引用本文： 任小兵, 喻萍, 鄭高峰, 賀雪萍, 劉焱銀. PDCA循環管理模式在抗菌藥物臨床應用專項整治活動中的效果評價. 華西醫學, 2015, 30(2): 207-210. doi: 10.7507/1002-0179.20150065 復制
為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據國家衛生和計劃生育委員會（衛計委）抗菌藥物臨床應用專項整治活動[1]要求，某三級甲等綜合醫院結合《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]等法規、規范，運用PDCA（戴明環）循環管理模式[3]對抗菌藥物的臨床應用進行管理，使抗菌藥物管理進入制度化、規范化的管理軌道，促進了管理水平的提升，提高了抗菌藥物臨床合理應用水平。
1 資料與方法
1.1 調查對象
在信息中心和藥學部的配合下，采用前瞻性研究[4]的方法統計分析2011年6月－12月（基底調研）、2012年1月－12月（干預Ⅰ階段）、2013年1月－12月（干預Ⅱ階段）所有患者的抗菌藥物相關指標。
1.2 數據來源及調查表應用
統計數據來源于信息系統的全部用藥記錄；調查表統一使用《四川省醫療機構抗菌藥物臨床應用情況調查表》[5]及衛計委抗菌藥物臨床應用監測方案調查表。
1.3 計算指標
統計指標包括：門診、急診、住院患者抗菌藥物使用率，Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率，治療用抗菌藥物病原微生物送檢率，藥品總費用，抗菌藥物金額占藥品總金額比例，人均抗菌藥物費用，科室平均抗菌藥物使用強度（DDD）等九大指標。
1.4 統計學方法
統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件。計量指標以均數±標準差表示，組間比較應用方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗，多組總的比較檢驗水準α=0.05，組間兩兩比較檢驗水準α=0.017。
1.5 PDCA循環管理實施過程
1.5.1 計劃階段（plan）
① 現狀調查：按照PDCA循環模式，首先對2011年6月－12月抗菌藥物使用現狀進行基底調研，分析現狀。存在的主要問題有：A.抗菌藥物品種（63種）、品規（76個）多；B.抗菌藥物使用率高（門診33.00%，急診45.00%，住院71.00%）；C.抗菌藥物使用檔次較高，基本以第3代頭孢菌素類抗生素為主；D.二聯、三聯（甚至四聯）聯合用藥較普遍；E.預防用抗菌藥物時機錯誤，通常術前不用術后用，且使用時間過長；F.抗菌藥物使用強度高[（92.30±13.40）DDD]；G.病原學送檢率（35.70%）低。② 根本原因分析[6]見圖 1。③ 確定管理目標：根據衛計委相關要求，結合醫院學科特點，分科下達管理指標，明確管理要求。
圖1
抗菌藥物不合理使用的根本原因分析魚骨圖
1.5.2 實施管理階段（do）
① 建立管理組織：成立以院長為主任委員的藥事管理與藥物治療學委員會[7]，明確委員會職責，設立抗菌藥物臨床應用指導小組，監督指導臨床醫務人員合理使用抗菌藥物；臨床科室成立科主任為負責人的抗菌藥物管理小組，對科室的抗菌藥物使用進行自我管理。
② 制定管理制度：根據衛計委下發的一系列抗菌藥物管理法規、規范，制定抗菌藥物臨床應用管理制度；由院長與臨床科室簽署抗菌藥物合理應用責任狀，建立抗菌藥物責任追究制；規范抗菌藥物分級管理，下發醫院《抗菌藥物分級管理目錄》，利用信息系統對臨床醫生處方權限進行限制。
③ 強化培訓及授權考試：積極開展抗菌藥物合理應用的知識培訓。結合管理中發現的問題，管理部門聯合臨床藥師深入臨床，針對各科室的不同疾病特點、用藥原則、細菌耐藥等進行專題培訓；每年組織醫師及藥師進行抗菌藥物授權考試，結合考試結果授予醫師或藥師的處方權或調配權。
