菌藥物率，落實術前術中術后各項感染預防控制措施的情況下，術后切口感染率變化差異無統計學意義（χ2=1.474，P=0.669）。見表 5。
表5
術后切口感染率比較
3 討論
3.1 成立QC小組制定監測方案是監測是否能順利開展的首要因素
PDCA運用到這類跨科服務流程改善問題時，應吸納更多部門參與，力爭使發現問題和制定流程更為全面，盡量避免流程缺陷[8]。所以醫院高度重視，在監測前成立了由主管院長牽頭，院感、醫務、質量控制、藥劑、護理、手術室、麻醉科及各手術科室組成的QC小組，負責制定具體監測方案，并對監測過程中出現的需要協調解決的問題進行處理，對整個過程進行監督、指導。監測方案的制定使計劃更為具體和更具可操作性。
3.2 現狀調查及原因分析是監測過程的重要環節
PDCA循環管理方法能夠了解每個環節的管理，尤其是通過現狀調查能夠發現管理的薄弱點，從而制定相應的有針對性的管理計劃，突破管理盲區[9]。通過現狀調查這一環節才能掌握醫院SSI的基線數據，發現存在問題，分析原因，為制定進一步的計劃和改進措施提供依據。
3.3 制定規章制度并加強培訓是培養醫務人員院感意識的重要措施
醫院感染知識培訓，是醫務人員掌握院感知識，強化院感意識，自覺遵守院感相關規定的有效手段。有文獻表明，加強外科醫師手術感染預防與控制相關知識的培訓有助于降低感染率[10]，通過多種形式的醫院感染知識培訓，能夠提高全體醫護人員的手衛生依從性[11]。衛生行政主管部門和醫療機構都將抗菌藥物合理應用的知識培訓作為提高醫院抗菌藥物合理使用的重要措施[12-13]。院感專業培訓能有效提高醫務人員對醫院感染的重視程度和積極性，并提高醫務人員對醫院感染相關知識的掌握程度，降低醫院感染事件的發生率[14]。醫院根據不同科室、不同崗位針對性地培訓《醫院感染監測規范》，《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《手術部位感染預防控制操作規程》、手衛生知識、PDCA管理知識。下發相關資料，要求科室組織學習，并定期考核。通過培訓，增強了醫務人員防范院感的意識，從被動執行到主動落實各項感染控制措施。
3.4 改變質量控制方式是落實監測方案的關鍵因素
近年來醫院感染監測的重點已經從回顧性調查轉向目標性監測，從注重結果控制轉向重視過程環節控制。2009年原衛生部《醫院感染監測規范》規范了SSI監測的方法，也體現了SSI監測從以終末質量控制為主到環節監控與終末監控相結合，從單純追監測感染率到監測術前、術中、術后各環節是否符合規范，感染率是否控制良好的轉變[15]。改變被動接收報告和回顧性調查病歷的傳統質量控制方式，形成由病房護士、手術醫生、手術室護士、麻醉醫生、院感監測專職人員共同參與各項感染控制措施落實情況的實時監測是SSI監測方案得以落實的關鍵因素。
3.5 落實核查機制是發現問題和解決問題的重要手段
因為督查管理是實現“過程管理”的較好手段[16]，所以我們同樣重視對措施落實情況的檢查。為落實過程管理和環節管理，QC小組按照《手術部位感染預防控制操作規程》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》檢查術前、術中、術后各項感染控制措施的落實情況。院感監測人員在日常監測過程中發現環節質量問題及時與科室和主管醫生溝通。監測科室及出現切口感染的醫生本人根據《手術部位感染預防控制操作規程》查找自身不足，分析導致SSI的可能原因。由QC小組、院感監測人員、監測科室、主管醫生各層級檢查實施結果。由于PDCA強調全員參與，在此過程中每個人既是檢查者，同時又是被檢查者，促進了醫務人員及其他所有職工的自我完善和提高[17]，而通過督查管理能及時地發現監測中存在的問題和解決問題，切實落實了過程管理和環節管理[18]。
3.6 周期性地發現問題和解決問題是實施PDCA循環管理的根本方法