④ 加強抗菌藥物使用的日常監管：嚴格把好抗菌藥物購進關；組織臨床藥師參與抗菌藥物的管理和臨床感染性疾病的診療；利用信息系統實時統計各臨床科室的抗菌藥物使用率、使用強度以及特殊使用級抗菌藥物、限制使用抗菌藥物使用前的病原學送檢率；結合信息統計、分析，每月對使用量及使用金額排名前10位的抗菌藥物品種以及對不合理使用和存在異常使用情況的抗菌藥物進行公示、通報；對年內不合理使用抗菌藥物3次的醫師，進行誡勉談話，行文通報并納入個人不良行為積分；每季度公布醫院細菌譜、耐藥菌株動態及藥物敏感性資料，根據細菌藥物敏感性結果及時向全院發出預警信號，有效控制多重耐藥菌的增加。
1.5.3 檢查階段（check）
① 檢查制度執行情況監督：相關職能部門每月分別抽查病歷200多份、處方400份對抗菌藥物使用情況進行調查；同時，結合衛計委抗菌藥物臨床應用監測方案，每月隨機抽取手術病歷、非手術病歷各15份，填寫抗菌藥物使用情況調查表，并錄入衛計委抗菌藥物臨床應用監測網。
② 及時反饋信息：每月對抗菌藥物檢查情況以《工作簡報》的形式向全院通報，并通過辦公自動化系統向臨床科室主任、護士長適時進行點評，對不合理使用抗菌藥物的個人納入常規性考核，對超出質量控制指標的科室納入績效考核。管理部門對科室及醫生的整改情況進行跟蹤檢查，形成管理循環，促進抗菌藥物合理應用。
1.5.4 處理階段（action）
每月、每季度、每半年、每年對抗菌藥物使用情況進行總結、分析，將本院的管理情況及時向院領導和上級衛生行政部門報告。通過不斷發現管理中的問題，持續改進，促進抗菌藥物的臨床應用管理。
2 結果
2.1 抗菌藥物使用率和住院患者病原微生物送檢率
門診、急診、住院患者抗菌藥物使用率和Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率均逐年下降，各階段間兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.001）；住院患者治療性使用抗菌藥物的病原微生物送檢率逐年增高，各階段間兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表 1。
表1
抗菌藥物使用率及住院患者病原微生物送檢情況
2.2 住院患者人均抗菌藥物費用和科室平均抗菌藥物使用強度
住院患者人均抗菌藥物費用和科室平均抗菌藥物使用強度均下降，各階段間兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表 2。
表2
住院患者人均抗菌藥物費用和科室平均抗菌藥物使用強度（3 討論
該院采用PDCA 循環管理模式，在領導重視、制度完善、措施得力的同時，充分發揮行政職能部門、信息中心和藥學部門的作用，重點突破、多管齊下，抗菌藥物臨床應用管理取得了明顯的成效。
統計結果顯示，門、急診和住院患者抗菌藥物使用率，以及Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率逐年下降，且低于衛計委專項整治活動控制指標要求[1]。人均抗菌藥物費用較干預前下降，抗菌藥物使用強度降至（51.26±7.40）DDD，接近衛計委標準要求，客觀反映出該院抗菌藥物的使用得到了較好的控制，節約了醫療衛生資源，減輕了患者藥物治療的經濟負擔[8]。
臨床抗菌藥物專項整治活動要求接受抗菌藥物治療的住院患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%[1]。干預前，由于長期以來存在微生物檢測時限長、體內和體外藥物敏感性結果不一致、對檢驗結果認知不對等現象[9]，臨床醫師對微生物檢驗的認識存在偏頗，很多臨床醫生認為微生物病原學檢驗對臨床藥物選擇指導意義不大，臨床微生物送檢積極性不高。通過2年的宣傳教育，強化管理，積極推行微生物檢驗醫師定期參與臨床查房、病例討論和會診，加強微生物檢驗室與臨床的溝通交流，讓臨床醫生充分認識到病原微生物送檢在臨床合理使用抗菌藥物的證據作用，住院患者治療性使用抗菌藥物的病原微生物送檢率現逐年上升，達到計委標準要求。該現象一方面反映臨床醫務人員合理用藥的意識普遍增強，另一方面也反映了臨床抗菌藥物使用合理性得到了切實提高。
當然，抗菌藥物臨床合理應用管理是一項系統管理工程。在管理中，行政干預對促進抗菌藥物的合理使用起主導作用，除了完善相關管理制度、制定科學合理的控制指標、嚴格落實獎懲措施外，堅持PDCA循環管理模式取得了事半功倍的效果[10]。另外，在管理中也不能忽視信息化建設的重要作用。大量的基礎數據的收集、統計和監測需要信息系統協助完成，因此，強化信息管理可以極大地提高管理效率，降低管理成本，且能夠有效地做到事前干預。但是，行政干預和信息系統數據化的管理手段，并不能完全解決臨床合理用藥的專業問題。因此，注重發揮臨床藥師在抗菌藥物管理中的專業作用，包括抗菌藥物的專業知識培訓、臨床感染性疾病會診治療、不良反應監測、處方和病歷點評、管理數據整理和分析等，可以彌補行政和信息化管理的不足。所以說，臨床藥師也是行政干預所必須依靠的重要力量[11]。
另外，盡管干預后抗菌藥物使用強度逐漸下降（P＜0.01），但仍未達到衛計委規定的標準（低于40 DDD），同時，臨床抗菌藥物使用不合理的現象仍然存在，這些問題需帶入下一個PDCA 循環中進行解決。為此，醫院將充分利用此次調查結果，進一步改進和完善對抗菌藥物使用的管理工作；相關職能管理部門將及時調整管理方法，加大對醫護人員抗菌藥物合理應用知識的培訓，強化合理用藥的意識；充分發揮臨床藥師的專業作用，進一步強化對專科專病種的用藥干預；在鞏固現有管理成果的基礎上，結合當前新型農村合作醫療總額預付及藥品零加成的形勢，嚴控抗菌藥物金額占藥品金額的比例[12]，嚴格對抗菌藥物進行監控、反饋，最終實現抗菌藥物臨床應用各項指標的全面達標。
為進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據國家衛生和計劃生育委員會（衛計委）抗菌藥物臨床應用專項整治活動[1]要求，某三級甲等綜合醫院結合《抗菌藥物臨床應用指導原則》[2]等法規、規范，運用PDCA（戴明環）循環管理模式[3]對抗菌藥物的臨床應用進行管理，使抗菌藥物管理進入制度化、規范化的管理軌道，促進了管理水平的提升，提高了抗菌藥物臨床合理應用水平。
1 資料與方法
1.1 調查對象
在信息中心和藥學部的配合下，采用前瞻性研究[4]的方法統計分析2011年6月－12月（基底調研）、2012年1月－12月（干預Ⅰ階段）、2013年1月－12月（干預Ⅱ階段）所有患者的抗菌藥物相關指標。
1.2 數據來源及調查表應用
統計數據來源于信息系統的全部用藥記錄；調查表統一使用《四川省醫療機構抗菌藥物臨床應用情況調查表》[5]及衛計委抗菌藥物臨床應用監測方案調查表。
1.3 計算指標
統計指標包括：門診、急診、住院患者抗菌藥物使用率，Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率，治療用抗菌藥物病原微生物送檢率，藥品總費用，抗菌藥物金額占藥品總金額比例，人均抗菌藥物費用，科室平均抗菌藥物使用強度（DDD）等九大指標。
1.4 統計學方法
統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件。計量指標以均數±標準差表示，組間比較應用方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗，多組總的比較檢驗水準α=0.05，組間兩兩比較檢驗水準α=0.017。