PDCA循環的核心內容在于持續改進。通過每月、每季度實時小結，及時發現問題、提出問題，每半年一個循環進行階段總結匯總所發現的問題，提出改進措施，形成決議下發執行。如為解決Ⅰ類手術切口預防性用藥率超標的問題，由醫務科、質量控制辦公室、藥劑科、院感科牽頭，召開圍手術期抗菌藥物預防性應用問題的專題討論會和培訓會；為解決術前備皮和術中保溫措施的落實問題，由外大科組織召開相關的專題會；為解決術后手衛生執行情況不佳的問題，由院感科負責醫生手衛生知識的培訓、考核等等。對效果不好的措施進行修改，新出現的問題進入下一個PDCA循環管理，達到持續改進的目的。
綜上所述，應用PDCA循環對SSI控制進行全面質量管理，通過持續的流程改進、規范操作等環節的干預，2～4個循環的管理后，Ⅰ類手術切口預防性用藥率降低，術前、術中、術后各項預防控制措施落實良好，在大幅降低手術切口預防性用藥率的情況下術后切口感染率無明顯升高。實踐表明，實施PDCA循環管理，使手術切口感染質量管理規范化、制度化，體現了“預防為主”的方針，實現了終末質量控制向環節質量控制的轉變[19]，能使SSI管理質量呈螺旋式上升。
手術部位感染（SSI）是患者術后最常見的醫院感染和手術并發癥，居感染和外科醫院感染的前3位[1-2]，不但增加了患者的痛苦，延長了住院時間，還給患者造成很大的經濟負擔[3]，所以對SSI進行監測也是醫院感染監測的重要內容。PDCA循環又叫質量環，是管理學中的一個通用模型，是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃制定和組織目標實現的過程[4]。為了對SSI控制全過程采取科學有效的管理，實現SSI控制的持續改進，我院從2012年起，總結既往已開展的SSI監測，結合原衛生部《三級綜合醫院評價標準》要求，引入PDCA循環法用于SSI控制，對過程、環節、結果進行全面質量管理，經過2年的實踐，收到良好效果，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2012年1月－2013年12月被選定進行目標性監測的外科手術中所有擇期和急診手術患者1 761例，其中剖宮產手術848例，乳腺手術552例，甲狀腺手術192例，骨關節手術169例。Ⅰ類手術預防性用藥率為監測期內我院所有Ⅰ類手術預防性用藥的抽檢結果。
1.2 方法
1.2.1 計劃（plan）
① 成立質量控制小組（QC小組）制定具體監測方案。由主管院長牽頭，成立由醫院感染管理（院感）、醫務、質量控制、藥劑、護理、手術室、麻醉科及各手術科室組成的QC小組。從2012年1月開始按照醫院感染監測規范進行目標性監測，分別對選定病種、手術相關指標進行監測。制定包括現狀調查、流程制定和實施在內的具體計劃，規定每半年作為1個監測周期，對監測數據進行匯總、分析。
② 現狀調查及原因分析。由QC小組組織現狀調查，發現Ⅰ類切口手術預防用藥不合理較為突出，尤其是使用率超標嚴重，這與多項調查結果[5-7]一致；擇期手術備皮時間在術前1～2 d或采用易損傷皮膚的方式剃毛；術中保溫措施不完善；術后接觸切口以及引流管前后手衛生依從性差等問題。分析出現上述問題的原因有醫院相關制度措施不完善，醫務人員對SSI預防與控制措施不能完全掌握，剃毛器所需成本太高，手術室保溫設施不完善等。
1.2.2 實施（do）
① 建立規章制度并加強培訓。針對SSI控制各環節的問題制定醫院《手術部位感染預防控制操作規程》。組織院科兩級感染防控知識培訓并定期考核。
② 開展實時監測。按照不同的監測指標，分別由病房護士、手術醫生、手術室護士、麻醉醫生分別填寫一般資料，備皮時間，手術名稱、方式，術前、術中、術后抗菌藥物的使用情況，手術時間，出血量，術中體溫、血糖，麻醉評分等內容。感染監測護士每天到病房了解登記監測手術患者的情況，與手術醫生確定換藥時間，查看手術切口愈合情況，并對出院患者進行電話回訪。