1.5 PDCA循環管理實施過程
1.5.1 計劃階段（plan）
① 現狀調查：按照PDCA循環模式，首先對2011年6月－12月抗菌藥物使用現狀進行基底調研，分析現狀。存在的主要問題有：A.抗菌藥物品種（63種）、品規（76個）多；B.抗菌藥物使用率高（門診33.00%，急診45.00%，住院71.00%）；C.抗菌藥物使用檔次較高，基本以第3代頭孢菌素類抗生素為主；D.二聯、三聯（甚至四聯）聯合用藥較普遍；E.預防用抗菌藥物時機錯誤，通常術前不用術后用，且使用時間過長；F.抗菌藥物使用強度高[（92.30±13.40）DDD]；G.病原學送檢率（35.70%）低。② 根本原因分析[6]見圖 1。③ 確定管理目標：根據衛計委相關要求，結合醫院學科特點，分科下達管理指標，明確管理要求。
圖1
抗菌藥物不合理使用的根本原因分析魚骨圖
1.5.2 實施管理階段（do）
① 建立管理組織：成立以院長為主任委員的藥事管理與藥物治療學委員會[7]，明確委員會職責，設立抗菌藥物臨床應用指導小組，監督指導臨床醫務人員合理使用抗菌藥物；臨床科室成立科主任為負責人的抗菌藥物管理小組，對科室的抗菌藥物使用進行自我管理。
② 制定管理制度：根據衛計委下發的一系列抗菌藥物管理法規、規范，制定抗菌藥物臨床應用管理制度；由院長與臨床科室簽署抗菌藥物合理應用責任狀，建立抗菌藥物責任追究制；規范抗菌藥物分級管理，下發醫院《抗菌藥物分級管理目錄》，利用信息系統對臨床醫生處方權限進行限制。
③ 強化培訓及授權考試：積極開展抗菌藥物合理應用的知識培訓。結合管理中發現的問題，管理部門聯合臨床藥師深入臨床，針對各科室的不同疾病特點、用藥原則、細菌耐藥等進行專題培訓；每年組織醫師及藥師進行抗菌藥物授權考試，結合考試結果授予醫師或藥師的處方權或調配權。
④ 加強抗菌藥物使用的日常監管：嚴格把好抗菌藥物購進關；組織臨床藥師參與抗菌藥物的管理和臨床感染性疾病的診療；利用信息系統實時統計各臨床科室的抗菌藥物使用率、使用強度以及特殊使用級抗菌藥物、限制使用抗菌藥物使用前的病原學送檢率；結合信息統計、分析，每月對使用量及使用金額排名前10位的抗菌藥物品種以及對不合理使用和存在異常使用情況的抗菌藥物進行公示、通報；對年內不合理使用抗菌藥物3次的醫師，進行誡勉談話，行文通報并納入個人不良行為積分；每季度公布醫院細菌譜、耐藥菌株動態及藥物敏感性資料，根據細菌藥物敏感性結果及時向全院發出預警信號，有效控制多重耐藥菌的增加。
1.5.3 檢查階段（check）
① 檢查制度執行情況監督：相關職能部門每月分別抽查病歷200多份、處方400份對抗菌藥物使用情況進行調查；同時，結合衛計委抗菌藥物臨床應用監測方案，每月隨機抽取手術病歷、非手術病歷各15份，填寫抗菌藥物使用情況調查表，并錄入衛計委抗菌藥物臨床應用監測網。
② 及時反饋信息：每月對抗菌藥物檢查情況以《工作簡報》的形式向全院通報，并通過辦公自動化系統向臨床科室主任、護士長適時進行點評，對不合理使用抗菌藥物的個人納入常規性考核，對超出質量控制指標的科室納入績效考核。管理部門對科室及醫生的整改情況進行跟蹤檢查，形成管理循環，促進抗菌藥物合理應用。
1.5.4 處理階段（action）
每月、每季度、每半年、每年對抗菌藥物使用情況進行總結、分析，將本院的管理情況及時向院領導和上級衛生行政部門報告。通過不斷發現管理中的問題，持續改進，促進抗菌藥物的臨床應用管理。
2 結果
2.1 抗菌藥物使用率和住院患者病原微生物送檢率
門診、急診、住院患者抗菌藥物使用率和Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率均逐年下降，各階段間兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.001）；住院患者治療性使用抗菌藥物的病原微生物送檢率逐年增高，各階段間兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表 1。
表1
抗菌藥物使用率及住院患者病原微生物送檢情況
2.2 住院患者人均抗菌藥物費用和科室平均抗菌藥物使用強度
住院患者人均抗菌藥物費用和科室平均抗菌藥物使用強度均下降，各階段間兩兩比較差異均有統計學意義（P＜0.001）。見表 2。
表2
住院患者人均抗菌藥物費用和科室平均抗菌藥物使用強度（3 討論
該院采用PDCA 循環管理模式，在領導重視、制度完善、措施得力的同時，充分發揮行政職能部門、信息中心和藥學部門的作用，重點突破、多管齊下，抗菌藥物臨床應用管理取得了明顯的成效。
統計結果顯示，門、急診和住院患者抗菌藥物使用率，以及Ⅰ類切口手術抗菌藥物使用率逐年下降，且低于衛計委專項整治活動控制指標要求[1]。人均抗菌藥物費用較干預前下降，抗菌藥物使用強度降至（51.26±7.40）DDD，接近衛計委標準要求，客觀反映出該院抗菌藥物的使用得到了較好的控制，節約了醫療衛生資源，減輕了患者藥物治療的經濟負擔[8]。
臨床抗菌藥物專項整治活動要求接受抗菌藥物治療的住院患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%[1]。干預前，由于長期以來存在微生物檢測時限長、體內和體外藥物敏感性結果不一致、對檢驗結果認知不對等現象[9]，臨床醫師對微生物檢驗的認識存在偏頗，很多臨床醫生認為微生物病原學檢驗對臨床藥物選擇指導意義不大，臨床微生物送檢積極性不高。通過2年的宣傳教育，強化管理，積極推行微生物檢驗醫師定期參與臨床查房、病例討論和會診，加強微生物檢驗室與臨床的溝通交流，讓臨床醫生充分認識到病原微生物送檢在臨床合理使用抗菌藥物的證據作用，住院患者治療性使用抗菌藥物的病原微生物送檢率現逐年上升，達到計委標準要求。該現象一方面反映臨床醫務人員合理用藥的意識普遍增強，另一方面也反映了臨床抗菌藥物使用合理性得到了切實提高。
當然，抗菌藥物臨床合理應用管理是一項系統管理工程。在管理中，行政干預對促進抗菌藥物的合理使用起主導作用，除了完善相關管理制度、制定科學合理的控制指標、嚴格落實獎懲措施外，堅持PDCA循環管理模式取得了事半功倍的效果[10]。另外，在管理中也不能忽視信息化建設的重要作用。大量的基礎數據的收集、統計和監測需要信息系統協助完成，因此，強化信息管理可以極大地提高管理效率，降低管理成本，且能夠有效地做到事前干預。但是，行政干預和信息系統數據化的管理手段，并不能完全解決臨床合理用藥的專業問題。因此，注重發揮臨床藥師在抗菌藥物管理中的專業作用，包括抗菌藥物的專業知識培訓、臨床感染性疾病會診治療、不良反應監測、處方和病歷點評、管理數據整理和分析等，可以彌補行政和信息化管理的不足。所以說，臨床藥師也是行政干預所必須依靠的重要力量[11]。
另外，盡管干預后抗菌藥物使用強度逐漸下降（P＜0.01），但仍未達到衛計委規定的標準（低于40 DDD），同時，臨床抗菌藥物使用不合理的現象仍然存在，這些問題需帶入下一個PDCA 循環中進行解決。為此，醫院將充分利用此次調查結果，進一步改進和完善對抗菌藥物使用的管理工作；相關職能管理部門將及時調整管理方法，加大對醫護人員抗菌藥物合理應用知識的培訓，強化合理用藥的意識；充分發揮臨床藥師的專業作用，進一步強化對專科專病種的用藥干預；在鞏固現有管理成果的基礎上，結合當前新型農村合作醫療總額預付及藥品零加成的形勢，嚴控抗菌藥物金額占藥品金額的比例[12]，嚴格對抗菌藥物進行監控、反饋，最終實現抗菌藥物臨床應用各項指標的全面達標。