1.2.3 檢查（check）
為落實過程管理和環節管理，由QC小組、院感監測人員、監測科室、主管醫生各層級檢查實施結果。制定專門的檢查考核表對具體項目進行檢查。如監測期間使用專門的手衛生知識考卷進行抽查考核，分別對洗手指征、洗手程序及注意事項進行理論和操作考試，滿分10分，9分及以上為合格。制定手衛生依從性觀察表，感染監測人員采用單盲法調查醫務人員在接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環境后是否采取正確的手衛生措施。
1.2.4 處理（action）
監測科室及出現切口感染的醫生，每月寫出分析報告；院感科將監測結果形成報表和總結向監測科室反饋。監測結果每季度通過《院感通訊》向全院發布。每半年將監測結果和發現問題報QC小組，由QC小組將需要解決的問題分解布置到各責任科室、責任人，對需要各科協調解決的問題，召開專題會議，形成決議下發執行。對效果不好的措施進行修改，新出現的問題進入下一個PDCA循環管理，達到持續改進的目的。
1.3 統計學方法
應用SPSS 17.0軟件進行統計分析，率隨時間的線性變化趨勢分析采用Cochrane-Armitage趨勢χ2檢驗，不同時間率的差異分析采用多個樣本率的Pearson χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。
2 結果
2.1 Ⅰ類手術切口預防性用藥
通過2～4個循環的管理后，Ⅰ類手術切口預防性用藥率逐步下降，從最初的84.35%降至22.63%，下降趨勢有統計學意義（χ2=309.513，P＜0.001）。見表 1。
表1
Ⅰ類手術切口預防性用藥率比較
2.2 術前、術中各項感染控制措施落實情況
術前患者采用抗菌皂液沐浴清潔皮膚的執行率從5.15%升至99.78%，剃毛器的使用率從3.52%升至61.49%，術前即刻備皮率從33.33%升至100.00%。術中變溫毯的使用率從29.54%升至94.97%，輸液加溫泵的使用率從36.04%升至100.00%。各項指標隨時間的線性變化趨勢均有統計學意義（P＜0.001）。術前、術中各項感染控制措施落實情況明顯改善，見表 2。
表2
術前、術中各項感染控制措施落實情況[例（%）]
2.3 手衛生知識掌握情況
手衛生知識合格率從65.48%升至95.86%，上升趨勢有統計學意義（χ2=42.633，P＜0.001）。見表 3。
表3
手衛生知識合格率比較
2.4 手衛生依從性調查
手衛生依從性從23.08%升至79.22%，上升趨勢有統計學意義（χ2=78.076，P＜0.001）。見表 4。
表4
手衛生依從性比較
2.5 術后切口感染率
在大幅降低手術切口預防性使用抗菌藥物率，落實術前術中術后各項感染預防控制措施的情況下，術后切口感染率變化差異無統計學意義（χ2=1.474，P=0.669）。見表 5。
表5
術后切口感染率比較
3 討論
3.1 成立QC小組制定監測方案是監測是否能順利開展的首要因素
PDCA運用到這類跨科服務流程改善問題時，應吸納更多部門參與，力爭使發現問題和制定流程更為全面，盡量避免流程缺陷[8]。所以醫院高度重視，在監測前成立了由主管院長牽頭，院感、醫務、質量控制、藥劑、護理、手術室、麻醉科及各手術科室組成的QC小組，負責制定具體監測方案，并對監測過程中出現的需要協調解決的問題進行處理，對整個過程進行監督、指導。監測方案的制定使計劃更為具體和更具可操作性。
3.2 現狀調查及原因分析是監測過程的重要環節
PDCA循環管理方法能夠了解每個環節的管理，尤其是通過現狀調查能夠發現管理的薄弱點，從而制定相應的有針對性的管理計劃，突破管理盲區[9]。通過現狀調查這一環節才能掌握醫院SSI的基線數據，發現存在問題，分析原因，為制定進一步的計劃和改進措施提供依據。
3.3 制定規章制度并加強培訓是培養醫務人員院感意識的重要措施
醫院感染知識培訓，是醫務人員掌握院感知識，強化院感意識，自覺遵守院感相關規定的有效手段。有文獻表明，加強外科醫師手術感染預防與控制相關知識的培訓有助于降低感染率[10]，通過多種形式的醫院感染知識培訓，能夠提高全體醫護人員的手衛生依從性[11]。衛生行政主管部門和醫療機構都將抗菌藥物合理應用的知識培訓作為提高醫院抗菌藥物合理使用的重要措施[12-13]。院感專業培訓能有效提高醫務人員對醫院感染的重視程度和積極性，并提高醫務人員對醫院感染相關知識的掌握程度，降低醫院感染事件的發生率[14]。醫院根據不同科室、不同崗位針對性地培訓《醫院感染監測規范》，《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《手術部位感染預防控制操作規程》、手衛生知識、PDCA管理知識。下發相關資料，要求科室組織學習，并定期考核。通過培訓，增強了醫務人員防范院感的意識，從被動執行到主動落實各項感染控制措施。
3.4 改變質量控制方式是落實監測方案的關鍵因素
近年來醫院感染監測的重點已經從回顧性調查轉向目標性監測，從注重結果控制轉向重視過程環節控制。2009年原衛生部《醫院感染監測規范》規范了SSI監測的方法，也體現了SSI監測從以終末質量控制為主到環節監控與終末監控相結合，從單純追監測感染率到監測術前、術中、術后各環節是否符合規范，感染率是否控制良好的轉變[15]。改變被動接收報告和回顧性調查病歷的傳統質量控制方式，形成由病房護士、手術醫生、手術室護士、麻醉醫生、院感監測專職人員共同參與各項感染控制措施落實情況的實時監測是SSI監測方案得以落實的關鍵因素。
3.5 落實核查機制是發現問題和解決問題的重要手段
因為督查管理是實現“過程管理”的較好手段[16]，所以我們同樣重視對措施落實情況的檢查。為落實過程管理和環節管理，QC小組按照《手術部位感染預防控制操作規程》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》檢查術前、術中、術后各項感染控制措施的落實情況。院感監測人員在日常監測過程中發現環節質量問題及時與科室和主管醫生溝通。監測科室及出現切口感染的醫生本人根據《手術部位感染預防控制操作規程》查找自身不足，分析導致SSI的可能原因。由QC小組、院感監測人員、監測科室、主管醫生各層級檢查實施結果。由于PDCA強調全員參與，在此過程中每個人既是檢查者，同時又是被檢查者，促進了醫務人員及其他所有職工的自我完善和提高[17]，而通過督查管理能及時地發現監測中存在的問題和解決問題，切實落實了過程管理和環節管理[18]。
3.6 周期性地發現問題和解決問題是實施PDCA循環管理的根本方法
PDCA循環的核心內容在于持續改進。通過每月、每季度實時小結，及時發現問題、提出問題，每半年一個循環進行階段總結匯總所發現的問題，提出改進措施，形成決議下發執行。如為解決Ⅰ類手術切口預防性用藥率超標的問題，由醫務科、質量控制辦公室、藥劑科、院感科牽頭，召開圍手術期抗菌藥物預防性應用問題的專題討論會和培訓會；為解決術前備皮和術中保溫措施的落實問題，由外大科組織召開相關的專題會；為解決術后手衛生執行情況不佳的問題，由院感科負責醫生手衛生知識的培訓、考核等等。對效果不好的措施進行修改，新出現的問題進入下一個PDCA循環管理，達到持續改進的目的。
綜上所述，應用PDCA循環對SSI控制進行全面質量管理，通過持續的流程改進、規范操作等環節的干預，2～4個循環的管理后，Ⅰ類手術切口預防性用藥率降低，術前、術中、術后各項預防控制措施落實良好，在大幅降低手術切口預防性用藥率的情況下術后切口感染率無明顯升高。實踐表明，實施PDCA循環管理，使手術切口感染質量管理規范化、制度化，體現了“預防為主”的方針，實現了終末質量控制向環節質量控制的轉變[19]，能使SSI管理質量呈螺旋式上升。
